Войти

Венозные тромбозы и тромбофлебиты, посттромбофлебитический синдром

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2018

Варикозное расширение вен нижних конечностей с воспалением (I83.1), Постфлебитический синдром (I87.0), Флебит и тромбофлебит (I80)
Хирургия
Стоматологическая выставка CADEX-2019

17-19 октября, Алматы, "Атакент"

200 компаний-участников, семинары и мастер-классы, скидки, розыгрыш призов

Получить пригласительный билет 

Стоматологическая выставка CADEX-2019

17-19 октября, Алматы, "Атакент"

200 компаний-участников, семинары и мастер-классы, скидки, розыгрыш призов

Получить пригласительный билет 

Общая информация

Краткое описание


Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «29» марта 2019 года
Протокол №60

Тромбоз глубоких вен конечностей – формирование одного или нескольких тромбов в пределах глубоких вен, сопровождаемое воспалением сосудистой стенки, что приводит к нарушению венозного оттока и является предиктором трофических расстройств.

Тромбофлебит – воспаление стенок вен с образованием в них тромба.

Синдром Мей-Тернера или синдром компрессии левой общей подвздошной вены – результат сдавления указанного сосуда правой общей подвздошной артерией, в связи с чем происходит нарушение оттока крови из левой нижней конечности и малого таза.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Венозные тромбозы и тромбофлебиты, посттромбофлебитический синдром

Код (ы) МКБ-10: 
Код Название
I80.0 Флебит и тромбофлебит поверхностных сосудов нижних конечностей
I80.1 Флебит и тромбофлебит бедренной вены
I80.2 Флебит и тромбофлебит других глубоких сосудов нижних конечностей Тромбоз глубоких вен БДУ
I80.3 Флебит и тромбофлебит нижних конечностей неуточненный Эмболия или тромбоз нижних конечностей БДУ
I80.8 Флебит и тромбофлебит других локализаций
I80.9 Флебит и тромбофлебит неуточненной локализации
I83.1 Варикозное расширение вен нижних конечностей с воспалением
I87.0 Постфлебитический синдром

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год (пересмотр 2018 г.).

Сокращения, используемые в протоколе:
АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время
ВБ варикозная болезнь
ТГВ тромбоз глубоких вен
ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии
ВТЭ венозная тромбоэмболия (ТГВ И ТЭЛА)
НОАК новый оральный антикоагулянт
АВК                       антагонист витамина К
НМГ низкомоллекулярные гепарины
КТ компьютерная томография
МКБ международная классификация болезней
МНО международное нормализованное отношение
ОАК общий анализ крови
ПТБ посттромботическая болезнь/синдром
УД уровень доказательности
УЗАС ультразвуковое ангиосканирование
ХВН хроническая венозная недостаточность
ЭКГ электрокардиография
 
Пользователи протокола: ангиохирурги, хирурги, врачи общей практики.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня докозательности:
Критерии, разработанные Европейским обществом кардиологов. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. Published online ahead of print. doi:10.1093/eurheartj/ehw210.
 
Классы рекомендаций

Класс рекомендаций Определение Предлагаемая формулировка
I Доказательство и / или общее соглашение, что данный вид лечения или вмешательства благоприятно, полезно, эффективно Рекомендовано / показано
II Противоречивые доказательства и / или расхождение во мнениях о пользе / эффективности данного вида лечения или вмешательства  
IIa Больше доказательств / мнений в пользу пользы / эффективности Должно быть рассмотрено
IIb Меньше доказательств / мнений о пользе / эффективности Может быть рассмотрено
III Доказательство и / или общее соглашение, что данный вид лечения или вмешательства не полезен / не эффективен и в некоторых случаях может быть вредным Не рекомендуется
 
Уровни доказательств

А Данные получены во множестве рандомизированных клинических исследований или мета-анализов
В Данные получены в одном рандомизированном клиническом исследовании или крупных не рандомизированных исследованиях
С Консенсусное мнение экспертов и / или небольших исследования, ретроспективных исследований, регистров

XI Конгресс КАРМ-2019

1-2 ноября, Алматы, Rixos

ВРТ. Современные подходы к лечению бесплодия

Ведущие специалисты в сфере ВРТ из Казахстана, СНГ, США, Европы, Великобритании, Израиля и Японии

Регистрация на конгресс

XI Конгресс КАРМ-2019: Лечение бесплодия. ВРТ

1-2 ноября, Алматы, отель Rixos

Современные подходы к лечению бесплодия. ВРТ: Настоящее и будущее

- Ведущие специалисты в сфере ВРТ из Казахстана, СНГ, США, Европы, Великобритании, Израиля и Японии
- Симпозиумы, дискуссии, мастер-классы по актуальным проблемам

Регистрация на конгресс

Классификация


Классификация

По течению:
  • острый тромбофлебит (продолжительность патологического процесса до 14 дней);
  • подострый тромбофлебит (продолжительность клинических проявлений от 14 до 30 дней);
  • хронический тромбофлебит, или посттромбофлебитический синдром (длительный патологический процесс в венозной системе вследствие перенесенного тромбофлебита, который развиваются в сроки более месяца).


По локализации патологического процесса различают:

  • тромбофлебит поверхностных вен;
    • малая подкожная вена
    • большая подкожная вена
  • тромбоз глубоких вен.
    • сегмент глубоких вен голени
    • бедренно-подколенный сегмент
    • подвздошно-бедренный сегмент (илеофеморальный тромбоз)
    • сегмент нижней полой вены

При ТГВ выделяют окклюзивный и неокклюзивный (флотирующий, пристеночный) тромбоз. Флотирующий тромб считают эмболоопасным, так как он имеет единственную точку фиксации в дистальном отделе, а проксимальная его часть располагается свободно в потоке крови, он может превратиться в эмбол и вызвать ТЭЛА.

Диагностика


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ 

Жалобы:

  • отек конечностей;
  • появление болезненного плотного инфильтрата в проекции вен;
  • усиление венозного рисунка;
  • цианоз конечности;
  • болезненность при нагрузке;
  • боли при прикосновении.


Анамнез:

  • чаще начало острое;
  • длительное неудобное положение;
  • наличие внутривенных инъекций;
  • наличие оперативных вмешательств;
  • коагулопатии;
  • прием гормональных препаратов;
  • наличие травм конечностей;
  • малоподвижный образ жизни;
  • варикозное расширение вен;
  • резкая непривычная нагрузка;
  • ранее перенесенный тромбоз;
  • беременность


Физикальное обследование:

общий осмотр:

  • усиление венозного рисунка;
  • отек;
  • наличие расширенных вен;
  • эритема над пораженным участком;

пальпация:

  • боли при сдавлении голени в передне-заднем направлении (симптом Мозеса);
  • боли в икроножных мышцах при резком тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса);
  • напряжение мягких тканей;
  • болезненность по ходу воспаленного инфильтрата;
  • локальная гипертермия;


Лабораторные исследования:

ОАК:

  • Лейкоцитоз
  • Повышение СОЭ

Коагулограмма:

  • гиперкоагулция.
  • Появление D-димера


Инструментальные исследования:

УЗАС:

  • наличие тромбов;
  • утолщение стенки вен;
  • ригидность участка вен;
  • отсутствие кровотока в просвете вены (окклюзия);
  • наличие вертикального рефлюкса в следствие дисфункции венозных клапанов;
  • патологическое расширение, увеличение вен.

Флебография, каваграфия:

  • отсутствие контрастирования сосуда;
  • появление коллатералей;
  • наличие пристеночных тромбов.


Показания для консультации узких специалистов:

  • консультация узких специалистов при наличии показаний.

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз:

                   Нозология
 
клинические
признаки
Тромбофлебиты и ТГВ Ишиас
(корешковый синдром)
Ушиб мягких
тканей
Рожистое воспаление мягких тканей
Отек
 
+++ +++ +++
Болезненность при пальпации
 
+ + +++ +++
Уплотнение мягких тканей
 
+++ ++ +++
Гиперемия
 
+ +++
Тромбы в венах (при дуплексном сканировании)
 
+++

Лечение (амбулатория)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ


Компрессионная терапия: может осуществляться как эластическими, так и неэластическими изделиями: эластические бинты, компрессионный трикотаж.

Таблица №1. Выбор класса компрессионного изделия

1 класс компрессии
18-21 мм.рт.ст
  • ретикулярный варикоз, телеангиэктазии
  • функциональные флебопатии, синдром "тяжелых ног"
  • профилактика варикоза у беременных
2 класс компрессии
23-32 мм.рт.ст
  • ХВН без трофических расстройств (2–3 классов по СЕАР), в том числе у беременных
  • состояния после флебэктомии или склерооблитерации
  • для профилактики тромбоза глубоких вен в группах риска, в т.ч. у оперированных больных
3 класс компрессии
34-36 мм.рт.ст
  • ХВН с трофическими расстройствами (4–5 классов по СЕАР)
  • острый поверхностный тромбофлебит как осложнение варикозной болезни
  • тромбоз глубоких вен
  • посттромбофлебитическая болезнь
  • лимфовенозная недостаточность
4 класс компрессии
>46 мм.рт.ст
  • Лимфедема
  • Врожденные ангиодисплазии


Медикаментозное лечение


Противовоспалительные средства, при наличии показаний [УД-С, 2]:
  • НПВС;

Антикоагулянтная терапия [УД-А, 2,3]: Назначаются для реканализации тромба и профилактики повторного тромбообразования.

Новые прямые оральные антикоагулянты [УД-А 2]:

  • ривароксабан – 15 мг 2 раза в сутки (21 день), начиная с 22 дня – 20 мг в сутки до получения желаемого клинического эффекта (минимально 3 месяца); при необходимости длительной вторичной профилактики ТГВ и ТЭЛА после 6 месяцев ривароксабан 10 мг 1 раз в сутки или 20 мг 1 раз в сутки;
  • дабигатран – после лечения парентеральными антикоагулянтами в течение как минимум 5 дней - 110 мг либо 150 мг 2 раза в сутки, продолжительность лечения 3-6 месяцев;
  • апиксабан – 10 мг два раза в сутки, начиная с 8 дня – 5 мг 2 раза в сутки, продолжительность лечения 3-6 месяцев.

Непрямой оральный антикоагулянт [УД-А, 2,3]:
  • Варфарин, доза подбирается под контролем МНО.
Назначаются в целях улучшения реологических свойств крови либо в послеоперационном периоде для профилактики тромбообразования и постепенной реканализации тромба.

Венотонизирующие и другие ангиопротективные препараты [УД-В, 2,3]:

  • Препараты групы очищенных микронизированных флавоноидных фракций (диосмин) назначется для улучшения заживления венозных язв.
  • Сулодексид в комбинации с компрессионной терапией способствует заживлению венозных язв при ПТБ.

Лечение (стационар)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
 

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: нет.


Немедикаментозное лечение:

Режим – I или II или III или IV (в зависимости от тяжести состояния);
В случае признаков острого тромбоза, до исключения флотации тромба, подтвержденной инструментально, пациенту требуется постельный режим.
После исключения флотации назначается общий режим.

Диета – №10.

Компрессионная  терапия:   может   осуществляться  как   эластическими, так и неэластическими изделиями: эластические бинты, компрессионный трикотаж.
Таблица №1. Выбор класса компрессионного изделия

1 класс компрессии
18-21 мм.рт.ст
  • ретикулярный варикоз, телеангиэктазии
  • функциональные флебопатии, синдром "тяжелых ног"
  • профилактика варикоза у беременных
2 класс компрессии
23-32 мм.рт.ст
  • ХВН без трофических расстройств (2–3 классов по СЕАР), в том числе у беременных
  • состояния после флебэктомии или склерооблитерации
  • для профилактики тромбоза глубоких вен в группах риска, в т.ч. у оперированных больных
3 класс компрессии
34-36 мм.рт.ст
  • ХВН с трофическими расстройствами (4–5 классов по СЕАР)
  • острый поверхностный тромбофлебит как осложнение варикозной болезни
  • тромбоз глубоких вен
  • посттромбофлебитическая болезнь
  • лимфовенозная недостаточность
4 класс компрессии
>46 мм.рт.ст
  • Лимфедема
  • Врожденные ангиодисплазии
 

Медикаментозное лечение


Общие рекомендации [8]:

·У пациентов с проксимальным тромбозом глубоких вен или ТЭЛА рекомендуется длительная антикоагулянтная терапия (3 месяца) [УД-B, 1];

·У пациентов с ТГВ до подколенного сегмента или ТЭЛА, не ассоциированный онкологическими заболеваниями, как антикоагулянтная терапия предпочтитение отдается НОАК (дабигатран, ривороксабан, апиксабан, эдоксабан), чем АВК (варфарин) [УД-В, 2,];

·У пациентов с ТГВ на голени или ТЭЛА, ассоциированный онкологическими заболеваниями («рак-ассоциированный тромбоз») как длительная терапия (первые 3 месяца), предлагается НМГ больше чем АВК [УД-В, 2] и НОАК [УД-С, 2];

·Пациентам с ТГВ рекомендуется ограничить рутинное использование компрессионного трикотажа только для профилактики ПТФБ [УД-В, 2];

·Рекомендуется применять системную тромболитическую терапию у пациентов с острой (до 7 дней) ТЭЛА с гипотензией больше чем катетерный тромболизис  [УД-В, 2];

·Пациентам с рецидивом ВТЭО, которые не применяли НМГ, рекомендуется использовать НМГ [УД-С, 2];

·Пациентам с рецидивом ВТЭО, которые применяли НМГ, рекомендуется увеличить дозировки НМГ [УД-С, 2];

·Веноактивные препараты (диосмин, гесперидин, рутозиды, сулодексид, микронизированную очищенную фракцию флавоноидов или экстракт семян конского каштана [эсцин]) рекомендовано применять в дополнение к компрессионной терапии пациентам с болью и отеком, обусловленное хроническим заболеванием вен в странах, где эти препараты доступны. [УД-В, 2,3].


Противовоспалительные средства, при наличии показаний [УД-С, 2]:
  • НПВС;

Антикоагулянтная терапия [УД-А, 2,3]: Назначаются для реканализации тромба и профилактики повторного тромбообразования.

Новые прямые оральные антикоагулянты [УД-А 2]:

  • ривароксабан – 15 мг 2 раза в сутки (21 день), начиная с 22 дня – 20 мг в сутки до получения желаемого клинического эффекта (минимально 3 месяца); при необходимости длительной вторичной профилактики ТГВ и ТЭЛА после 6 месяцев ривароксабан 10 мг 1 раз в сутки или 20 мг 1 раз в сутки
  • дабигатран – после лечения парентеральными антикоагулянтами в течение как минимум 5 дней - 110 мг либо 150 мг 2 раза в сутки, продолжительность лечения 3-6 месяцев;
  • апиксабан – 10 мг два раза в сутки, начиная с 8 дня – 5 мг 2 раза в сутки, продолжительность лечения 3-6 месяцев.

Инъекционные антикоагулянты [УД-А, 2,3]:
Гепарин и/или его фракционированные аналоги, парентерально или подкожно (далее п/к):

  • Эноксапарин 40 мг или 4000 МЕ/0,4 мл, один раз в сутки п/к.
  • Нодрапарин – доза вводится один раз в сутки п/к и определяется с учетом массы тела больного: до 50 кг – 0,2 мл (1900 МЕ); 50-70 кг – 0,3 мл (2850 мл); 70 кг и больше – 0,4 мл (3800 МЕ). В такой дозировке нодрапарин вводится первые трое суток, затем его доза увеличивается при массе тела до 70 кг – на 0,1 мл, при массе более 70 кг – на 0,2 мл.
Первая инъекция одного из вышеперечисленных препаратов осуществляется за 12 часво до операции в ортопедии или за 2 часа в общей хирургии. Последующие инъекции вводятся 2 раза в сутки через 12 часов.  
  • Нефракционированный гепарин выполняется в индивидуально подобранной дозе, под контролем АЧТВ.

Непрямой оральный антикоагулянт [УД-А, 2,3]:
  • Варфарин, доза подбирается под контролем МНО.
Назначаются в целях улучшения реологических свойств крови, либо в послеоперационном периоде для профилактики тромбообразования и постепенной реканализации тромба.


Тромболизисная терапия:

  • урокиназа - в/в за 20 мин вводят насыщающую дозу 250000 ЕД, затем непрерывно за 12 ч — еще 750000 ЕД;
  • стрептокиназа - в случае кратковременного тромболизиса — в/в капельно, в начальной дозе 250000 МЕ в течение 30 мин, в поддерживающей — 1500000 МЕ/ч в течение 6 ч, при необходимости курс повторяют (но не позднее пятого дня с момента проведения первого курса); [УД – С, 5].
Применяется при угрозе появления жизнеугрожающих осложнений, прогрессировании тромбоза. Эффективен только в острую стадию заболевания (до 7 дней).


Цели лечения:

  • фиксация и рассасывание тромбов;
  • профилактика жизнеугрожающих осложнений (ТЭЛА, синяя флегмазия);
  • улучшение качества жизни.


Хирургическое вмешательство:

Виды операций [9]:
«Традиционная» хирургия:

  • кроссэктомия;
  • флебоцентез;
  • тромбэктомия;
  • стриппинг;
  • пликация вен;
  • диссекция перфорантных вен;


Эндоваскулярная хирургия:

  • механическая тромбэктомия;
  • катетерный тромболизис и/или тромбэкстракция;
  • имплантация кава-фильтра;
  • стентирование вен;


Гибридная хирургия:

Сочетание вышеуказанных методов.


Показания к операции:

  • подтвержденная флотация тромба;
  • угроза развития «синей» флегмазия;
  • восходящий тромбофлебит;
  • рецидивирующая ТЭЛА;


Противопоказания к операции:

  • агональное состояние пациента.


Дальнейшее ведение:

  • своевременное лечение варикозной болезни;
  • внутривенные инъекции в разные вены/установка периферического венозного катетера (PICC Line);
  • активный образ жизни, правильное питание, отказ от вредных привычек;
  • компрессионное   белье    при    статических    нагрузках,    при оперативных вмешательствах, во время беременности;
  • контроль свертываемости крови при беременности;
  • ранняя активизация после оперативных вмешательств.
  • наблюдение у ангиохирурга 2 раза в год;
  • ультразвуковое обследование 1 раз в год.


Индикаторы эффективности лечения:

  • регрессия клинических проявлений;
  • подтвержденный инструментально лизис тромба, фиксация тромба к венозной стенке;

Госпитализация


ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ


Показания для экстренной госпитализации:

  • распространение тромбоза из дистальных отделов (подколенная вена и дистальнее) в общую бедренную вену, несмотря на проводимую терапию (восходящий тромбоз);
  • флотирующий тромб (имеющий единственную точку фиксацию);
  • восходящий тромбофлебит подкожных вен с возможным распространением тромбоза через соустья на глубокую венозную систему;
  • симультанное поражение поверхностных и глубоких вен.


Показания для плановой госпитализации:

  • посттромботическая болезнь.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018
    1. 1) Савельев В.С. Флебология - Руководство для врачей - Москва. Медицина. 2001 2) Di Nisio M, Wichers IM, Middeldorp S. Treatment for superficial thrombophlebitis of the leg. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 4. Art. No.: CD004982. DOI: 10.1002/14651858.CD004982.pub5. 3) Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Prevention and management of venous thromboembolism. A national clinical guideline. Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); 2010 Dec. 101 p. (SIGN publication; no. 122). 4) Ng C M, Rivera J O. Meta-analysis of streptokinase and heparin in deep vein thrombosis. American Journal of Health-System Pharmacy 1998; 55(19): 1995-2001 5) Wells PS, Forster AJ. Thrombolysis in deep vein thrombosis: is there still an indication? Thromb Haemost. 2001 Jul;86(1):499-508. PubMed PMID: 11487040. 6) Clive Kearon; Elie A. Akl; Joseph Ornelas et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease CHEST Guideline and Expert Panel Report. CHEST 2016; 149(2):315-352 7) C. Wittens, A.H. Davies et al. Management of Chronic Venous Disease. Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg (2015) 49, 678e737 8) The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum, J Vasc Surg 2011;53:2S-48S (May 2011 Supplement). 9) Venous thromboembolism in over 16s: reducing the risk of hospital-acquired deep vein thrombosis or pulmonary Embolism. NICE guideline Published: 21 March 2018 10) Покровский А.В. Клиническая ангиология // М.- Медицина.- 2004 (руководство в 2-х томах). 11) Mazzolai L et al. Diagnosis and management of acute deep vein thrombosis: a joint consensus document from the European Society of Cardiology working groups of aorta and peripheral vascular diseases and pulmonary circulation and right ventricular function. Eur Heart J. 2018;39(47):4208-4218. 12) NCCN Guidelines for Cancer-Associated Venous Thromboembolic Disease (VTE) V.1.2018 – Follow-Up on 03/12/18 https://www.nccn.org 13) Khorana AA et al. Role of direct oral anticoagulants in the treatment of cancer-associated venous thromboembolism: guidance from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost. 2018 Sep;16(9):1891-1894.

Информация


ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА


Список разработчиков протокола:

  1. Медеубеков Улугбек Шалхарович – доктор медицинских наук, заместитель председателя правления АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова», профессор.
  2. Сагындыков Ирлан Нигметжанович – кандидат медицинских наук, АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии», заведующий отделением сосудистой хирургии.
  3. Маткеримов Аскар Жексенбиевич – магистр медицины, заведующий отделом ангиохирурги АО «Научный национальный центр хирургии им. А.Н. Сызганова».
  4. Калиева Мира Маратовна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической фармакологии АО «Национальный медицинский университет».
  5. Таджибаев Талгат Кыдыралиевич – научный сотрудник АО «Научный национальный центр хирургии имени А.Н. Сызганова».


Конфликт интересов: нет.


Рецензенты:
Конысов Марат Нурышевич – доктор медицинских наук, главный врач КГП на ПХВ «Атырауская городская больница».


Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх