Войти

Гастроеюнальная язва. Острая с кровотечением (K28.0)

рецидивирующая пептическая язва анастомоза с кровотечением

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Острая с кровотечением (K28.0)
Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание


Гастроеюнальная язва - язва, возникающая в желудке, тонком кишечнике или желудочно-тонкокишечном анастомозе после его хирургического наложения. Встречается после выполнения гастроэнтеростомии (например, операции по Бильрот II в различных модификациях - Haberer-I и II, Finney, Ridigier, Kocher, Finsterer, Gofmaster-Finsterer), обходного анастомоза по Ру, лапароскопического шунтирования желудка и т.п.  

Понятие "гастроеюнальная язва"  включает в себя все послеоперационные язвы в непосредственной близости от гастроеюнального анастомоза. Если язва находится в нескольких сантиметрах от анастомоза допустимо применение к ней определения "язва тощей/тонкой кишки".
 
Первой морфологической стадией язвенной болезни является эрозия, которая представляет собой неглубокий дефект (повреждение) слизистой оболочки в границах эпителия и образуется при некрозе участка слизистой оболочки.
Эрозии, как правило, множественны и  могут иметь различную форму и размер - от 1-2 мм до нескольких сантиметров. Дно дефекта покрыто фибринозным налетом, края мягкие, ровные и не отличаются от окружающей слизистой оболочки по виду.
Заживление эрозии происходит путем эпителизации (полная регенерация) за 3-4 дня без образования рубца, при неблагоприятном исходе возможен переход в острую язву.
 
Острая язва представляет собой глубокий дефект слизистой оболочки, который проникает до  мышечной пластинки слизистой оболочки и глубже. Причины образования острой язвы аналогичны таковым при эрозиях. Острые язвы чаще одиночны; имеют округлую или овальную форму; на разрезе имеют вид пирамиды. Размер острых язв - от нескольких мм до нескольких см.  Дно язвы покрыто фибринозным налетом, она имеет ровные края, не возвышается над окружающей слизистой оболочкой и не отличается от нее по цвету. 
Микроскопически: слабо или умеренно выраженный воспалительный процесс в краях язвы; после отторжения некротических масс на дне язвы - тромбированные или зияющие сосуды. При заживлении острой язвы в течение 7-14 дней образуется рубец (неполная регенерация). При редком неблагоприятном исходе возможен переход в хроническую язву.
При отсутствии данных (или сомнительных данных) по морфологии гастроеюнальной язвы (эндоскопических, гистологических), любую впервые выявленную язву первоначально расценивают как острую. Хотя многие современные авторы, независимо от типа ранее выполненной операции, причин повторного появления язв и их локализации, все такие новообразованные язвы относят к рецидивным язвам анастомозов.

Кровотечение из язвы - это возникновение  дефекта в сосуде на дне язвы и вытекание крови в просвет желудка и/или кишечника  (и в брюшную полость - при сопутствующем прободении язвы).


Примечание. В данную подрубрику включены пептическая язва или эрозия:
- анастомозa;
- желудочно-ободочнокишечная;
- желудочно-тонкокишечная;
- желудочно-тощекишечная;
- тощекишечная;
- краевая;
- соустья.
 
Из данной подрубрики исключена "Первичная язва тонкой кишки" (K63.3).

Классификация


Классификация Forrest (1974)  играет важную роль при оценке риска рецидива кровотечения и смерти пациента. На основании эндоскопической картины возможно определить объем эндоскопических манипуляций для достижения гемостаза или определить показания к оперативному вмешательству.
 
F1А - струйное кровотечение из язвы;
F1B - капельное кровотечение из язвы;
- FIIА - тромбированные сосуды на дне язвы;
- FIIВ - сгусток крови, закрывающий язву;
FIIС - язва без признаков кровотечения или включения соляно-кислого гематина на дне язвы;
FIII - источники кровотечения не обнаружены или язва без признаков кровотечения.

В плане диагностики и значимости прогноза рецидива тип IIА (видимый сосуд) вызывает наибольшие дискуссии. Видимый сосуд в дне язвы может быть представлен "часовым" тромбом или "жемчужным" бугорком.

"Часовой" тромб представляет собой тромб, закупоривающий дефект в эрозированном сосуде, и выглядит, как красный или черный бугорок, выступающий над желтым дном язвы. В ряде случаев вокруг "часового" тромба может быть видна часть сохранившейся стенки сосуда в виде жемчужного ободка.

"Жемчужный" бугорок представляет собой эрозированный сосуд, дефект в стенке которого закрыт за счет его спазма, а не тромбом. Бугорок имеет жемчужно-белесый цвет и возвышается над дном язвы. 

Наличие или отсутствие видимого сосуда ряд исследователей рекомендуют отражать в протоколе знаками "v+" и" v-". Таким образом, наличие "жемчужного" бугорка или "часового" тромба с жемчужным ободком будет трактоваться как тип FIIА v+ (риск рецидива кровотечения в этом случае  особенно велик). Тип FIIА v- диагностируется при наличии "часового" тромба без жемчужного ободка.

Сравнительное изучение эндоскопической картины и морфологических исследований установило, что если при ЭГДС в дне язвы обнаружен жемчужного цвета бугорок или красный бугорок с жемчужным ободком (тип FIIА v+), то при морфологическом исследовании сосудистая стенка выступает над дном язвы и присутствует более тяжелое повреждение сосудистой стенки, чем в тех случаях, когда при ЭГДС выявляется "часовой" тромб без жемчужного ободка (тип FIIА v-) (Chen и соавт., 1997).

В исследованиях J.W. Law и соавт. (1998) показано, что у большинства больных эрозированный сосуд прикрыт фиксированным тромбом-сгустком.
Риск рецидива кровотечения считается невысоким при эндоскопической картине, соответствующей типу FIIС (плоское черное пятно).

При морфологическом исследовании у 20% больных с чистым (белым) дном (тип FIII)  обнаруживают эрозированный сосуд в дне язвы. По-видимому, белый цвет сосуда не виден при эндоскопическом осмотре из-за маскировки фибрином. В этой ситуации клиническая картина и лабораторные данные имеют особенную значимость для эндоскописта, поскольку определенные ограничения обычной визуальной оценки создают предпосылки для ошибочного определения риска рецидива кровотечения, как минимального. Использование видеоэндоскопа и допплеровского исследования повышает возможности обнаружения сосуда в дне язвы.
Вопрос о дальнейшей тактике ведения больного решается после визуальной оценки источника кровотечения.

Этиология и патогенез

 

Возникновению язвы на кишечной поверхности желудочно-еюнального анастомоза могут предшествовать ваготомия и гастроэнтеростомия или резекция желудка по Бильрот-II. При артериальном кровотечении петля кровенос­ного сосуда поднимается к основанию язвы, а кровотечение возникает тогда, когда верхушка этой петли эрозируется. Эрозия сосуда возникает под действием пищеварительных соков. Этот дефект в артерии может прикрыться сгустком или тромбироваться. 
 

Эпидемиология

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 4


Кровотечение - самое частое осложнение гастроеюнальных язв. Острые язвы осложняются кровотечением на 30-40% чаще, чем хронические.

Факторы и группы риска


- пожилой и старческий возраст;
- прием алкоголя;
- курение;
- неэффективная противоязвенная терапия;
- хеликобактерная инфекция;
- гипергастринемия;
- гиперпаратиреоз;
- сахарный диабет;
- прием НПВС, ГКС.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

мелена, гематемезис, рвота кофейной гущей, перенесенная операция гастроэнтеростомии, артериальная гипотензия, боли в эпигастрии

Cимптомы, течение


Основные проявления гастроеюнальной язвы с кровотечением:

1. Гематемезис - рвота алой кровью или кофейной гущей.

2. Мелена.
При проведении исследований было установлено, что дегтеобразный стул возникает после приема внутрь не менее 100 мл цитратной крови. При приеме внутрь 1-2 л крови стул остается дегтеобразным еще в течение 3-5 дней, а реакция кала на скрытую кровь положительна в течение 2-3 недель.
Таким образом, дегтеобразный стул не обязательно свидетельствует о массивном кровотечении, а многодневная мелена может присутствовать и при однократном массивном кровотечении. Также следует иметь в виду, что положительная реакция кала на скрытую кровь не всегда указывает на продолжающееся кровотечение. 

3. Примесь алой крови в стуле (ректальное кровотечение) может встречаться при кровотечениях из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта вследствие массивной кровопотери и быстрого продвижения крови по кишечнику. Чем массивнее кровотечение, тем резче возбуждается моторная функция кишечника. 

4. Признаки гиповолемии, постгеморрагической анемии и шока:
- бледность кожи и слизистых;
- признаки нарушения микроциркуляции;
- снижение диуреза;
- артериальная гипотензия
Сразу же после кровопотери замедляется темп сердечных сокращений и позже развивается тахикардия.

5. Изменение характера боли (уменьшение или увеличение интенсивности).

6. Тошнота.

7. После геморрагии у больного наблюдается лихорадка с повышением температуры тела иногда до 40оС. Температура остается повышенной в течение нескольких дней, в некоторых случаях - дольше недели. 

Диагностика


Самое высокое диагностическое значение при гастроеюнальной язве с кровотечением имеет ФГДС. Данное исследование выполняется как для диагностики, так и для лечения (остановка кровотечения).
ФГДС должна быть выполнена сразу же после стабилизации гемодинамики у пациента - желательно в первые 12 часов с момента поступления.

При неэффективности диагностики с помощью ФГДС, для поисков источника кровотечения выполняются селективная ангиография и сцинтиграфия. Данные методы имеют свои диагностические ограничения (слабо информативны при скорости кровопотери через сосуд менее 0,5 мл/мин.).

Лабораторная диагностика


1. Анализы крови: гемоглобин, гематокрит, число эритроцитов, число тромбоцитов, время свертывания, коагулограмма, группа крови и резус-фактор.
Анемия, лейкоцитоз, повышение остаточного азота, гипопротеинемия позволяют диагностировать кровотечение при язвах и приблизительно определить его величину. 

В опытах на людях было показано, что максимальная скорость наступления гемодилюции зависит от объема и темпа кровопотери,  а также компенсаторных возможностей пациента. Истинный объем кровопотери коррелирует с анализами крови чаще всего на вторые-третьи сутки. Таким образом, содержание гемоглобина в крови не отражает тяжести кровопотери при поступлении. Для получения более надежных результатов осуществляют определение объема плазмы в первые часы после кровопотери.
Азотемия наблюдается только при кровотечениях из отделов желудочно-кишечного тракта, расположенных выше баугиниевой заслонки. При кровотечениях из толстой кишки содержание остаточного азота в крови остается нормальным. Предположительно азотемия и лихорадка зависят от всасывания продуктов переваривания крови.
После геморрагии развивается лейкоцитоз, величина которого иногда превышает 15х109/л.

2. Анализ кала: определение скрытой крови.
 

Дифференциальный диагноз


Возможные причины массивного желудочно-кишечного кровотечения (сводная статистика):
- язвы желудка или двенадцатиперстной кишки - в 40-65% случаев;
- гастриты, осложненные острыми эрозиями и язвами - 11-12%;
- варикозное расширение вен пищевода и желудка 9-18%;
- эзофагиты и разрывы пищевода (в последнее время наблюдается тенденция к учащению подобных кровотечений);
- рак желудка.

Описаны редкие случаи кровотечения при туберкулезных сифилитических язвах тонкого кишечника и при ущемлении части желудка при диафрагмальной грыже. 

Кровавая рвота и дегтеобразный стул иногда встречаются при геморрагическом васкулите. Это заболевание чаще всего отмечается у лиц мужского пола в возрасте от 10 до 30 лет. Помимо болей в животе геморрагический васкулит, как правило, сопровождается пурпурой, лихорадкой, артралгиями.  

Кровавая рвота и мелена наблюдаются как поздние осложнения в выраженных случаях гемофилии, уремии, лимфогранулематоза.
 

Осложнения


Анемия, гиповолемический шок, коагулопатии потребления (ДВС-синдром).

Медицинский туризм

Пройти лечение в Израиле, Корее, Турции, Германии и других странах

Выбрать иностранную клинику. 

Бесплатная консультация по лечению за рубежом! 

Звоните, поможем: 8 747 094 08 08

Лечение за границей

Заявка на медицинский туризм

Как удобнее связаться с вами?

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Звоните, поможем: 8 747 094 08 08

Лечение за границей

Заявка на медицинский туризм

Как удобнее связаться с вами?

Лечение


Поскольку при гастроеюнальных язвах с кровотечением в процесс практически никогда не вовлекается крупный кровеносный сосуд, кровотечение прекращается самостоятельно или поддается эндоскопическому контролю, хотя некоторые авторы описывают его в основном как тяжелое и выраженное. 

Тактика лечения сводится к стабилизации состояния пациента с последующей эндоскопией.  

В случае острого кровотечения перед осуществлением любых вмешательств и обследований необходимо проведение мероприятий по стабилизации артериального давления (АД) и восстановлению объема циркулирующей крови.
Необходимые действия:
1. Быстро оценить проходимость дыхательных путей, уровень сознания и внешние признаки кровопотери.
2. Оценить пульс и артериальное давление.
3. Установить с помощью катетера крупного размера периферический венозный доступ, провести пробу на перекрестную совместимость крови и оценить состояние свертывающей системы крови.
4. При гемодинамической стабильности пациента, следует собрать полный анамнез, провести полный осмотр и продолжить обследование, выполняя его оперативно.
5. Если пациент гемодинамически нестабилен, следует немедленно начинать интенсивную инфузионную терапию.
При быстром достижении адекватных пульса и артериального давления, а также если их поддержка возможна без агрессивной инфузионной терапии, то далее пациента ведут как гемодинамически стабильного.
При появлении каких-либо сложностей в достижении стабилизации, необходимо быстро обследовать пациента, нередко продолжая при этом интенсивную терапию.

Тактика инфузионно-трансфузионной терапии при шоке, вызванном острой кровопотерей:
1. Восполнение ОЦК производится коллоидно-солевыми растворами в соотношении 1:3-4. В качестве коллоидов рекомендуются производные гидроксиэтилкрахмала. "Стартовым" раствором являются кристаллоиды. 
2. До остановки кровотечения рекомендуется поддерживать систолическое АД на уровне 90 мм.рт.ст. (у пациентов без предшествующей артериальной гипертензии).
3. При Hb<80 г/л показаны гемотрансфузии. Количество доз крови вычисляется по формуле: (80 - Hb больного)/10.
4. Коррекция КЩС необходима после каждого литра инфузии.
5. Инфузионная терапия постоянно регулируется по темпу и объему (контроль АД, ЧСС, ЦВД, диурез, градиент температуры тела). Объем инфузии может превышать объем кровопотери.  Возможно применение вазопрессоров (дофамин, допмин, норадреналин, мезатон).

Показанием к немедленному эндоскопическому гемостазу являются наличие таких признаков высокого риска, как активное кровотечение или кровоточащий сосуд в дне язвы.
Проведение эндоскопического гемостаза не показано при обнаружении индикаторов низкой степени риска рецидива кровотечения (чистое дно язвы или невыступающий тромбированный сосуд в виде окрашенного пятна на дне язвы).
При выявлении тромба в дне язвы следует попытаться удалить его гемостатическим препаратом при помощи прицельного орошения с соответствующей последующей обработкой повреждения.

Основные эндоскопические методики остановки кровотечения при пептических язвах, доступные в настоящее время:

1. Лазерная фотокоагуляция.

2. Биполярная диатермия.

3. Тепловой электрод. Ни один из методов термокоагуляции не имеет особых преимуществ перед другими. В случае применения термокоагуляции, целесообразно сочетать ее с инъекционным эндоскопическим гемостазом.  

4. Инъекционная склеротерапия и инъекция эпинефрина. В случае необходимости выполнения инъекций, следует помнить, что ни один из растворов, применяемых для эндоскопической инъекционной терапии, не имеет доказанных преимуществ перед другими, хотя традиционно предпочтение отдается эпинефрину. 

5. Клипирование сосудов - перспективный метод эндоскопической профилактики и гемостаза при высоком риске рецидива кровотечения. 

В случае неудачного эндоскопического гемостаза, требуется консультация хирурга для решения вопроса об оперативном вмешательстве.

Хирургическое лечение иногда показано при персистирующих или рецидивирующих кровотечениях.

Минимальное вмешательство осуществляется при высокой степени риска. Небольшая гастротомия перпендикулярно к линии анастомоза, позволяет осмотреть стому и язву. Возможно ее прошивание несколькими глубокими рассасывающимися швами и закрытие гастротомической раны. При этом пациенту назначается пожизненный прием Н2-блокаторов или ИПП.

При менее рискованном состоянии пациента, возможно более радикальное вмешательство:
1. Если предыдущая операция включала в себя ваготомию и гастроэнтероанастомоз, следует провести ревизию вагуса и дополнить операцию антрумэктомией.
2. При предшествующей резекции по Бильрот-II возможно выполнение трункулярной ваготомии или высокой резекции желудка (в последующем у больного необходимо исключить синдром Золлингера-Эллисона). 


Медикаментозная терапия
1. Медикаментозную терапию традиционно сочетают с эндоскопическим методом остановки кровотечений.
2. Риск возникновения рецидивов также снижает соматостатин. 
3. Назначение Н2-блокаторов в ранний период после эндоскопического вмешательства снижает риск рецидива, оперативного вмешательства и летальности. ИПП и Н2-блокаторы имеют доказанную эффективность и их можно назначать для аналогичных целей до и после эндоскопии. Такое же лечение применяется при эрадикационной терапии хеликобактера и консервативной терапии гиперпаратиреоза.  
4. После эндоскопического гемостаза пациенты с низким риском рецидива кровотечения могут принимать пищу уже в течение первых суток. После стабилизации состояния они могут быть выписаны на амбулаторный этап. 
 

Прогноз


При гастроеюнальных язвах с кровотечением прогноз менее благоприятный, чем при кровотечениях из язв, не связанных с наложением гастроэнтероанастомозов.

Госпитализация


В экстренном порядке в отделение хирургии.

Профилактика


Противоязвенная терапия с учетом этиологии.

Информация

Источники и литература

  1. Клиническая хирургия: национальное руководство, в 3 т. /под ред. Савельева B.C., Кириенко А.И.,М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009
  2. Общая и неотложная хирургия. Руководство/ ред. Патерсон-Браун С., пер. с англ. под ред. Гостищева В.К., М: ГЭОТАР-Медиа, 2010
    1. Глава 7
  3. http://meduniver.com/Medical/Xirurgia/61.html

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх