Войти

Восстановление вращательной манжеты плеча

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017

Последствия травмы мышцы и сухожилия верхней конечности (T92.5), Травма сухожилия вращательной манжеты плеча (S46.0)
Травматология и ортопедия

Общая информация

Краткое описание


Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «14» декабря 2017 года
Протокол №35

Восстановление вращательной манжеты плеча – процедура, направленная на восстановление физиологического состояния сухожилий плечевого сустава и нормального его функционирования в целом.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) по МКБ-10:

МКБ -10
Код Название
S46.0 Травма сухожилия вращательной манжеты плеча
T92.5 Последствия травм сухожилий и мышц верхней конечности
 
Дата разработки протокола: 2017 год.
 
Сокращения, используемые в протоколе:

MRC - medical research council paralysis
ВМП вращательная манжета плеча
УВЧ ультравысокочастотная терапия
ЭКГ электрокардиограмма
 
Пользователи протокола: врачи общей практики, хирурги, травматологи-ортопеды.
 
Категория пациентов: взрослые.

Классификация


Клиническая классификация [14]

Повреждения вращательной манжеты плеча Топография повреждений ВМП в сагиттальной плоскости по Хабермайер:
Сектор А:

·               повреждения, расположенные кпереди (сухожилие подлопаточной мышцы, ротаторный промежуток и длинную головку двуглавой мышцы плеча).
Сектор B:
·               повреждения, расположенные по центру ВМП (ограничивается верхушкой, расположенной в центральных отделах сухожилия надостной мышцы).
Сектор С:
·               повреждения, расположенные кзади (повреждения сухожилий подостной мышцы и малой круглой мышцы).
 
Классификация повреждений вращательной манжеты плечевого сустава по слоям по Эллман
Неполнослойные повреждения:
·               суставная поверхность;
·               бурсальная поверхность;
·               промежуточные.
Неполнослойные повреждения по степени:
·               1 степень – глубина менее 3 мм;
·               2 степень – глубина 3-6 мм;
·               3 степень – глубина более 6 мм.
Полнослойные повреждения:
·               надостной мышцы;
·               подостной мышцы;
·               подлопаточной мышцы;
·               малой круглой мышцы.
Полнослойные повреждения по степени:
·               1 степень – малые повреждения – до 2 см;
·               2 степень – большие повреждения – 2-4 см;
·               3 степень – массивные – более 5 см;
·               4 степень – манжеточная артропатия.
 
Классификация степени повреждений вращательной манжеты плечевого сустава по Патте
Группа I: частичные или полные повреждения, с ретракцией менее 1 см в сагиттальной плоскости:
·               глубокие, частичные повреждения;
·               поверхностные повреждения;
·               малые, полнослойные повреждения.
Группа II: Полнослойные повреждения всего сухожилия надостной мышцы.
Группа III: Полнослойные повреждения с вовлечением более одного сухожилия мышц ВМП.
Группа IV: Массивные повреждения ВМП с вторичным остеоартритом.
 
Формы полнослойных повреждений ВМП по Элмман и Гентсман
В форме полумесяца:
Треугольные дефекты:
·               обратная L-образная форма;
·               L-образная форма.
 
МРТ-Классификация атрофии надкостной мышцы по Томазо
·               I Степень –  нормальная, или легкая степень атрофии;
·               II Степень – средняя степень атрофии;
·               III Степень – серьезная или тяжелая степень атрофии.
 
По этиологии:
·               травматический – вследствие острой травмы сустава;
·               нетравматический – вследствие дегенеративно-дистрофических поражений внутрисуставных структур. 

Диагностика


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические мероприятия: нет.
 
Дополнительные диагностические мероприятия:
•                общий анализ крови (при экстренной госпитализации);
•                общий анализ мочи (при экстренной госпитализации).
•                магнитно-резонансная томография плечевого сустава (при отсутствии результатов МРТ);
•                определение группы крови и резус-фактора;
•                консультация профильных специалистов при наличии сопутствующей патологии с указанием необходимых дополнительных исследований и схем лечения.

Лечение


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения процедуры/вмешательства:

·               восстановление анатомических структур капсульно-связочного аппарата;
·               восстановление функции плечевого сустава;
·               восстановление объема движений в плечевом суставе.
 
Показания к процедуре/вмешательству:
·               острое повреждение сухожилий вращательной манжеты с нарушением функции поврежденной мышцы/сухожилия, нестабильность плечевого сустава;
·               хроническое повреждение сухожилий, вращательной манжеты с нарушением функции поврежденной мышцы/сухожилия.
 
Противопоказания к процедуре/вмешательству:
Абсолютные противопоказания:
·               тяжелое состояние пациента;
·               декомпенсация хронических заболеваний;
·               воспалительные поражения кожи в области вмешательства.

Относительные противопоказания:  
·               манжеточная артропатия плечевого сустава;
·               артроз плечевого сустава 3-4 степени;
·               дистрофия мышц вращательной манжеты плеча 3 степени;
·               массивные повреждения ВМП с вторичным остеоартритом.

Требования к проведению процедуры/вмешательства

Техническое оснащение:
•                артроскопическая стойка;
•                набор инструментов для артроскопии плечевого сустава;
•                установочный набор для расходных материалов;
•                устройство для вапоризации сустава, силовой инструмент;
•                расходный материал (якорные фиксаторы).
 
Требование к соблюдению мер безопасности, санитарно-противоэпидемическому режиму: согласно Санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения», утвержденным приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 31 мая 2017 года № 357.

Требования к оснащению: согласно приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 06 июня 2011 года № 352 «Об утверждении Положения о деятельности медицинских организаций, оказывающих травматологическую и ортопедическую помощь».
 
Требования к подготовке пациента:
•                подготовка перед операцией кожных покровов;
•                очистительная клизма накануне вечером и утром в день операции;
•                препарат для премедикации накануне вечером и утром в день операции.
•                периоперационная антибиотикопрофилактика за 10-15 минут внутривенно во время наркоза либо за 40-60 минут до операции внутримышечно, с последующими повторными инъекциями по показаниям, но не более 24-48 часов.
 
Методика проведения операции [1,12,14]:
Артроскопический метод лечения:
·               первым этапом выполняется диагностическая артроскопия сустава, устанавливается характер поражения капсульных структур, сопутствующие проблемы хряща, сухожилий мышц, связок. Оперативное вмешательство выполняется через специальные канюли (расходный материал), которые позволяют беспрепятственно вводить инструмент в полость сустава через достаточно большой массив мягких тканей, а также позволяют производить менеджмент нитей. Таким образом вмешательство выполняется практически через проколы мягких тканей без широкого их рассечения. Однако в некоторых случаях при массивных поражениях вращательной манжеты плеча, завершающая часть вмешательства, может выполняться открыто;
·               после установления повреждения сухожилия вращательной манжеты плеча, выполняется его восстановление – рефиксация к головке плечевой кости при помощи якорных фиксаторов (расходный материал). Анатомически сухожилия вращательной манжеты плеча фиксированы к головке плечевой кости не линейно, а на определенной площади, поэтому более эффективна двухрядная фиксация, обеспечивающая увеличение площади фиксации сухожилия. Первый ряд фиксаторов (расходный материал, 2 шт.) устанавливается на границе хряща головки плечевой кости, второй ряд – дистальный, или латеральный, накладывается при помощи двух безузловых фиксаторов (расходный материал, 2 шт.) более латерально;
·               таким образом, восстановление вращательной манжеты плеча при помощи двухрядного шва позволяет повторить анатомическую фиксацию сухожилия к головке плечевой кости.
·               раны ушиваются.
NB! В некоторых случаях при повреждении вращательной манжеты, встречаются дегенеративные изменения сухожилия длинной головки двуглавой мышцы, что требует выполнения тенотомии – тенодеза (при которой сухожилие бицепса отсекается, прошивается в проксимальном отделе плечевой кости), что требует дополнительного якорного фиксатора (расходный материал, 1 шт). 
Вмешательство выполняется при помощи артроскопи.



Индикаторы эффективности процедуры:
·          регенерация анатомических структур капсульно-связочного аппарата;
·          улучшение двигательной функции плечевого сустава;
·          устранение боли;
·          улучшение качества жизни.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
    1. 1) American Academy of Orthopaedic Surgeons appropriate use criteria for optimizing the management of full-thickness rotator cuff tears. 2) Maffulli N. Rotator Cuff Tear. Med Sport Sci. Basel: Karger, 2012;57:1-9. 3) Yoon JP1, Chung SW, Kim SH, Oh JH. Diagnostic value of four clinical tests for the evaluation of subscapularis integrity. J Shoulder Elbow Surg 2013;22:1186-92. 4) Singh JP. Shoulder ultrasound: What you need to know. Indian J Radiol Imaging 2012;22:284-92. 5) Itoi E. Rotator cuff tear: physical examination and conservative treatment. J Orthop Sci 2013;18:197-204. 6) Millett PJ, Warth RJ, Dornan GJ, Lee JT, Spiegl UJ. Clinical and structural outcomes after arthroscopic single-row versus double-row rotator cuff repair: a systematic review and meta-analysis of level I randomized clinical trials. J Shoulder Elbow Surg 2014;23:586-97. 7) Sheibani-Rad S, Giveans MR, Arnoczky SP, Bedi A. Arthroscopic single-row versus double-row rotator cuff repair: a meta-analysis of the randomized clinical trials. Arthroscopy 2013;29:343-8. 8) Xu C, Zhao J, Li D. Meta-analysis comparing single-row and double-row repair techniques in the arthroscopic treatment of rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg 2014;23:182-8. 9) Garofalo R, Castagna A, Borroni M, Krishnan SG. Arthroscopic transosseous (anchorless) rotator cuff repair. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2012;20: 1031-5. 10) Atesok K, Fu FH, Wolf MR, Ochi M, Jazrawi LM, Doral MN et al. Augmentation of Tendon-to-Bone Healing. J Bone Joint Surg Am 2014;19;513-21. 11) Bowater RJ, Stirling SA, Lilford RJ. Is antibiotic prophylaxis in surgery a generally effective intervention. Testing a generic hypothesis over a set of meta-analyses // Ann Surg. 2009 Apr;249(4):551-6. 12) Травматология и ортопедия. Корнилова Н.В. –СПб.: Гиппократ, 2001 -408 с. 13) Травматология и ортопедия: Руководства для врачей/под ред. Н.В. Корнилова: в 4 томах.- СПб.: Гиппократ, 2004 –Т.1. 14) Артроскопическая хирургия плечевого сустава. Практическое руководство. Стивен С, Буркхард Ян К., Изд.Панфилова, 2015г., 544 стр.

Информация


ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1)      Раймагамбетов Ерик Канатович – кандидат медицинских наук, заведующий отделением ортопедии №5 РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии»;
2)      Корганбекова Гульжанат Сансызбаевна – кандидат медицинских наук, врач ординатор ортопедии №5 РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии»;
3)      Рымбаев Дархан Рымханович – врач ординатор отделения взрослой ортопедии КГП «Областной центр травматологии и ортопедии им. профессора Х.Ж. Макажанова»;
4)      Ахметжанова Гульмира Окимбековна – клинический фармаколог РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии».
 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
 
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.
 
Рецензент:
Абдуразаков Арман Уразбаевич – доктор медицинских наук, доцент кафедры травматологии и ортопедии РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С. Д. Асфендиярова».
 

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх