Гастроеюнальная язва. Острая с кровотечением и прободением (K28.2)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Понятие "гастроеюнальная язва" включает в себя все послеоперационные язвы в непосредственной близости от гастроеюнального анастомоза. Если язва находится в нескольких сантиметрах от анастомоза допустимо применение к ней определения "язва тощей/тонкой кишки".
Заживление эрозии происходит путем эпителизации (полная регенерация) за 3-4 дня без образования рубца, при неблагоприятном исходе возможен переход в острую язву.
Микроскопически: слабо или умеренно выраженный воспалительный процесс в краях язвы; после отторжения некротических масс на дне язвы - тромбированные или зияющие сосуды. При заживлении острой язвы в течение 7-14 дней образуется рубец (неполная регенерация). При редком неблагоприятном исходе возможен переход в хроническую язву.
При отсутствии данных (или сомнительных данных) по морфологии гастроеюнальной язвы (эндоскопических, гистологических), любую впервые выявленную язву первоначально расценивают как острую. Хотя многие современные авторы, независимо от типа ранее выполненной операции, причин повторного появления язв и их локализации, все такие новообразованные язвы относят к рецидивным язвам анастомозов.
Кровотечение из язвы - это возникновение дефекта в сосуде на дне язвы и вытекание крови в просвет желудка и/или кишечника (и в брюшную полость - при сопутствующем прободении язвы).
Прободение язвы (перфорация) - это возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки и вытекание содержимого в брюшную полость.
Примечание. В данную подрубрику включены пептическая язва или эрозия:
- анастомозa;
- желудочно-ободочнокишечная;
- желудочно-тонкокишечная;
- желудочно-тощекишечная;
- тощекишечная;
- краевая;
- соустья.
Из данной подрубрики исключена "Первичная язва тонкой кишки" (K63.3).
Классификация
При гастроеюнальной язве с прободением и кровотечением, как и в случае прободения любой пептической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, следует в первую очередь выделять открытую и прикрытую перфорации. Вариантом последней является пенетрация.
Кровотечение в клинических целях разделяют на первичное и повторное (рецидивирующее), выделяя различные степени кровопотери, диаметры кровоточащих сосудов, стадии кровопотери и прочее (см. Гастроеюнальная язва. Хроническая или неуточненная с кровотечением - K28.4).
Этиология и патогенез
Причинами пептической язвы гастроэнтероанастомоза или анастомозированной тощей кишки являются как гастральные, так и экстрагастральные факторы и их сочетание (см. Гастроеюнальная язва - K28).
Нарушение целостности оболочки кишки и эрозия выступающего сосуда связаны с действием желудочного сока. Приблизительно в 50% случаев перфорация предшествует кровотечению, в 25% развивается одновременно с ним, в 25% развивается после начала кровотечения.
Эпидемиология
Соотношение полов(м/ж): 5
Факторы и группы риска
- прием алкоголя, курение;
- отказ от этиотропной консервативной терапии;
- прием НПВС, ГКС, цитостатиков, антикоагулянтов;
- лучевая терапия;
- сахарный диабет;
- сердечно-сосудистая патология.
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
Прободение в сочетании с кровотечением при гастроеюнальной язве имеет клинику атипичной перфорации. Наличие кровотечения сглаживает классическую клиническую картину перфорации, что осложняет диагностику. По этой причине некоторым пациентам диагноз перфорации ставится с опозданием.
Основные проявления:
- больной принимает вынужденное положение с приведением ног к животу;
- тошнота;
-
-
- признаки кровопотери (бледность, нарушения микроциркуляции,
- умеренная гипертермия;
- напряжение мышц живота и симптомы раздражения брюшины менее выражены, иногда ограничены эпигастрием;
- печеночная тупость при перкуссии живота может не выявляться;
- признаком перфорации в забрюшинное пространство является триада Лаффите:
При развитии осложнений (
Диагностика
Факт кровотечения выявляется с помощью
Диагностика атипичной прикрытой перфорации затрудняется тем, что у пациентов сохранена печеночная тупость и не выявляется свободная жидкость в брюшной полости. При проведении рентгенологического исследования газ под диафрагмой отсутствует.
Атипичная перфорация выявляется только при помощи комплексного обследования больных, которое включает:
- УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства;
- рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки;
- фиброгастродуоденоскопию, возможно с небольшим введением воздуха в желудок или его лаважом;
- физикальный осмотр (наличие в животе пальпируемого образования с четко ограниченными контурами в непосредственной близости от желудка);
- лапаротомию (в сомнительных случаях).
Лабораторная диагностика
Гастроеюнальная язва с кровотечением и прободением характеризуется сочетанием
Вследствие кровопотери, такие показатели как увеличение СОЭ и лейкоцитоз, могут быть значительно менее выраженными, а кровопотеря может маскировать
Дифференциальный диагноз
Главными задачами в дифференциальной диагностике являются:
- определение факта наличия перфорации и локализации дефекта;
- определение локализации кровотечения и его характера.
Наличие в анамнезе специфических данных (факт наложения гастроэнтероанастомоза,
Осложнения
Несвоевременная диагностика атипичной перфорации приводит к ее осложнению абсцессом сальниковой сумки и брюшной полости, забрюшинной
Лечение
При гастроеюнальной язве пациентов сразу же разделяют на гемодинамически стабильных и нестабильных. Следует отметить, что в обоих случаях консервативная терапия служит только этапом подготовки к операции или/и этапом послеоперационного лечения.
При быстром достижении адекватных пульса и артериального давления, а также если их поддержка возможна без агрессивной инфузионной терапии, то далее пациента ведут как гемодинамически стабильного.
1. Восполнение
5. Инфузионная терапия постоянно регулируется по темпу и объему (контроль АД,
2. Антисекреторная терапия:
2.1 Омепразол (ИПП) и соматостатин (октреотид) могут быть полезны для снижения риска кровотечения из пептической язвы, но не являются основным средством лечения. Их следует считать дополнением к эндоскопической терапии или альтернативой ей, только в тех случаях, когда эндоскопия невозможна или недоступна.
2.2 Н2-блокаторы (фамотидин) снижают смертность от кровотечений и предотвращают развитие повторных кровотечений после эндоскопических вмешательств по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
3. Стартовая эмпирическая антибактериальная терапия в зависимости от сроков прободения (менее 6 часов или более 6 часов) несколько различается в выборе антибиотиков:
3.1 В первые 6 часов:
- препараты выбора: цефазолин, цефуроксим;
- альтернативные препараты: амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефотаксим, цефтриаксон, ампициллин + гентамицин.
3.2 При развитии перитонита:
- препараты выбора: ампициллин + аминогликозиды II-III поколения + метронидазол; аминогликозиды II-III поколения + линкозамиды; цефалоспорины III-IV поколения + метронидазол; тикарциллин/клавуланат (или пиперациллин/тазобактам) + аминогликозид; цефоперазон/сульбактам;
- альтернативные препараты: карбапенемы; фторхинолоны + метронидазол.
4. Коррекция электролитов, белка, свертывающих факторов крови.
5. Симптоматическая медикаментозная терапия.
Хирургическое лечение
Выбор метода оперативного вмешательства зависит от множества причин, включая субъективные (личные предпочтения и/или опыт хирурга). Единого мнения по поводу методики вмешательства нет.
По мнению некоторых авторов, операцией выбора является двусторонняя поддиафрагмальная
1.
2. Прошивание кровоточащего сосуда в язве и ушивание перфоративного отверстия не исключают риска повторного кровотечения.
3. Стволовая
Прогноз
Прогноз неопределенный. Зависит от множества факторов, особенно в случае рецидива.
Госпитализация
В экстренном порядке в отделение хирургии.
Профилактика
- выбор правильной методики гастроэнтеростомии;
- технически правильное исполнение операции;
- своевременное выявление и лечение этиологических факторов.
Информация
Источники и литература
-
"Сочетание кровотечения и перфорации при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки" Ишханян И.Ж.
- http://abstractsiota.com/315
-
http://lekmed.ru
-
http://medicalplanet.su
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.