Внелегочный туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью

Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2026 (Казахстан)

Категории МКБ: Туберкулез глаза (A18.5+), Туберкулез других органов (A18), Туберкулез костей и суставов (A18.0+), Туберкулез мочеполовых органов (A18.1+), Туберкулезная периферическая лимфаденопатия (A18.2)

Разделы медицины: Фтизиатрия

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «10» июня 2026 года

Протокол №253

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ВНЕЛЕГОЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ С МНОЖЕСТВЕННОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ

Внелегочный туберкулез – это локализованная форма туберкулеза других органов, кроме легкого, вызванное МБТ, штаммы которого устойчивы, к одному и более противотуберкулезному препарату.

Множественный лекарственно-устойчивый внелегочный ТБ (ЛУ-ТБ) – бактериологически подтвержденный или клинически диагностированный случай ТБ без признаков инфицирования штаммами, устойчивыми к рифампицину и изониазиду.

Изониазид устойчивый внелегочный туберкулез - туберкулез, вызванный микобактериями туберкулеза, штаммы которых устойчивы к изониазиду, но чувствительны к рифампицину.

Монорезистентный внелегочный туберкулез – туберкулез, вызванный микобактериями туберкулеза, штаммы которых устойчивы к одному противотуберкулезному препарату первого ряда за исключением рифампицина;

Полирезистентный внелегочный туберкулез – туберкулез, вызванный микобактериями туберкулеза, штаммы которых устойчивы к более чем к одному противотуберкулезному препарату первого ряда (но не к сочетанию изониазида и рифампицина).

Туберкулез с пре-широкой лекарственной устойчивостью – туберкулез, вызванный микобактериями туберкулеза, штаммы которых устойчивы к рифампицину, к рифампицину и изониазиду, а также к одному из препаратов фторхинолонового ряда (левофлоксацин, моксифлоксацин).

Туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью – туберкулез, вызванный микобактериями туберкулеза, штаммы которых устойчивы к рифампицину, к рифампицину и изониазиду, к одному из препаратов фторхинолонового ряда (левофлоксацин, моксифлоксацин) и по крайней мере к одному дополнительному препарату группы А.

Внелегочный туберкулез с клинически установленным диагнозом – это случай, не отвечающий критериям бактериологического подтверждения, диагностированные централизованной врачебно-консультативной комиссией (далее – ЦВКК) на основании патологии, выявленной при рентгенологическом исследовании или подтвержденной на основании результатов гистологического исследования, указывающих на наличие заболевания.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) Международной классификации болезней 10-го пересмотра (далее – МКБ-10) / Международной классификации болезней 11-го пересмотра (далее – МКБ-11):

МКБ-10		МКБ-11
Код	Название	Код	Название
A18	Туберкулез других органов	1В12	Туберкулез других систем и органов
A18.0	Туберкулез костей и суставов	1В12.40	Туберкулез костей и суставов
A18.1	Туберкулез мочеполовой системы	1В12.5	Туберкулез мочеполовой системы
A18.2	Туберкулезная периферическая лимфаденопатия	1В12.6	Туберкулезная периферическая лимфаденопатия
A18.5	Туберкулез глаза	1В12.1	Туберкулез глаза

Дата разработки и пересмотра клинического протокола: 2015 год/ 2019 год/ 2026 год.

Пользователи клинического протокола: фтизиатры, терапевты, врачи общей практики, хирурги, травматологи, нейрохирурги, невропатологи, урологи, гинекологи, офтальмологи.

Категория пациентов: взрослые.

Сокращения, используемые в клиническом протоколе:

АТР –	антиген туберкулезный рекомбинантный
АЧТВ –	активированное частичное тромбопластиновое время
БАС –	бронхоальвеолярный смыв
БХА –	биохимический анализ крови
БМТТБ/РИФ	Быстрый молекулярный тест на туберкулез и резистентность к рифампицину
ВИЧ –	вирус иммунодефицита человека
ВОЗ –	всемирная организация здравоохранения
ЖКТ –	желудочно-кишечный тракт
ИБС –	ишемическая болезнь сердца
ИРЛ –	индивидуальный (длительный) режим лечения
ИФА –	иммуноферментный анализ
КРЛ –	короткие режимы лечения
КСТ –	костно-суставной туберкулез
КТ –	компьютерная томография
КУБ –	кислотоустойчивые бактерии
КФТ –	квантифероновый тест
МБТ –	микобактерии туберкулеза
МГМ–	молекулярно-генетический метод
МЗ РК –	Министерство здравоохранения Республики Казахстан
МКБ –	международная классификация болезней
МЛУ ТБ –	туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью
МЛУ/РУ ТБ –	множественная лекарственная устойчивость/рифампицин устойчивый
МНО –	международное нормализованное отношение
МОИ –	малые остаточные изменения
МРТ –	магнитно-резонансная томография
НР-	нежелательные реакции
ОАК –	общий анализ крови
ОАМ –	общий анализ мочи
ОКТ –	оптическая когерентная томография
Пре – ШЛУ ТБ –	туберкулез с пре -широкой лекарственной устойчивостью
ПТП –	противотуберкулезные препараты
ПЦР –	полимеразная цепная реакция
СОЭ –	скорость оседания эритроцитов
ТЛЧ –	тест на лекарственную чувствительность
УД –	уровень доказательности
ШЛУ ТБ –	туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью
HBsAg –	поверхностный антиген вируса гепатита В
HCV –	вирус гепатита C
CD-4 –	клетки Т-хелперы
IGRA –тест	анализ высвобождения гамма-интерферона Т-лимфоцитами [interferon-gamma release assay]
Bdq –	бедаквилин
Dlm –	деламанид
Lzd –	линезолид
Cfz –	клофазимин
Imp/Cln –	имипенем/циластатин
Mpm –	меропенем
S –	стрептомицин
Аm –	амикацин
Lfx –	левофлоксацин
Mfx –	моксифлоксацин
Pto –	протионамид
Eto –	этионамид
Cs –	циклосерин
Z –	пиразинамид
E –	этамбутол

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) рискомсистематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Классификация

Классификация заболевания или состояния: [1]

По клиническим формам заболевания:

• туберкулез костей и суставов;

• туберкулезный остит;

• туберкулезный синовит;

• туберкулезный спондилит;

• туберкулезный коксит;

• туберкулезный гонит;

• прочее кости и суставы;

• туберкулез мочевыделительной системы;

• туберкулез почек;

• туберкулез уретры;

• туберкулез мочеточника;

• туберкулез мочевого пузыря;

• туберкулез мочеполовых органов;

• туберкулезный эпидидимит, орхоэпидидимит и орхит;

• туберкулез предстательной железы, придатков, полового члена;

• туберкулез женских половых органов;

• туберкулезный сальпингит;

• туберкулез матки;

• туберкулез яичника;

• туберкулез наружных половых органов;

• туберкулез молочной железы;

• туберкулез периферических лимфатических узлов;

• туберкулез органов брюшной полости;

• туберкулез глаз.

по распространенности процесса [1]:

• ограниченный;

• распространенный.

по стадии процесса [1]:

• активная;

• неактивная (затихания).

по последствиям заболевания (остаточные изменения после перенесенного туберкулеза):

• деформация костей;

• посттуберкулезный артроз;

• анкилоз;

• контрактура;

• нестабильность позвоночного столба;

• корешковый синдром;

• парезы;

• параличи;

• нарушения функции тазовых органов;

• кальцинаты в лимфатических узлах;

• сморщивание почки;

• стриктура уретры и мочеточника;

• микроцистис;

• хроническая почечная недостаточность;

• бесплодие;

• спаечный процесс;

• задние синехии;

• помутнение роговицы;

• фиброз стекловидного тела;

• атрофия зрительного нерва;

• хориоретинальная дистрофия;

• субатрофия глазного яблока.

по наличию осложнений процесса [1]:

• свищи;

• неврологические нарушения;

• контрактура суставов;

• анкилоз суставов;

• деформация костно-суставной системы;

• асцит;

• перитонит;

• тотальное поражение яичка;

• выключение почек;

• аменорея;

• микроцистис, стриктура мочеточника и уретры;

• язва роговицы;

• катаракта;

• глаукома;

• отслойка сетчатки;

• эндофтальмит;

• атрофия зрительного нерва.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [4,5,6,7,8]

1. Диагностические критерии:

общие жалобы при ВЛТ:

• общая слабость, потливость;

• боли в области пораженного участка;

• повышение температуры тела.

− при туберкулезе костно-суставной системы [3,4,6,7,8, 9]:

• слабость или отсутствие движения в нижних конечностях;

• укорочение и ограничение движений конечностей;

• наличие свища с серозно-гнойным отделяемым;

• наличие опухолевидного образования (холодного натечника);

• деформация скелета.

− при туберкулезном лимфадените [3,4,6,7]:

• увеличение периферических лимфоузлов;

• покраснение кожи и отек в области пораженного лимфоузла.

− при туберкулезе почек [1,3,4]:

• боли в области поясницы;

• дизурические явления.

− при абдоминальном туберкулезе [1,3,4]:

• нарушение аппетита;

• боли в области живота;

• дисфункция кишечника.

− при генитальном туберкулезе [1,3,4]:

• боли внизу живота;

• нарушения менструального цикла;

• отсутствие наступления беременности.

− при туберкулезе глаз [1,3,4]:

• покраснение глазных яблок;

• слезотечение;

• чувство присутствия инородного тела в глазу;

• мелькание «мушек» перед глазами;

• светобоязнь;

• снижение остроты зрения;

• искажение предметов.

Анамнез заболевания:

• сведения о ранее перенесенном туберкулезе;

• наличие контакта с больным МЛУ ТБ (УД – B);

• нарушение режима в предыдущих эпизодах лечения туберкулеза;

• сопутствующие заболевания и/или состояния после травмы костей;

• вредные привычки;

• вредные условия производства;

• неудовлетворительные материально - бытовые условия.

Физикальное обследование. Общий осмотр [1,3,4,6,7]:

• бледность кожных покровов;

• дефицит массы тела;

• вынужденное положение;

• поражения целостности кожных покровов;

• трофические изменения мягких тканей;

• функционирующие свищи;

• наличия увеличенных лимфоузлов с признаками воспаления;

• фликтены глаз, задние синехии;

• помутнения оптических сред глаз;

• крупные сальные преципитаты на эндотелии роговицы глаз в зоне Эрлиха;

• изолированные хориоретинальные очаги округлой или овальной формы с вкраплением пигмента на оболочках глаз;

• отек зрительного нерва;

• отслойка сетчатки;

• язвы, папулы, рубцовые изменения кожи;

• нарушения функций мочеполовой системы;

• нарушения функций спинного мозга (парезы, параплегия);

• деформация костей скелета с изменением и выбуханием мягкой ткани.

пальпация [1,3,4,6,7]:

• уплотнение, отечность, деформация, болезненность, нарушения функции в области пораженного сегмента скелета, органа и увеличение размера периферических лимфатических узлов.

Лабораторные исследования [1,3,4,7,8,20,]:

Основные лабораторные исследования:

• исследование биологических образцов (спинномозговая и плевральная жидкости, кал, моча, пунктат, мазок из конъюнктивы, гнойное отделяемое из раны, из влагалища, и другие биологические жидкости) молекулярно-генетическим методом (МГМ) на МБТ (БМТТБ/РИФ), результаты: ТБ (+)/R-, ТБ (+)/R+, ТБ (+)/ R- не определен [УД-А];

• ОАК (развернутый) – результаты: норма/анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ мм/час, лимфопения, моноцитоз, умеренный нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево [УД-A];

• ОАМ – результаты: норма/невыраженные изменения (небольшая протеинурия, единичные лейкоциты и эритроциты в поле зрения) [УД-A];

• БХА (АЛаТ, АСаТ, ГГТП, общий билирубин, альбумин, общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, К+, Na+, Mg++, Ca++[УД-С];

• определение группы крови и Rh-фактора цоликлонами и стандартными эритроцитами: группы крови - 0(I) - первая, А(II) - вторая, В(III) третья, АВ(IV) четвертая; резус-фактор - Rh+ (положительный)/ Rh-(отрицательный) [УД-A];

• иммунологические пробы: туберкулиновая проба с 2ТЕ – положительная (нормергическая, гиперергия) реакция, редко – отрицательная, анергия [УД-В];

Дополнительные лабораторные исследования:

• коагулограмма - определение протромбинового времени, фибриногена, АЧТВ, МНО, фибринолитической активности плазмы – норма, возможно повышение/изменение в виде снижения или повышения показателей [УД – В];

• газы крови (pCO2, pO2, CO2) – норма/изменения в виде повышения/снижения показателей [УД – В];

• исследование плевральной жидкости – макроскопически: серозная жидкость (геморрагический, гнойный), прозрачная, желтого цвета – различного оттенка, относительная плотность – 1,015 и выше, реакция Ривальта – положительная – экссудат, цитоз – лимфоцитарный (90% и более), белок повышен – 30 г/л и более [УД – В];

• бактериологическое исследование патологических биологических образцов на МБТ методом посева на жидких питательных средах (БАКТЕК), результат: отрицательный или положительный, при положительном результате определение лекарственной чувствительности к противотуберкулезным препаратам первого (HRZE) и второго ряда (Lfx, Mfx (0,25 и 1,0), Bdq, Lzd, Cfz, Cs, Dlm, Pto/Eto, Ра, Am); [УД-А];

• исследование крови на ВИЧ – результаты: отрицательные, при положительном – исследование клеток СД-4 и вирусную нагрузку [УД-A];

• исследование крови методом ИФА на HBsAg и суммарных антител к вирусу гепатита HCV – результаты: отрицательные, при положительном – исследование методом ПЦР [УД-A];

• гистологическое исследование биопсийного материала – обнаружение эпителиоидных гранулем с гигантскими многоядерными клетками типа Пирогова-Лангханса, лимфоидной инфильтрацией и казеозным некрозом [УД – С];

• иммунологические пробы: IGRA- тест – положительная, крайне редко – отрицательная [УД – А];

• микроскопия на КУБ биологических образцов (плевральная жидкость, кал, моча, пунктат, промывные воды желудка, мазок из конъюнктивы, гнойное отделяемое из раны, из влагалища и/или другие патологические биологические жидкости), результат: КУБ (–) – не обнаружены или КУБ (+) - обнаруживаются (количественное определение КУБ, +, ++, +++) [УД-А];

• бактериологическое исследование патологических биологических образцов на МБТ методом Левенштейна-Йенсена (плотная среда), результаты: отрицательный (роста культуры – нет), положительный (рост культуры МБТ) – количественное определение колоний, +, ++, +++, определение лекарственной чувствительности на жидких питательных средах к ПТП первого (HRZE) и второго ряда (Lfx, Mfx (0,25 и 1,0), Bdq, Lzd, Cfz, Cs, Dlm, Pto/Eto, Ра, Am) [УД-А];

• иммунологические пробы: тест с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР) в стандартном разведении – положительная (нормергическая, гиперергия) реакция, редко – отрицательная анергия; (УД-В);

• реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном антитела к Treponema pallidum (с кардиолипиновым антигеном) – отрицательно [УД – С];

• определение тиреотропных гормонов (ТТГ) – норма/изменения на фоне лечения [УД – B];

• полногеномное секвенирование (выделение ДНК из биологического материала) определяет наличие ДНК МБТ, вид и устойчивость к противотуберкулезным препаратам [УД – А];

• Тест на беременность женщинам репродуктивного возраста [УД – В].

Инструментальные исследования: [3,7,8,9,10,11,18,19,20]

Основные инструментальные исследования:

• Рентгенологическая картина при КСТ определяются сужение позвоночной и/или суставной щели, участки деструкции с костными секвестрами, контактное

поражение костей и увеличение тени мягкой ткани (за счет абсцесса); [УД- А]

• УЗИ при КСТ определяются наличие натечных абсцессов в забрюшинном пространстве; при туберкулезном лимфадените - наличие увеличенных лимфатических узлов, различных размеров более 1.5-2,0см гипоэхогенной структуры и жидкостного содержимого; при туберкулезе органов брюшной полости определяются свободная жидкость в брюшной полости, увеличение забрюшинных и мезентериальных лимфоузлов; [УД-C]

• КТ – при КСТ деформация костей, тел позвонков за счет участков деструкции с костными секвестрами, в мягких тканях абсцессы с четкими контурами; [УД-A]

• КТ - при поражении почек определяется явления деструкции сосочка, полной окклюзии шейки чашечки (выключенная чашечка), деформации большинства чашечек или распространенной деструкции почечной паренхимы; [УД-A]

• КТ органов брюшной полости определяются увеличение лимфоузлов забрюшинного пространства, межпетельные абсцессы, свободная жидкость в брюшной полости; [УД-B]

• МРТ костей и суставов - режиме Т1 - снижение интенсивности сигнала от пораженных тел позвонков и межпозвонкового диска, костей, в режиме Т2 – его усиление, паравертебральные и эпидуральные абсцессы, деформация позвоночного канала, эпидуральный компонент и сдавление спинного мозга [УД-A]

Дополнительные инструментальные исследования:

• обзорная рентгенография органов грудной клетки - норма/ очаговые, инфильтративные тени в легочных полях [УД- А];

• фистулография – определяются свищевые ходы и связь с пораженным участком [УД- B];

• гистеросальпингография – определяются рубцовые изменения в полости матки маточных трубах различной степени выраженности [УД- A, B];

• урография внутривенная - определяются одно и нескольких каверн с неровными контурами; [УД-A]

• пункционная игловая биопсия лимфоузла, абсцесса под контролем УЗИ, КТ с гистологическим и бактериологическим исследованием биоптата; [УД-B]

• пункция суставов с бактериологическим исследованием биоптата; [УД - B]

• гистологическое исследование биопсийного материала; [УД-A]

• цитологическое исследование, отделяемого свищей или патологического пунктата [УД-B];

• биомикроскопия – при поражении глаз наличие фликтен, инфильтратов, крупных сальных преципитатов в зоне Эрлиха треугольной формы, задних синехий, помутнений оптических сред; [УД-B]

• офтальмоскопия - хориоретинальные очаги с вкраплением пигмента овальной округлой формы, отек зрительного нерва, отслойка сетчатки [УД-B];

• цистоскопия - определяются бугорковые высыпания (туберкулы) на слизистой, участки гиперемии и отек, язвы различной глубины, чаще множественные, с неровными краями, грануляции и рыхлая кровоточащая слизистая, рубцовые изменения стенки мочевого пузыря, деформация и уменьшение емкости мочевого пузыря («сморщенный мочевой пузырь»), трабекулярность стенки вследствие хронического воспаления, сужение или деформация устьев мочеточников, иногда казеозные наложения или белесоватые очаги некроза, кровоточивость

слизистой[УД-В];

• цистография - определяются сочетания уменьшенной емкости мочевого пузыря, деформированные контуры, пузырно-мочеточниковый рефлюкс,

• рубцовые изменения [УД-В];

• фиброэзофагогастродуоденоскопия с биопсией и гистологическим и бактериологическим исследованием биоптата; [УД-B]

• диагностическая лапароскопия с биопсией и гистологическим и бактериологическим исследованием биоптата; [УД-A]

• фиброколоноскопия: признаки язвенного колита при туберкулезе кишечника; [УД-А]

Консультации профильного специалиста:

• консультация кардиолога- с целью определения противопоказания для проведения хирургического вмешательства, согласование плана ведения сопутствующих заболеваний пациентов, показания: при патологии сердечно-сосудистой системы (ИБС, гипертония, инфаркт, инсульт, аритмия и сердечная недостаточность) и при развитии НР в виде нарушении сердечного ритма на фоне приема ПТП;

• консультация эндокринолога - с целью определения противопоказания для проведения хирургического вмешательства, и согласования лечения сопутствующей эндокринной патологии, показания: при наличии сопутствующей эндокринной патологии вызванных нарушением функции желез внутренней секреции (гиперфункция, гипофункция или дисфункция), ведущая к дисбалансу гормонов;

• консультация онколога- с целью исключения или подтверждения онкозаболевания, показания: при подозрении на онко- патологию;

• консультация дерматолога- с целью дифференциальной диагностики туберкулеза кожи, показания: при наличий неспецифических изменениях кожных покровов, в том числе на фоне приема ПТП;

• консультация инфекциониста - с целью определения или исключения сопутствующих инфекционных заболеваний, показания: при выявлении инфекционных заболеваний;

• консультация невропатолога - с целью определения других неврологических патологии и осложнении, показания: при выявлении патологии со стороны нервной системы на фоне приема ПТП (невралгии, невриты), также вызванных инфекциями, травмами, сосудистыми нарушениями или дегенеративными процессами болезни ЦНС (инсульт, рассеянный склероз, Паркинсона, эпилепсия) и периферической нервной системы;

• консультация психиатра с целью выявления психиатрических нарушений, показания: при выявлении специфических жалоб (нарушение сна, страх, нарушениями памяти, внимания и снижением критичности) на фоне приема ПТП;

• консультация хирурга (общего, сосудистого) - с целью определения показания и противопоказания для проведения хирургического вмешательства., и лечение сопутствующей сосудистой патологии. показания: при наличие клинических симптомов хирургических заболеваний как «острый живот», болезни сосудов тромбофлебиты вен и лимфатических систем;

• консультация оториноларинголога- с целью дифференциальный диагностики и определения ЛОР патологии, показания: при выявлении патологии ЛОР органов

(снижение слуха, шум в ушах) на фоне приема ПТП.

• консультация акушер-гинеколога- с целью дифференциальной диагностики и определения патологии органов гениталии, показания: при наличии беременности/при выявлении патологии репродуктивных органов.

• консультация психолога - с целью формирования устойчивой приверженности к лечению, показания: при нестабильных психоэмоциональных состояниях на фоне приема ПТП.

• консультация клинического фармаколога- с целью определения дозировки и комбинации назначаемых лекарственных препаратов, показания: при СНР и НР на фоне приема ПТП.

• консультация гепатолога с целью коррекции лечения при наличии патологии печени, показания при развития токсического гепатита на фоне приема ПТП.

2. Алгоритм диагностики [1]:

Алгоритм диагностики туберкулеза костей и суставов (схема 1)

Алгоритм диагностики туберкулеза органов мочеполовой системы (схема 2)

Алгоритм диагностики периферических лимфатических узлов (схема 3)

Алгоритм диагностики туберкулеза глаз (схема 4)

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Дифференциальная диагностика туберкулезного спондилита

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Туберкулезный спондилит	Контактная деструкция тел двух и более смежных позвонков, сужение межпозвоночного пространства снижение высоты тел позвонков, деформация, паравертебральные и эпидуральные абсцессы, значительные	ОАК, Биохимия крови; Рентгенография в 2 проекциях; МРТ, КТ	Постепенное развитие заболевания, температура чаще субфебрильная до 37.6-38.0С. В анамнезе контакт с ТБ больным или Перенесенные, остаточные изменения ТБ. Результаты туберкулиновых проб и IGRA-тестов положительный на ТБ. ОАК - ускорение СОЭ. Рентгенологическая и лучевая картина: контактная деструкция тел позвонков, сужение межпозвоночного пространства, снижение высоты тел позвонков, паравертебральные абсцессы.
Гематогенный остеомиелит	Деструкция тела одного, двух или нескольких смежных позвонков. На фоне выраженного остеопороза отмечаются очаги или линии остеосклероза, паравертебральные и эпидуральные абсцессы	ОАК, ОАМ, Биохимия крови; Рентгенограмма в 2 проекциях; МРТ, КТ	Чаще острое течение заболевания, гипертермия до 38-40С; В анамнезе гнойные перенесенные неспецифические заболевания; Результаты туберкулиновых проб и IGRA-тестов отрицательный на ТБ. ОАК: Лейкоцитоз, повышение СОЭ. Рентгенологическая и лучевая картина: деструкция тела одного, двух или нескольких смежных позвонков, остеопороз и остеосклероз костной деструкции, эпидуральные или паравертебральные абсцессы
Метастатические опухоли	Деструкция по типу «лизиса» тела одного или несколько не смежных тел позвонков, возможно с вовлечением паравертебральной или эпидуральной мягкой ткани.	ОАК, ОАМ, Биохимия крови; Рентгенограмма в 2-х проекциях; МРТ, КТ	Анемия, лейкопения, ускорение СОЭ. Результаты туберкулиновых проб и IGRA-тестов отрицательный на ТБ. Деструкция по типу «лизиса» тела одного (моноспондилита) или несколько не смежных тел позвонков, возможно с вовлечением паравертебральной или эпидуральной мягкой ткани с плотной консистенции
Гемангиома тел позвонков	Изменение костной структуры по типу «вздутия» тела позвонка, костный очаг с четкими контурами (моноспондилит).	ОАК, ОАМ, Биохимия крови; Рентгенограмма в 2-х проекциях; МРТ, КТ	Течение заболевания малосимптомное. ОАК – анемия. Результаты туберкулиновых проб и IGRA тестов отрицательный на ТБ, На рентгенограмме: изменение костной структуры по типу «вздутия» тела позвонка. Обычно поражаются один позвонок (моноспондилит) без контактной деструкции костной ткани и вовлечения паравертебральных мягких тканей, с сохранением межпозвонковой щели, дисков.

Дифференциальная диагностика туберкулеза суставов

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Туберкулез суставов	боли в суставе, отек и деформация сустава, контрактура сустава; На рентгенограмме часто встречается контактная деструкция эпиметафизарной области костей суставов.	ОАК, ОАМ, Биохимия крови; Рентгенограмма 2-х проекциях; МРТ, КТ туберкулиновые пробы и IGRA тесты	а) Постепенное развитие заболевания, температура чаще субфебрильная до 37.6-38.0С. б) В анамнезе контакт с ТБ больным или перенесенные, остаточные изменения ТБ. в) Результаты туберкулиновых проб и IGRA-тестов положительный на ТБ. Суставная жидкость на МБТ методом ММ и МГМ возможно положительный. г) ОАК - ускорение СОЭ. На рентгенограмме сужения суставной щели, часто встречается контактная деструкция эпиметафизарной части костей суставов, на КТ, МРТ определяются парартикулярные абсцессы. е) Гистология: эпителиоидные и гигантские многоядерные клетки Пирогова- Лангханса с казеозным распадом
Гнойные заболевания суставов.	боли в суставе, отек и деформация сустава, контрактура сустава; рентгенологический расширение суставной щели, отек подхрящевой зоны, утолщение суставной сумки, смещение головки бедра вверх и наружу, очаги деструкции в области костей суставов	ОАК, ОАМ, Биохимия крови; Рентгенограмма 2-х проекциях; МРТ, КТ; туберкулиновые пробы и IGRA тесты	Острое или подострое течение заболевания с повышением температуры до 38-30,0с. Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ. Рентгенологический расширение суставной щели, утолщение суставной сумки, очаги деструкции в области костей суставов, на КТ, МРТ могут визуалироваться парартикулярные абсцессы. Гистология: Грануляционные ткани с множественными лимфоидными клетками и некрозом ткани
Асептический некроз головки бедренной кости (Болезнь Пертеса)	боли в суставе, деформация костей суставов	ОАК, ОАМ, Биохимия крови; Рентгенограмма 2-х проекциях; МРТ, КТ туберкулиновые пробы и IGRA тесты	Постепенное развитие заболевания. В анализе крови показатели в норме. Результаты туберкулиновых проб и IGRA тестов на ТБ отрицательный. Рентгенологический определяется сохранения суставной щели, контуры головки бедра сплющены, грибовидной формы, признаки фрагментации костной ткани головки бедра, мягкие ткани не изменены

Дифференциальная диагностика периферических лимфатических узлов

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Туберкулез периферических лимфоузлов	Увеличение периферических лимфоузлов, малосимптомное, постепенное течение заболевания Возможный контакт с больными ТБ бактериовы- делителями.	Клинические анализы крови; Рентгенологическое исследование грудной клетки, УЗИ, КТ, МРТ пораженных л/узлов, дополнительно проба Манту 2ТЕ, АТР/IGRA, Исследование биоптата или патологического материала: бактериологический на МТ (методом ММ, МГМ, посев на МТ): посев на вторичную флору, цитологический и гистологический	1. УЗИ: увеличение лимфоузлов более 1,5 см. в определенной локализации 2.Бактериология: положительный результат на МТ; 3. Цитология: лимфоидные, эпителиоидные и гигантские многоядерные клетки Пирогова- Лангханса с округлыми мономорфными ядрами. 4. Гистология: Эпителиоидные и гигантские многоядерные клетки Пирогова- Лангханса с казеозным распадом.
Неспецифический лимфаденит	Увеличение периферических лимфоузлов, острое течение заболевания	Клинические анализы крови; Рентгенологическое исследование грудной клетки, УЗИ, КТ, МРТ пораженных л/узлов, дополнительно проба Манту 2ТЕ, АТР/IGRA, Исследование биоптата или патологического материала: бактериологический на МТ (методом ММ, МГМ, посев на МТ): посев на вторичную флору, цитологический и гистологический	1. УЗИ: увеличение лимфоузлов более 1,5 см. в определенной локализации 2.Бактериология: вторичная флора положительный; Микроскопия на МТ отрицательный; 3. Цитология: нейтрофилы и лимфоидные клетки 4. Гистология: Нейтрофилы с различной степенью выраженности, признаками гиперплазии лимфойдной ткани.
Лимфогранулематоз или болезнь Ходжкина	Увеличение периферических лимфоузлов, малосимптомное, постепенное течение заболевания	Клинические анализы крови; Рентгенологическое исследование грудной клетки, УЗИ, КТ, МРТ пораженных л/узлов, дополнительно проба Манту 2ТЕ, АТР/IGRA, Исследование биоптата или патологического материала: бактериологический на МТ (методом ММ, МГМ, посев на МТ): посев на вторичную флору, цитологический и гистологический	В ОАК: Лейкопения, лимфоцитопения. Гистология: Обилие нейтрофилов с различной степенью выраженности дегенеративных изменений (вакуолизация, цитоплазмы и ядра, токсическая зернистость, лизис цитоплазмы, пикноз ядер).

Дифференциальная диагностика туберкулеза мочеполовой системы

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Туберкулез мочеполовой системы	Клиническое течение заболевания: боли в проекции почек, гематурия, протеинурия в моче, возможно гипертония, болезненное мочеиспускание при сочетанном поражении мочеточника и мочевого пузыря, субфебрильная температуры тела.	Гемограмма, биохимия крови (показатели функции почек), Экскреторная урография, УЗИ, КТ почек, цистоскопия, микроскопия и МГМ мочи на МБТ, туберкулиновые проб и IGRAтесты	Возможный контакт с больными ТБ бактериовыделителями, Лабораторные изменения в анализе крови в виде повышения СОЭ, анемия. В анализе мочи: выраженная лейкоцитурия, протеинурия, возможно эритроцитурия. Результаты УЗИ, КТ -наличие деструкции в почечной ткани, полостей при кавернозных формах ТБ почек, стриктура мочеточника, уменьшение объема мочевого пузыря, уплотнение стенки мочевого пузыря. Микроскопия и МГМ мочи на МБТ положительный. Возможно результаты туберкулиновых проб и IGRAтестов положительный.
Неспецифические заболевания мочеполовой системы	Клиническое течение заболевания: боли в проекции почек, гематурия, протеинурия в моче, возможно гипертония, болезненное мочеиспускание при сочетанном поражении мочеточника и мочевого пузыря, субфебрильная температуры тела.	Гемограмма, ОАМ, Анализ мочи по Нечипоренко, биохимия крови (показатели функции почек), УЗИ, КТ почек, микроскопия и бак посев мочи на вторичную флору	Острые или тупые боли в проекции почек, возможно недомогание, высокая температуры тела, иногда озноб. Лабораторные изменения в анализе крови повышение СОЭ. В анализе мочи: выраженная лейкоцитурия, протеинурия, возможно, эритроцитурия, Результаты УЗИ, КТ отсутствие полостей в почках, расширение ЧЛС, объем мочевого пузыря не меняется. Бакпосев мочи на вторичную флору положительный
Опухоли мочеполовой системы	Клиническое течение заболевания: боли в проекции почек, гематурия, протеинурия в моче, возможно гипертония, болезненное мочеиспускание при сочетанном поражении мочеточника и мочевого пузыря, субфебрильная температуры тела.	Гемограмма, ОАМ, биохимия крови (показатели функции почек), онкомаркеры, УЗИ, КТ почек, цистоскопия, микроскопия мочи на вторичную флору	Клинический выраженные боли в проекции почек, макрогематурия, возможно, гипертония, потеря веса. Результаты УЗИ, КТ и МРТ – наличие образования - плюс ткань в почечной ткани, мочевом пузыре и их деформация.

Дифференциальная диагностика увеитов (туберкулезных и герпетических)

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Герпетический кератит	Чаще одностороннее поражение, острое начало, выраженный болевой синдром, покраснение глаза, снижение зрения. Характерной клинической картиной является древовидное поражение роговицы	- Визометрия, тонометрия	- Отрицательные ПЦР и серология на герпесвирусы
		-Биомикроскопия, офтальмоскопия	- Отсутствие типичных клинических проявлений (отсутствие поражения роговицы, двустороннее острое течение)
		- ПЦР-диагностика герпесвирусов (HSV-1/2, VZV) в камерной влаге	- Подтвержденная микобактериальная этиология
		- Серологические тесты (IgM, IgG)
Герпетический увеит	Как правило, одностороннее поражение, острое начало, выраженный болевой синдром, покраснение глаза, снижение зрения. Часто сопровождается повышением внутриглазного давления, отеком роговицы и образованием характерных преципитатов. Возможны рецидивы.	- Визометрия, тонометрия	- Отрицательные ПЦР и серология на герпесвирусы
		- Биомикроскопия, офтальмоскопия	- Отсутствие типичных клинических проявлений (преципитаты, одностороннее острое течение)
		- ПЦР-диагностика герпесвирусов (HSV-1/2, VZV) в камерной влаге	- Подтвержденная микобактериальная этиология
		- Серологические тесты (IgM, IgG)
		- ОКТ при необходимости
Туберкулезный увеит	Чаще хроническое или подострое течение, нередко двустороннее. Преобладают гранулематозные признаки: крупные сальные преципитаты в зоне Эрлиха, узелки на радужке, задние синехии. Может сочетаться с другими проявлениями внелегочного ТБ.	- Общеклиническое обследование (ОАК, СОЭ)	- Отсутствие признаков ТБ-инфекции по клинико-лабораторным и инструментальным данным
		- Пробы Манту, АТР, IGRA тест.	- Подтвержденная герпетическая этиология
		- Рентген/КТ органов грудной клетки
		Биомикроскопия,
		- Офтальмоскопия,
		- Консультация фтизиатра
Герпетическая хориоретинопатия	Часто одностороннее поражение, острое течение с быстро прогрессирующим некрозом сетчатки, выраженные воспалительные изменения стекловидного тела. Возможна связь с иммуносупрессией.	- ПЦР на герпесвирусы из стекловидного тела или внутриглазной жидкости	- Отрицательные вирусологические исследования
		- ОКТ, флюоресцентная ангиография	- Наличие типичных туберкулезных очагов
		- Серология (IgM, IgG)	- Подтвержденный ТБ-статус
Туберкулезный хориоретинит	Хроническое течение, возможны множественные желтовато-белые очаги хориоретинального воспаления, чаще двусторонние. Может сочетаться с поражением других органов. Часто протекает малосимптомно.	- IGRA, пробы Манту	- Отрицательные туберкулезные тесты и отсутствие других признаков ТБ-инфекции
		- Рентген/КТ органов грудной клетки	- Подтвержденная вирусная или иная этиология поражения хориоретины
		-Офтальмоскопия, ангиография
		- ПЦР на M. tuberculosis (при доступе к жидкости)
		- Консультация фтизиатра

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ: [1,2,5]

1. Немедикаментозное лечение:

Режим III

• ежемесячный контроль за массой тела во время лечения;

• лечебное питание - питание с нутритивной поддержкой;

• кислородотерапия – по показаниям;

• лечебная физкультура – дыхательные упражнения.

2. Медикаментозное лечение:

Всем пациентам, которые получают специфическое лечение по туберкулезу оформляется карта наблюдения туберкулезного больного-форма ТБ-01. Схема лечения ЛУ туберкулеза определяется решением ЦВКК.

Основные лекарственные средства:

Фармакотерапевтическая группа	Международное непатентованное наименование	Способ применения	Уровень доказательности
Группа А
Антибиотик группы фторхинолонов	Левофлоксацин	внутрь; 15–20 мг/кг/сут; 30–<36 кг: 750 мг; 36–<46 кг: 750–1000 мг; 46–<56 кг: 1000 мг; 56–<70 кг: 1000 мг; ≥70 кг: 1000–1125 мг	В
Антибиотик группы фторхинолонов	Моксифлоксацин	внутрь; 10–15 мг/кг/сут (стандарт 400 мг; высокая 600–800 мг). Высокая: 400–600 мг (36–<56 кг), 600–800 мг (≥56 кг)	В
Противотуберкулезный препарат	Бедаквилин	внутрь; 400 мг 1 раз/сут × 2 недели, затем 200 мг 3 раза/нед × 22 недели (независимо от веса)	В
Антибиотик группы оксазолидинонов	Линезолид	внутрь; 30–<36 кг: 300 мг/сут; 36–<56 кг: 450 мг/сут; ≥56 кг: 600 мг/сут	В
Группа Б
Противолепрозойный препарат	Клофазимин	внутрь; 100 мг/сут ; 2–5 мг/кг/сут	В
Противотуберкулезный препарат	Циклосерин	внутрь; 15–20 мг/кг/сут; 30–<46 кг: 500 мг/сут; ≥46 кг: 750 мг/сут	В
Группа С
Противотуберкулезный препарат	Этамбутол	внутрь; 15–25 мг/кг/сут; 30–<36 кг: 800 мг; 36–<56 кг: 1200 мг; ≥56 кг: 1600 мг	В
Противотуберкулезный препарат	Деламанид	внутрь; 30–<36 кг: 50 мг × 2 раза/сут; ≥36 кг: 100 мг × 2 раза/сут	В
Противотуберкулезный препарат	Пиразинамид	внутрь; 30–40 мг/кг/сут; 30–<36 кг: 1200–1250 мг; 36–<56 кг: 1500–1600 мг; ≥56 кг: 2000 мг	В
Антибиотик группы карбапенемов	Меропенем	в/в; 20–40 мг/кг каждые 8 ч в/в; 1000 мг × 3 раза/сут или 2000 мг × 2 раза/сут	С
Антибиотик группы карбапенемов	Имипенем/Циластатин	в/в; 1000 мг × 2 раза/сут в/в	С
Антибиотик группы аминогликозидов	Амикацин	в/в; 15–20 мг/кг/сут в/м или в/в; 30–<46 кг: 500 мг; 46–<56 кг: 750 мг; ≥56 кг: 1000 мг	В
Противотуберкулезный препарат	Этионамид или	внутрь; 15–20 мг/кг/сут; 30–<36 кг: 500 мг; 36–<56 кг: 750 мг; ≥56 кг: 1000 мг	В
Противотуберкулезный препарат	Протионамид		В
Противотуберкулезный препарат	Аминосалициловая кислота	внутрь; 8–12 г/сут в 2–3 приема	В

* обязательно прием амоксациллин/клавулановой кислоты 125мг за 30-40 минут до введения имипенем/циластатин или меропенем.

NB! Назначение противотуберкулезных препаратов проводится на основании результатов теста на лекарственную чувствительность.

Схемы лечения КРЛ:

№	Противотуберкулезные препараты	Продолжительность лечения в днях (дозы)
1	Mfx Bdq Lzd Z	273 дозы
2	Lfx Bdq Lzd Cfz Z	273 дозы
3	Lfx Bdq Lzd Dlm Z	273 дозы
4	Lfx Bdq Lzd Cfz Dlm	273 дозы
5	Lfx Bdq Lzd Cfz Cs	273 дозы

Длительный (индивидуальный) режим лечения:

• Длительный режим лечения включает, как минимум, четыре эффективных противотуберкулезных препаратов из групп А и В. При невозможности составления схемы лечения с включением минимального числа эффективных противотуберкулезных препаратов, перечисленных выше, можно добавить несколько препаратов из группы С, чтобы общее число препаратов равнялось четыре - шесть. Длительность не менее 18 -20 месяцев.

Шаги построения схемы длительного режима лечения ЛУ ТБ

1	Обязательное включение в режим лечения следующих трех препаратов (за исключением случаев, когда они не могут быть использованы) из группы А: фторхинолоны, бедаквилин и линезолид
2	Включение в схему клофазимина и циклосерина
3	Включение для формирования полного режима лечения и, в тех случаях, когда вышеуказанные препараты не могут быть использованы следующих препаратов: • этамбутол • деламанид • пиразинамид • имипенем-циластатин или меропенем только с амоксициллин-клавулановой кислотой • иньекционные ПТП • протионамид • аминосалициловая кислота

Дополнительные лекарственные средства:

Фармакотерапевтическая группа	МНН лекарственного средства	Способ применения	Уровень доказательности
Глюкокортикоиды	Преднизолон	в/в, 1–2 мг/кг/сут (40–60 мг/сут), 4 недели., затем постепенная отмена в течение 2-4 недель	С
Глюкокортикоиды	Дексаметазон	в/в, в/м, внутрь 0,3 – 0,6мг/кг/сут, в течение 6-8 недель.	С
Витамины	Пиридоксина гидрохлорид	в/м введения, 50–100 мг, 1 раз в сутки при появлении нежелательных явлении	С
Витамины	Пиридоксина гидрохлорид	внутрь 25–50 мг/сут., при появлении нежелательных явлении	С
Нестероидные противовоспалительные препараты	Ибупрофен	внутрь, 400мг, 600мг 2-3 раза/сут в течение 7-10 дней до купирования симптомов	С
Нестероидные противовоспалительные препараты	Кетопрофен	внутрь, 50мг, 100мг, 150мг, 50–100 мг 2–3 раза/сут, в течение 2-3 дней	С

Дополнительные лекарственные средства при ЛУ ТБ применяются для коррекции побочных эффектов, улучшения эффективности основного лечения.

• Глюкокортикоиды применяются в качестве вспомогательного средства для лечения серьезных и тяжелых осложнений туберкулеза, таких как милиарный или генерализованный внелегочный туберкулез.

• Нестероидные противовоспалительные препараты, благодаря своему противовоспалительному эффекту, ослабляют чрезмерное (опосредованное нейтрофилами) воспаление при активном течении туберкулеза.

NB! Дополнительное медикаментозное лечение проводится соответственно протоколам лечения резвившихся осложнений.

Во время лечения внелегочного туберкулеза возможные или выявленные нежелательные явления на противотуберкулезные препараты оцениваются согласно таблицам степени тяжести.

Мониторинг лечения внелегочного туберкулеза с ЛУ согласно Приложению 1.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ

Всем пациентам, которые получают специфическое лечение оформляется карта наблюдения туберкулезного больного- форма ТБ01, в которой указывается отметки о приеме ПТП, результаты бактериологических, рентгенологических, лучевых

исследовании, лист клинического мониторинга в приложении.

1. Немедикаментозное лечение:

• режим I, II.

• диета – питание пациентов с ЛУ ТБ осуществляется 5 раз в сутки и его калорийность должна составлять не менее 6 тыс. ккал.

2. Медикаментозное лечение: см. Амбулаторный уровень.

3. Хирургическое лечение [9,10,11,16,17,18,19]:

Показания:

туберкулезный спондилит:

• абсцессы, деструкция и секвестрация позвоночника, нестабильность позвоночника, болевой синдром, неврологические нарушения, свищи, деформация позвоночного столба.

туберкулезный коксит:

• болевой синдром, абсцесс, ограничения движения в суставе, деструкция головки бедренной кости и вертлужной впадины, свищи, контрактура и анкилоз сустава.

туберкулезный гонит:

• болевой синдром, абсцесс, ограничения движения в суставе, деструкция костей коленного сустава, свищи, контрактура и анкилоз сустава.

туберкулез прочих костей:

• болевой синдром, абсцесс, деструкция костей, свищи, контрактура и анкилоз сустава.

• туберкулезный лимфаденит:

• абсцессы, свищи, болевой синдром.

• туберкулезный лимфаденит:

• воспаленные лимфоузлы, абсцессы, свищи, болевой синдром.

• туберкулез почек:

• выключение функции, поясничные свищи, почечная гипертония.

• туберкулезный орхоэпидидимит:

• болевой синдром, абсцесс, свищи.

• туберкулез мочеточника:

• болевой синдром, уретерогидронефроз, стриктуры.

• туберкулез мочевого пузыря:

• болевой синдром, гематурия, микроцистис.

• туберкулез уретры:

• болевой синдром, гематурия, стриктура.

• туберкулез семявыносящего протока:

• бесплодие, стриктура.

Противопоказания к операции:

• легочно – сердечная недостаточность III-IV степени;

• ИМТ до 40-50% от нормального веса;

• тяжелые формы сопутствующих заболеваний (декомпенсированный сахарный диабет, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночная/почечная недостаточность, врожденные и приобретенные пороки сердца с декомпенсацией алкоголизм.

• острые и хронические заболевания печени и почек с функциональной недостаточностью.

Виды хирургического вмешательства при туберкулезном спондилите

Виды хирургического вмешательства	Показания к операции	Возможные послеоперационные осложнения
абсцессотомия, секвестрнекрэктомия позвоночника	ограниченные формы туберкулезного спондилита без неврологических нарушений;	− свищи; − расхождения швов; − абсцесс.
абсцессотомия, секвестрнекрэктомия позвоночника, спондилодез	распространенные формы туберкулезного спондилита с поражением более 2-х сегментов, диастазом между телами позвонков более 1,5 см.;
абсцессотомия, секвестрнекрэктомия, декомпрессия спинного мозга	туберкулезный спондилит с неврологическими нарушениями;
фистуллоэктомия, абсцессотомия, секвестрнекрэктомия, позвоночника	туберкулезный спондилит осложненный свищем
спондилодез передним доступом любого отдела и любым методом с фиксацией кейджами или МЕШ.	туберкулезный спондилит или последствия перенесенного процесса с диастазом между пораженными телами более 1,5 см.
спондиллодез грудного и поясничного позвонков, передний доступ, с фиксацией внутренними транспедикулярными системами и кейджами	распространенный туберкулезный спондилит или последствия перенесенного процесса с диастазом между пораженными телами более 1,5 см.

Виды хирургического вмешательства при туберкулезе суставов

Виды хирургического вмешательства	Показания к операции	Возможные послеоперационные осложнения
артротомия, некрэктомия сустава	туберкулез суставов ограниченным процессом в костной ткани сустава;	− свищи; − расхождения швов; − абсцесс
артротомия, экономная резекция и артродез сустава	туберкулез суставов распространенным процессом в костной ткани сустава;
фистуллоэктомия, некрэктомия тазобедренного сустава	туберкулез суставов осложненный свищем
эндопротезирование сустава	туберкулез суставов с распространенным процессом после экономной резекции суставов;

Виды хирургических вмешательств при туберкулезе прочих костей

Виды хирургического вмешательства	Показания к операции	Возможные послеоперационные осложнения
абсцессотомия, некрэктомия прочих костей	ограниченные формы туберкулезного остита прочих костей с наличием абсцесса	− свищи; − расхождения швов; − абсцесс
фистулэктомия, некрэктомия прочих костей	ограниченные формы туберкулезного остита прочих костей, осложненный свищем;	− свищи; − расхождения швов; − абсцесс

Виды хирургических вмешательств при туберкулезе периферических лимфоузлов

Виды хирургического вмешательства	Показания к операции	Возможные послеоперационные осложнения
локальное иссечение лимфоузла	увеличение лимфоузлов или при туберкулезном воспаление лимфоузла;	нет

Виды хирургических вмешательств при туберкулезе почек

Виды хирургического вмешательства	Показания к операции	Возможные послеоперационные осложнения
нефроэктомия	кавернозная или поликавернозная форма туберкулеза почек;	− кровотечения, − послеоперационные свищи; − расхождения швов.
нефруретерэктомия	кавернозная или поликавернозная форма туберкулеза почек со стриктурой мочеточника

Виды хирургических вмешательств при туберкулезном орхоэпидидимите:

Виды хирургического вмешательства	Показания к операции	Возможные послеоперационные осложнения
эпидидимэктомия	туберкулезное поражение мошонки	− кровотечения, − свищи; расхождения швов
орхоэпидимэктомия	поражение туберкулезом мошонки и семявыносящих каналов	− кровотечения, − свищи; расхождения швов

Виды хирургических вмешательств при туберкулезе мочевого пузыря и мочеточника:

Виды хирургического вмешательства	Показания к операции	Возможные послеоперационные осложнения
уретероцистонеопластика	изолированная стриктура мочеточника при туберкулезе мочевыделительной системы;	− кровотечения, − свищи; − расхождения швов
уретерокутанеопластика	туберкулез мочевого пузыря, осложненный микроцистисом и стриктурой уретры;
нефростома	нарушение оттока мочи из-за стриктуры уретры
энтероцистопластика	поражение мочевого пузыря осложненный свищем и микроцистисом;

Анестезиологическое пособие:

Виды хирургического вмешательства	Рекомендуемый вид анестезии:	Возможные послеоперационные осложнения (связанные с анестезией и общие)
1. Туберкулезный спондилит (все виды операций: абсцессотомия, секвестрнекрэктомия, спондилодез, декомпрессия спинного мозга, фистуллоэктомия)	Общая эндотрахеальная анестезия (ОЭА) с миорелаксацией.	• Дыхательная недостаточность (при торакальном доступе или сопутствующем легочном процессе). • Тромбоэмболические осложнения (профилактика гепаринами). • Гепатотоксичность и лекарственные взаимодействия с ПТП. Рекомендации по мониторингу в послеоперационном периоде: Первые 24–48 ч — ОРИТ/палата интенсивной терапии при обширных операциях. Далее — стандартное отделение с контролем боли по ВАШ, неврологического статуса и лабораторных показателей.
2. Туберкулез суставов (артротомия, некрэктомия, экономная резекция + артродез, фистуллоэктомия, эндопротезирование)	• Спинальная или комбинированная спинально-эпидуральная анестезия. • Общая анестезия — при противопоказаниях к регионарной или обширном процессе.
3. Туберкулез прочих костей и периферических лимфоузлов (абсцессотомия, некрэктомия, фистуллоэктомия, локальное иссечение лимфоузла)	• Спинальная анестезия (при локализации на нижних конечностях). • Общая анестезия — при множественных очагах или у детей/неадекватных пациентов. Особенности: Минимальная кровопотеря, короткие операции → амбулаторный режим возможен при стабильном состоянии.
4. Туберкулез почек (нефрэктомия, нефруретерэктомия)	Общая эндотрахеальная анестезия. Особенности: Коррекция доз препаратов с учетом почечной функции. Риск послеоперационной ОПН.
5. Туберкулезный орхоэпидидимит (эпидидимэктомия, орхоэпидидимэктомия)	Спинальная анестезия (L2–L3, 12–15 мг гипербарического бупивакаина) — оптимально. Альтернатива — общая анестезия.
6. Туберкулез мочевого пузыря и мочеточника (уретероцистонеопластика, энтероцистопластика, нефростомия)	Общая эндотрахеальная.

4. Дальнейшее ведение:

• продолжение противотуберкулезного лечения до полного завершения курса в амбулаторных условиях (18-20 мес);

• после эффективного завершения лечения МЛУ ТБ пациенты наблюдаются по 2 группе диспансерного учета у фтизиатра в ПМСП по месту жительства: срок наблюдения с малыми остаточными изменениями –1год, с большими остаточными изменениями – 2 года;

• дополнительные методы обследования по показаниям;

• контрольные обследования по 2 группе диспансерного учета проводятся 2 раза в год в ПМСП (общеклинические анализы; рентгенография и при необходимости УЗИ, КТ, МРТ пораженного органа), консультации внелегочных специалистов при подозрении на повторное заболевание – по клиническим показаниям;

• при отсутствии рецидива процесса через 1- 2 года снимается с ДУ;

• после снятия со 2 группы диспансерного учета наблюдение у специалистов ПМСП по пораженному органу 1 раз в год и наблюдением в поликлинической группе риска.

• Последствия перенесенного внелегочного туберкулеза (КСТ, МПС) медицинская реабилитация в условиях ПМСП (см. Клинический протокол Медицинская реабилитация больных туберкулезом костей и суставов на этапе противотуберкулезного лечения).

5. Индикаторы эффективности лечения:

• рассасывания, ограничения и склерозирование очагов деструкций;

• закрытие свищей в органах;

• полное или частичное восстановление функций пораженного органа и систем.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации [1,2,5]:

• внелегочный туберкулез;

• внелегочный туберкулез с осложнениями;

• побочная реакция на прием противотуберкулезных препаратов, требующее медикаментозной коррекции (токсико-аллергические реакции);

• дифференциальная диагностика внелегочного туберкулеза.

Показания для экстренной госпитализации: нет.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2026
1. 1. Всемирная организация здравоохранения. Сводное руководство ВОЗ по туберкулезу. Модуль 4. ISBN 978-92-890-5896-4. 2023 г. 2. Zhong W, Liang X, Tang K, Huang T, Luo X, Quan Z. Midterm surgical results of the lamina with spinous process in treating one-level thoracic or lumbar tuberculosis: a retrospective study. Sci Rep. 2020 Dec 16;10(1):22036. doi: 10.1038/s41598-020-79209-x. PMID: 33328557; PMCID: PMC7745010. 3. Radha Gopalaswamy 1ORCID,V. N. Azger Dusthackeer 1,*ORCID,Silambuchelvi Kannayan 1 andSelvakumar Subbian Selvakumar Subbian. Extrapulmonary Tuberculosis—An Update on the Diagnosis, Treatment and Drug Resistance Submission received: 19 April 2021 / Revised: 19 May 2021. 4. Rodriguez-Takeuchi SY, Renjifo ME, Medina FJ. Extrapulmonary Tuberculosis: Pathophysiology and Imaging Findings. Radiographics. 2019 Nov-Dec;39(7):2023-2037. doi: 10.1148/rg.2019190109. PMID: 31697616. 5. Dang MT, Lukas K, Choi DH, Chu TJ, Venketaraman V. Diagnostic Imaging of Extrapulmonary Tuberculosis Across Organ Systems. Diagnostics (Basel). 2026 Feb 15;16(4):586. doi: 10.3390/diagnostics16040586. PMID: 41750734; PMCID: PMC12939562. 6. Brehm TT, Terhalle E. Extrapulmonale Tuberkulose [Extrapulmonary tuberculosis]. Dtsch Med Wochenschr. 2023 Sep;148(19):1242-1249. German. doi: 10.1055/a-1937-8186. Epub 2023 Oct 4. PMID: 37793616. 7. Klingmüller A, Steinke J, Rybniker J, Suárez I. Extrapulmonale Tuberkulose [Extrapulmonary tuberculosis]. Dtsch Med Wochenschr. 2025 Oct;150(20):1189-1196. German. doi: 10.1055/a-2597-9679. Epub 2025 Sep 29. PMID: 41022082. 8. Kohli M, Schiller I, Dendukuri N, Yao M, Dheda K, Denkinger CM, Schumacher SG, Steingart KR. Xpert MTB/RIF Ultra and Xpert MTB/RIF assays for extrapulmonary tuberculosis and rifampicin resistance in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Jan 15;1(1):CD012768. doi: 10.1002/14651858.CD012768.pub3. PMID: 33448348; PMCID: PMC8078545. 9. Gan J, Zhang C, Tang D, Du X. Surgical treatment of spinal tuberculosis: an updated review. Eur J Med Res. 2024 Dec 18;29(1):588. doi: 10.1186/s40001-024-02198-4. PMID: 39695719; PMCID: PMC11658241. 10. Khanna K, Sabharwal S. Spinal tuberculosis: a comprehensive review for the modern spine surgeon. Spine J. 2019 Nov;19(11):1858-1870. doi: 10.1016/j.spinee.2019.05.002. Epub 2019 May 15. PMID: 31102727. 11.Mittal A, Ranjan S, Narain T, Panwar V. Surgical Management of Genitourinary Tuberculosis: our Experience and review of literature. Pol Przegl Chir. 2020 Aug 27; 92(6):1-6. doi: 10.5604/01.3001.0014.3669. PMID: 33408264. 12. Tuberculosis. NICE guideline. Published: 13 January 2016, Last updated: 16 February 2024. 13. The WHO Consolidated Guidelines on Tuberculosis (TB), Module 4: Treatment - Drug-Resistant Tuberculosis Treatment 2022. // WHO.2022 14. Практический справочник ВОЗ по туберкулезу Модуль 4: Лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза. Пересмотренная редакция 2022 г. 15. Schutz C, Davis AG, Sossen B, Lai RP, Ntsekhe M, Harley YX, Wilkinson RJ. Corticosteroids as an adjunct to tuberculosis therapy. Expert Rev Respir Med. 2018 Oct;12(10):881-891. doi: 10.1080/17476348.2018.1515628. Epub 2018 Sep 6. PMID: 30138039; PMCID: PMC6293474. 16. Gan J, Zhang C, Tang D, Du X. Surgical treatment of spinal tuberculosis: an updated review. Eur J Med Res. 2024 Dec 18;29(1):588. doi: 10.1186/s40001-024-02198-4. PMID: 39695719; PMCID: PMC11658241. 17. Lin W, Liu J, Zhan Z. Analysis of influencing factors for complications of anterior thoracolumbar tuberculosis surgery in adults. Medicine (Baltimore). 2025 Jan 10;104(2):e41252. doi: 10.1097/MD.0000000000041252. PMID: 39792741; PMCID: PMC11730105. 18. Jesper D Gunst # 1 2, Jesal Gohil # 3, Johanthan Z Li 4, Ronald J Bosch 5. Time to HIV viral rebound and frequency of post-treatment control after analytical interruption of antiretroviral therapy: an individual data-based meta-analysis of 24 prospective studies. Nat Commun 2025 Jan 21;16(1):906. doi: 10.1038/s41467-025-56116-1. 19. Taiwu Wang 1 2, Juecai Chen 3, Qi Zhang 2, Xia Huang 4, Nanzhen Xie 5, Prevalence of hepatitis G virus infection among 67,348 blood donors in mainland China. BMC Public Health 2019 Jun 3;19(1):685. doi: 10.1186/s12889-019-6948-1. 20. Singh D, Wedzicha JA, Siddiqui S, de la Hoz A, Xue W, Magnussen H, Miravitlles M, Chalmers JD, Calverley PMA. Blood eosinophils as a biomarker of future COPD exacerbation risk: pooled data from 11 clinical trials. Respir Res. 2020 Sep 17;21(1):240. doi: 10.1186/s12931-020-01482-1. PMID: 32943047; PMCID: PMC7499955.

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ПРОТОКОЛА

1. Наименование организации разработчика:

РГП на ПХВ «Национальный научный центр фтизиопульмонологии» Министерства здравоохранения Республики Казахстан.

2. Список разработчиков:

1) Туткышбаев Серик Оспанович – кандидат медицинских наук, врач-травматолог-ортопед высшей квалификационной категории РГП на ПХВ

«Национальный научный центр фтизиопульмонологии» Министерства здравоохранения Республики Казахстан, руководитель отделением хирургического лечения внелегочного туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью;

2) Аманжолова Лайла Кусаиновна – кандидат медицинских наук, доцент медицины, врач-травматолог-ортопед высшей категории РГП на ПХВ «Национальный научный центр фтизиопульмонологии» Министерства здравоохранения Республики Казахстан.

3) Достарбаев Рустем Ганиевич – РГП на ПХВ «Национальный научный центр фтизиопульмонологии» Министерства здравоохранения Республики Казахстан, магистр медицинских наук, врач травматолог-ортопед хирургического лечения внелегочного туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью.

4) Копбаев Ербол Жуасбаевич – РГП на ПХВ «Национальный научный центр фтизиопульмонологии» Министерства здравоохранения Республики Казахстан, магистр медицинских наук, общий хирург хирургического лечения внелегочного туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью.

5) Манабаев Жамалбек Курманбекович – РГП на ПХВ «Национальный научный центр фтизиопульмонологии» Министерства здравоохранения Республики Казахстан, магистр медицинских наук, врач-уролог хирургического лечения внелегочного туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью.

6) Исеркепова Жумажан Сафовна – кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог, высшая категория, РГП на ПХВ «Национальный научный центр фтизиопульмонологии» Министерства здравоохранения Республики Казахстан.

7) Рыскулов Галымжан Пернебекович – магистр медицинских наук, руководитель по клинической деятельности РГП на ПХВ «Национальный научный центр фтизиопульмонологии» Министерства здравоохранения Республики Казахстан.

8) Жапаркулова Майра Алтынбековна – магистр медицинских наук, РГП на ПХВ «Национальный научный центр фтизиопульмонологии» Министерства здравоохранения Республики Казахстан, руководитель отделением лечения туберкулеза с сохраненной чувствительностью с бактериовыделением №3.

9) Абубакиров Аманжан Ярмагаметович – магистр медицинских наук, программный координатор проекта, Неправительственная организация «Партнеры во имя здоровья» в Республике Казахстан.

10) Касымбекова Карлыгаш Куатбековна – РГП на ПХВ «Национальный научный центр фтизиопульмонологии» Министерства здравоохранения Республики Казахстан, руководитель департамента мониторинга и оценки, эпидемиологии, статистики и информатизации.

11) Колекбай Дамир Ауданбекулы – РГП на ПХВ «Национальный научный центр фтизиопульмонологии» Министерства здравоохранения Республики Казахстан, врач клинический фармаколог.

3. Информация о наличии/отсутствия конфликта интересов: нет.

4. Данные рецензентов:

1) Ракишева Анара Садуовна – доктор медицинских наук, профессор кафедры фтизиопульмонологии НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова».

2) Смаилова Гульнара Аскаровна – доктор медицинских наук, профессор, врач-

фтизиатр высшей категории заведующая курсом фтизиатрии НУО «Казахстанско -Российский медицинский университет».

5. Указание условий пересмотра протокола:

1) пересмотр не реже 1 раза в 5 лет и не чаще 1 раза в 3 года при наличии новых методов диагностики и лечения с уровнем доказательности;

2) включение/исключение лекарственных средств в соответствии с рекомендациями Формулярной комиссии.

Приложение 1

Мониторинг лечения внелегочного туберкулеза с МЛУ: [4,6,7]

Исследование	Частота проведения
Микробиологические исследования патологических и биологических материалов
Микроскопия	До начала лечения
Посев на твердые среды (методом Левенштейна-Йенсена)	До начала лечения
Посев на жидкие среды	До начала лечения
Тест на лекарственную чувствительность (ТЛЧ)	До начала лечения
Молекулярно-генетический метод	До начала лечения. В исключительных случаях – по запросу при подозрении на развитие устойчивости к противотуберкулезным препаратам в процессе лечения из патологического материала
Инструментальные исследования
УЗИ, рентгенография, КТ и/или МРТ пораженного органа	В начале лечения
Клиническое исследование
Измерение массы тела, Индекса массы тела	Ежемесячно
Клинический осмотр	В стационаре: 3 раза в неделю, тяжелых пациентов – ежедневно. На амбулаторном этапе – каждые 10 дней.
Обследование на парестезии/периферические нейропатии (камертоном, молоточком)	До начала лечения, далее ежемесячно при назначении линезолида (при наличии нейропатии консультация невропатолога)
Электрокардиография (далее – ЭКГ)	В начале лечения, через 2 недели, далее – ежемесячно, по показаниям – чаще (по показаниям консультация кардиолога)
Определение полей и остроты зрения и цветоощущения	В начале лечения этамбутолом или линезолидом. Повторите исследование при подозрениях на нарушение остроты зрения или цветоощущения
Обучение, консультация психолога (психиатра-нарколога и/или психотерапевта) или социального работника	До начала лечения, далее – по показаниям
Аудиометрия	Во время лечения инъекционным противотуберкулезным препаратом – ежемесячно, по показаниям
УЗИ, рентгенография, КТ и/или МРТ пораженного органа	До начала лечения, после операции через 1-2 месяца, далее по показаниям
Лабораторные исследования
Общий анализ крови развернутый (или расширенный)	Ежемесячно
Общий анализ мочи	Ежемесячно
Биохимические анализы крови (АлАТ, АсАТ, общий билирубин, прямой билирубин, альбумин* липаза, амилаза, щелочная фосфотаза, глюкоза крови, общий креатинин, мочевина, СКФ)	До начала лечения, далее ежемесячно, по показаниям чаще. * при назначении деламанида ежемесячно
Уровень калия, магния и кальция в сыворотке крови	Уровень калия, магния и кальция определяется в начале лечения и далее ежемесячно при применении бедаквилина, деламанида, инъекционных препаратов. Повторять при возникновении каких-либо отклонений на ЭКГ (удлинение интервала QTс). Уровень магния определяется в сыворотке крови каждый раз при выявлении гипокалиемии
Тиреотропный гормон (ТТГ)	В начале лечения, в динамике по показаниям

Прикреплённые файлы

1. ( Внелегочный_туберкулез_с_множественной_лекарственной_устойчивостью_2026.pdf )

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Общая информация

Краткое описание

Классификация

Диагностика

Дифференциальный диагноз

Лечение (амбулатория)

Лечение (стационар)

Госпитализация

Информация

Источники и литература

Информация

Прикреплённые файлы

Отправить файл себе на почту

Внимание!