Ведение детей с пересаженной почкой

Классификация [1]:

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1,2,5]

Диагностические критерии:
Состояние пациентов средней тяжести или тяжелое. При современных протоколах иммуносупрессии у большинства пациентов острое отторжение протекает бессимптомно. Наличие гипертермии, припухлости и болезненности трансплантата нечасто и указывает на тяжесть отторжения. Возможны олигоурия, отеки, повышение артериального давления. Необходимо оценить баланс жидкости и циркулирующий объем (диурез за сутки, кровяное давление, центральное венозное давление, скорость наполнения капилляров – симптом «белого пятна», эластичность кожи, жажда).
 
Лабораторные исследования:
·         Общий анализ крови: анемия диагностируется если концентрация Hb ниже 110 г/л у детей от 6 мес. до 5 лет, ниже 115 г/л - у детей 5-12 лет, ниже 120 г/л – старше 12 лет [5]. Анемия может иметь различные причины: токсическое действие лекарственных препаратов, инфекции, снижение почечных функций;
·          Лейкоцитоз или лейкопения, эозинофилия, тромбоцитопения, повышение СОЭ;
·         Биохимический анализ крови: гиперкреатининемия, повышение мочевины, гиперкалиемия, снижение СКФ, повышение ЛДГ, СРБ;
·         Определение базовой концентрации такролимуса/циклоспорина в крови (С₀);
·         Исследование крови на ЦМВ, ВПГ, ВЭБ, BК-вирус методом ПЦР. Количественное определение вирусов при обнаружении инфекции;
·         Проведение глюкозо-толерантного теста, гликемического профиля, гликированный Hb, инсулин, при нарушении толерантности к глюкозе/сахарном диабете;
·         Общий анализ мочи: протеинурия, лейкоцитурия, микрогематурия, цилиндрурия;
·         Бактериологический посев мочи.
 
Инструментальные исследования:
·         УЗИ органов брюшной и плевральных полостей: диффузные изменения ткани печени и поджелудочной железы, гепатоспленомегалия, асцит, наличие жидкости в плевральных, брюшной полостях.
·         УЗДГ сосудов почек: снижение/отсутствие линейных скоростей кровотока, повышение индексов сопротивления более 0,7, наличие аваскулярной зоны более 0,3 см, снижение или отсутствие артериального кровотока в диастоле, появление реверсивного кровотока в диастоле (признак тяжелого отторжения).
·         УЗИ трансплантата: увеличение объема трансплантата, расширение чашечно-лоханочной системы, расширение мочеточника, наличие выпота в околопочечном пространстве, лимфоцеле, патологических образований, полостей, свищей, камней, микролитов, свищей мочевых путей, отечность (гипоэхогенность) почечной ткани, симптом «выделяющихся пирамид».
·         ЭхоКГ: признаки сердечной недостаточности (ФВ <60%), снижение сократимости, диастолическая дисфункция, легочная гипертензия, пороки и регургитации клапанов.
·         Рентгенография легких: гидроторакс, застойная пневмония, признаки отека/предотека легких, долевая/прикорневая/субтотальная/тотальная пневмония, бронхит, наличие полостей, образования.
 
Диагностический алгоритм:

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [2]

Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
·         утомляемость;
·         уменьшение количества мочи;
·         боли в области трансплантата;
·         повышение АД;
Необходимо уточнить причину, приведшую к конечной стадии хронической болезни почек. Установить время после трансплантации почки, трансплантация от живого, родственного донора или от кадавра. Провести анализ иммуносупрессивной терапии, оценить осложнения терапии, приверженность терапии, динамику почечных функций после пересадки почки.
 
Физикальное обследование:
Состояние пациента средней тяжести или тяжелое. Наличие гипертермии, припухлости и болезненности трансплантата, олигоурия, отеки, повышение артериального давления могут указывать на отторжение почки. Необходимо оценить баланс жидкости и циркулирующий объем (диурез за сутки, кровяное давление, центральное венозное давление, скорость наполнения капилляров – симптом «белого пятна», эластичность кожи, жажда). Гипертермия, дизурия, боли в области трансплантата могут указывать на пиелонефрит, обструкцию почечного трансплантата, мочевой затек. Гипертермия, симптомы интоксикации, респираторные симптомы (кашель, одышка), кишечные симптомы (рвота, диарея), мочевые симптомы (дизурия, лейкоцитурия, бактериурия) указывают на различные инфекции, в том числе, часто встречающиеся вирусные инфекции: ЦМВИ, ВЭБ, ВПГ, ВК-вирус.
 
Лабораторные обследования:
·         Общий анализ крови: анемия диагностируется, если концентрация Hb ниже 110 г/л у детей от 6 мес до 5 лет, ниже 115 г/л - у детей 5 - 12 лет, ниже 120 г/л-12 - 15 лет, ниже 130 г/л – старше 15 лет [2]. Анемия может иметь различные причины: токсическое действие лекарственных препаратов, инфекции, снижение почечных функций;
·          Лейкоцитоз или лейкопения, эозинофилия, тромбоцитопения, повышенное СОЭ;
·         Определение группы крови и резус-фактора;
·         Биохимический анализ крови: гиперкреатининемия, повышение мочевины, гиперкалиемия, гипокальциемия, гипонатриемия, снижение СКФ, повышение ЛДГ, СРБ;
·         Определение базовой концентрации такролимуса/циклоспорина в крови (С₀);
·         Кислотно-щелочное состояние крови;
·         Иммунограмма (CD3, CD19);
·         Определение донорспецифических антител (DSA);
·         Исследование крови на ЦМВ, ВПГ, ВЭБ, BК-вирус методом ПЦР. Количественное определение вирусов при обнаружении инфекции;
·         Проведение глюкозо-толерантного теста, гликированный Hb, инсулин при нарушении толерантности к глюкозе/сахарном диабете;
·         Кровь на прокальцитонин, кровь на стерильность при тяжелых инфекционных осложнениях.
·         Общий анализ мочи: протеинурия, лейкоцитурия, микрогематурия, цилиндрурия;
·         Бактериологический посев мочи.
 
Инструментальные исследования [3,4,7]:
·         УЗИ органов брюшной и плевральных полостей: диффузные изменения ткани печени и  поджелудочной  железы, гепатоспленомегалия, асцит, наличие жидкости в плевральных, брюшной полостях.
·         УЗДГ сосудов почек: снижение/отсутствие линейных скоростей кровотока, повышение индексов сопротивления более 0,7, наличие аваскулярной зоны более 0,3 см, снижение или отсутствие артериального кровотока в диастоле, появление реверсивного кровотока в диастоле (признак тяжелого отторжения).
·         УЗИ трансплантата: увеличение объема трансплантата, расширение чашечно-лоханочной системы, расширение мочеточника, наличие выпота в околопочечном пространстве, лимфоцеле, патологических образований, полостей, свищей, камней, микролитов, свищей мочевых путей, отечность (гипоэхогенность) почечной ткани, симптом «выделяющихся пирамид».
·         ЭхоКГ: признаки сердечной недостаточности (ФВ<60%), снижение сократимости, диастолическая дисфункция, легочная гипертензия, пороки и регургитации клапанов.
·         Рентгенография легких: гидроторакс, застойная пневмония, признаки отека/предотека легких, долевая/прикорневая/субтотальная/тотальная пневмония, бронхит, наличие полостей, образования.
·         Микционная урография: признаки пузырно-мочеточникового рефлюкса. Цистоскопия: оценка устьев мочеточников, признаки цистита, камни мочевого пузыря.
·         МРТ/КТ грудного, абдоминального сегментов, малого таза; увеличение лимфоузлов, полостей, патологических образований, нитей, мицелий грибов, выпот, лимфоцеле, свищи.
·         Биопсия с гистологическим исследованием биоптата [3,4,7]:
Подготовка к биопсии:
−      УЗИ почек для исключения обструкции;
−      Если пациент диализ-зависимый, очередной сеанс диализа за день до биопсии (уремия повышает риск кровотечения);
−      Отмена гепарина за два дня до биопсии;
−      АД не выше 160/90;
−      нормальная свертываемость, тромбоциты >100 тыс/л и Hb>80 г/л;
−      информированное согласие.
·         Фибробронхоскопия: признаки бронхита, бронхоэктазий.
·         Сцинтиграфия трансплантата: определить функциональные резервы трансплантата.
 
Диагностический алгоритм: не применимо.
 
Перечень основных диагностических мероприятий:
·         общий анализ крови (развернутый);
·         коагулограмма (АЧТВ, ПТВ, МНО, фибриноген);
·         определение базовой концентрации иммуносупрессивного препарата - С₀ (циклоспорин А, такролимус) в крови;
·         биохимический анализ крови (определение общего белка, альбумина, креатинина, мочевины, калия, натрия, магния, фосфора, кальция, хлора, глюкозы, билирубина, АлТ, АсТ, холестерина, мочевой кислоты, билирубина, α-амилазы, С-реактивного белка, ЛДГ);
·         определение цитомегаловируса, вируса простого герпеса 1 и 2 типа, вируса Эпштейн-Барра в крови методом ИФА (IgM и IgG);
·         определение цитомегаловируса, вируса простого герпеса 1 и 2 типа, BК- вируса (полиомавирус), парвовируса, пневмоцисты, вируса Эпштейн-Барра в крови методом ПЦР (качественный метод, при наличии инфекции - количественный метод);
·         определение донорспецифических антител (DSA) методом ИФА и ПЦР;
·         определение КЩС и газов крови;
·         определение паратгормона, витамина Д, ферритина в крови;
·         общий анализ мочи;
·         УЗИ трансплантата;
·         УЗДГ сосудов почечного трансплантата;
 
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
·         биохимический анализ крови (определение щелочной фосфатазы, ГГТП, сывороточного железа, НЖСС, С3-компонента комплемента, АСЛО);
·         определение группы крови и резус фактора;
·         ИФА крови на ВИЧ IgG/IgM;
·         тест на толерантность к глюкозе, определение гликированного Hb, инсулина, гликемического профиля;
·         определение маркеров гепатитов В и С методом ИФА;
·         определение вирусов гепатитов В и С методом ПЦР (качественное, количественное - при наличии вирусного гепатита В или С);
·         иммунограмма (определение иммуноглобулинов классов А, М, G, количества субпопуляций Т- и В-лимфоцитов) методом ИФА;
·         определение прокальцитонина методом ИФА;
·         определение анти-ГБМ антител;
·         определение суточной протеинурии;
·         определение decoy-клеток в моче;
·         бактериологическое исследование биоматериалов (мочи, крови, мокроты, мазка из зева, промывных вод, отделяемого из раны, с катетера) с определением чувствительности;
·         исследование биоматериалов (мочи, крови, мокроты, мазка из зева) на грибы с определением чувствительности);
·         УЗИ органов брюшной полости (почки, печень, желчный пузырь, селезенка, поджелудочная железа) и плевральных полостей, мочевого пузыря;
·         рентгенография обзорная органов грудной клетки (одна проекция);
·         микционная цистография;
·         цистоскопия (лечебно-диагностическая);
·         ЭКГ;
·         Эхокардиография;
·         ФЭГДС;
·         радиоизотопная ренография трансплантата;
·         МРТ/КТ трансплантата, грудного, абдоминального сегментов, малого таза (по показаниям);
·         биопсия почечного трансплантата с гистологическим исследованием биоптата;
·         фибробронхоскопия;
·         плевральная пункция с цитологическим исследованием пунктата;
исследование мокроты (пунктата) на микобактерию туберкулеза. 

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Азатиоприн (Azathioprine)

Альбумин человека (Albumin human)

Амлодипин (Amlodipine)

Атенолол (Atenolol)

Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid)

Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid)

Ацикловир (Acyclovir)

Базиликсимаб (Basiliximab)

Бисопролол (Bisoprolol)

Валганцикловир (Valganciclovir)

Ванкомицин (Vancomycin)

Ганцикловир (Ganciclovir)

Гидралазин (Hydralazine)

Гидроксиэтилкрахмал (Hydroxyethyl starch)

Декстроза (Dextrose)

Доксазозин (Doxazosin)

Изониазид (Isoniazid)

Иммуноглобулин антитимоцитарный (Immunoglobulin antithymocyte)

Калия хлорид (Potassium chloride)

Кальция глюконат (Calcium gluconate)

Кальция карбонат (Calcium carbonate)

Карведилол (Carvedilol)

Клавулановая кислота (Clavulanic acid)

Колекальциферол (Kolekaltsiferol)

Лабеталол (Labetalol)

Магния лактат (Magnesium lactate)

Магния сульфат (Magnesium sulfate)

Меропенем (Meropenem)

Метилпреднизолон (Methylprednisolone)

Метопролол (Metoprolol)

Микофеноловая кислота (Микофенолата мофетил) (Mycophenolic acid (Mycophenolate mofetil))

Надропарин (Nadroparin)

Натрия нитропруссид (Sodium nitroprusside)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Нимодипин (Nimodipine)

Нистатин (Nystatin)

Нифедипин (Nifedipine)

Омепразол (Omeprazole)

Парацетамол (Paracetamol)

Пиперациллин (Piperacillin)

Преднизолон (Prednisolone)

Ранитидин (Ranitidine)

Ритуксимаб (Rituximab)

Сульфаметоксазол (Sulphamethoxazole)

Тазобактам (Tazobactam)

Такролимус (Tacrolimus)

Тимоглобулин

Триметоприм (Trimethoprim)

Фамотидин (Famotidine)

Флуконазол (Fluconazole)

Фуросемид (Furosemide)

Цефиксим (Cefixime)

Цефуроксим (Cefuroxime)

Циклоспорин (Cyclosporine)

Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

Эверолимус (Everolimus)

Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1,2,5]

Тактика лечения [3]
Немедикаментозное лечение: 
·         режим дня в зависимости от состояния больного (ограничение физических, психоэмоциональных нагрузок);
·         диета с ограничением потребления поваренной соли.
 
Медикаментозное лечение: продолжить поддерживающую иммуносупрессивную терапию.
Перечень *основных и дополнительных лекарственных средств и их сравнительная характеристикаПримечание: * - основные лекарственные средства
 
Алгоритм действий при неотложных состояниях:
·         при лихорадке Т тела выше 38,50 С – парацетамол 10 - 15 мг/кг через рот или ректально [УД – А];
·         при артериальной гипертензии нифедипин 5-10мг сублингвально.
 
Показания для консультации специалистов:
·         консультация нефролога – для решения вопроса о госпитализации в стационар.
 
Профилактические мероприятия:
Профилактика инфекций в первые 6 месяцев после трансплантации
 
Мониторинг состояния пациента [1]
Оценка приверженности лечению:
·         самоотчет о лечении, заполняемый родителями ребенка;
·         дневник пациента должен отображать ежедневный контроль АД, выпитой жидкости, веса, температуры, диуреза (вести дневниковые записи);
·         лабораторные исследования (уровень лекарственных препаратов в крови) см.12.9;
·         Медицинский обзорный отчет, результаты;
·         Рецепты на отпущенные препараты;
 
Индикаторы эффективности лечения:
·         восстановление или улучшение функции трансплантата (снижение или нормализация уровня креатинина, увеличение диуреза);
·         нормализация или улучшение показателей по данным клинических, лабораторных, инструментальных методов исследования (исчезновение боли в области трансплантата, уменьшение объема трансплантата по данным УЗИ, восстановление индекса RI по данным УЗДГ сосудов трансплантата, нормализация показателей ОАК, ОАМ, биохимических исследований.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:
·         сбор жалоб и анамнеза;
·         физикальное обследование.
 
Медикаментозное лечение:
·         при лихорадке Т тела выше 38,50 С – парацетамол 10 - 15 мг/кг через рот или ректально [УД – А];
·         при артериальной гипертензии нифедипин 5-10мг сублингвально.

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [2]

Тактика лечения

[3,5]
Немедикаментозное лечение:
·         режим дня в зависимости от состояния больного (ограничение физических, психоэмоциональных нагрузок);
·         диета с ограничением потребления поваренной соли.
 
Медикаментозное лечение:
Алгоритм лечения пациентов:



Индукционная терапия [5]



Протокол инфузии Базиликсимаба [3]:
Базиликсимаб 10 мг растворить в 25 мл (20 мг в 50 мл) 0,9 % физ. растворе или 5% глюкозе. Длительность инфузии 20-30 минут. Нельзя смешивать с другими препаратами.

Мониторинг

−        Мониторинг витальных функций (АД, ЧСС, ЧД, сатурация, температура тела)
 
Протокол инфузии АТГ (кроличий): 1,5-2 мг/кг 7 дней [3]
Перед инфузией:
- контроль витальных функций (измерение температуры, АД, ЧСС, ЧД, сатурации) и массы тела;
- при необходимости проведение гемодиализа и ультрафильтрации;
- рентгенография органов грудной клетки для исключения инфекций       и отека легких;
- катетеризация центральной вены;
- информированное согласие пациента.

Премедикация за 30 мин до инфузии АТГ
−        Хлоропирамин;
−        Метилпреднизолон 100 мг (+физиологический раствор 50-100 мл) внутривенно капельно за 30 мин.

АТГ (1,5 мг/кг) + 5% раствор глюкозы или 0,9 % физиологический раствор 250-500 мл (1-ый час - 50мл), затем в течение 6 часов через инфузионную систему с фильтром 0,22 мм

Мониторинг
−        Мониторинг витальных функций (АД, ЧСС, ЧД, сатурация, температура тела)
−        Контроль лейкоцитов крови в последние дни:
­  лейкоциты <2,5х10⁹/л и тромбоциты < 80 х 10^9/л - дозу следует уменьшить вдвое.
­  лейкоциты <1,5х10⁹/л и тромбоциты < 50 х 10^9/л – отменить АТГ.

Осложнения терапии:
·         Т-клеточное истощение в последующие месяцы до года.
·         Минимальные аллергические реакции.
·         Малые и генерализованные инфекции во время и после терапии.
·         ПТЛБ и другие злокачественные опухоли, особенно связанные с вирусом.
 
Поддерживающая иммуносупрессивная терапия
·         Рекомендуется использовать комбинацию иммуносупрессивных лекарственных препаратов как поддерживающую терапию, включающую ингибитор кальциневрина и антипролиферативные агенты, с приемом или без приема кортикостероидов [R 2.1 (1В)].
·         Рекомендуется измерять уровень ингибитора кальциневрина в крови [R 5.1 (1В)] и делать измерения в следующем режиме:   
−    Через день в течение ближайшего послеоперационного периода до тех пор, пока целевые уровни не будут достигнуты (2С).
−    Всякий раз, когда есть изменения в назначенных препаратах или состоянии пациента, которые могут повлиять на уровень препарата в крови (2С).
−    Всякий раз, когда наблюдается ухудшение функции почек, что может свидетельствовать о нефротоксичности или отторжении.
·         Рекомендуется использовать такролимус как первоочередной ингибитор кальциневрина [R 2.2 (2A)]. Рекомендуется проводить 12 часовой мониторинг такролимуса [5.1.2 (2С)].
·         Рекомендуется использовать микофенолаты как первоочередной антипролиферативный агент [R 2.3 (2В)]. Рекомендуется проводить мониторинг уровня микофенолат мофетила [5.2 (2D)].
·         Для пациентов, которые имеют низкий иммунологический риск и получают индукционную терапию, предлагается отменять кортикостероиды в течение первой недели после трансплантации [R 2.4 (2В)].
 
Поддерживающая иммуносупрессивная терапия в отдаленном периоде:
·         Использовать самые низкие из запланированных доз иммуносупрессивных лекарственных препаратов к 2–4 месяцу после трансплантации, если не было острого отторжения [R 3.1 (2C)].
·         Если преднизолон используется дольше, чем в течение первой недели после трансплантации, рекомендуется продолжать терапию преднизолоном [R 3.2 (2C)].
·         Несоблюдение рекомендаций ассоциировано с высоким риском острого отторжения или потери трансплантата. Рассмотреть вопрос об обучении всех реципиентов и членов их семей о профилактических и лечебных мероприятиях, направленных на уменьшение несоблюдения приема иммуносупрессивных препаратов [R 11.1 (нет степени)].
 
Режим дозирования иммуносупрессивных препаратов:



Примечание:
         
Другие иммуносупрессоры, которые могут быть использованы в качестве поддерживающей иммуносупрессивной терапии:
Циклоспорин А: стартовая доза 5мг/кг/сут 1 раз в день (не более 100мг/сут) через рот. Дальнейший подбор дозы по уровню базовой концентрации препарата в крови С₀
С₀ 0-3 мес.: 200-250 нг/мл
     3-6 мес.: 150-200 нг/мл
     6-12 мес.: 100-150 нг/мл
     >12 мес.: 80-125 нг/мл
Азатиоприн: стартовая доза 60 мг/м² один раз в день (или 1,5-3 мг/кг один раз в день).
Эверолимус: 0,8мг/м² (максимальная доза 1,5мг/м²) 2 раза в день под контролем концентрации в крови (целевой уровень 3-8 нг/мл)
 
Профили токсичности иммуносупрессивных препаратов

↑- проявление побочных эффектов маловероятно;
↑↑- проявление побочных эффектов вероятно;
(↑) – проявление побочных эффектов возможно при определенных условиях.
 
Селективные рекомендации по контролю инфекции [5]:

 
Профилактика инфекций:

 
Выборочные рекомендации по управлению другими осложнениями:

 
Коррекция электролитных нарушений:

* Примечание: Струйное и быстрое капельное введение раствора, содержащего калий, категорически запрещено, так как можно вызвать гиперкалиемию и остановку сердца. Раствор калия хлорида добавляют в растворы глюкозы и изотонический раствор натрия хлорида.
 
Антикоагуляционная терапия:
Используются низкомолекулярные гепарины, так как после трансплантации почки имеется риск тромбоза.
·         Надропарин кальций (Фраксипарин) - 2850 МЕ анти-Ха 0,3мл/сут 1 раз в день подкожно – 14 дней
·         Клексан 0,5мг/кг на введение 1-2 раза в день подкожно – 14 дней
·         Ацетилсалициловая кислота 1мг/кг/сут 1 раз в день через рот, назначается после фраксипарина или клексана.
          10-15кг – 18,75мг/сут
          15-50кг – 37,5мг/сут
          ≥50кг – 75мг/сут
 
Перечень *основных и дополнительных лекарственных средств и
их сравнительная характеристика:
 

Показания для плановой госпитализации:
·         коррекция доз иммуносупрессивных препаратов.
·         осложнения после трансплантации;
·         повышение креатинина в крови;
·         Уменьшение выделения мочи;
После операции трансплантации почки, до стабилизации состояния, пациент находится в отделении реанимации и интенсивной терапии (3-7 дней), затем переводится в отделение, в отдельную палату.

Показания для экстренной госпитализации:
·         острые состояния или обострения хронических заболеваний в раннем посттрансплантационном периоде. 

1. ( Ведение_детей_с_пересаженной_почкой_(1).pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.