Венозные тромбозы и тромбофлебиты, посттромбофлебитический синдром

• острый тромбофлебит (продолжительность патологического процесса до 14 дней);
• подострый тромбофлебит (продолжительность клинических проявлений от 14 до 30 дней);
• хронический тромбофлебит, или посттромбофлебитический синдром (длительный патологический процесс в венозной системе вследствие перенесенного тромбофлебита, который развиваются в сроки более месяца).

По локализации патологического процесса различают:

• тромбофлебит поверхностных вен;
  • малая подкожная вена
  • большая подкожная вена
• тромбоз глубоких вен.
  • сегмент глубоких вен голени
  • бедренно-подколенный сегмент
  • подвздошно-бедренный сегмент (илеофеморальный тромбоз)
  • сегмент нижней полой вены

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ 

Жалобы:

• отек конечностей;
• появление болезненного плотного инфильтрата в проекции вен;
• усиление венозного рисунка;
• цианоз конечности;
• болезненность при нагрузке;
• боли при прикосновении.

Анамнез:

• чаще начало острое;
• длительное неудобное положение;
• наличие внутривенных инъекций;
• наличие оперативных вмешательств;
• коагулопатии;
• прием гормональных препаратов;
• наличие травм конечностей;
• малоподвижный образ жизни;
• варикозное расширение вен;
• резкая непривычная нагрузка;
• ранее перенесенный тромбоз;
• беременность

Физикальное обследование:

общий осмотр:

• усиление венозного рисунка;
• отек;
• наличие расширенных вен;
• эритема над пораженным участком;

пальпация:

• боли при сдавлении голени в передне-заднем направлении (симптом Мозеса);
• боли в икроножных мышцах при резком тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса);
• напряжение мягких тканей;
• болезненность по ходу воспаленного инфильтрата;
• локальная гипертермия;

Лабораторные исследования:

ОАК:

• Лейкоцитоз
• Повышение СОЭ

Коагулограмма:

• гиперкоагулция.
• Появление D-димера

Инструментальные исследования:

УЗАС:

• наличие тромбов;
• утолщение стенки вен;
• ригидность участка вен;
• отсутствие кровотока в просвете вены (окклюзия);
• наличие вертикального рефлюкса в следствие дисфункции венозных клапанов;
• патологическое расширение, увеличение вен.

Флебография, каваграфия:

• отсутствие контрастирования сосуда;
• появление коллатералей;
• наличие пристеночных тромбов.

Показания для консультации узких специалистов:

• консультация узких специалистов при наличии показаний.

Дифференциальный диагноз:

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Медикаментозное лечение

• НПВС;

• ривароксабан – 15 мг 2 раза в сутки (21 день), начиная с 22 дня – 20 мг в сутки до получения желаемого клинического эффекта (минимально 3 месяца); при необходимости длительной вторичной профилактики ТГВ и ТЭЛА после 6 месяцев ривароксабан 10 мг 1 раз в сутки или 20 мг 1 раз в сутки;
• дабигатран – после лечения парентеральными антикоагулянтами в течение как минимум 5 дней - 110 мг либо 150 мг 2 раза в сутки, продолжительность лечения 3-6 месяцев;
• апиксабан – 10 мг два раза в сутки, начиная с 8 дня – 5 мг 2 раза в сутки, продолжительность лечения 3-6 месяцев.

• Варфарин, доза подбирается под контролем МНО.

• Препараты групы очищенных микронизированных флавоноидных фракций (диосмин) назначется для улучшения заживления венозных язв.
• Сулодексид в комбинации с компрессионной терапией способствует заживлению венозных язв при ПТБ.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
 

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: нет.

Немедикаментозное лечение:

Медикаментозное лечение

Общие рекомендации [8]:

·У пациентов с проксимальным тромбозом глубоких вен или ТЭЛА рекомендуется длительная антикоагулянтная терапия (3 месяца) [УД-B, 1];

·У пациентов с ТГВ до подколенного сегмента или ТЭЛА, не ассоциированный онкологическими заболеваниями, как антикоагулянтная терапия предпочтитение отдается НОАК (дабигатран, ривороксабан, апиксабан, эдоксабан), чем АВК (варфарин) [УД-В, 2,];

·У пациентов с ТГВ на голени или ТЭЛА, ассоциированный онкологическими заболеваниями («рак-ассоциированный тромбоз») как длительная терапия (первые 3 месяца), предлагается НМГ больше чем АВК [УД-В, 2] и НОАК [УД-С, 2];

·Пациентам с ТГВ рекомендуется ограничить рутинное использование компрессионного трикотажа только для профилактики ПТФБ [УД-В, 2];

·Рекомендуется применять системную тромболитическую терапию у пациентов с острой (до 7 дней) ТЭЛА с гипотензией больше чем катетерный тромболизис  [УД-В, 2];

·Пациентам с рецидивом ВТЭО, которые не применяли НМГ, рекомендуется использовать НМГ [УД-С, 2];

·Пациентам с рецидивом ВТЭО, которые применяли НМГ, рекомендуется увеличить дозировки НМГ [УД-С, 2];

·Веноактивные препараты (диосмин, гесперидин, рутозиды, сулодексид, микронизированную очищенную фракцию флавоноидов или экстракт семян конского каштана [эсцин]) рекомендовано применять в дополнение к компрессионной терапии пациентам с болью и отеком, обусловленное хроническим заболеванием вен в странах, где эти препараты доступны. [УД-В, 2,3].

• НПВС;

• ривароксабан – 15 мг 2 раза в сутки (21 день), начиная с 22 дня – 20 мг в сутки до получения желаемого клинического эффекта (минимально 3 месяца); при необходимости длительной вторичной профилактики ТГВ и ТЭЛА после 6 месяцев ривароксабан 10 мг 1 раз в сутки или 20 мг 1 раз в сутки
• дабигатран – после лечения парентеральными антикоагулянтами в течение как минимум 5 дней - 110 мг либо 150 мг 2 раза в сутки, продолжительность лечения 3-6 месяцев;
• апиксабан – 10 мг два раза в сутки, начиная с 8 дня – 5 мг 2 раза в сутки, продолжительность лечения 3-6 месяцев.

• Эноксапарин 40 мг или 4000 МЕ/0,4 мл, один раз в сутки п/к.
• Нодрапарин – доза вводится один раз в сутки п/к и определяется с учетом массы тела больного: до 50 кг – 0,2 мл (1900 МЕ); 50-70 кг – 0,3 мл (2850 мл); 70 кг и больше – 0,4 мл (3800 МЕ). В такой дозировке нодрапарин вводится первые трое суток, затем его доза увеличивается при массе тела до 70 кг – на 0,1 мл, при массе более 70 кг – на 0,2 мл.

• Нефракционированный гепарин выполняется в индивидуально подобранной дозе, под контролем АЧТВ.

• Варфарин, доза подбирается под контролем МНО.

Тромболизисная терапия:

• урокиназа - в/в за 20 мин вводят насыщающую дозу 250000 ЕД, затем непрерывно за 12 ч — еще 750000 ЕД;
• стрептокиназа - в случае кратковременного тромболизиса — в/в капельно, в начальной дозе 250000 МЕ в течение 30 мин, в поддерживающей — 1500000 МЕ/ч в течение 6 ч, при необходимости курс повторяют (но не позднее пятого дня с момента проведения первого курса); [УД – С, 5].

Цели лечения:

• фиксация и рассасывание тромбов;
• профилактика жизнеугрожающих осложнений (ТЭЛА, синяя флегмазия);
• улучшение качества жизни.

Хирургическое вмешательство:

• кроссэктомия;
• флебоцентез;
• тромбэктомия;
• стриппинг;
• пликация вен;
• диссекция перфорантных вен;

Эндоваскулярная хирургия:

• механическая тромбэктомия;
• катетерный тромболизис и/или тромбэкстракция;
• имплантация кава-фильтра;
• стентирование вен;

Гибридная хирургия:

Показания к операции:

• подтвержденная флотация тромба;
• угроза развития «синей» флегмазия;
• восходящий тромбофлебит;
• рецидивирующая ТЭЛА;

Противопоказания к операции:

• агональное состояние пациента.

Дальнейшее ведение:

• своевременное лечение варикозной болезни;
• внутривенные инъекции в разные вены/установка периферического венозного катетера (PICC Line);
• активный образ жизни, правильное питание, отказ от вредных привычек;
• компрессионное   белье    при    статических    нагрузках,    при оперативных вмешательствах, во время беременности;
• контроль свертываемости крови при беременности;
• ранняя активизация после оперативных вмешательств.
• наблюдение у ангиохирурга 2 раза в год;
• ультразвуковое обследование 1 раз в год.

Индикаторы эффективности лечения:

• регрессия клинических проявлений;
• подтвержденный инструментально лизис тромба, фиксация тромба к венозной стенке;

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для экстренной госпитализации:

• распространение тромбоза из дистальных отделов (подколенная вена и дистальнее) в общую бедренную вену, несмотря на проводимую терапию (восходящий тромбоз);
• флотирующий тромб (имеющий единственную точку фиксацию);
• восходящий тромбофлебит подкожных вен с возможным распространением тромбоза через соустья на глубокую венозную систему;
• симультанное поражение поверхностных и глубоких вен.

Показания для плановой госпитализации:

• посттромботическая болезнь.

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.