Внелегочный туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью > Клинические протоколы МЗ РК

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «04» апреля 2019 года
Протокол №61

Внелегочный туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью - локализация туберкулеза других органах кроме легкого с широкой лекарственной устойчивостью штаммы которого устойчивы, по меньшей мере, к изониазиду и рифампицину, а также к одному из фторхинолонов и одному из трех инъекционных препаратов второго ряда (капреомицину, канамицину или амикацину) [3, 4]

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Внелегочный туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код	Название
A18	Туберкулез других органов

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год (пересмотр 2018 г.)

Сокращения, используемые в протоколе: БОИ-большие остаточные изменения
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека;
ЖКТ- желудочно-кишечный тракт;
КСТ – костно-суставной туберкулез;
КТ – компьютерная томография;
КУБ – кислотоустойчивые бактерии;
МБТ – микобактерии туберкулеза;
МЛУ ТБ – туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью;
МРТ – магнитно-резонансная томография;
ОАК – общий анализ крови;
ПТП – противотуберкулезные препараты;
СОЭ – скорость оседания эритроцитов;
ТЛЧ – тест на лекарственную чувствительность;
УД – уровень доказательности;
GPP – рекомендованная лучшая практика
ИРЛ- Индивидуальный режим лечения
КРЛ- Краткосрочный режим лечения
Bdq – Бедаквилин
Dlm – Деламанид
Lzd – Линезолид
Cfz – Клофоземин
Imp/Cln – Имипенем/циластатин
Cm- капреомицин
Am- амикацин
Km- канамицин
Mfx-моксифлоксацин
Pto-протионамид
Cs-циклосерин
Z-приазинамид
E-этамбутол
H-изониазид

Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, хирурги, травматологи, нейрохирурги, невропатологи, урологи, гинекологи, окулисты, фтизиатры.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Классификация

Классификация:

по клиническим формам:

туберкулез костей и суставов;
туберкулезный остит;
туберкулезный синовит;
туберкулезный спондилит;
туберкулезный коксит;
туберкулезный гонит;
прочее кости и суставы;
туберкулез мочевыделительной системы;
туберкулез почек;
туберкулез уретры;
туберкулез мочеточника;
туберкулез мочевого пузыря;
туберкулез мочеполовых органов;
туберкулезный эпидидимит, орхоэпидидимит и орхит;
туберкулез предстательной железы, придатков, полового члена;
туберкулез женских половых органов;
туберкулезный сальпингит;
туберкулез матки;
туберкулез яичника;
туберкулез наружных половых органов;
туберкулез молочной железы;
туберкулез периферических лимфатических узлов;
туберкулез органов брюшной полости;
туберкулез глаз.

по распространенности процесса [3, 4]:

ограниченный – неосложненный маленький очаг в пределах одного сегмента костного скелета, лимфоузла, почечной паренхимы и глазного яблока;
распространенный – поражение более одного сегмента костной ткани, нескольких групп лимфатических узлов, паренхимы почек с вовлечением мочевыводящих путей, маточных труб, яичников с наличием осложнений.

по стадии процесса [3, 4]:

активная;
неактивная (затихания);

последствия

(остаточные изменения после перенесенного туберкулеза):

деформация костей;

посттуберкулезный артроз;
анкилоз;
контрактура;
нестабильность позвоночного столба;
корешковый синдром;
парезы;
параличи;
нарушения функции тазовых органов;
кальцинаты в лимфатических узлах;
сморщивание почки;
стриктура уретры и мочеточника;
микроцистис;
хроническая почечная недостаточность;
бесплодие;
спаечный процесс.

по наличию осложнений процесса [3, 4]:

абсцессы;
свищи;
неврологические нарушения;
контрактура суставов;
анкилоз суставов;
деформация костно-суставной системы;
асцит;
перитонит;
тотальное поражение яичка;
выключение почек;
амонорея;
микроцистис, стриктура мочеточника и уретры;
язва роговицы;
катаракта;
глаукома;
отслойка сетчатки;
эндофтальмит;
атрофия зрительного нерва.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ**

Диагностические критерии

Жалобы:
общие:

общая слабость, потливость;
боли в области пораженного участка;
повышение температуры тела.

при туберкулезе костно-суставной системы [1, 3, 4, 6, 7]:

слабость или отсутствие движения в нижних конечностях;
укорочение и ограничение движений конечностей;
наличие свища с серозно-гнойным отделяемым;
наличие опухолевидного образования (холодного натечника);
деформация скелета.

при туберкулезном лимфадените [1, 3, 4, 6, 7]:

увеличение периферических лимфоузлов;
покраснение кожи и отек в области пораженного лимфоузла.

при туберкулезе почек [1, 3, 4]:

боли в области поясницы;
дизурические явления.

при абдоминальном туберкулезе [1, 3, 4]:

нарушение аппетита;
боли в области живота;
дисфункция кишечника.

при генитальном туберкулез [1, 3, 4]:

боли внизу живота;
нарушения менструального цикла;

при туберкулезе глаз [1, 3, 4]:

покраснение глазных яблок;
слезотечение;
чувство присутствия инородного тела в глазу;
мелькание «мушек» перед глазами;
светобоязнь;
снижение остроты зрения;
искажение предметов.

Анамнез:

сведения о ранее перенесенном туберкулезе;
наличие контакта с больным МЛУТБ (УД - A);
нарушение режима в предыдущих эпизодах лечения;
сопутствующие заболевания и/или состояния после травмы костей;
вредные привычки;
вредные условия производства;
неудовлетворительные материально - бытовые условия.

Физикальное обследование.
общий осмотр [1, 3, 4, 6, 7]:

бледность кожных покровов;
дефицит массы тела;
вынужденное положение;
поражения целостности кожных покровов;
трофические изменения мягких тканей;
функционирующие свищи;
наличия увеличенных лимфоузлов с признаками воспаления;
фликтены глаз, задние синехии;
помутнения оптических сред глаз;
крупные сальные преципитаты на эндотелии роговицы глаз в зоне Эрлиха;
изолированные хориоретинальные очаги округлой или овальной формы с вкраплением пигмента на оболочках глаз;
отек зрительного нерва;
отслойка сетчатки;
язвы, папулы, рубцовые изменения кожи;
нарушения функций мочеполовой системы;
нарушения функций спинного мозга (парезы, параплегия);
деформация костей скелета с изменением и выбуханием мягкой ткани.

пальпация[1, 3, 4, 6, 7]:

уплотнение, деформация и болезненность в области пораженного сегмента скелета, органа и увеличение размера периферических лимфатических узлов.

Лабораторные исследования [1, 3, 4]:

ОАК норма или снижение показателей красной крови (анемия): возможны незначительный лейкоцитоз, ускорение СОЭ, моноцитоз;
Бактериоскопическое исследование мазка биологического материала - возможно обнаружение БК УД- В;
выделение ДНК из биологического материала определяет наличие МБТ и чувствительность к рифампицину УД- В;
бактериологическое исследование биологического материла (выделение чистой культуры) обнаруживается рост единичных и колоний МБТ.

Инструментальные исследования [1,3,4, 5]:
рентгенологическая картина:

при КСТ определяются сужение суставной щели, участки деструкции с костными секвестрами, контактное поражение костей и увеличение тени мягкой ткани (за счет абсцесса);
фистулография - определяются свищевые ходы и связь с пораженным участком;
гистеросальпингография - определяются рубцовые изменения в полости матки маточных трубах различной степени выраженности;
урография внутривенная - определяются одно и нескольких каверн с неровными контурами;
при КСТ на КТ – определяются участки деструкции с костными секвестрами, в мягких тканях абсцессы с четкими контурами;
при поражении почек на КТ - явления деструкции сосочка, полной окклюзии шейки чашечки (выключенная чашечка), деформации большинства чашечек или распространенной деструкции почечной паренхимы;
при поражении органов брюшной полости на КТ определяются увеличение лимфоузлов забрюшинного пространства, межпетельные абсцессы, свободная жидкость в брюшной полости;
при биомикроскопии - наличие фликтен, инфильтратов, крупных сальных преципитатов в зоне Эрлиха треугольной формы, задних синехий, помутнений оптических сред;
при офтальмоскопии - хориоретинальные очаги с вкраплением пигмента овальной округлой формы, отек зрительного нерва, отслойка сетчатки.

картина УЗИ:

при КСТ определяются наличие натёчных абсцессов в забрюшинном пространстве;
при туберкулезном лимфадените - определяются наличие увеличенных лимфатических узлов и жидкостного содержимого;
при туберкулезе органов брюшной полости определяются свободная жидкость в брюшной полости, наличие образования в полости.

Консультации узких специалистов - по показаниям.

Диагностический алгоритм [1]:

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Таблица - 1. Дифференциальная диагностика туберкулезного спондилита

Признаки	Туберкулезный спондилит	Гемангиома тел позвонков	Метастатические опухоли	Гематогенный остеомиелит тел позвонков
Начало заболевания	Малосимптомное, постепенное развитие заболевания	Малосимптомное.	Малосимптомное.	Острое начало
Характерные данные анамнеза	Контакт с ТБ или остаточные изменения ТБ.	Не выявлены.	Не выявлены.	Перенесенные неспецифические заболевания, травмы.
Гемограмма СОЭ	Ускорение СОЭ.	Без изменений.	Анемия, лейкопения, ускорение СОЭ.	Лейкоцитоз, повышение СОЭ.
Температура	Нет или субфебрильная.	Нет.	Нет.	Гипертермия до 38-40°С.
Признаки на рентгенограмме и КТ	Деструкция тел двух смежных или более позвонков, снижение высоты тел позвонков, паравертебральные и эпидуральные абсцессы, остеопороз, значительное сужение межпозвоночного пространства.	Изменение костной структуры по типу «вздутия» тела позвонка. Обычно поражаются единичные позвонки (моноспондилит) без сужения межпозвонковой щели и без вовлечения паравертебральных мягких тканей.	Деструкция по типу «лизиса» тела одного или несколько не смежных тел позвонков, возможно с вовлечением паравертебральной или эпидуральной мягкой ткани.	Деструкция тела одного, двух или нескольких смежных позвонков. На фоне выраженного остеопороза отмечаются очаги или линии остеосклероза, паравертебральные и эпидуральные абсцессы.

Таблица – 2. Дифференциальная диагностика туберкулеза суставов

Признаки	Туберкулез суставов.	Гнойные заболевания суставов.	Асептический некроз головки бедренной кости (Болезнь Пертеса).	Острый суставной ревматизм.
Анамнез	Возможный контакт с больными бактериовы- делителями, перенесенный туберкулез в прошлом.	Перенесенные неспецифические заболевания, травмы.	Контакт не установлен.	Перенесенные инфекционные заболевания верхних дыхательных путей.
Начало заболевания	Малосимптомное.	Острое или подострое.	Малосимптомное	Чаще острое
Интоксикация	Умеренная.	выраженная, фебрильная или субфебрильная температура тела.	Нет.	Нет.
Объем поражения	В пределах одного сустава.	В пределах одного сустава.	Двустороннее поражение.	Несколько суставов.
Гемограмма, СОЭ	Ускорение СОЭ	Умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ	Возможно без изменений.	Возможно без изменений.
Признаки на рентгенограмме и КТ	На фоне сужения суставной щели и локального остеопороза, часто встречается контактная деструкция головки бедра и крыши вертлужной впадины.	Исчезновение рентгеновской суставной щели, подхрящевой зоны головки бедра и вертлужной впадины, утолщение суставной сумки, смещение головки бедра вверх и наружу, остеопороз. В дальнейшем явления нарастают, особенно усиливаются явления остеопороза.	Суставная щель сохранена, контуры головки бедра сплющены. возможны склеротические изменения, признаки фрагментации головки бедра.	Сужение суставной щели, диффузное периартикулярное утолщение и уплотнение мягких тканей, кальцификаты.

Таблица – 3. Дифференциальная диагностика периферических лимфатических узлов

Признаки	Туберкулезный лимфаденит	Неспецифический лимфаденит	Лимфогранулематоз или болезнь Ходжкина
Начало заболевания	Малосимптомное.	Острое	Малосимптомное.
Характерные данные анамнеза	Возможный контакт с больными бактериовы- делителями.	Фурункул, панариций, карбункул, тромбофлебит или любая другая гнойная рана.	Неизвестно.
Симптомы лимфаденита	Безболезненно, возникает общая слабость, возможно недомогание, повышения температуры тела до субфебрильных цифр.	Тупая или ноющая головная боль, возникает общая слабость, возможно недомогание, фебрильная температуры тела.	Безболезненные, плотные, подвижные, без признаков воспаления увеличенные лимфоузлы, слабость, длительное беспричинное повышение температуры тела, потливость, потеря веса (более 10% массы тела за 6 и менее месяцев).
Гемограмма, СОЭ	Ускорение СОЭ.	Умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ.	Лейкопения, лимфоцитопения.
Локализация	Шейные, подчелюстные.	Шейные, подмышечные паховые.	Шейные, паховые.
Цитология	Лимфоидные, эпителиоидные и гигантские многоядерные клетки Пирогова-Лангханса с округлыми мономорфными ядрами.	Обилие нейтрофилов с различной степенью выраженности дегенеративных изменений (вакуолизация, цитоплазмы и ядра, токсигенная зернистость, лизис цитоплазмы, пикноз ядер).	Лимфоидные элементы разной степени зрелости, плазмоциты, эозинофилы, тучные клетки, нейтрофилы, МФ, клетки эндотелия синусов, эпителиоидные клетки, фибробласты.
Гистология	Эпителиоидные и гигантские многоядерные клетки Пирогова-Лангханса с казеозным распадом.	Нейтрофилы с различной степенью выраженности, признаками гиперплазии лимфойдной ткани.	Классическая клетка Рид-Штернберга - двухядерная или с ядром из двух долей. Каждое ядро или ядерная доля содержит крупное эозинофильное ядрышко с просветлением вокруг - так называемый "глаз совы".

Таблица – 4. Дифференциальная диагностика туберкулеза органов брюшной полости

Признаки	Абдоминальный туберкулез	Острый живот	Кишечная непроходимость
Начало заболевания	Медленно.	Острое.	Острое.
Характерные данные анамнеза	Лимфогенный, гематогенный или контактный, иногда развивается милиарный.	Наличие камней в желчном пузыре, дискинезия желчных путей и дуоденостаз, хронические заболевания поджелудочной железы и т.д.	Спаечный процесс, врожденные аномалии (фиксированный дивертикул Меккеля, аномалии поворота кишечной трубки), обильный прием пищи.
Симптомы лимфаденита	Бессимптомное течение, либо протекает по типу дискинезии кишечника с нарастанием симптомов туберкулёзной интоксикации, похудание, истощение, метеоризм, стойкая субфебрильная температура.	Боли в животе, рвота, кровотечение, шок, резкое повышение температуры тела.	Схваткообразные боли, довольно резкие, постоянно нарастающие, вначале в зоне кишечной непроходимости, не имеет постоянной локализации, затем по всему животу, переходит постоянные и тупые, в терминальную фазу практически исчезает.
Гемограмма, СОЭ	Умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ.	Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ.	Выраженный лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
Диагностика	Лапароскопия с биопсией	Лапаротомия с биопсией.	Лапаротомия с биопсией
Гистология	Туберкулезное воспаление.	Не характерно.	Не характерно.
Бактериология	БК (+).	Отрицательный.	Отрицательный.

Таблица – 5. Дифференциальная диагностика туберкулеза почек

Признаки	Туберкулез почек		Неспецифический пиелонефрит		Опухоли почек
Начало заболевания		Малосимптомное.		Острое.		Малосимптомное.
Характерные данные анамнеза		Возможный контакт с больными бактериовы- делителями.		Мочекаменная болезнь, камневыделитель, частые простудные заболевании.		Отсутствует контакт с туберкулезными больными.
Симптомы		Боли в проекции почек, гематурия, возможно гипертония, болезненное мочеиспускание при сочетанном поражении мочеточника и мочевого пузыря, возникает субфебрильная температуры тела.		Острые или тупые боли в проекции почек, возможно недомогание, высокая температуры тела, иногда озноб.		Боли в проекции почек, гематурия, возможно гипертония, потеря веса.
Гемограмма, СОЭ		Ускорение СОЭ.		Умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ.		Ускорение СОЭ.
УЗИ		Наличие полостей при кавернозных формах.		Отсутствие полостей.		Полости отсутствуют, отмечаются образования-плюс ткань.
КТ		Наличие полостей при кавернозных формах.		Отсутствие полостей.		Полости отсутствуют, отмечаются образования-плюс ткань.
Микроскопическое мочи на БК		Положительный.		Отрицательный.		Отрицательный.
Результат неспецифического лечения		Отрицательный.		Положительный.		Отрицательный.

Таблица-6. Дифференциальная диагностика туберкулеза мочевой системы

Признаки	Туберкулез почек	Неспецифический пиелонефрит	Опухоли почек
Начало заболевания	Малосимптомное.	Острое.	Малосимптомное.
Характерные данные анамнеза	Возможный контакт с больными бактериовыделителями.	Мочекаменная болезнь, камневыделитель, частые простудные заболевания.	Отсутствует контакт с туберкулезными больными.
Симптомы	Боли в проекции почек гематурия,возможно гипертония, болезненное мочеиспускание при сочетанном поражении мочеточника и мочевого пузыря, возникает общая слабость, недомогание, повышение субфебрильная температуры тела.	Острые тупые боли в проекции почек, возможно недомогание, высокая температура тела, иногда озноб.	Боли в проекции почек, гематурия, возможно гипертония, потеря веса.
Гемограмма, СОЭ	Ускорение СОЭ.	Умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ.	Ускорение СОЭ.
УЗИ	Наличие полостей при кавернозных формах.	Отсутствие полостей.	Полости отсутствуют, отмечаются образование-плюс ткань.
КТ	Наличие полостей при кавернозных формах.	Отсутствие полостей.	Полости отсутствуют, отмечаются образования плюс ткань.
Бактериоскопия на БК	Положительный.	Отрицательный.	Отрицательный.
Результат неспецифического лечения	Отрицательный.	Положительный.	Отрицательный.

Таблица -7. Дифференциальная диагностика туберкулеза мочевого пузыря

Признаки	Туберкулез мочевого пузыря	Неспецифический цистит	Опухоли мочевого пузыря
Начало заболевания	Умеренные дизурические признаки.	Острые дизурические признаки.	Малосимптомное.
Характерные данные анамнеза	Возможный контакт с больными бактериовы- делителями.	Камневыделитель, частые простудные заболевания.	Отсутствует контакт с туберкулезными больными.
Симптомы	Боли в проекции мочевого пузыря гематурия, болезненное мочеиспускание.	Острые или тупые боли в проекции мочевого пузыря и почек, возможно недомогание.	Боли в проекции почек, гематурия, возможно гипертония, потеря веса.
Гемограмма, СОЭ	Ускорение СОЭ.	Умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ.	Ускорение СОЭ.
УЗИ	Уменьшение обьема мочевого пузыря, уплотнение стенки мочевого пузыря.	Обьем мочевого пузыря не меняется.	Деформация мочевого пузыря, наличие образования-плюс ткань.
Бактериоскопия мочи на БК	Положительный.	Отрицательный.	Отрицательный.
Результат неспецифического лечения	Отрицательный.	Положительный.	Отрицательный.

Таблица - 8. Дифференциальная диагностика туберкулезных и герпетических увеитов

Клинические особенности	Туберкулезные увеиты		Герпетические увеиты
В анамнезе связь с инфекционным заболеванием	Редко.		Часто.
Чувствительность роговицы	Сохранена.		Снижена.
Характер преципитатов	Крупные «сальные», треугольной формы в нижнем сегменте.		Крупные «сальные» преципитаты полиморфные в центральной части.
Хориоретинальные очаги	Изолированные, округлые с выраженной пигментацией.		Различной формы, сливного характера и слабой пигментацией.
Результаты туберкулиновых проб		Положительный.		Отрицательный.

Таблица – 9. Дифференциальная диагностика хориоретинопатии и туберкулезных хориоретинитов

Клинические особенности	Хориоретинопатия		Туберкулезные хориоретиниты
Преимущественное поражение	Двустороннее.		Одностороннее.
Особенности очагов	Сливные, ландкартообразные, перипапилярные.		Изолированные, округлые, макулярные и парамакулярные.
Эффективность пробного лечения	Отсутствие терапевтического эффекта.		Терапевтический эффект.
Результаты туберкулиновых проб		Отрицательный.		Положительный.

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Клофазимин ( Clofazimine)
Амикацин (Amikacin)
Амоксициллин (Amoxicillin)
Имипенем (Imipenem)
Канамицин (Kanamycin)
Капреомицин (Capreomycin)
Клавулановая кислота (Clavulanic acid)
Левофлоксацин (Levofloxacin)
Линезолид (Linezolid)
Меропенем (Meropenem)
Моксифлоксацин (Moxifloxacin)
Пара-аминосалициловая кислота (Para-aminosalicylic acid)
Пиразинамид (Pyrazinamide)
Протионамид (Prothionamide)
Циклосерин (Cycloserine)
Циластатин (Cilastatin)
Этамбутол (Ethambutol)

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение
Лечение назначается индивидуально с учетом результатов ТЛЧ и в схеме лечения необходимо присутствие пяти лекарственных препаратов с подтвержденной или вероятно сохраненной чувствительностью МБТ из следующего списка в представленной последовательности: Lfx (Mfx), Bdq, Lzd, Cfz, Cs, Dlm, Cm (Am), Z, E, Imp/Cln с Amx/Clv, Pto, PAS.
Длительность лечения по данному режиму не менее 20 месяцев.
Всем пациентам которые получают специфическое лечение по туберкулезу оформляется карта наблюдения туберкулезного больного- форма ТБ01.

Таблица. Построение схемы ИРЛ

	Шаги построения схемы ИРЛ
1	Обязательное включение в режим лечения следующих трех препаратов (за исключением случаев, когда они не могут быть использованы) из группы А: фторхинолоны, бедаквилин и линезолид
2	Включение в схему клофазимина и циклосерина
3	Включение для формирования полного режима лечения и, в тех случаях, когда вышеуказанные препараты не могут быть использованы следующих препаратов: - этамбутол - деламанид - пиразинамид - имипенем-циластатин с амоксициллин-клавулановойкислотой (меропенем) - иньекционные ПТП - протионамид -ПАСК

Таблица– 11. Рекомендуемые суточные дозы (мг) противотуберкулезных препаратов для взрослых.

Препараты	Суточная дозировка*	30-35 кг	36-45 кг	46-55 кг	56-70 кг	>70 кг
Пиразинамид	20–30 мг/кг один раз в день	800-1000 мг	1000 мг	1000-1200 мг	1500-1600 мг	2000 мг
Этамбутол	15–25 мг/кг один раз в день	600 -800 мг	800 мг	1000-1200 мг	1200-1 600 мг	1600 -2000 мг
Левофлоксацин	Менее 30 кг 500 мг один раз в день	500 мг	750 мг	1000 мг	1000 мг	1000 мг
Моксифлокса цин	400 мг один раз в день при индивидуальном режиме	400 мг	400 мг	400 мг	400 мг	400 мг
Моксифлокса цин	400-800 мг один раз в день при краткосрочном режиме		400 мг		800 мг
Канамицин**	15–20 мг/кг один раз в день	500 мг	500 -750 мг	750-1000 мг	1000 мг	1000 мг
Амикацин**	15–20 мг/кг один раз в день	500 мг	500 -750 мг	750-1000 мг	1000 мг	1000 мг
Капреомицин	15–20 мг/кг один раз в день	500 мг	500 -750 мг	750-1000 мг	1000 мг	1000 мг
Протионамид	15-20 мг/кг	500 мг	500 мг	750 мг	750 мг	1000 мг
Циклосерин	15-20 мг/кг	500 мг	500 мг	500-750 мг	750 мг	750 -1000 мг
Парааминосали циловая кислота	1500 мг/кг, но не более 8 г в день в два приема	8 г	8 г	8 г	8 г	8–12 г
Бедаквилин	400 мг один раз в день в течение 2 недель, затем по 200 мг 3 раза в неделю
Деламанид	100 мг два раза в день (суточная доза – 200 мг), менее 35 кг – 100 мг в день
Клофазимин	При ИРЛ 200 мг ежедневно (2 первых месяца), затем сократить до 100 мг ежедневно. При КРЛ при весе менее 30 кг – 50 мг, от 30 до 50 кг – 100 мг, более 50 кг – 100 мг ежедневно
Линезолид	600 мг один раз в день	600 мг	600 мг	600 мг	600 мг	600 мг
Амоксициллин/ клавулановая кислота (только при назначении имипенема)	Расчет суточной дозы проводится на клавулановую кислоту по 125 мг за 30-40 минут до инъекции имипенема	250 мг	250 мг	250 мг	250 мг	250 мг
Имипенем/ Циластатин	1000 имипенем/1000 мг циластатина два раза в день с интервалом не менее 10 часов
Меропенем	1000 мг три раза в день (альтернативная доза по 2000 мг два раза в день)
Высокая доза Изониазида (в соответствии с весом при КРЛ)	< 30 кг - 300 мг; 30-50 кг - 400 мг; > 50 кг - 600 мг

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)

Лекарственная группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	Уровень доказательности
Пиразинамид	Пиразинамид	внутрь	B
Этамбутол	Этамбутол	внутрь	B
Фторхинолоны	Левофлоксацин	внутрь	B
Фторхинолоны	Моксифлокса цин	внутрь	B
Аминогликозиды	Канамицин	парентерально	B
Аминогликозиды	Амикацин	парентерально	B
Аминогликозиды	Капреомицин	парентерально	B
Тиоамиды	Протионамид	внутрь	B
Другие группы	Циклосерин	внутрь	B
Другие группы	Парааминосали циловая кислота	внутрь	B
диарилхинолины	Бедаквилин	внутрь	B
Деламанид	Деламанид	внутрь	B
Другие группы	Клофазимин	внутрь	B
Линезолид	Линезолид	внутрь	B
Амоксициллин в комбинации с ингибитором бета-лактамазы	Амоксициллин/ клавулановая кислота (только при назначении имипенема)	внутрь	С
Имипенем/ Циластатин	Имипенем/ Циластатин	парентерально	С
Карбапенемы	Меропенем	парентерально	С

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:

после завершения лечения наблюдаются в ПМСП по месту жительства по II группе ДУ;
контрольные обследования проводятся 2 раза в год (общеклинические анализы; рентгенография и при необходимости КТ, МРТ пораженного органа);
при отсутствии рецидива процесса через 2 года снимается с ДУ;

Индикаторы эффективности лечения:

склерозирование очагов деструкций;
закрытие свищей в органах;
полное или частичное восстановление функций пораженного органа и систем.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Всем пациентам которые получают специфическое лечение оформляется карта наблюдения туберкулезного больного- форма ТБ01 в которой указывается отметки о приеме ПТП, результаты бактериологических, рентгенологических исследовании.

Немедикаментозное лечение:
Режим I, II, III.
Диета – стол №11 (питание пациентов с ШЛУ ТБ осуществляется 5 раз в сутки и его калорийность должна составлять не менее 6 тыс. ккал).

Физиолечение:

УЗТ постинъекционных инфильтратов, мышц спины;
электростимуляция мочевого пузыря;
электростимуляция нижних конечностей;
электрофорез через глазные ванночки
электростимуляция спинного мозга*;
ЛФК (для разработки костно-суставной системы);
массаж (для разработки костно-суставной системы).

Медикаментозное лечение
Лечение назначается индивидуально с учетом результатов ТЛЧ и в схеме лечения необходимо присутствие пяти лекарственных препаратов с подтвержденной или вероятно сохраненной чувствительностью МБТ из следующего списка: Lfx (Mfx), Cm (Am), Pto, Cs, Lzd, Cfz, Bdq, Dlm, Z, E, PAS, Amx/Clv, Imp/Cln. Длительность лечения по данному режиму 20 месяцев.

Таблица- 5. Шаги построения схемы ИРЛ

1	Обязательное включение в режим лечения следующих трех препаратов (за исключением случаев, когда они не могут быть использованы) из группы А: фторхинолоны, бедаквилини линезолид
2	Включение в схему клофазимина и циклосерина
3	Включение для формирования полного режима лечения и, в тех случаях, когда вышеуказанные препараты не могут быть использованы следующих препаратов: - этамбутол - деламанид - пиразинамид - имипенем-циластатин с амоксициллин-клавулановойкислотой (меропенем) - иньекционные ПТП - протионамид -ПАСК

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)

Лекарственная группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	Уровень доказательности
Пиразинамид	Пиразинамид	внутрь	B
Этамбутол	Этамбутол	внутрь	B
Фторхинолоны	Левофлоксацин	внутрь	B
Фторхинолоны	Моксифлокса цин	внутрь	B
Аминогликозиды	Канамицин	парентерально	B
Аминогликозиды	Амикацин	парентерально	B
Аминогликозиды	Капреомицин	парентерально	B
Тиоамиды	Протионамид	внутрь	B
Другие группы	Циклосерин	внутрь	B
Другие группы	Парааминосали циловая кислота	внутрь	B
диарилхинолины	Бедаквилин	внутрь	B
Деламанид	Деламанид	внутрь	B
Другие группы	Клофазимин	внутрь	B
Линезолид	Линезолид	внутрь	B
Амоксициллин в комбинации с ингибитором бета-лактамазы	Амоксициллин/ клавулановая кислота (только при назначении имипенема)	внутрь	С
Имипенем/ Циластатин	Имипенем/ Циластатин	парентерально	С
Карбапенемы	Меропенем	парентерально	С

Таблица. Рекомендуемые суточные дозы (мг) противотуберкулезных препаратов. [1,4,6]

Препараты	Суточная дозировка*	30-35 кг	36-45 кг	46-55 кг	56-70 кг	>70 кг
Пиразинамид	20–30 мг/кг один раз в день	800-1000 мг	1000 мг	1000-1200 мг	1500-1600 мг	2000 мг
Этамбутол	15–25 мг/кг один раз в день	600 -800 мг	800 мг	1000-1200 мг	1200-1 600 мг	1600 -2000 мг
Левофлоксацин	Менее 30 кг 500 мг один раз в день	500 мг	750 мг	1000 мг	1000 мг	1000 мг
Моксифлокса цин	400 мг один раз в день при индивидуальном режиме	400 мг	400 мг	400 мг	400 мг	400 мг
Канамицин	15–20 мг/кг один раз в день	500 мг	500 -750 мг	750-1000 мг	1000 мг	1000 мг
Амикацин	15–20 мг/кг один раз в день	500 мг	500 -750 мг	750-1000 мг	1000 мг	1000 мг
Капреомицин	15–20 мг/кг один раз в день	500 мг	500 -750 мг	750-1000 мг	1000 мг	1000 мг
Протионамид	15-20 мг/кг	500 мг	500 мг	750 мг	750 мг	1000 мг
Циклосерин	15-20 мг/кг	500 мг	500 мг	500-750 мг	750 мг	750 -1000 мг
Парааминосали циловая кислота	1500 мг/кг, но не более 8 г в день в два приема	8 г	8 г	8 г	8 г	8–12 г
Бедаквилин	400 мг один раз в день в течение 2 недель, затем по 200 мг 3 раза в неделю
Деламанид	100 мг два раза в день (суточная доза – 200 мг), менее 35 кг – 100 мг в день
Клофазимин	При ИРЛ 200 мг ежедневно (2 первых месяца), затем сократить до 100 мг ежедневно.
Линезолид	600 мг один раз в день	600 мг	600 мг	600 мг	600 мг	600 мг
Амоксициллин/ клавулановая кислота (только при назначении имипенема)	Расчет суточной дозы проводится на клавулановую кислоту по 125 мг за 30-40 минут до инъекции имипенема	250 мг	250 мг	250 мг	250 мг	250 мг
Имипенем/ Циластатин	1000 имипенем/1000 мг циластатина два раза в день с интервалом не менее 10 часов
Меропенем	1000 мг три раза в день (альтернативная доза по 2000 мг два раза в день)

Хирургическое вмешательство:
Основные клинические формы туберкулеза, подлежащие оперативному лечению (показания):
туберкулезный спондилит:

абсцессы, деструкция и секвестрация позвоночника, нестабильность позвоночника, болевой синдром, неврологические нарушения, свищи, деформация позвоночного столба.

туберкулезный коксит:

болевой синдром, абсцесс, ограничения движения в суставе, деструкция головки бедренной кости и вертлужной впадины, свищи, контрактура и анкилоз сустава.

туберкулезный гонит:

болевой синдром, абсцесс, ограничения движения в суставе, деструкция костей коленного сустава, свищи, контрактура и анкилоз сустава.

туберкулез прочих костей:

болевой синдром, абсцесс, деструкция костей, свищи, контрактура и анкилоз сустава.

туберкулезный лимфаденит:

абсцессы, свищи, болевой синдром.

туберкулезный лимфаденит:

воспаленные лимфоузлы, абсцессы, свищи, болевой синдром.

туберкулез почек:

выключение функции, поясничные свищи, почечная гипертония.

туберкулезный орхоэпидидимит:

болевой синдром, абсцесс, свищи.

туберкулез мочеточника:

болевой синдром, уретерогидронефроз, стриктуры.

туберкулез мочевого пузыря:

болевой синдром, гематурия, микроцистис.

туберкулез уретры:

болевой синдром, гематурия, стриктура.

туберкулез семьявыносящего протока:

бесплодие, стриктура.

Противопоказания к операции:

легочно – сердечная недостаточность III-IV степени;
ИМТ до 40-50% от нормального веса;
тяжелые формы сопутствующих заболеваний (декомпенсированный сахарный диабет, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночная/почечная недостаточность, врожденные и приобретенные пороки сердца с декомпенсацией алкоголизм.
острые и хронические заболевания печени и почек с функциональной недостаточностью.

туберкулезный спондилит:
виды операций:

абсцессотомия, секвестрнекрэктомия позвоночника;
абсцессотомия, секвестрнекрэктомия позвоночника, спондилодез;
абсцессотомия, секвестрнекрэктомия позвоночника, спондилодез титановой сеткой МЕШ;
абсцессотомия, секвестрнекрэктомия, декомпрессия спинного мозга;
фистуллоэктомия, секвестрнекрэктомия, позвоночника.

послеоперационные осложнения:

свищи;
расхождения швов;
абсцессы.

туберкулезный коксит:
виды операций:

артротомия, некрэктомия тазобедренного сустава;
артротомия, экономная резекция и артродез тазобедренного сустава;
фултуллоэктомия, некрэктомия тазобедренного сустава.