Войти

Веноокклюзионная болезнь печени (K76.5)

синдром синусоидальной обструкции, sinusoidal obstruction syndrome (SOS), hepatic veno-occlusive disease (VOD)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Веноокклюзионная болезнь печени (K76.5)
Гастроэнтерология
Выставка UzMedExpo-2018 в Ташкенте

Главная медицинская выставка Узбекистана

26 - 28 сентября 2018  

Получить бесплатный билет!

Выставка UzMedExpo в Ташкенте

Главная медицинская выставка Узбекистана 

26 - 28 сентября 2018

Получить бесплатный пригласительный билет!

Общая информация

Краткое описание


Веноокклюзионная болезнь (синдром синусоидальной обструкции (ССО)) - нетромботическая окклюзия печеночных венул соединительной тканью. Крупные вены остаются интактными.


Примечание. Из данной подрубрики исключен "Синдром Бадда-Киари" - I82.0.
 

Период протекания


При синдроме синусоидальной обструкции (ССО), связанном с трансплантацией, пик манифестации происходит на 12-й день.
Критерии диагностики ССО подразумевают полное развитие клинических признаков к 20-м суткам. Однако у 29-55% детей, которым не применялся циклофосфамид после трансплантации, клинические диагностические критерии формируются позже (после 20-ти суток). 
При ССО, связанном с токсическими поражениями, заболевание имеет в основном подострое и хроническое течение. 

Медицинская выставка в Астане

Выставочный центр "Көрме"

31 октября-2 ноября 2018

Ваш промокодAZD18MEDE 

Бесплатный билет по промокоду!

Медицинская выставка Astana Zdorovie 2018

Астана, выставочный центр "Көрме"

31 октября - 2 ноября

Ваш промокодAZD18MEDE 

Получить бесплатный билет по промокоду!

Классификация


1. Отдельные авторы выделяют 2 вида течения синдрома синусоидальной обструкции (ССО):
- острое (связанное с трансплантацией) - развивается и диагностируется в сроки до 20 дней;
- хроническое (связанное с токсическими поражениями) - клиника манифестирует в сроки более 100 дней.
Клиническая ценность этой классификации сомнительна, так как возможны различные по срокам варианты манифестации.

2. Было предложено классифицировать ССО по тяжести:

2.1 Легкая тяжесть. Больные, которые соответствует диагностическим критериям ССО, но не нуждаются в лечении отеков и/или асцита, не нуждаются в лекарствах для купирования боли в правом подреберье и течение заболевания заканчивается самопроизвольным выздоровлением (самокупирующаяся форма заболевания).

2.2 Умеренная тяжесть. Больные соответствуют критериям ССО, нуждаются в медикаментозном лечении отеков и болей, лечение полностью купирует симптомы. 

2.3 Тяжелая форма. Заболевание приводит к смерти или не разрешается по истечении 100 дней с применением всех возможных форм терапии. 

Клиническая ценность этой классификации сомнительна для диагностики и/или выбора тактики и имеет значение в основном для ретроспективных исследований.

Этиология и патогенез


Этиология
1. Трансплантация костного мозга, печени, лечение стволовыми клетками. Ранее 25% случаев веноокклюзионной болезни были связаны с трансплантологией, однако по мере увеличения количества пересадок органов и тканей их роль выходит на первый план. 
2. Воздействие токсических факторов:
2.1 Лекарственное поражение: преимущественно иммуносупрессивная (азатиоприн, бусульфан, циклофосфамид, даунорубицин, тиогуанин), арсфенамин (сальварсан), уретан, актиномицин Д.
2.2 Лучевая терапия.
2.3 Прием некоторых растительных пирролизидиновых алкалоидов (растения рода Crotalaria, Senecio - крестовники, Heliotropium - буранчиковые) в виде растительных чаёв (отсюда второе название заболевания - "Ямайская чайная болезнь" - Jamaican bush tea disease). Однако чаще всего отравления растительными алкалоидами носят случайный характер и обусловлены контактом пищи с вышеперечисленными растениями.

Патофизиология остается неясной. Первичное повреждение, скорее всего, протекает как поражение синусоидальных эндотелиальных клеток печеночной венулы. 
Первые визуализируемые гистологические изменения характеризуются расширением субэндотелиальной зоны, экстравазацией эритроцитов, отложением фибрина и экспрессией фактора VIII (фактора фон Виллебранда) в стенах венул, с последующим перивенулярным некрозом гепатоцитов. 
Поздние гистологические признаки включают в себя отложения внеклеточного матрикса, увеличение числа звездчатых клеток и последующий синусоидальный фиброз. Этот процесс в конечном итоге приводит к полному уничтожению венул, обширному гепатоцеллюлярному некрозу и к массивному фиброзу и склерозу печеночной ткани.

Многочисленные исследования показали ассоциации с различными гемостатическими расстройствами, однако никаких убедительных доказательств тромботической природы происхождения синдрома синусоидальной обструкции выявлено не было.
 

Эпидемиология

Признак распространенности: Крайне редко


Заболевание встречается крайне редко, во всех возрастных группах. Различий по полу и расе не выявлено.
Частота синдрома синусоидальной обструкции после трансплантаций определена как 5-60% вне зависимости от пола, возраста и расы.

Факторы и группы риска


Поскольку синдром синусоидальной обструкции по большей части связан с пересадкой костного мозга, следующие факторы риска должны быть определены и оценены до операции:
1. Патология печени (например, фиброз печени, гепатит, лучевая терапия органов брюшной полости, предтрансплантационное повышение трансаминаз неясного происхождения).
2. Использование миелоаблативного режима кондиционирования при трансплантации.
3. Кондиционирование бусульфаном, мелфаланом или обоими препаратами.
4. Применение циклофосфамида, кармустина (BCNU) и этопозида.
5. Применение препарата гемтузумаб озогамицин (Mylotarg, Pfizer), снят с рынка США в июне 2010 года.
6. Остеопетроз ("Остеопетроз" - Q78.2).
7. Трансплантация аллогенных гемопоэтических клеток при рецидиве лейкемии.
8. Неконтролируемая активация макрофагов (например, гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз,  синдром Грисцелли, гемофагоцитарный синдром).
9. Пожилой или дошкольный (менее 6,5 лет) возраст реципиента.
10. Доза облучения более 12 Грей.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

увеличение веса; гепатомегалия; слабость; отеки; асцит; субиктеричность склер; олигоурия; боли в области печени

Cимптомы, течение


Общие положения

1. Диагностические критерии:

1.1 Диагностические критерии синдрома синусоидальной обструкции (ССО) имеют специфичность около 90% и чувствительность около 50%(исследовательская группа Сиэтла - Seattle criteria, 1993).

Определены как наличие 2-х или более из следующих признаков, возникающих в течение 20 дней после трансплантации:
-  гепатомегалия и слабая болезненность в области печени;
-  внезапное увеличение веса более чем на 2% от исходного веса тела (асцит, отеки);
-  общий уровень билирубина в сыворотке крови более 2,0 мг/дл (34,2 мкмоль/л).
При присутствии 2-х из 3-х признаков, наличие ССО было подтверждено комплексным исследованием в последующем только в 42-56% случаев; при наличии всех 3-х признаков ССО был подтвержден в  91%.

1.2 Диагностические критерии ССО (исследовательская группа Балтимора - Baltimore criteria, 1987) включают в себя в качестве обязательного признака гипербилирубинемию (≥ 2 мг/дл) и 2 или более из следующих признаков, которые должны присутствовать в течение 21 дня после трансплантации стволовых клеток:
- гепатомегалия (как правило, в сочетании с болезненностью в области печени);
- асцит;
- прибавка в весе более чем на 5% выше заданного диапазона. 
Балтиморские критерии являются менее чувствительными и специфичными по сравнению с диагностическими критериями Сиэтла.

2. Хроническая форма ССО развивается у лиц, которые принимали пирролизидиновые алкалоиды.
Клинические признаки этого состояния аналогичны таковым при окклюзии печеночной вены:
- гепатомегалия;
- боли при пальпации печени;
- боли в животе;
- асцит;
- утомляемость.
Отсутствие специфических особенностей и неинвазивных методов выявления этой формы очень затрудняет диагностику.
Биоптаты печени обычно показывают синусоидальный и перивенулярный фиброз, а также субэндотелиальный склероз. 
 
3. Возникновение ССО часто приводит к последующему развитию почечной недостаточности, плеврального выпота, сердечной недостаточности, появлению легочных инфильтратов и кровотечениям, требующим переливания крови. 

Диагностика


Критерии клинической и лабораторной диагностики синдрома синусоидальной обструкции (ССО) описаны в разделах "Клиническая картина" и "Лабораторная диагностика". К сожалению, чувствительность этих методов диагностики составляет около 50-55%.
Диагноз может быть подтвержден инструментальными обследованиями. "Золотым стандартом" подтверждения диагноза считается использование биопсии в сочетании с измерением градиента давления (см. ниже).

1. УЗИ, УЗДГ
Ультразвуковое исследование печени показывает изменение структуры, а УЗДГ оценивает направление и величину потока крови в сосудах .
Другие виды патологии печени также могут быть обнаружены при проведении данного исследования (например, утолщение желчного пузыря, камни в желчном пузыре, увеличение лимфатических узлов и другие).

УЗИ является мощным инструментом для подтверждения диагноза, но типичные результаты часто проявляются на поздних стадиях или не всегда очевидны. Таким образом,  на УЗИ не следует полагаться, чтобы исключить диагноз ССО, но доказательства присутствия ССО, выявленные на УЗИ и УЗДГ, могут существенно поддержать его.

Следующие показатели должны быть оценены :
- размеры печени и селезенки;
- свободная жидкость в брюшной полости; 
- утолщение стенки желчного пузыря;
- диаметр воротной и печеночной вен;
- венозный кровоток по портальной и печеночной венам;
- модуляции потока в фазе вдоха и выдоха;

Диагностические находки УЗИ, как правило, включают в себя  регистрацию обратного потока в портальной и печеночной венах. Другими признаками являются асцит, гепатомегалия и изменение структуры печени.
 
2. Измерение давления в печеночной вене
Разница между давлением заклинивания и свободным давлением в печеночной вене (градиент печеночного венозного давления, портогепатический градиент, скорректированное синусоидальное давление) представляет вклад печеночных синусоидов в величину давления в воротной вене. Наличие этого показателя существенно улучшает точность диагностики.

3. Биопсия
Как правило, показана трансюгулярная биопсия. Гистологические признаки:
- субэндотелиальный склероз терминальных печеночных венул;
- тромбоз, вторичный по отношению к склерозу;
- синусоидальный фиброз, особенно выраженный на более поздних стадиях развития заболевания и/или при хроническом повреждении (токсическое повреждение);
- центродолевой некроз гепатоцитов (может быть первичным событием);
- воспаление с локализацией в третьей или второй зоне.
 
Определение ССО основано на совокупности данных (клиника, гистология, инструментальные исследования, анамнез). Ни один из выше перечисленных гистологических признаков (по отдельности и в совокупности) не является специфическим признаком для ССО вне комплексной диагностики. Однако существует корреляция между количеством описанных выше гистологических изменений и клинической тяжестью ССО.

Лабораторная диагностика


Чувствительность и специфичность лабораторных тестов низки при использовании только лабораторной диагностики синдрома синусоидальной обструкции (ССО).
 
Лабораторные тесты имеют несколько целей:
- подтверждение диагноза;
- поиск и обнаружение причин;
- исследование степени дисфункции печени и других органов.

Лабораторные исследования:
1. Исследование билирубина (см. критерии диагностики в разделе "Клиническая картина").
2. Исследование щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтрансферазы показывают наличие и степень холестаза, позволяющие, в частности, исключить другие заболевания.
3. Выявление ненормальных параметров свертывания. Особенно важно повышение ингибитора активатора плазминогена-I ( PAI-I ), а также снижение антитромбина III ( ATIII ), что свидетельствует об облитерирующем эндоартериите печеночной вены.  
4. Определение  протеина S, фибриногена, D-димера (чтобы исключить ДВС-синдром).
5. Определение количества эритроцитов, лимфоцитов,тромбоцитов в динамике для оценки приживления и определения показателей к трансфузии.
6. Определение азота мочевины, креатинина, сывороточного альбумина и общего белка, которые могут указывать на дисфункцию других органов и определять тяжесть синдрома капиллярной утечки (CLS) у пациента.
7. С-реактивный белок может указать на наличие инфекционного воспаления, СОЭ не является ни чувствительным, ни специфическим маркером при ССО.
 

Дифференциальный диагноз


В связи с низкой чувствительностью диагностики синдрома синусоидальной обструкции, требуется дифференциация со значительным количеством заболеваний со сходными симптомами:
- дефицит антитромбина III;
- асцит другой этиологии;
- аспергиллез;
- атрезия желчных путей;
- реакция "трансплантат против хозяина";
- синдром Бадда-Киари;
- холецистит;
- желчнокаменная болезнь;
- холестаз;
- цитомегаловирусная инфекция;
- энтеровирусная инфекция;
- гастроэнтерит;
- желудочно-кишечные кровотечения и кровотечения из вен пищевода другой этиологии;
-  застойная сердечная недостаточность;
- гепатит А;
- гепатит В;
- гепатит С;
- гепаторенальный синдром;
- внутрибольничная инфекция неуточненная;
- гипопротромбинемия;
- мононуклеоз и вирус Эпштейна-Барр;
- острая манифестация онкологических заболеваний;
- сепсис;
- тромбоэмболии;
- васкулит и тромбофлебит.
 

Осложнения


- острая почечная недостаточность;
- сердечная недостаточность;
- кровотечения из желудочно-кишечного тракта;
- плевральный выпот.

Медицинский туризм

Пройти лечение, проверить здоровье за границей: Корея, Турция, Израиль, Германия, Испания, США, Китай и другие страны

Выбрать иностранную клинику

Бесплатная консультация по лечению за рубежом! Оставьте заявку ниже

Лечение за границей

Заявка на медицинский туризм

Как удобнее связаться с вами?

Лечение


Общие положения

1. Не предложено никаких конкретных методов лечения, которые могут служить в качестве справочного или стандартного критерия. Исследования использования многих препаратов для лечения синдрома синусоидальной обструкции (ССО) ограничены небольшим количеством пациентов.

2. Основной целью лечения является нормализация потока в синусоидальных сосудах, контроль васкулита и отложения фибрина.

3. Исключение этиологического фактора является базовой стратегией только для токсических поражений. 

4. Необходимо свести к минимуму воздействие потенциальных гепатотоксических (например, циклоспорин) и нефротоксических агентов (например, аминогликозиды).

5. Следует избегать использования низких доз допамина, потому что экспериментальные данные свидетельствуют о том, что это может уменьшить висцеральный кровоток. В то же время, адекватная доза допамина и других вазоактивных препаратов часто необходимы для поддержания приемлемого уровня перфузии почек, в частности, в присутствии синдрома капиллярной утечки.  

6. Необходим тщательный контроль уровня натрия и водно-солевого баланса в целом.

7. Диуретики применяются при симптомах, указывающих на избыточный объем внесосудистой жидкости.

8. Опиаты с целью обезболивания следует применять по показаниям (боли в правом верхнем квадранте живота).

9. При выраженном асците, вызывающем нарушение дыхания, парацентез является целесообразным. Вмешательство должно быть выполнено с осторожностью, после исследования  показателей свертывания крови.

10. Почечная и легочная недостаточность могут быть скоррегированы при помощи гемодиализа, ультрафильтрации и механической вентиляции.

11. Пациенты с тяжелыми облитерирующими заболеваниями и полиорганной недостаточностью подвергаются повышенному риску инфицирования. Таким образом, даже если приживление, возможно, произошло, необходима бдительность в отношении инфекции. Лихорадочные реакции всегда должны настораживать относительно различной инфекции (см. раздел "Дифференциальная диагностика"). Антибиотики широкого спектра  могут использоваться для лечения предполагаемой инфекции, в ожидании идентификации конкретного возбудителя.

12. Полное парентеральное питание, которое почти всегда используется при трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, является потенциальным источником дополнительных повреждений печени и должно быть изменено в соответствии с руководящими принципами, с учетом повреждения печени.

13. Коагулопатия должна быть скорректирована.

Медикаменты

1. Низкие дозы тканевого активатора плазминогена (ТАП) были использованы для увеличения распада фибрина. Достигнут ответ менее чем у одной трети пациентов. Прогнозы в отношении значительного повышения выживаемости не оправдались. Использование ТАП может вызвать фатальные кровоизлияния, и его использование не рекомендуется при наличии полиорганной недостаточности.

2. Комплексная терапия. Заместительная терапия  антитромбином III ( ATIII ) в комбинации с гепарином и ТАП. Хотя эта комбинация обычно назначается при лечении ССО, никаких крупномасштабных исследований этих подходов к лечению не проводились. Таким образом, окончательные рекомендации по лечению комбинацией этих препаратов недоступны.

3. Дефибротид. В настоящее время считается наиболее перспективным препаратом для лечения ССО, в том числе у пациентов с развившейся полиорганной недостаточностью. Средний курс 8 дней демонстрирует более высокую выживаемость пациентов.

Хирургия. Для некоторых пациентов с токсическими повреждениями печени может быть рассмотрен вариант трансплантации печени, так как к моменту диагностики ССО фиброз захватывает практически всю ткань печени.
 

Прогноз


При трансплантации костного мозга летальность составляет более чем в 30% случаев (в некоторых клиниках 10-20%).  
При поражении растительными алкалоидами течение более длительное, исход непредсказуем. 

Госпитализация


Стационарное лечение.

Профилактика


Единственным препаратом, показавшим пока профилактическое действие, остается дефибротид. Низкие дозы гепарина и применение простагландина Е1 не эффективны.
Более тщательная оценка пациентов перед трансплантацией поможет раньше выявлять ССО в группах со значительным риском и раньше начинать терапию.
Ограничение применения гепатотоксичных препаратов и растений и их ранняя отмена позволит снизить уровень заболеваемости хроническими формами ССО. 

Информация

Источники и литература

  1. Vascular Disorders of the Liver. AASLD Practice Guidelines, 2009
РЦРЗ МЗ РК проводит анкетирование врачей

Цель опроса: выяснить уровень удовлетворенности медицинского персонала в медицинских учреждениях Казахстана.
Сроки проведения: 25 августа - 25 сентября 2018 года.

Заполнить анкету

РЦРЗ МЗ РК проводит анкетирование врачей

Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК приглашает казахстанских врачей пройти анкетирование.

Цель опроса: выяснить уровень удовлетворенности медицинского персонала в государственных и частных медицинских организациях. Сроки проведения анкетирования: 25 августа - 25 сентября 2018 года.

Заполнить анкету

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх