Ведение и лечение пациентов с сахарным диабетом и эндокринопатиями при COVID-19

Особенности течения диабета при COVD-19 [2-21, 42]

 COVID-19 повышает риск развития гипергликемии, чаще приводит к развитию кетоацидоза (КА) и других острых осложнений.

 Коронавирус может способствовать развитию первичной гипергликемии.

Контроль безопасности по сахароснижающей терапии:

 Препараты сульфонилмочевины – (риск гипогликемии, особенно группа глибенкламида) – назначение по усмотрению врача, отмена у тяжелых пациентов;

 Метформин (риск лактатацидоза при тяжелой гипоксии, SpO2<95%) - отмена и снижение дозы у госпитальных пациентов, контроль СКФ;

 Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2 (иНГЛТ-2, - канаглифлозин, дапаглифлозин и эмпаглифлозин, могут вызвать дегидратацию, гиповолемию, кетоацидоз) – отменить. Избегать начала терапии при респираторных заболеваниях;

 Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 типа (аГПП-1) - продолжить у пациентов с легкой и средней тяжести, отменить при тошноте и рвоте;

 Ингибиторы ДПП-4 – продолжить лечение, коррекция дозы с учетом функции почек, отмена у пациентов с тяжелым течением;

 Пиоглитазон – отменить при задержке жидкости;

 Инсулинотерапия – является терапией выбора у пациентов с неуправляемой гликемией вне зависимости от тяжести COVD-19 и у пациентов с тяжелым течением. Потребность в инсулине повышается на фоне инфекции;
 Стоит учитывать, что после стационара пациенты могут быть на терапии инсулином (контроль глюкозы на протяжении 4 недель после выписки).


















Рекомендации по лечению








Перевод на п/к инсулинотерапию:
при улучшении состояния, стабильной гемодинамике, уровне ГП ≤12 ммоль/л и и рН > 7,3 переходят на п/к введение ИКД каждые 4 – 6 ч в сочетании с инсулином продленного действия.

Регидратация
Суммарный дефицит воды в организме при ДКА: 5–10% массы тела, или 50-100 мл/кг реальной массы тела. Этот объем жидкости следует возместить за 24 - 48 ч. При регидратации следует учитывать сопутствующие заболевания и их осложнения, избегать недостаточной или избыточной гидратации (особенно при наличии пневмонии).
 0,9 % раствор NaCl (при уровне скорректированного Na2+ плазмы<145 ммоль/л: Скорректированный Na2+ = измеренный Na2+ + 1,6 (глюкоза ммоль/л – 5,5)/5,5; с 0,45% раствора NaCl (при гипернатриемии > 145 ммоль);
 При уровне ГП ≤ 13 ммоль/л: 5–10 % раствор глюкозы (+3–4 ЕД ИКД на каждые 20 г глюкозы);
 Коллоидные плазмозаменители (при гиповолемии – систолическое АД ниже 80 мм.рт.ст. или ЦВД ниже 4 см.водн.ст.)

Восстановление электролитных нарушений.
В/в инфузию калия начинают одновременно с введением инсулина со следующей скоростью:




Иногда симптомы гипогликемии могут развиться уже при гликемии 4–6 ммоль/л (когда идет выраженный перепад уровня гликемии в крови в течение короткого отрезка времени).

Клиническая картина





Рекомендации при выписке пациентов с COVID-19 и сахарным диабетом из стационара


Организационные мероприятия и управленческие решения, направленные на профилактику распространения COVID-19 среди пациентов с СД
Медицинская помощь пациентам с СД оказывается преимущественно амбулаторно (85–90 %). В условиях неблагоприятной эпидемиологической обстановки в отношении распространения коронавирусной инфекции рациональными организационными мерами являются:
 Организация дистанционного консультирования и обучения пациентов с помощью различных средств связи: телемедицина, телефон, электронная почта, социальные сети, онлайн-видеосвязь;
 Обеспечение лекарственными средствами и средствами самоконтроля одномоментно на длительный срок (3–6 месяцев), привлечением волонтерского движения для доставки, особенно пожилым пациентам с СД.
 Общепопуляционные принципы профилактики COVID-19, т.е. соблюдения физической дистанции и гигиены, являются обязательными для всех пациентов с СД.
 Чрезвычайно важно достижение и поддержание целевых показателей гликемического контроля (компенсации СД).
 Пациенты с СД должны быть информированы об основных симптомах, особенностях течения коронавирусной инфекции, для того чтобы вовремя заподозрить инфицирование и принять необходимые меры.


ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТ У ДЕТЕЙ С COVID-19


Рекомендации по коррекции инсулинотерапии на фоне COVID-19 у детей
 Не останавливать введение инсулина! Регулирование дозы инсулина (дополнительные дозы во время болезни) и другие изменения в приеме инсулина должны проводиться в прямой зависимости от результатов постоянного контроля уровней гликемии.
 Если у ребенка отмечается гипергликемия с отрицательным или небольшим уровнем кетонов, необходимо срочное дополнительное введение 5–10% общей дозы инсулина, состоящей из болюсного и базисного одновременно (или 0,05–0,1 ЕД/кг) в виде инсулина короткого или ультракороткого действия. На основании данных контроля уровней глюкозы крови такие мероприятия повторяют каждые 2–4 ч.
 Если у ребенка отмечается гипергликемия или выраженная кетонурия (от умеренной до высокой), рекомендовано дополнительное введение 10–20 % общей дозы инсулина (обычно не более 0,1 ЕД/кг) в виде инсулина короткого или ультракороткого действия. Эту дозу повторяют каждые 2–4 ч на основании результатов частого определения уровня глюкозы и кетонов, а также реакции на дополнительную дозу, клиническое состояние.
 Рекомендации по дополнительному введению инсулина (от 0,05 до 0,1 ЕД/кг) являются общей рекомендацией для детей со стандартной потребностью в инсулине (примерно 0,7–1,0 ЕД/кг в сутки). Для детей с низкой потребностью в инсулине или с инсулинорезистентностью и высокой потребностью в инсулине больше подходят процентные подсчеты.
 Если ребенок болен в фазе ремиссии (в период «медового месяца»), может потребоваться очень быстро увеличить дозу инсулина до 1 ЕД/кг в сутки.
 У детей нередко в течение нескольких дней перед развитием заболевания (инкубационный период) отмечается необходимость увеличения дозы инсулина; повышенная потребность в инсулине может сохраняться в течение нескольких дней после выздоровления вследствие инсулинорезистентности.







Микседематозная кома при COVID-19


Рак щитовидной железы и COVID-19


Заболевания паращитовидных желез и COVID-19



Рекомендации при ведении больных с надпочечниковой недостаточностью


Заболевания гипофиза и COVID-19


Несахарный диабет и COVID-19