Войти

Вирусная пневмония (J12)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках (J12)
Пульмонология

Общая информация

Краткое описание


Вирусная пневмония является вариантом пневмонии, которую ранее называли атипичной. В прошлом все пневмонии называли атипичными, если бактериальный возбудитель не мог быть выявлен с помощью бактериологии и если пневмония не поддавалась лечению антибиотиками.

Клинические проявления различных вирусных пневмоний практически не отличаются друг от друга и от смешанных вирусно-бактериальных пневмоний, что делает невозможной только клиническую диагностику. Однако точная и ранняя диагностика этиологического агента важна, так как в некоторых случаях определяет необходимость специфической противовирусной терапии и отказ от эмпирической антибактериальной терапии.
Вирусный возбудитель пневмонии даже в настоящее время не может быть выявлен у 50-80% пациентов с характерными симптомами.

Этиология и патогенез


Как ДНК-, так и РНК-вирусы являются причиной вирусных пневмоний. Наиболее часто встречаемые:
- Adenoviridae (аденовирусы);
- Coronaviridae (коронавирусы);
- Bunyaviridae (арбовирусы), например, Hantavirus;
- Orthomyxoviridae (ортомиксовирусы), например, вирус гриппа;
- Papovaviridae (полиомавирусы), например, JC вирус, вирус BK;
- Paramyxoviridae (парамиксовирусы) - вирус парагриппа (PIV), респираторно-синцитиальный вирус (RSV), метапневмовирус человека (hMPV), вирус кори;

- Picornaviridae (пикорнавирусы) - энтеровирусы, вирус Коксаки, ЕСНО-вирус, энтеровирус 71, риновирусы;
- Reoviridae (ротавирус);
- Retroviridae (ретровирусы) - вирус иммунодефицита человека, лимфотропный вирус человека типа 1 (HTLV-1).

Причины внебольничных вирусных пневмоний: вирус гриппа, респираторно-синцитиальный вирус, аденовирус, вирус парагриппа, коронавирус, риновирусы и человеческий метапневмовирус.

Для иммунокомпрометированных пациентов этиологическими  факторами также являются:
- вирус простого герпеса первого типа (ВПГ-1) и вирус простого герпеса второго типа (ВПГ-2), также называемые вирусом герпеса человека первого типа (ВГЧ-1) и вирусом герпеса человека второго типа (ВГЧ-2);
- вирусы герпеса типов 6, 7, 8; 
- вирус ветряной оспы (ВВО);
- цитомегаловирус (CMV);
- вирус Эпштейна-Барр (EBV).


Возраст пациента и состояние его  иммунного статуса позволяют предположить вероятного возбудителя вирусных пневмоний (представлены ниже в порядке убывания значимости). 

Вирусы, обычно вызывающие пневмонию у детей:
- респираторно-синцитиальный вирус;
- вирусы гриппа А и В;
- вирус парагриппа;
- аденовирус;
- метапневмовирус человека;
- коронавирус;
- вирус кори (у невакцинированных детей).

Вирусы,  обычно вызывающие пневмонию у иммунокомпетентных взрослых:
- вирусы гриппа А и В;
- аденовирус;
- респираторно-синцитиальный вирус;
- вирус парагриппа;
- коронавирус;
- вирус ветряной оспы.

Вирусы, обычно вызывающие пневмонию у пациентов с ослабленным иммунитетом:
- цитомегаловирус;
- вирус простого герпеса;
- грипп;
- респираторно-синцитиальный вирус;
- вирус парагриппа;
- аденовирус;
- вирус ветряной оспы.

Полного понимания патофизиологии и патогенеза вирусных заболеваний в настоящее время не существует. После инфицирования большинство респираторных вирусов, как правило, размножаются в эпителии верхних дыхательных путей и могут вторично инфицировать легкие, распространяясь с секретом или кровью. Тяжелая пневмония может привести к обширной консолидации (вплоть до сублобарной, двусторонней) очагов воспаления легких. У некоторых пациентов отмечались кровавый выпот и диффузные альвеолярные повреждения.

Эпидемиология


Вирусы вызывают 13-50%  внебольничных пневмоний в качестве единственного патогена и 8-27% случаев при смешанных бактериально-вирусных инфекциях.  Зарегистрированная заболеваемость вирусной пневмонией увеличилась за последнее десятилетие, что по-видимому с одной стороны отражает улучшение методов диагностики (в основном ПЦР), а с другой свидетельствует о растущей популяции пациентов с ослабленным иммунитетом. 

На типы вирусов гриппа А и В приходится более 50% всех внебольничных вирусных пневмоний у взрослых. Вирус гриппа является самым серьезным этиологическим фактором для развития пневмоний у  пожилых больных. 

Исследования показали различную частоту других вирусов, вызывающих внебольничную пневмонию: RSV - 1-4%, аденовирусы - 1-4%, PIV - 2-3%, hMPV - 0-4%, коронавирус - 1-14% от диагностированных случаев пневмонии с типированным возбудителем. 

RSV является наиболее распространенным в этиологии вирусных пневмоний у младенцев и детей. Кроме того, RSV становится все более важным патогеном у пожилых людей. Он является второй, наиболее часто упоминаемой, причиной пневмонии у пожилых людей (вызывает 2-9% госпитализаций и большинство случаев смерти от пневмонии в США в данной группе населения). 
Парагриппозные инфекции являются вторым наиболее распространенным вирусным заболеванием, после RSV-инфекций, у младенцев.
Аденовирус составляет 10% причин пневмоний у детей. Различные серотипы аденовирусов отвечают по существу за непрерывные эпидемии острых респираторных заболеваний в закрытых коллективах (новобранцы, студенты, детские сады, детские дома, дома престарелых).

Факторы и группы риска


- младенцы и пожилые пациенты;
- младенцы без грудного вскармливания;
- беременные женщины (вирусы гриппа, ветряной оспы, кори);
- иммунокомпрометированные пациенты (ВИЧ-инфекция, врожденные дефекты иммунитета, реципиенты органов, пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию);
- пациенты с отягощенным преморбидным фоном (пороки и заболевания легочной и сердечно-сосудистой системы);
- люди в закрытых коллективах;
- социально неблагополучные группы населения (недостаток питания, несоблюдение правил гигиены и прочее).

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

лихорадка, озноб, ринит, миалгия, головная боль, астения, непродуктивный кашель, физикальные признаки пневмонии.

Cимптомы, течение


Клинические проявления вирусной пневмонии значительно варьируют в зависимости от возбудителя, возраста пациентов, состояния их иммунной системы, преморбидного фона и прочего. 

Общие  симптомы всех вирусных пневмоний:
- лихорадка;
- озноб;
- ринит;
- миалгия;
- головная боль;
- астения;
- непродуктивный кашель (у пожилых людей кашель может быть не выражен).
Таким образом, симптомы вирусной пневмонии те же, что у бактериальной пневмонии, хотя при вирусных пневмониях боль в груди встречается реже и не коррелирует со степенью поражения легких.

Диагностика


Рекомендуется проведение рентгенографии грудной клетки в двух проекциях у пациентов с подозрением на пневмонию для следующих целей:  
- подтверждение диагноза;
- выявление осложнений (например, плеврит);
- дифференциальная диагностика с вирусными бронхитом и бронхиолитом (что препятствует необоснованному применению антибиотиков).

Рентгенологические признаки, позволяющие различать пневмонии различной этиологии, отсутствуют. 

Общая рентгенологическая симптоматика вирусных пневмоний:


1. Рентгенологические признаки пневмонии при гриппе аналогичны признакам, описанным для других респираторных вирусных инфекций. Обычно выявляются перибронхиальные инфильтраты. Диффузный интерстициальный инфильтрат наблюдается у лиц с тяжелой болезнью.
Так называемый "птичий грипп" характеризуется "пятнистыми" диффузными и/или интерстициальными инфильтратами со склонностью к консолидации,  а также возможным развитием острого респираторного дистресс-синдрома, плеврита, спонтанного пневмоторакса.
Пневмония при свином гриппе характеризуется пятнистыми альвеолярными затемнениями в базальных отделах.

2. RSV-пневмонии обычно свойственны неоднородные двусторонние альвеолярные инфильтраты и интерстициальные изменения (похожие на картину при гриппе).

3. Аденовирусная пневмония обычно протекает с диффузными, двусторонними и неоднородными инфильтратами в виде матового стекла (на компьютерной томографии высокого разрешения), выявляемыми чаще в нижних долях. Она также может проявляться долевой консолидацией, которая является редкостью для вирусных пневмоний.

4. Парагриппозная пневмония проявляется скудно. Инфильтраты в легких носят характер интерстициальных или смешанных альвеолярно-интестициальных, в зависимости от стадии процесса.

5. Метапневмовирусная пневмония характеризуется как односторонним, так и двусторонним инфильтративным процессом с равным количеством интерстициальных и интерстициально-альвеолярных инфильтратов.

6. Коронавирусная пневмония характеризуется очагами консолидации, особенно выраженными на периферии и в субплевральных областях нижних зон.

7. Пневмония при инфекции ветряной оспы. Рентгенологические признаки не видны невооруженным глазом. Иногда отмечаются пушистые, ретикулярные или узловые инфильтраты, которые быстро прогрессирует. Могут наблюдаться плевральный выпот и увеличение периферических лимфатических узлов. Рентгенологические изменения наиболее заметны во время пика высыпаний и быстро исчезают при клиническом улучшении. Последствия визуализируются в виде небольших, диффузно рассеянных, точечных кальцификатов, которые могут выявляться при рентгенографии у отдельных пациентов. 

8. Вирус простого герпеса может вызывать очаговые поражения, которые начинаются как маленькие узелки в центре доли. По мере прогрессирования болезни, узелки сливаются с образованием обширных центродолевых инфильтратов.

9. Цитомегаловирусные пневмонии могут протекать по двум сценариям:
- мультифокальные или милиарные изменения, которые характеризуется дискретными сферическими очагами поражения (4 мм в диаметре);
- диффузный интерстициальный пневмонит с интерстициальным отеком и различной степенью фиброза.

10. Пневмония, вызванная хантавирусом, характеризуется интерстициальным отеком с быстрым развитием центральных, "плотных" альвеолярных инфильтратов и (возможно) плеврита. Центральная локализация инфильтратов позволяет отличать ее от острого респираторного дистресс-синдрома, при котором изменения смещены к периферии легких.

Компьютерная томография высокого разрешения рекомендуется в сомнительных случаях и для дифференциальной диагностики с другими процессами. Характерным признаком является симптом "матового стекла".

Пульсоксиметрия крайне необходима у младенцев и пожилых пациентов, так как служит самым ранним, простым и быстрым неинвазивным способом подтверждения и динамической оценки дыхательной недостаточности.

Лабораторная диагностика


Развитие диагностических методов привело к значительному улучшению способности обнаруживать вирусы в дыхательных путях. Тем не менее, обнаружение вирусных патогенов не всегда означает активное заболевание. Например, выявление вирусов герпеса может означать только их носительство, без развития активного заболевания. Точно так же, респираторно-синцитиальный вирус и цитомегаловирус могут быть обнаружены среди других известных (в том числе бактериальных) патогенов у здоровых носителей.

Вирусологические тесты в большинстве случаев являются основой этиологически точного диагноза. Комплекты быстрых тестов (панели) для обнаружения антигена могут давать результаты в течение нескольких часов, что делает их полезными в приемных покоях. Чувствительность и специфичность этих комплектов колеблется между 80% и 95%.  Наибольшую роль, помимо ИФА-тестов (ELISA), играют ПЦР и иммунофлюоресцентные реакции.  

Образцы, полученные с помощью бронхо-альвеолярного лаважа, и образцы тканей легких, полученные иным образом, могут быть изучены с помощью цитологического и гистологического методов.
Внутриядерные включения часто присутствуют в клетках, инфицированных ДНК-вирусами.
Цитоплазматические включения обычно присутствуют в клетках, инфицированных РНК-содержащими вирусами.
Для цитомегаловирусной инфекции характерны клетки типа "глаз совы", которые являются крупными клетками с базофильными внутриядерными включениями в окружении зоны просветления.
Обнаружение вирусных включений является диагностическим, хотя этот метод имеет низкую чувствительность. Таким образом, отсутствие внутриклеточных включений не всегда исключает инфекцию или активное заболевание.

Культуральный метод. Вирусная пневмония может быть диагностирована путем выделения и идентификации возбудителя в культуре. Идентификация вируса производится с учетом характерных цитопатических изменений и прямых и обратных реакций иммунофлюоресценции. Данный метод по разным причинам невыгоден при RSV, hMPV и коронавирусной инфекции.

Дифференциальный диагноз


1. Бактериальные пневмонии. Дифференциальная диагностика бактериальных и вирусных пневмоний проводится в первую очередь. Она представляет большую сложность с учетом относительно низкого процента выявления возбудителя при внебольничных пневмониях и значимого количества смешанных бактериально-вирусных пневмоний. Необходимость дифдиагностики диктуется необходимостью применения антибактериальной терапии при бактериальных пневмониях и полной ее необоснованностью при вирусных.

2. Вирусные бронхиты и бронхиолиты (особенно у младенцев и лиц с хронической обструктивной болезнью легких).

Осложнения


1. Вирусная пневмония может послужить причиной инвалидности от интерстициального фиброза. Некоторые аденовирусы (серотипы 2, 3, 7 и 21) были причиной других серьезных хронических заболеваний (после перенесенного острого респираторного заболевания), в том числе необратимых ателектазов, бронхоэктазов, облитерирующих бронхиолитов и одностороннего уплотнения легких. 
По оценкам, 14-60% от этих детей будут страдать различными повреждениями легких в дальнейшем. Дети, госпитализированные с инфекцией нижних дыхательных путей, вызванной  RSV, имеют больший риск развития астмы в дальнейшем.

2. Развитие острого респираторного дистресс-синдрома.

3. Миокардиты (являются редким осложнением для большинства вирусных пневмоний).

4. Гематогенная диссеминация инфекции у иммунокомпрометированных пациентов. 

5. Осложнения, связанные с бактериальной суперинфекцией.

Лечение


Медикаментозная терапия при вирусных пневмониях

Вирус Лечение Профилактика и поддерживающая терапия
Вирус гриппа Амантадин
Ремантадин
Вакцина против гриппа
Химиопрофилактика: амантадин, ремантадин, занамивир, осельтамивир
Респираторно-синцитиальный вирус Рибавирин Специфический иммуноглобулин (Palivizumab)
Вирус парагриппа Рибавирин  
Вирус простого герпеса Ацикловир  
Вирус ветряной оспы Ацикловир Специфический иммуноглобулин против ветряной оспы
Аденовирус Рибавирин  
Вирус кори Рибавирин Противокоревой иммуноглобулин
Цитомегаловирус Ганцикловир
Foscarnet
Иммуноглобулин в/в

Следует иметь в виду, что в большинстве случаев такие препараты как рибавирин (ингаляторно) или иммуноглобулин IgG (в/в) оправданы только у пациентов с тяжелым течением инфекции или нарушениями иммунитета.

В целом же лечение сводится к симптоматическому и поддерживающему и включает в себя по показаниям:
- оксигенотерапию;
- респираторную поддержку;
- бета-агонисты при бронхоспазме;
- ацикловир, если у пациентов с ветряной оспой или герпесом имеются подозрения в отношении пневмонии;
- ганцикловир и в/в IgG при цитомегаловирусной пневмонии  у пациентов с ослабленным иммунитетом;
- изоляцию;
- антибиотики - при доказанной бактериальной суперинфекции.

Прогноз


Для молодых, здоровых людей прогноз в целом благоприятен.

Смертность

1. В группе пожилых пациентов, пневмония, связанная с гриппом, имеет непропорционально высокий уровень смертности по отношению как к другим пневмониям, так и к другим возрастным группам.   
2. У здоровых детей смертность при RSV-пневмонии  составляет 0,5-1,7%. У детей с иммунодефицитом - 22-44%. У взрослых иммунокомпрометированных пациентов  RSV-пневмония связана со смертностью в 11-78% (в зависимости от тяжести поражения иммунитета). 
3. Аденовирусная инфекция всегда характеризовалась низкой смертностью во всех возрастных группах иммунокомпетентных людей (однако во время вспышки в одном из закрытых  коллективов в 2009 г. уровень смертности оказался неожиданно высоким - до 18%). Смертность от аденовирусной пневмонии и ее осложнений в группе иммунокомпрометированных взрослых составляет в среднем 56%.
4. Парагриппозная пневмония традиционно характеризуется низким уровнем смертности у лиц без нарушения иммунитета. В группе иммунокомпрометированных пациентов смертность колеблется в пределах 15-73% в зависимости от тяжести нарушений иммунитета.
5. Пневмония, связанная с метапневмовирусом человека смертельна для иммунокомпрометированных пациентов в 50-80%. Данные по здоровым пациентам неизвестны.
6. Из всех умерших от ветряной оспы, пневмония, связанная с ней, является причиной смерти в 25% случаев. Неблагоприятный исход особенно вероятен во втором и третьем триместре беременности и при иммунодефицитных состояниях, когда уровень смертности колеблется от 18 до 53%.
7. Пневмония развивается при кори только в 6,5%, но в 60% приводит к летальному исходу у детей. Процент традиционно выше у пациентов с иммунной патологией. 
8. Цитомегаловирусная и герпесная пневмонии связаны со смертельным исходом только у лиц с недостаточностью иммунитета.
9. Хантавирусные пневмонии встречаются крайне редко и характеризуются высоким уровнем смертности среди здоровых лиц  - до 35%.

Госпитализация


Госпитализация безусловно показана пациентам группы риска и пациентам с дыхательной недостаточностью.
Допустимо использовать шкалы PORT, CURB-65, CRB-65 с целью  выбора места лечения.

Профилактика


- вакцинация для тех инфекций, для которых это возможно;
- соблюдение правил санитарии и гигиены;
- химиопрофилактика в очагах по показаниям. 

Информация

Источники и литература

  1. Респираторная медицина /под ред. Чучалина А.Г., М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007
  2. http://www.medscape.com

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх