Ведение пациентов с ко-инфекцией ВИЧ и вирусных гепатитов
Версия: Клинические протоколы КР 2017-2020 (Кыргызстан)
Общая информация
Краткое описание
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
Ведение пациентов с ко-инфекцией ВИЧ и вирусных гепатитов.
1. Ведение пациентов с ко-инфекцией ВИЧ и вирусного гепатита С (ВГС)
У лиц с ко-инфекцией ВИЧ и ВГС отмечается:
- более быстрое прогрессирование фиброза печени, особенно если уровень лимфоцитов CD4 меньше 200 клеток/мкл;
- повышенный риск декомпенсации заболеваний печени у ЛЖВ даже на фоне успешной АРТ (т. е. снижение ВН в крови до неопределяемого уровня).
При ко-инфекции ВИЧ и ВГВ наблюдаются:
- быстрое прогрессирование ВГВ-инфекции в стадию цирроза и ГЦК, приводя к повышению уровня смертности от болезни печени;
- снижение ответа на противовирусную терапию (ПВТ) ВГВ;
- развитие перекрестной устойчивости к препаратам для лечения ВИЧ- и ВГВ-инфекции;
- более тяжелое повреждение печени либо за счет прямой гепатотоксичности АРВП, либо из-за воспалительного синдрома восстановления иммунитета (ВСВИ) связанного с АРТ, влияющего на повышение активности АЛТ и даже развитие фульминантного гепатита, если АРТ не включает препараты, влияющие на обе инфекции;
- высокая частота хронизации после острой ВГВ-инфекции;
- более высокий уровень репликации ВГВ и частота реактивации;
- уменьшение доли случаев спонтанного излечения;
- высокая частота латентной инфекции (когда определяется ДНК ВГВ, но отсутствует сывороточный HBsAg).
3. Ведение пациентов с ко-инфекцией ВИЧ и вирусного гепатита А (ВГА)
Название документа
Этапы оказания помощи
Целевые группы
Клинические протоколы применимы
__________________________________________
Руководство по хроническому гепатиту В, профилактика, помощь и лечение, Март, 2015. Женева: ВОЗ; 2015
Диагностика
Большинство пациентов с хроническим вирусным гепатитом (ХВГС) не предьявляют жалоб, не имеют клинических признаков болезни и выявляются при обследовании по поводу хронического заболевания печени или скринингового исследования.
Хронический вирусный гепатит С у ЛЖВ, не активная форма
Клинические критерии:
- Отсутствие клинических проявлений как острого4, так и хронического гепатита.
:
- Обнаруживаются антитела к вирусу гепатита С (HCV), Ig G;
- Не обнаруживается РНК HCV;
- Обнаруживаются антигены и/или антитела к ВИЧ;
- Показатели АЛТ в пределах нормы;
Хронический вирусный гепатит С у ЛЖВ, активная форма
Клинические критерии:
- Отсутствие клинических проявлений острого гепатита;
- Наличие у некоторых больных симптомов и признаков хронического гепатита С5;
- Утомляемость (от лёгкой до изнуряющей), депрессия, эмоциональная лабильность;
- Снижение аппетита, тошнота, боли в животе, расстройство пищеварения;
- Головные боли, боли в мышцах или суставах;
- Внепеченочные проявления.
Лабораторные критерии:
- Обнаруживаются антитела к вирусу гепатита С (HCV), Ig G;
- Обнаруживаются РНК HCV;
- Обнаруживаются антигены и/или антитела к ВИЧ;
- Обнаруживаются повышенные показатели АЛТ.
Показания к тестированию ЛЖВ на вирусный гепатит С
В программу скринига на ВГC входит тест на антитела к вирусу гепатита C (anti-HCV), методом иммуноферментного анализа (ИФА). Если результат этого теста положителен, то определяют наличие РНК ВГC и генотип ВГС, методом полимеразноцепной реакции (ПЦР).
- Скрининг на ВГC должен проводиться при установлении диагноза ВИЧ-инфекции. В случае принадлежности пациента к группе риска заражения ВГС (например, ЛУИН, МСМ, реципиенты крови и др.) скрининг должен повторяться ежегодно.
- Для раннего обнаружения острой инфекции пациентам из группы риска (активное употребление наркотиков внутривенно, травмирующий слизистые оболочки секс, незащищенный анальный секс, недавно перенесенные ИППП), с необъяснимым увеличением трансаминаз (АЛТ, АСТ), несмотря на отрицательные результаты теста на антитела к ВГC (ИФА), следует провести тест на наличие РНК ВГC (ПЦР)
- Тест на наличие РНК ВГC также рекомендован ежегодно для людей с высоким риском повторного инфицирования после успешного лечения или спонтанного самовыздоровления.
Хронический вирусный гепатит В у ЛЖВ, неактивная форма
У большинства пациентов с хронической BГВ-инфекцией симптомы болезни не наблюдаются долгие годы.
Клинические критерии:
- отсутствие клинических проявлений острого гепатита;
-
наличие симптомов и признаков хронического гепатита В (от легкой степени до выраженной):
- быстрая утомляемость, слабость;
- снижение аппетита, тошнота, боль в животе, расстройство пищеварения;
- желтуха;
- увеличение печени и селезёнки;
- эмоциональная лабильность.
- обнаружение антигенов и/или антител к ВИЧ
- обнаружение HBsAg;
- ДНК ВГВ <2000 МЕ/мл;
- нормальная активность АЛТ.
Хронический вирусный гепатит В у ЛЖВ, активная форма
Клинические критерии:
- отсутствие клинических проявлений острого гепатита
- наличие симптомов и признаков хронического гепатита В (см. выше).
- обнаружение антигенов и/или антител к ВИЧ
- обнаружение HBsAg;
- ДНК ВГВ ≥ 2000 МЕ/мл;
- повышенная активность АЛТ;
- ДНК ВГВ <2000 МЕ/мл и повышенная активность АЛТ.
Показания к тестированию ЛЖВ на вирусный гепатит В
- Скрининг на ВГВ должен проводиться при установлении диагноза ВИЧ-инфекции.
- В случае принадлежности пациента к группе риска заражения ВГВ (например, ЛУИН, МСМ, реципиенты крови и др.) скрининг должен повторяться ежегодно при отсутствии вакцинации.
-
Скрининг на ВГВ проводится путем исследования на HBsAg методом ИФА.
- При положительном результате этого теста необходимо определить наличие антител к вирусному гепатиту D (по возможности).
- При отрицательном результате этого теста необходимо провести исследование на анти-HBs для выявления показаний к вакцинации против гепатита В.
3. Показания к тестированию ЛЖВ на вирусный гепатит А
Лицам с вновь диагностированной ВИЧ-инфекцией, независимо от статуса по ВГВ и ВГС, рекомендуется скрининг на антитела к вирусу гепатита А (ВГА) IgM (маркер острой стадии) и IgG (наличие постинфекционного иммунитета) по возможности.
При наличии результатов:
- положительного IgM, отрицательного IgG на фоне высоких показателей АЛТ и АСТ
– идентифицировать острый вирусный гепатит А и вести пациента согласно «Руководству по вирусному гепатиту А» утвержденного приказом МЗ КР №479 от 25.08.2014г.
- положительного IgM, отрицательного IgG на фоне показателей АЛТ и АСТ в пределах нормы – перепроверить анализ на IgM, для исключения ложноположительного результата анализа.
- отрицательного IgM, положительного IgG – идентифицировать постинфекционный иммунитет на ВГА (дальнейшие действия в отношении ВГА не требуются).
- отрицательного IgM и IgG – вакцинировать против ВГА (согласно «Иммунизация людей, живущих с ВИЧ», Приложение 11 настоящего сборника, по возможности).
3 Технические вопросы и определения случая для повышения эффективности надзора за вирусным гепатитом, Технический отчет, ВОЗ. Женева, 2016.
4 «Стандартное определение случая острого гепатита: клинические критерии - внезапное начало острого заболевания с признаками/ симптомами (1) острого вирусного заболевания (такими как лихорадка, недомогание, утомляемость) и (2) поражения печени, которые могут быть клиническими (такими как анорексия, тошнота, желтуха, потемнение мочи, болезненность в правом верхнем квадранте живота), и/или биохимическими (повышение уровня аланинаминотрансферазы [АЛТ] более чем в десять раз выше верхней границы нормы). Технические вопросы и определения случая для повышения эффективности надзора за вирусным гепатитом, Технический отчет, ВОЗ. Женева, 2016.
5Клинический протокол «Диагностика, лечение и профилактика вирусных гепатитов В, С и D», утвержденный приказом МЗ КР № 42 от 18.01.2017.
11Технические вопросы и определения случая для повышения эффективности надзора за вирусным гепатитом, Технический отчет, ВОЗ, Женева, 2016.
Лечение
Решение о начале лечения гепатита С у ЛЖВ является более сложным, чем у пациентов с моноинфекцией ВГС, поскольку частота ответа на лечение ниже, риск возможных токсических действий выше, лечение осложняется высокой лекарственной нагрузкой, перекрестным действием и взаимодействием препаратов, применяемых для лечения гепатита С и ВИЧ.
1. Всех лиц с ко-инфекцией ВИЧ и ВГС рассматривать как кандидатов на лечение ВГС. Лечение ВГС (таблица 1, 2) и ВИЧ-инфекции (см. схемы АРТ для пациентов с ВИЧ и ВГ «АРТ взрослых и подростков», Приложение 5) проводится одновременно.
2. У ЛЖВ с выраженной иммуносупрессией (уровень лимфоцитов CD4 ниже 200 клеток/мкл) и без фиброза печени рекомендуется сначала добиться клинической стабилизации ВИЧ-инфекции на фоне АРТ, а потом подключить лечение ВГС.
3. Гепатит С у ЛЖВ необходимо лечить теми же схемами, следуя тем же правилам, что и для пациентов с моноинфекцией ХВГС.
Таблица 1. Схемы противовирусной терапии ХВГС у ЛЖВ
(лица без цирроза, ранее не получавших ПППД и/или не ответившие на PegIFN и рибавирин)
Генотип 1
Даклатасвир 60 мг+Софосбувир 400 мг в течение 12 недель ИЛИ
Ледипасвир 90 мг+ Софосбувир 400 мг, в течение 12 недель
Генотип 2
Даклатасвир 60 мг+Софосбувир 400 мг в течение 12 недель ИЛИ
Софосбувир 400 мг+Рибавирин*, в течение 12 недель
Генотип 3
Даклатасвир 60 мг+Софосбувир 400 мг в течение 12 недель ИЛИ
Софосбувир 400 мг+Рибавирин*, в течение 24 недель
Генотип 4или 5 или 6
Даклатасвир 60 мг+Софосбувир 400 мг в течение 12 недель ИЛИ
Ледипасвир 90 мг+ Софосбувир 400 мг, в течение 12 недель
* Рибавирин – ежесуточно в дозе, зависящей от массы тела:<75 кг — 1000 мг, ≥75 кг — 1200 мг.
Для большинства пациентов с ко-инфекцией ВИЧ и ВГС, в том числе имеющих цирроз печени, польза АРТ перевешивает опасения, связанные с риском развития лекарственного поражения печени (таблица 2).
Таблица 2. Схемы противовирусной терапии при наличии компенсированного и декомпенсированного цирроза печени в исходе ХВГС у ЛЖВ
(лица, ранее не получавшие ПППД и/или не ответившие на PegIFN и рибавирин)
Генотип 1
Даклатасвир 60 мг+Софосбувир 400 мг в течение 24 недель ИЛИ
Даклатасвир 60 мг+Софосбувир 400 мг+Рибавирин*, в течение 12 недель ИЛИ
Ледипасвир 90 мг+Софосбувир 400 мг, в течение 24 недель ИЛИ
Ледипасвир 90 мг+Софосбувир 400 мг+Рибовирин*, в течение 12 недель
Генотип 2
Даклатасвир 60 мг+Софосбувир 400 мг в течение 12 недель ИЛИ
Софосбувир 400 мг+Рибавирин*, в течение 16 недель
Генотип 3
Даклатасвир 60 мг+Софосбувир 400 мг+Рибавирин*, в течение 24 недель
Генотип 4 или 5 или 6
Даклатасвир 60 мг+Софосбувир 400 мг в течение 24 недель ИЛИ
Даклатасвир 60 мг+Софосбувир 400 мг+Рибавирин*, в течение 12 недель ИЛИ
Ледипасвир 90 мг+Софосбувир 400 мг, в течение 24 недель ИЛИ
Ледипасвир 90 мг+Софосбувир 400 мг+Рибовирин*, в течение 12 недель
*Рибавирин - ежесуточно в дозе, зависящей от массы тела:<75 кг — 1000 мг, ≥75 кг — 1200 мг.
Отслеживание взаимодействий лекарственных средств между препаратами для лечения ВИЧ-инфекции и ВГС
Важно тщательное изучение лекарственных взаимодействий (ВЛС), чтобы избежать токсичности и обеспечить эффективность схем, используемых для лечения как ВИЧ- инфекции, так и гепатита С.
Между ПППД и антиретровирусными препаратами происходит небольшое взаимодействие, а частота достижения устойчивого вирусологического ответа (УВО) при применении схем терапии на основе ПППД лиц с ко-инфекцией ВИЧ превышает 95% даже у пациентов с выраженным фиброзом печени или неэффективностью терапии ВГС в анамнезе. (таблица 3).
Таблица 3. Лекарственные взаимодействия при совместном применении препаратов для лечения ВГС и ВИЧ-инфекции7
Лекарственное средство |
Противопоказания/предостережения |
Ледипасвир/ софосбувир |
Одновременный прием амиодарона Индукторы Р–гликопротеина (P–gp) Почечная недостаточность (рСКФ<30 мл/мин/1,73 м2) |
Даклатасвир | Индукторы или ингибиторы CYP3A |
Софосбувир |
Одновременный прием амиодарона (следует также соблюдать осторожность при совместном применении с бета-блокаторами) Почечная недостаточность (рСКФ<30 мл/мин/1,73 м2) |
Необходимо заменить антиретровирусный препарат до начала лечения ВГС, если вероятность возникновения ВЛС высока.
В связи с риском развития тяжелой анемии, крайне нежелательно совмещать прием зидовудина и рибавирина.
Тактика ведения детей и подростков с ко-инфекцией ВИЧ и ВГС8
- Лечение ВГС у детей <3 лет обычно не рекомендуется.
- Лечение должно быть рекомендовано для всех детей с ВИЧ и ВГС ≥ 3 лет, у которых нет противопоказаний к лечению.
- Единственной одобренной схемой терапии ВГС у детей является пегилированный интерферон и рибавирин, который рекомендуется в течение 48 недель независимо от генотипа HCV:
Плюс- Peg-IFN α2a:180 мкг/1,73 м², подкожно, 1 раз в неделю (макс. доза 180мкг)
Или
- Peg-IFN α2b: 60 мкг/м2, подкожно, 1 раз в неделю.
- Рибавирин (перорально) 7,5 мг/кг массы тела два раза в день.
Рекомендуется следующая фиксированная доза рибавирина по весу:
- 25-35 кг: по 200 мг утром и вечером;
- 36 - 48 кг: 200 мг утром и 400 мг вечером;
- 49 - 60 кг: по 400 мг утром и вечером;
- 61 - 74 кг: 400 мг утром и 600 мг вечером;
- ≥ 75 кг: по 600 мг утром и вечером.
- Расчет площади поверхности тела можно провести, используя формулу Мостеллера или посчитать online калькулятором на сайте juxtra.info/diagnostics/body_surface_area.php
Примечание: Нормальные значения площади поверхности тела9:
Новорождённый 0.25м²; Ребёнок 2 года 0.5м²; Ребёнок 9 лет 1.07м²; Ребёнок 10 лет1.14м²; Ребёнок 12-13 лет 1.33м²; Для мужчин 1.9м²; Для женщин 1.6м²
- ИФН - противопоказан детям с декомпенсированной болезнью печени, выраженной цитопенией, почечной недостаточностью, тяжелыми сердечными расстройствами и аутоиммунными заболеваниями, не связанными с ВГС.
- Рибавирин противопоказан детям с нестабильной сердечно-легочной болезнью, тяжелой ранее существующей анемией или гемоглобинопатией (рибавирин и зидовудин усиливают развитие анемии, комбинированное их использование противопоказано).
- Воспалительный синдром восстановления иммунитета (ВСВИ) у пациентов с ВИЧ и ВГС, получающих АРТ, может проявляться в резком увеличении трансаминаз, поскольку количество лимфоцитов CD4 возрастает в течение первых 6-12 недель лечения. Необходимо провести дифференциальную диагностику между ВСВИ и лекарственной гепатотоксичностью или другими причинами гепатита.
Тактика ведения пациентов с ко-инфекцией ВИЧ и ВГС и ВГВ
Ко-инфекция ВГВ и ВГС у ЛЖВ может привести к ускоренному течению заболевания печени, при этом ВГС считается основным фактором прогрессирования фиброза. Лечение ВГС проводится в течение 12 недель при отсутствии цирроза печени и 24 недель у пациентов с циррозом печени одновременно с АРТ. Лечение ВГВ проводится согласно «Тактике ведения пациентов с ко-инфекцией ВИЧ и ВГВ» настоящего клинического протокола.
Тактика ведения пациентов с ко-инфекцией ВИЧ и ВГС и ТБ
При данном сочетании стартовая терапия направлена на ТБ. При выборе противотуберкулёзной терапии, необходимо следовать рекомендациям «Туберкулез и ВИЧ- инфекция: тактика ведения пациентов с ко-инфекцией», Приложения 6 настоящего сборника. Лечение ВГС проводится после завершения противотуберкулезной терапии.
Мониторинг лечения у пациентов с ко-инфекцией ВИЧ и ВГС
Мониторинг эффективности АРТ проводится согласно рекомендациям Приложение 5 , КП «АРТ взрослых и подростков».
Мониторинг эффективности лечения ВГС
Для мониторинга уровней РНК ВГС вовремя и после лечения следует использовать ПЦР с нижним порогом чувствительности <15 МЕ/мл
- На фоне ПВТ: РНК ВГС следует измерять в начале терапии, на 4-й неделе, 12-й неделе и у пациентов с циррозом печени на 24-й неделе противовирусного лечения.
- После окончания курса ПВТ: через 12 и 24 недель.
2. Ведение пациентов с ко-инфекцией ВИЧ и ВГВ
Таблица 5. Краткое описание противовирусных препаратов, рекомендованных для лечения ВГВ у ЛЖВ
Препарат | Доза | Активность против ВИЧ |
Интерферон (ИФН)-α2b |
5 млн Ед/сутки или 10 млн Ед 3 раза в неделю п/к в течение 16–48 недель |
Естьа |
ПЕГ-ИФН-α2a |
180 мкг 1 раз в неделю п/к в течение 48 недель |
Естьа |
Энтекавир |
0,5 мг x 1 раз в сутки (при устойчивости к ламивудину 1,0 мг/сут) |
Естьб |
Эмтрицитабинв | 200 мг x 1 раз в сутки | Естьб |
Ламивудин | 300 мг x 1 раз в суткиг | Естьб |
Телбивудин | 600 мг x 1 раз в сутки | Нетд |
Тенофовир дизопроксилфумарат |
300 мг x 1 раз в сутки | Естьб |
Тенофовир алафенамид |
25 мг х 1 раз в сутки е | Естьб, |
- aИФН и ПЕГ-ИФН могут подавлять репликацию ВИЧ-1.
- бУказанные препараты обладают выраженной активностью и против ВГВ, и против ВИЧ, поэтому у ЛЖВ они должны применяться только в комбинации с другими препаратами, чтобы обеспечить также эффективное лечение ВИЧ-инфекции.
- вНе одобрен FDA для лечения гепатита В.
- гПри ВГВ-моноинфекции доза ламивудина составляет 100 мг 1 раз в сутки.
- дЕсть сообщение об активности против ВИЧ, но другие данные этого не подтвердили.
- е В случае применения Лопинавира/ритонавира, дозу TAF снизить до 10 мг/сутки.
Воспалительный синдром восстановления иммунитета у пациентов с ко- инфекцией ВГВ и ВИЧ
- При иммунодефиците, вызванном ВИЧ-инфекцией, снижается воспалительный процесс в печени у пациентов с ко-инфекцией ВГВ и ВИЧ.
- Подавление репликации ВИЧ на фоне АРТ приводит к развитию ВСВИ, при котором в первые несколько недель после начала АРТ развивается клинически выраженный гепатит.
- Этот синдром наблюдается у пациентов с очень низким исходным числом лимфоцитов CD4 и/или очень высоким уровнем РНК ВИЧ до начала АРТ.
- Этих симптомов удается избежать, включив в схему АРТ препарат с двойной активностью.
Прекращение лечения гепатита В (особенно при приеме ламивудина) не рекомендуется, т. к. это может привести к реактивации ВГВ, всплескам уровня АЛТ и, в редких случаях, к печеночной недостаточности.
При необходимости замены АРВ-препарата из-за развития устойчивости ВИЧ или токсичности следует продолжать лечение тенофовиром с ламивудином или тенофовиром с эмтрицитабином вместе с другими АРВ-препаратами.
У пациентов с ко-инфекцией ВГВ и ВИЧ в терминальной стадии заболевания печени требуются те же меры по лечению асцита, гепаторенального синдрома, кровотечений из варикозно расширенных вен, печеночной энцефалопатии и других проявлений печеночной декомпенсации, как у неинфицированных ВИЧ пациентов с ВГВ-инфекцией.
Ко-инфекция ВГВ с дельта агентом (ВГD) у ЛЖВ
В настоящее время недостаточно данных, которые бы позволили сформулировать четкие принципы ведения лиц с ВГD-инфекцией.
Стойкая репликация ВГD является самым важным предиктором повышения риска смертельного исхода и необходимости противовирусного лечения.
Пег-ИФН – единственный препарат, эффективный в отношении ВГD, оптимальная продолжительность лечения не менее 48 недель.
Противовирусные нуклеоз(т)идные аналоги (энтекавир, тенофовир и др.) неэффективны или недостаточно подавляют репликацию ВГD.
Лекарственная гепатотоксичность
Факторами риска гепатотоксичности могут служить:
- повышенная исходная активность АЛТ, которая может быть связано с оппортунистическими инфекциями, обусловленными ВИЧ-инфекцией;
- гепатотоксичность препаратов, использующихся для АРТ или лечения ТБ;
- употребление алкоголя;
- развитие лекарственной устойчивости;
- ВСВИ.
На поздней стадии болезни печени лечение эфавиренцем может сопровождаться повышением уровня препарата в крови, увеличивая риск токсичности для центральной нервной системы. Кроме того, лечение некоторыми АРВ-препаратами (невирапин) может сопровождаться повышением риска гепатотоксичности, и следует избегать их назначения лицам с продвинутой стадией болезни печени. (Подробная информация в КП «АРТ взрослых и подростков»)
Рекомендации по замене лечения ВГВ
Пациентов, получающих тенофовир (TDF), в случае развития существенной токсичности для почек или костного мозга — перевести на TAF или энтекавир. При назначении энтекавира вместо TDF, в схему АРТ необходимо включить другой препарат из группы НИОТ, чтобы обеспечить достаточное подавление ВИЧ.
Принципы вакцинации ЛЖВ против ВГВ
Ответ на вакцинацию против гепатита В менее выражен у ЛЖВ, особенно с низким количеством лимфоцитов CD4. В связи, с чем рекомендуется схема с четырьмя удвоенными дозами (40 мкг) вакцины: 0-1-6-12 месяцев (Приложение 11, «Иммунизация людей, живущих с ВИЧ»).
Полный курс включает две дозы: начальную дозу и вторую – через 6-12 месяцев, который должен обеспечить максимальную выработку антител.
Эффективность вакцины против ВГА может отсутствовать во время клинических проявлений ВИЧ-инфекции или при высокой вирусной нагрузке ВИЧ, в связи с чем желательно назначать курс вакцинации против ВГА на ранних стадиях ВИЧ-инфекции или при CD4 >300 клеток/мкл. Если у пациента число CD4 <300 клеток/мкл или у пациента симптоматическая стадия ВИЧ-инфекции, то желательно отсрочить вакцинацию на несколько месяцев после начала АРВ терапии с целью максимизации выработки антител на введение вакцины.
Последующее определение уровня антител к ВГА необходимо у лиц группы высокого риска по ВГА для оценки эффективности вакцины и для отбора пациентов для повторной вакцинации.
Пассивная иммунизация иммуноглобуном против ВГА
Необходимо назначить иммуноглобулин (0.02 мл/кг в/м) для постконтактной профилактики ВГА неиммунным (постинфекционный иммунитет) или невакцинированным пациентам в течение 2-х недель после вероятного бытового и/или сексуального контакта с пациентом ВГА. Вакцина против ВГА не показана для постконтактной профилактики, однако, вакцина может быть использована одновременно с иммуноглобулином для длительной профилактики для лиц, имеющих наибольший риск13.
6Рекомендации Европейской ассоциации по изучению болезней печени (EASL) по лечению гепатита С, 2015.
7Регулярно обновляемая веб-страница Ливерпульского университета, посвященной взаимодействию препаратов для лечения гепатита - http://www.hep-druginteractions.org/
8Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections In HIV-Exposed and HIV-Infected Children, 2017
9Sparreboom A, Verweij J (15 Jul 2003). "Paclitaxel Pharmacokinetics, Threshold Models, and Dosing Strategies". Journal of Clinical Oncology. 21 (14): 2803–4. PMID 12860961. doi: 10.1200. Retrieved 2012-09-09.
12 «Сводное руководство по использованию антиретровирусных препаратов для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции: рекомендации с позиций общественного здравоохранения». 2-е издание. ВОЗ, 2016
13 Centers for Disease Control and Prevention. Update: Prevention of hepatitis A after exposure to hepatitis A virus and in international travelers. Updated recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep2007;56(41):1080-1084. Available at: http://www.cdc.gov
/mmwr/preview/mmwrhtml /mm5641a3.htm
Centers for Disease Control and Prevention. Hepatitis A FAQs for Health Professionals: Postexposure Prophylaxis for Hepatitis A. Page last reviewed: April 1, 2008. Available
at: http://www.cdc.gov/hepatitis/HAV/HAVfaq.htm#D2
Информация
Источники и литература
-
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
Информация
Планируемая дата обновленияПроведение обновления планируется по мере появления принципиально новых данных. Все поправки к данному протоколу будут публиковаться в периодической печати.Любые комментарии и пожелания по содержанию клинических протоколов приветствуются.
Адрес для переписки с рабочей группойКыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Логвиненко, 8, e-mail: rospid@mail.ru, kgzrac@gmail.com
Цель пересмотра клинических протоколовСовершенствование подходов к ведению больных ВИЧ-инфекцией на всех уровнях системы здравоохранения по консолидированным рекомендациям ВОЗ 2016 года.
Ожидаемый результат от внедрения клинических протоколовПовышение качества оказания медицинской помощи больным с ВИЧ-инфекцией на всех уровнях системы здравоохранения.
Состав рабочей группы по пересмотру КП1. Кадырбеков У.К. – директор РЦ «СПИД» МЗ КР2. Суваналиева Ш.М. – ведущий специалист ООЗ МЗ КР3. Кутманова А.З. – д.м.н., проф. заведующая кафедрой инфекционных болезней МВШМ4. Ногойбаева К.А. – к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней, ВИЧ/СПИД и дерматовенерологии КГМИПиПК5. Абдувалиева С.Т. – к.м.н., заведующая отделением патологии новорожденных НЦОМиД6. Бекболотов А.А. – заместитель директора РЦ «СПИД» МЗ КР7. Сарымсаков У.Ш. – национальный консультант по лечению и уходу за ЛЖВ8. Султанова А.Б. – специалист АГСВ и СМ КР9. Жданова Е.В. – заведующая ОМЛУ ТБ №1 НЦФ10. Усманова Н.Р. – к.м.н., советник по клиническим вопросам CDC11. Шералиева Б.А. – координатор проекта по кооперационному соглашению РЦ «СПИД» / CDC12. Асыбалиева Н.А. – заведующая эпидемиологическим отделом РЦ «СПИД» МЗ КР13. Асанов А.А. – заведующий отделом ОДНиЛ РЦ «СПИД» МЗ КР14. Тостоков Э.Т.– врач отдела ОДНиЛ РЦ «СПИД» МЗ КР15. Тойтукова М.М. – врач отдела ОДНиЛ РЦ «СПИД» МЗ КР16. Акматова Ж.К. – эпидемиолог РЦ «СПИД» МЗ КР17. Суранбаев С.Т. – ведущий специалист по вирусным гемоконтактным инфекциям ДПЗиГСЭН18. Акматова Б.А. – к.м.н., и.о. доцента кафедры инфекционных болезней, ВИЧ/СПИД и дерматовенерологии КГМИПиПК, специалист по лечению и уходу проекта «Содействие» / ICAP19. Абдылдаева А.М - специалист по лечению и уходу проекта «Содействие» / ICAP20. Дооронбекова А.Ж. – специалист по стратегической информации проекта «Содействие» / ICAP21. Исмаилова А.Д. – координатор по ВИЧ ГРП ГФ МЗ КР22. Башмакова Л.Н. – к.м.н., эксперт ЮНЭЙДС23. Султангазиев А.Т. – директор ассоциации «Партнерская сеть»24. Калиниченко Е.В. – исполнительный директор ОЮЛ «Ассоциация страновая сеть ЛЖВ»25. Орсеков Д.Д. – директор ОФ «Кыргыз индиго»26. Макаева Р.Г. – специалист по укреплению системы здравоохранения ПРООН/ГФ
Международная экспертиза:Др. Томас Спира - специалист по лечению и уходу CDC/ АтлантаДр. Елена Вовк – специалист программы по контролю за ТБ, ВИЧ и ВГ Департамента по чрезвычайным ситуациям в области здравоохранения и инфекционным заболеваниям ЕРБ ВОЗ
Методологическая экспертная поддержка:Барыктабасова Б.К. – к.м.н., консультант МЗ КР по вопросам доказательной медицины и методологии разработки клинических руководств и протоколов
Рецензенты:1. Тобокалова С.Т. – д.м.н., профессор, зав. кафедрой инфекционных болезней, ВИЧ/СПИД и дерматовенерологии КГМИПиПК2. Тойгонбаева В.С. – д.м.н., профессор, зав. кафедрой общей и клинической эпидемиологии КГМА имени И.К. Ахунбаева
Декларация конфликта интересовПеред началом работы по созданию данных клинических протоколов все члены рабочей группы дали согласие сообщить в письменной форме о наличии финансовых взаимоотношений с фармацевтическими компаниями. Никто из членов авторского коллектива не имел коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для диагностики, лечения и профилактики ВИЧ-инфекции.В процессе апробации и рецензирования клинических протоколов были получены комментарии и рекомендации, которые были учтены при его доработке.
Клинические протоколы по ВИЧ-инфекции пересмотрены в рамках кооперационного соглашения между РЦ «СПИД» и СиДиСи (Американские Центры по контролю и профилактике заболеваний) по внедрению проекта «Наращивание потенциала Республиканского центра «СПИД» МЗ КР по реализации программ профилактики, ухода и лечения ВИЧ/СПИД в Кыргызской Республике в рамках Чрезвычайного плана Президента США для оказания помощи в связи со СПИДом (ПЕПФАР)», (соглашение о сотрудничестве NU2GGH002048). Финансовое содействие также предоставлено ЮНЭЙД, Ассоциацией «Партнерская сеть».Содержание Клинических протоколов полностью принадлежит авторам и не обязательно отражает официальное мнение Центров по контролю и профилактике заболеваний или Департамента здравоохранения и социальных служб.
СокращенияАПНЗ - атипичные клетки плоского эпителия неопределенной значимостиАТНК - амплификационный тест на нуклеиновые кислотыАРТ - антиретровирусная терапияАРВП - антиретровирусный препаратАлАТ (АЛТ) - аланинаминотрансферазаАсАТ (АСТ) - аспартатаминотрансферазаанти-HBeAg - антитела к HBeAgанти-HBsAg - антитела к HBsAgБАЛ – бронхоальвеолярный лаважБВ - бактериальный вагинозВВИГ - внутривенный иммуноглобулинВГН – верхняя граница нормыВВК - вульвовагинальный кандидозВГВ - вирус гепатита BВГС - вирус гепатита CВГD - вирус гепатита DВЗОМТ- воспалительные заболевания органов малого тазаВИЧ - вирус иммунодефицита человекаВЛС - взаимодействие лекарственных средствВМК - внутриматочный контрацептивВН - вирусная нагрузкаВОЗ - Всемирная организация здравоохраненияВПГ - вирус простого герпесаВПЧ - вирус папилломы человекаВСВИ – воспалительный синдром восстановления иммунитетаГК - гормональная контрацепцияГКС - глюкокортикостероидГЦК - гепатоцеллюлярная карциномаГЭБ - гематоэнцефалический барьерДНК - дезоксирибонуклеиновая кислотаДМПА – депо-медроксипрогестерон ацетатЕИК - ежемесячные инъекционные контрацептивыПТМ - поддерживающая терапия метадоном
ЗТО (ОЗТ) - заместительная терапия опиоидамиИГГВ - иммуноглобулин против гепатита ВИК – инфекционный контрольИОМ - информационно-образовательные материалыИМТ – индекс массы телаИППП - инфекции, передающиеся половым путемИП - ингибитор протеазыИРТ - инфекции репродуктивного трактаИФА - иммуноферментный анализИФН - интерферонКВВ - кандидозный вульвовагинитКИК - комбинированные инъекционные контрацептивыКОК -комбинированные оральные контрацептивыКОН - положительный аминный тестКПР- контрацептивы прогестинового рядаКР – краткосрочный режим лечения МЛУ ТБКС - кесарево сечениеКСТ - скрининг на клинические симптомы ТБЛГВ - лимфогранулема венерическаяЛДВ - лаборатория диагностики ВИЧЛДГ - лактатдегидрогеназаЛЖВ - люди, живущие с ВИЧЛНГ-ВМК - левоноргестрел-содержащие внутриматочные контрацептивыЛПВ - люди, пострадавшие от ВИЧЛПРД - лечение партнера путем доставкиЛПТ - лицо, получающее тестированиеЛТБИ - латентная туберкулёзная инфекцияЛУИН - лица, употребляющие инъекционно наркотикиМБТ - микобактерия туберкулёзаМЕ - международная единицаМКБ-10 - международная классификация болезней десятого пересмотрамкл - микролитрМЛА - метод лактационной аменореиМЛУ ТБ – туберкулёз, вызванный микобактерией с устойчивостью, как минимум, к изониазиду и рифампицину
МНО - международное нормализованное отношениеМСМ - мужчины, имеющие секс с мужчинамиНИОТ - нуклеозидный или нуклеотидный ингибитор обратной транскриптазыНКЛ - непосредственно контролируемое лечениеННИОТ - ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазыНПВС - нестероидные противовоспалительные средстваНПО - неправительственная организацияНЭТ-ЭН - норэтистерона энантатОГК - органы грудной клеткиООДН - отдел организации диспансерного наблюденияОЗ - организация здравоохраненияОИ - оппортунистические инфекцииОРВИ - острая респираторная вирусная инфекцияОЦПБС - областной центр профилактики и борьбы со СПИДомПАВ - психоактивные веществаПАП-мазок - окрашенный по Папаниколау мазок с шейки матки для цитологического исследованияПВР - препараты второго ряда для лечения туберкулёзаПВТ - противовирусная терапияПГЛ - персистирующая генерализованная лимфаденопатияПЕГ-ИФН (PegIFN) – пегилированный интерферонПКП - постконтактная профилактикаПКС - плановое кесарево сечениеПЛУ ТБ - туберкулёз, вызванный микобактерией с устойчивостью к 2 и более противотуберкулёзным препаратам, за исключением одновременной устойчивости к изониазиду и рифампицинуПМЛ - прогрессирующая многоочаговая (мультифокальная) лейкоэнцефалопатияПМСП - первичная медико-санитарная помощьПОДСБ - приемлемо, осуществимо, доступно, стабильно и безопасноППМР - профилактика передачи ВИЧ от матери ребенкуПППД - препараты прямого противовирусного действияПТИ - профилактическая терапия изониазидомПЦП - пневмоцистная пневмонияПЦР - полимеразная цепная реакция/р - ритонавир (низкая доза для усиления ИП)
- рибонуклеиновая кислотаРС(СР) - работники секса (секс-работники)СК - саркома КапошиСКФ - скорость клубочковой фильтрациирСКФ - расчетная скорость клубочковой фильтрацииСМЖ - спинномозговая жидкостьСРЗ - сексуальное и репродуктивное здоровьеСПИД - синдром приобретенного иммунодефицитаССЗ - сердечно-сосудистые заболеванияСЭС - система электронного слеженияТиК - тестирование и консультированиеТКИМР - тестирование и консультирование, инициированное медицинскими работникамиТБ - туберкулезТЛЧ – тест лекарственной чувствительностиУВО - устойчивый вирусологический ответУЗИ - ультразвуковое исследованиеУТП - ускоренная терапия партнераХБП - хроническая болезнь почекХВГВ - хронический вирусный гепатит ВХВГС - хронический вирусный гепатит СЦИН - цервикальная интраэпителиальная неоплазияЦМВ - цитомегаловирусЦНС - центральная нервная системаЧПИК - чисто прогестиновые инъекционные контрацептивыШЛУ ТБ - туберкулёз, вызванный микобактерией с устойчивостью, как минимум к изониазиду, рифампицину, инъекционному препарату и фторхинолонAPRI - индекс отношения уровня АСТ к количеству тромбоцитовЕ - этамбутолFDA - Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (США)H - изониазидHaintest Genotype MTBDR - быстрый молекулярно генетический тест для одновременного выявления микобактерий туберкулёза, и мутаций связанных с резистентностью к изониазиду, рифампицину
Haintest Genotype MTBDRs/l - быстрый молекулярно генетический тест для одновременного выявления микобактерий туберкулёза, и мутаций связанных с резистентностью к фторхинолонам и инъекционным препаратамHBcAg - ядерный антиген вируса гепатита ВHBeAg - e-антиген вируса гепатита ВHBsAg - поверхностный антиген вируса гепатита ВHCV - вирус гепатита СМАС - Mycobacteriumavium сomplexМELD - модель для оценки терминальной стадии заболеваний печениСD4-клетки - лимфоциты, экспрессирующие рецептор CD4Cu-ВМК (Сu-ВМС) - медьсодержащий внутриматочный контрацептив (средство)LEEP – петлевая электроэксцизияLF-LAM - иммунохроматографический тест с липоарабиноманамом (LAM), основанный на обнаружении антигена МБТ - LAM в мочеR - рифампицинRPR (VDRL-Venereal Disease Research Laboratorytest) – тест определения быстрых плазменных реагиновZ - пиразинамидXpert MTB/RIF- быстрый молекулярно-генетический тест для выявления ТБ и мутаций, связанных с устойчивостью к рифампицинуABC - абакавирATV - атазанавирAZT - зидовудинDRV - дарунавирDTG - долутегравирEFV - эфавиренцEFV400 - эфавиренц в дозе (400 мг/сутки)LPV - лопинавирNVP - невирапин/r - ритонавирTDF – тенофовирTLD – комбинированный препарат тенофовир/ламивудин/долутегравирRPV - рилпивиринFTC – эмтрицитабин3TC - ламивудин
Терминологический словарьАНТИРЕТРОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ (АРТ) – метод лечения ВИЧ-инфекции, направленный на подавление репликации ВИЧ, которое приведет к улучшению качества жизни ВИЧ-позитивных лиц, снижению их заболеваемости и смертности.ВИРУСНАЯ НАГРУЗКА (ВН) - измерение количества ВИЧ в образце крови. Вирусная нагрузка ВИЧ является показателем степени размножения вируса в организме.Единицей измерения служит число копий вирусной РНК в 1 мл плазмы.Изменение вирусной нагрузки обозначают как N log10, где N - это степень, в которую возводится 10.ВИЧ-ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ (ВИЧ-позитивный) - позитивный результат теста на антиген/ антитело к ВИЧ. Толерантная альтернатива медицинскому термину «ВИЧ-инфицированный». Наличие антител к ВИЧ у детей, рожденных от ВИЧ-позитивных матерей, до возраста 18 месяцев может быть свидетельством как инфицирования ВИЧ, так и циркулирования антител матери.ДИАРЕЯ - частый и жидкий стул более 3х раз. Почти у всех ЛЖВ в определенный момент развивается диарея. Длительная диарея приводит к уменьшению массы тела и истощению.ДИСКРИМИНАЦИЯ - ущемление (фактически или юридически) прав какой-либо группы граждан по мотивам их национальности, расы, пола, вероисповедания и т. п. Предоставление меньших прав и привилегий.ДИСКОРДАНТНАЯ ПАРА - пара, в которой один партнер является ВИЧ-позитивным.ИММУНИТЕТ - невосприимчивость организма к инфекционным и неинфекционным агентам, веществам, ядам и другим продуктам чужеродным для организма.ИММУНОДЕФИЦИТ - неспособность иммунной системы нормально функционировать, в результате чего снижается сопротивляемость организма человека к инфекционным агентам и повышается вероятность заболеваний. При ВИЧ-инфекции разрушается клеточный иммунитет, связанный с функцией Т-лимфоцитов (вид белых кровяных телец).ИНГИБИТОРЫ ПРОТЕАЗЫ - противовирусные лекарственные препараты, которые, воздействуя на протеазу (фермент, необходимый ВИЧ для размножения) приводят к образованию вирионов ВИЧ, неспособных инфицировать новые клетки.ИНТЕРРКУРЕНТНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ - сопутствующее заболевание, развитие которого отягощает течение основной болезни.ИППП – инфекции, передающиеся половым путем. Это большая группа инфекционных болезней, которые объединены по признаку передачи инфекции при половых контактах.КЛЕТКИ CD4 - клетки, которые поражает ВИЧ. Показатель количества этих клеток дает представление о состоянии иммунной системы. Снижение количества уровня CD4 лимфоцитов свидетельствует о повреждении иммунной системы. СD4 - рецептор (белковая молекула) на поверхности некоторых клеток иммунной системы. Рецептор «узнается» вирусом и служит местом его прикрепления к клетке.ЛЖВ - ЛЮДИ, ЖИВУЩИЕ С ВИЧ - термин, альтернативный медицинскому термину «ВИЧ-положительный».МУТАЦИЯ - внезапные изменения в генах, в результате которых появляются новые наследуемые признаки. ВИЧ подвержен стремительным мутациям. В ходе ВИЧ-заболевания у одного и того же человека могут возникать все новые штаммы вируса, совершенно различные по скорости воспроизводства и по своей способности инфицировать и убивать те или иные типы клеток.НЕЗАЩИЩЕННЫЙ или НЕБЕЗОПАСНЫЙ СЕКС - проникающий секс, который не защищен презервативом.ОППОРТУНИСТИЧЕСКИЕ (ОИ) или ВИЧ-ассоциированные, сопутствующие инфекции - заболевания человека с ослабленной иммунной системой, вызванные микроорганизмами, которые не являются болезнетворными для обычного человека. Многие из этих микроорганизмов присутствуют в латентной форме почти у всех людей, но способны вызывать заболевания только в тех случаях, когда иммунная система ослаблена.ПРИВЕРЖЕННОСТЬ к лечению - прием препаратов и соблюдение режима лечения в строгом соответствии с предписаниями врача.ПЦР - полимеразная цепная реакция (метод диагностики, который определяет части РНК вируса в крови).РЕЗИСТЕНТНОСТЬ (привыкание) - выработанная устойчивость вируса к действию антиретровирусных препаратов.СТИГМА (КЛЕЙМО) - убежденность общества в том, что определенные свойства личности или образ жизни являются постыдными. ВИЧ-позитивный статус может являться стигмой.ТЕСТ НА АНТИГЕН/ АНТИТЕЛО К ВИЧ - иммуноферментный анализ (ИФА), экспресс-тест - лабораторное исследование, позволяющее определить присутствие в крови антител к ВИЧ.КЛЮЧЕВЫЕ ГРУППЫ (группы риска) - люди, которые в силу ситуации или поведения более подвержены возможности заражения ВИЧ.
Перечень клинических протоколов и руководств по ВИЧ-инфекции и смежным заболеваниям
Минимальный перечень данных, рекомендованных для сбора в ОЗ КР
1. Процент и число ЛЖВ, включенных в программу помощи при ВИЧ, которые прошли скрининг на гепатит B.
- Что он измеряет
Доступ к скринингу на ВГВ.
- Числитель
Число ЛЖВ, включенных в программу помощи при ВИЧ, которые прошли скрининг на гепатит B в течение отчетного периода (HBsAg).
- Знаменатель
Общее число ЛЖВ, включенных в программу помощи при ВИЧ в течение отчетного периода.
- Расчет
Числитель/знаменатель.
- Частота измерения
Каждые 12 месяцев.
- Разбивка данных
- Пол
- Возраст (0-14 лет, старше 15 лет)
- Административно-территориальные единицы (области).
- Уровень
ЦПБС.
2. Процент и число ЛЖВ, включенных в программу помощи при ВИЧ, которые прошли скрининг на гепатит С.
- Что он измеряет
Доступ к скринингу на ВГС.
- Числитель
Число ЛЖВ, включенных в программу помощи при ВИЧ, которые прошли скрининг на гепатит С в течение отчетного периода (Anti HCV).
- Знаменатель
Общее число ЛЖВ, включенных в программу помощи при ВИЧ в течение отчетного периода.
- Расчет
Числитель/знаменатель.
- Частота измерения
Каждые 12 месяцев.
- Разбивка данных
- Пол
- Возраст (0-14 лет, старше 15 лет)
- Административно-территориальные единицы (области).
- Уровень
ЦПБС.
3. Процент ЛЖВ с ВГВ, получающих комбинированное лечение.
- Что он измеряет
Процент ЛЖВ с ВГВ, включенных в программу помощи в связи с ВИЧ и получающих лечение антиретровирусными препаратами, которые эффективны против обоих вирусов.
- Числитель
Количество ЛЖВ с ВГВ, которые получают лечение антиретровирусными препаратами, эффективными как против ВИЧ, так и против ВГВ, за отчетный период.
- Знаменатель
Количество ЛЖВ с ВГВ, включенных в программу помощи в связи с ВИЧ за отчетный период.
- Расчет
Числитель/знаменатель.
- Частота измерения
Каждые 12 месяцев.
- Разбивка данных
- Пол
- Возраст (0-14 лет, старше 15 лет)
- Административно-территориальные единицы (области).
-Уровень
ЦПБС.
4. Процент ЛЖВ с ВГС, начавших лечение ВГС.
- Что он измеряет
Процент ЛЖВ с ВГС, включенных в программу помощи в связи с ВИЧ и начавших лечение от ВГС.
- Числитель
Количество ЛЖВ с ВГС, которые начали лечение от ВГС за отчетный период.
- Знаменатель
Количество ЛЖВ с ВГС, включенных в программу помощи в связи с ВИЧ, за отчетный период.
- Расчет
Числитель/знаменатель.
- Частота измерения
Каждые 12 месяцев.
- Разбивка данных
- Пол
- Возраст (0-14 лет, старше 15 лет)
- Административно-территориальные единицы (области).
- Уровень
ЦПБС.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.