Войти

Біріншілік глаукома

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: ҚР ДСӘДМ клиникалық хаттамалар - 2017

Глаукома неуточненная (H40.9), Другая глаукома (H40.8), Первичная закрытоугольная глаукома (H40.2), Первичная открытоугольная глаукома (H40.1)
Офтальмология

Анықтамасы

Анықтамасы


Денсаулақ сақтау министрлігінің
Медициналық қызметтер сапасы жөніндегі біріккен комиссиясының
2017 жылғы «15» қыркүйектегі
№27 хаттамасымен мақұлданған

Глаукома – көзден сулы ылғал қайтуының бұзылуынан, әрі қарай көру аймағының спецификалық дефекттері мен көру жүйкесі атрофиясының (экскавациямен) дамуы салдарынан көз іші қысымының тұрақты немесе кезеңді көтерілуін сипаттайтын аурулар тобы [1].

КІРІСПЕ БӨЛІМІ

АХЖ-10 коды (кодтары):

АХЖ-10
Код Атауы
H40.1 Біріншілік ашықбұрышты глаукома
Н40.2 Біріншілік жабықбұрышты глаукома
Н 40.8 Басқа глаукома
Н40.9 Глаукома нақтыланбаған
 
Хаттаманы әзірлеу/қайта қарау күні: 2013 жыл (2017 ж. қайта қаралған)

Хаттамада пайдаланылатын қысқартулар:

КІҚ көз іші қысымы
КЖД көру жүйкесінің дискісі
ЖБГ жабық бұрышты глаукома
АБГ ашық бұрышты глаукома
АГҰ ауыр глаукома ұстамасы
ЖҚҚ жалған қалыпты (төмен) көз іші қысымды глаукома
АКБ алдыңғы камера бұрышы
НРБ нейроретиналды белдеу
КОҚ көздің мүйізгек қабағының орталық қалыңдығы
ТОА көз торының орталық артериясы
АҚЦА артқы қысқа цилиарлы артериясы
 
Хаттаманы пайдаланушылар: жалпы практика дәрігерлері, офтальмологтар.
 
Пациенттердің санаты: ересектер
 
Дәлелділік деңгейі шкаласы:

А Жоғары сапалы мета-талдау, РБЗ жүйелік шолу немесе жүйелік қатенің өте төмен ықтималдығы (++) бар ірі РБЗ, олардың нәтижелері тиісті популяцияға қолданылуы мүмкін.
В Когортты немесе жағдай-бақылау зерттеулеріне жоғары сапалы (++) жүйелік шолу немесе жүйелік қатенің өте төмен тәуекелі бар жоғары сапалы (++) когортты немесе жағдай-бақылау зерттеулері немесе жүйелік қатенің жоғары емес (+) тәуекелі бар РБЗ, олардың нәтижелері тиісті популяцияға қолданылуы мүмкін.
С Когортты немесе жағдай-бақылау зерттеуі немесе жүйелік қатенің жоғары емес тәуекелі бар рандомизациясыз бақыланатын зерттеу (+), олардың нәтижелері тиісті популяцияға немесе нәтижелері тиісті популяцияға тікелей қолданылмайтын жүйелік қатенің өте төмен немесе жоғары емес  тәуекелі бар РБЗ-ға (++ немесе +) қолданылуы мүмкін. 
D Жағдайлар сериясының сипаттамасы немесе бақыланбайтын зерттеу немесе сарапшылардың пікірі.

Жіктемесі


Глаукома пайда болуы, пациенттің жасы, көз іші қысымының көтерілу механизмі, КІҚ деңгейі, көру аймағының өзгеру деңгейлері, көру жүйкесі дискісінің зақымдануы және емдеу түрі бойынша жіктеледі (Нестеров А.П., 2008 ж.).
1. Пайда болуы бойынша:
·               Біріншілік
·               салдарлық, көздің және басқа ағаза құрылымдарының даму дефектілерімен бірге.

2. Пациенттің жасы бойынша:
·               туа біткен
·               инфантильдік
·               ювенильді
·               ересектер глаукомасы

3. КІҚ көтерілу механизмі бойынша:
·               ашық бұрышты,
·               жабық бұрышты

4. КІШ деңгейі бойынша:
·               қалыпты,
·               шекті көтерілген
·               жоғары КІҚ.

5. Көру жүйкесі дискісінің зақымдануы және емдеу түрі бойынша:
·               бастапқы
·               дамыған
·               алысқа кеткен
·               терминалды.

6. Ағымы бойынша (көру функцияларының динамикасы бойынша):
·               тұрақталған
·               тұрақталмаған.
 
Біріншілік глаукоманың формасы бойынша жіктемесі:
·               жабықбұрыштық
·               ашықбұрыштық
·               аралас
Біріншілік глаукоманың қосымша жіктемесі:
Жабықбұрыштық:
·               қарашық блогымен;
·               жайылма;
·               с тегіс нұрлы қабықты;
·               витреокөзбұршақты блокты (қатерлі).
Ашықбұрыштық:
·               қарапайым;
·               жалған эксфолиативті;
·               пигментті.

7. Жеке ажыратылады:
·                ауыр глаукома ұстамасы;
·                глаукома қауіпі (диагноз клиникалық емес, глаукомаға тексерілу кезеңінде қойылады).

Диагностика


ДИАГНОСТИКАНЫҢ ӘДІСТЕРІ, ТӘСІЛДЕРІ ЖӘНЕ ЕМ-ШАРАЛАРЫ

Диагностикалық өлшемшарттар

Шағымдар және анамнез:
·               жабықбұрышты глаукома кезінде: көз ауруы, аурудың бастың сәйкес бөлігіне көшуі мүмкін, көздің қарауытуы, көру өткірлігінің төмендеуі, көру аймағының тарылуы.
·               жіті глаукома ұстамасына тән шағымдар: көз ауруы, аурудың бастың сәйкес бөлігіне (маңдайға, шекеге) көшуі, жүректің айнуы, құсу, жүрек соғысы, іштің қабынуы, көру өткірлігінің төмендеуі, қарауыту, жарық көзу алдында нұрлы шеңберлер.
·               ашықбұрышты глаукома кезінде: көру өткірлігінің төмендеуі, көру аймағының тарылуы, көздегі ыңғайсыздық. Ағым әдетте симптомсыз болады. Глаукомаға қатысты қолайсыз тұқым қуалайтын анамнез.
Физикалық зерттеп-қарау:
Артериялық қысым деңгейінің маңызы бар:
·               қалыпты КІҚ глаукома диагнозын қойғанда – артериялық гипотония тән 
·               ауыр глаукома ұстамасы бар пациенттерді тексергенде 
 
Зертханалық зерттеу: жоқ.
 
Аспаптық зерттеу әдістері:
Визометрия:
·               көру өткірлігінің төмендеуі мүмкін.
·               биомикроскопия

Ашықбұрышты біріншілік глаукома:
·               көздің алдыңғы қимасында дистрофты өзгерістердің болуы тән – қарашықтың шеті бойынша пигментті жиек атрофиясы, нұрлы қабықшаның дистрофиясы, екі көздегі олардың айқын ассиметриясы;
·               жалған эксфалиативті глаукома кезінде жалған эксфолиацияның қарашық шеті бойынша және көзбұршақтың алдыңғы бетінде шөгуі мүмкін, факоденез;
·               пигментті глаукомада – теерң алдыңғы камера, нұрлы қабықшаның пигментті бетінің ошақты атрофиясы тән. Депигменттелген зоналар нұрлы қабықтың беті және ортаңғы бөліктер бойынша радиалды сызықтар түрінде трансиллюминациясы кезінде анықталады. Нұрлы қабық түбі түсуінің белгілері – нұрлы қабықтың шеткі бөлігінің артқа түсуі. Веретено Крукенберга – пигменттің тік ұршық түрінде көздің мүйізгек қабағының эндотелийінде жинақталуы;
·               терминалды біріншілік ашықбұрышты глаукомада нұрлы қабықтың жаңадан түзілген тамырлары болуы мүмкін;
·               простагландиндердің аналогтарымен созылмалы терапия кезінде нұрлы қабық пигментациясы үлкеюі мүмкін;
·               кобра симптомы – шелге кірер алдында алдыңғы цилиарлы артериялардың ампула тәріздес кеңеюі – КІҚ тұрақты көтерілуінің дәлелі болады.
·               Жабықбұрышты біріншілік глаукома:
·               ұсақ алдыңғы камера болуы мүмкін;
·               терминалды біріншілік жабықбұрышты глаукомада нұрлы қабықтың жаңадан түзілген тамырлары болуы мүмкін;
·               простагландиндердің аналогтарымен созылмалы терапия кезінде нұрлы қабық пигментациясы үлкеюі мүмкін;
·               кобра симптомы – шелге кірер алдында алдыңғы цилиарлы артериялардың ампула тәріздес кеңеюі – КІҚ тұрақты көтерілуінің дәлелі болады;
·               ауыр глаукома ұстамасында – көздің мүйізгек қабағының ісінуі, глаукома кезінде нұрлы қабықтың қарашықты блокпен «қампаюы», алдыңғы камера ұсақ, тіпті шел тәріздеске дейін, қарашықтың үлкеюі, жарыққа реакция төмендеген немесе жоқ. Көз алмасының «тоқтатылған» инъекциясы – кеңейген, толыққанды алдыңғы цилиарлы және эписклеральді көктамырлар.
NB! Биомикроскопия кезінде сондай-ақ Ван Херик әдісі бойынша алдыңғы камера бұрышының енін жанама бағалау жүргізіледі.

Тонометрия:
·               толерантты деңгейден жоғары КІҚ көтерілуі, не екі көзде 3 мм рт. ст. жоғары КІҚ асимметриясы байқалады; тәуліктік тонометрия 3 күн бойына немесе дискретті жүргізіледі, кем дегенде 3 таңертеңгілік және 3 кешкі КІҚ өлшемдері қажет.
КІҚ тәуліктік ауытқуы қалыпты жағдайда 3 мм рт. ст. аспайды.

Периметрия:
·               көру аймағының тарылуы кинетикалық периметрияның көмегімен анықталады, орталық көру аймағындағы өзгерістер Бьеррум зонасында спецификалық скотомалардың болуы, соқыр дақтың кеңеюі және периметрлік индекс көрсеткіштерінің өзгерістері түрінде көрінеді.
·               көру аймағының тарылуы, орталық көру аймағындағы өзгерістер, Бьеррум зонасында спецификалық скотомалардың болуы, соқыр дақтың кеңеюі; көру аймағының тарылуы негізінен мұрын жағында (жоғарғы мұрын секторы) болады, біршама кейінгі сатыларға көру аймағының концентрлік тарылуы тән. Аурудың дамыған сатыларында көру аймағы кем дегенде ішкі жағынан 5 градусқа дейін тарылады, алысқа кеткен сатыда көру аймағы бір меридианның өзінде тарылған және белгі нүктесінен 15 градустан аса алмайды. Периметрлік индекстерді ескеру қажет MD және PSD. MD – орташа ауытқу немесе орташа дефект, жалпы көру аймағы шығынының көрсеткіші. Көрсеткіш қаншалықты аз болса, теріс динамика соншалықты жақсы көрсетілген. PSD – стандартты шаблондық ауытқу (дефекттердің түрленгіштігі) – жасқа, рефракцияға, ортаның ашықтығына қарай паттерн (белгі) көріну көрсеткіштерінің мүмкін ыдырауын ескеру.
Көру аймағының ошақты зақымдануының айқындылығын көрсетеді.
·               MD > -2 дБ − норма;
·               MD = -2 − -6 дБ − бастапқы глаукома;
·               MD = -6 − -12 дБ − дамыған глаукома;
·               MD < -12 дБ – алысқа кеткен глаукома.
·               PSD – көру аймағы формасының әркелкілік көрсеткіші.
·               PSD < 2 − норма.

Гониоскопия:
·               алдыңғы камераның әр түрлі деңгейде ашылу бұрышы Ван Бойнинген схемасы (0-IV ашылу деңгейлері) бойынша бағаланады, гониосинехия, трабекула пигментациясының қарқындылығы байқалады (А.П.Нестеровтың жіктемесі бойынша).

Офтальмоскопия:
Офтальмоскопия кезінде КЖД сандық және сапалық бағалау жүргізіледі.
КЖД сапалық бағалау:
-              КЖД экскавациясының созылуы және тереңдеуі;
-              тамырлық түйіннің мұрын жағына қарай ашылуы және жылжуы;
-              екі көзде көру жүйкесі дискісінің деколорациясы және асимметриясы;
-              НРБ контуры, оның болмауы немесе оның шетке жылжу үрдісі;
-              бета-зонадағы хориоидеяның перипапиллярлы атрофиясы;
-              көз торы тамырларының диффузиялық тарылуы;
-              ЖҚҚ глаукома кезінде жағдайлардың 7% КЖД шеті бойынша көз торы жүйке талшықтарының қабаттарында жолақты геморрагиялар болуы мүмкін;
-              ауыр ЖБГ ұстамасы кезінде КЖД ісінген, көктамырлар толыққанды, диск ұлпаларына аздаған қан кету болуы мүмкін.
КЖД сандық бағалау:
-              КЖД өлшемі (ауданы);
-              экскавацияның дискіге қатынасы (Э/Д);
-              НРБ-нің дискіге қатынасы.

Көру жүйкесі дискісінің морфометрикалық анализі:  КЖД сандық бағасын нақтылау негізінде глаукомалы оптикалық нейропатия белгілері.

Пахиметрия көз тоннометрінің мәліметтерін барынша дұрыс бағалауға мүмкіндік береді. Көз және көз мүйіздік қабырғасындағы орталықтағы қалыңдығы 570 мкм жоғары болатын тонометр мәліметтері төмендеу жағына қарай коррекцияны қажет етеді. 520 мкм төмен КОҚ-ты емделушілер тонометрлік көрсеткіштерді арты жағына қарай коррекцияны қажет етеді.
 
КОҚ және офтальмотонус деңгейі арасындағы қатынасты түсіндіру үшін болжамды түзетуші көрсеткіштер кестесі

КОҚ, мкм Түзетуші көрсеткіш, мм рт. ст.
405 7
425 6
445 5
465 4
485 3
505 2
525 1
545 0
565 -1
585 -2
605 -3
625 -4
645 -5
665 -6
685 -7
705 -8
 
1)                Эхобиометрия сындырушы ортаның түссіздігі жағдайында көздің ішкі құрылымдарының жағдайын бағалауға мүмкіндік береді (топология, өлшемдері, қабықшалардың, көз бұршағының, шыны тәріздес дененің тығыздығы және т.б.);
2)                Ультрадыбыстық биомикроскопия көздің алдыңғы жартысының (көздің мүйізгек қабағының, көздің алдыңғы және артқы камерасының, кірпікті дененің, нұрлы қабақ пен көзбұршағының) құрылымдық элементтерінің кеңістіктік арақатынасын сандық және сапалық бағалауды, түбегейлі эховизуализациясын, сонымен қатар антиглаукомалық оталардан кейінгі хирургиялық қалыптасқан жолдардың қайтуын қамтамасыз етеді; 
3)                Алдыңғы кесіктің ОСТ көздің мүйізгек қабағының қалыңдығын, көздің алдыңғы камерасының тереңдігін толықтай максималды дәлдікпен өлшеуге, сонымен қатар алдыңғы камера профилін анықтауға және оның енін өлшеуге мүмкіндік береді. Глаукомасы бар емделушілердегі дренажды жүйелердің жұмысын және алдыңғы камера бұрышының ашылу шамасын бағалау.
4)                Ультрадыбыстық допплерография ТОА және АҚЦА қан ағымының сандық және сапалық көрсеткіштерін бағалауға мүмкіндік береді. Глаукома кезінде аталған тамырлар бойынша қан ағу жылдамдығының төмендеуі байқалады.
 
Мамандардың консультациясы үшін көрсетілімдер:
Ілеспе патологиялар болған жағдайда хирургиялық араласуға қарсы көрсетілімдердің жоқтығы туралы маманның қорытындысы қажет.
·               оториноларингологтың консультациясы - созылмалы инфекция ошақтарының жоқтығына қатысты;
·               стоматологтың консультациясы - созылмалы инфекция ошақтарының жоқтығына қатысты;
·               невропатологтың консультациясы – орталық жүйке жүйесінің ауыр тамырлы бұзылуларының немесе хирургиялық араласуға қарсы көрсетілім болып табылатын салдарлардың жоқтығына қатысты;
·               эндокринологтың консультациясы – қант диабеті болған жағдайда гликемия деңгейін толтыру және тұрақтандыруға қатысты.
 
Диагностикалық алгоритм (1,2,3-қосымшаларды қараңыз) 

Дифференциалды диагноз


Дифференциалды диагноз және қосымша зерттеулерді негіздеу
Диагноз Дифференциалды диагностика үшін негіздеме Зерттеп-қараулар Диагнозды жоққа шығару өлшемшарттары
Ауыр иридоциклит (ауыр глаукома ұстамасымен дифференциалды диагностика)
 
 
Көздің ауыруы, жоғары офтальмотонус
 
сауал
 
- Жергілікті, иридоциклит кезінде берілмейтін ауру. Қатты, ауыр глаукома ұстамасы кезінде бастың сәйкес бөлігіне берілетін ауру,
- АГҰ кезінде жарық көзіне қараған сәтте нұрлы шеңберлер
Биомикроскопия - иридоциклит кезінде перикорнеальді инъекция, тоқталыған;
- АГҰ кезінде,
- көздің мүйізгек қабағының эндотелийнде преципитаттардың болуы, иридоциклит кезінде гипопион, гифера, АГҰ кезінде аталған белгілердің болмауы
- иридоциклит кезінде қарашықтың кішіреюі, АГұ кезінде үлкеюі
визометрия Қалыпты немесе аздап төмендеген, иридоцциклит кезінде нұрлы шеңберлер жоқ. АГҰ кезінде көру өткірлігі төмендеген.

Лечение (амбулатория)


АМБУЛАТОРИЯЛЫҚ ДЕҢГЕЙДЕ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ

Емдеу қағидалары:
·               КІҚ төмендеуі («мақсатты қысымға» жету);
·               көз қан ағымын жақсарту;
Глаукоманы емдеудің негізгі бағыттары көру функцияларының әрі қарай қайтарымсыз үдемелеуінің алдын алу үшін КІҚ төмендетуге бағытталған гипотензивті терапия болып табылады.
Емдеуді бірінші таңдалатын дәрі-дәрмекті құралдармен монотерапия арқылы бастайды. Ол тиімсіз, төзгісіз, қарсы көрсетімдер болған жағдайда басқа ДҚ пайдалану басталады немесе аралас терапияға өтеді.
Бірінші таңдалатын препараттарға селективті емес бета-блокаторлар және простагландиндердің аналогтары жатады. Бірінші таңдалатын препараттар тиімсіз болған жағдайда комбинацияға екінші тізбекті препараттар қосылады: М-холино-миметиктер, карбоангидразды ингибиторлар немесе альфа-агонистер. Жетілген гипотензивті әсердің дұрыстығы көру функцияларының динамикасымен және көру жүйкесі дискісінің жағдайымен тұрақты тексеріледі. Жергілікті гипотензивті терапияның тиімсіздігі кезінде көз іші қысымын төмендетудің лазерлі әдістеріне немесе көрсетімдерге қарай хирургиялық емдеуге көшеді.
 
Дәрі-дәрмексіз емдеу:
·                   режим жалпы;
·                    №15 үстел.
 
Дәрі-дәрмекпен емдеу:
Амбулаториялық деңгейде дәрі-дәрмекпен емдеу жергілікті гипотензивті терапия препараттарын, сонымен қатар хирургиялық емдеуді фармакологиялық сүйемелдеу препараттарын (қабынуға қарсы, бактерияға қарсы, карбоангидразды ингибиторлар, антисептиктер, антиметаболиттер) қамтиды
 
Негізгі дәрілік заттардың тізбесі (пайдалану ықтималдығы 100%):

Дәрілік топ ДЗ халықаралық патенттелмеген атауы Қолдану тәсілі Дәлелділік деңгейі
бета-адреноблокаторлар
селективті емес
Тимололамалеат көз тамшылары конъюктива қабына тәулігіне 2 рет 2 тамшыдан егу А
простагландиндердің аналогтары Латанопрост көз тамшылары конъюктива қабына тәулігіне 1 рет 1 тамшыдан
егу
А
Травопрост көз тамшылары конъюктива қабына тәулігіне 1 рет 1 тамшыдан
егу
 
А
Тафлупрост көз тамшылары конъюктива қабына тәулігіне 1 рет 1 тамшыдан
егу
А
Глюкокортикоидтар жергілікті/жүйелі пайдалану үшін Дексаметазон* көз тамшылары отадан кейін және әрі қарай төмендеуші схема бойынша конъюктива қабына тәулігіне 6 рет 2 тамшыдан
егу
В
Офтальмологияда жергілікті пайдалану үшін фторхинолондар тобының микробтарға қарсы препараты
 
Левофлоксацин көз тамшылары конъюктива қабына тәулігіне 5 рет 2 тамшыдан
егу
пайдалану ұзақтығы жағдайдың ауырлығына қарай
В
М-холинолитик Тропикамид көз тамшылары конъюктива қабына тәулігіне  1 тамшыдан
егу
С
Глюкокортикоидтар жергілікті пайдалану үшін Дексаметазон көз тамшылары Субконъюнктивті
Парабульбарлы
В
Жергілікті жансыздандыраты дәрі дәрмектер Проксиметакаин көз тамшылары Тікелей ота алдында және ота барысында конъюктива қабына егу В
Ингибиторлар карбоангидраздар Ацетазоламид Ішке күніне 1-2 капсуладан
 
В
*препаратты пайдалану тек ҚР тіркелгеннен кейін
 
Қосымша дәрілік заттардың тізбесі (пайдалану ықтималдығы 100% төмен):

Дәрілік топ ДЗ халықаралық патенттелмеген атауы Қолдану тәсілі Дәлелділік деңгейі
бета-адреноблокаторлар селективті Бетаксолол  конъюктива қабына тәулігіне 2 рет 2 тамшыдан
егу
В
Ингибиторлар карбоангидразды Дорзоламид конъюктива қабына тәулігіне 2 рет 2 тамшыдан
егу
В
Ингибиторлар
карбоангидразды
Бринзоламид конъюктива қабына тәулігіне 2 рет 2 тамшыдан
егу
В
Альфа-адреномиметик
(Альфа-агонисттер)
Бримонидин конъюктива қабына тәулігіне 2 рет 2 тамшыдан
егу
В
М-холиномиметик Пилокарпин конъюктива қабына тәулігіне 2 рет 2 тамшыдан
егу
В
бета-адреноблокаторлар
селективті емес + простагландиндердің аналогтары
 
Тимололамалеат+травопрост* конъюктива қабына тәулігіне 1 рет 1 тамшыдан
егу
В
Тимололамалеат+латанопрост* конъюктива қабына тәулігіне 1 рет 1 тамшыдан
егу
В
Тимололамалеат+тафлупрост* конъюктива қабына тәулігіне 1 рет 1 тамшыдан
егу
В
бета-адреноблокаторлар
селективті емес+
ингибиторлар карбоангидразды
Тимололамалеат+бринзоламид конъюктива қабына тәулігіне 2 рет 2 тамшыдан
егу
В
Тимололамалеат+дорзоламид* конъюктива қабына тәулігіне 2 рет 2 тамшыдан
егу
В
көз жасы қабықшасының протекторы Натрия гиалуронат* конъюктива қабына тәулігіне 4 рет 2 тамшыдан
егу
С
Офтальмологияда жергілікті пайдалану үшін стероидты емес қабынуға қарсы препарат Бромфенак капли глазные конъюктива қабына тәулігіне 2 рет 1 тамшыдан
егу
14 күн
С
Офтальмологияда жергілікті пайдалану үшін фторхинолондар тобындағы микробтарға қарсы препарат Моксифлоксацин
көз тамшылары
конъюктива қабына тәулігіне 5 рет 2 тамшыдан
егу
14 күн
В
Офтальмологияда жергілікті пайдалану үшін фторхинолондар тобындағы микробтарға қарсы препарат
 
Офлоксацин көз тамшылары конъюктива қабына тәулігіне 5 рет 2 тамшыдан
егу
пайдалану ұзақтығы жағдайдың ауырлығына қарай
В
Офтальмологияда жергілікті пайдалану үшін құрал
 
Проксиметакаин көз тамшылары конъюктива қабына егу В
*препаратты пайдалану тек ҚР тіркелгеннен кейін
 
Хирургиялық араласу
Салдарлық глаукома кезінде жергілікті гипотензивті терапияның тиімсіздігі кезінде лазерлік әрекет қолданылады:
·        лазерлі трабекулопластика;
·        лазерлі гониопластика, синехиолизис;
·        лазерлі иридотомия;
·        циклофотокоагуляция.
Салдарлық глаукомада жергілікті гипотензивті терапияның тиімсіздігі кезінде, жергілікті гипотензивті терапия мен лазерлі әрекеттің тиімсіздігінде хирургиялық емдеу қолданылады:
·        енбейтін терең склерэктомия;
·        глаукоманың микроинвазивті хирургиясы;
·        трабекулоэктомия.
 
Әрі қарай емдеу:
Лазерлік араласудан кейінгі амбулаториялық бақылау:
·               бірінші ай – биомикроскопия аптасына 1 рет;
·               бастапқы 3 ай – тонометрия айына 1 рет;
Профилактикалық шаралар:
·               офтальмологке қаралу 3 айда 1 реттен кем емес;
·               КІҚ бақылау айына 1 рет;
·               гониоскопия – жылына 1 рет;
·               периметрияны бақылау жылына 2 рет;
·               офтальмоскопия жылына 2 рет
 
Емдеу тиімділігінің индикаторлары:
·               көз іші қысымының компенсациясы – қорытынды тонометрия;
·               көру аймағын тұрақтандыру – қорытынды периметрия;
·               КЖД глаукомалы экскавациясын тұрақтандыру – қорытынды офтальмоскопия және көз жүйкесінің томографиясы.

Лечение (стационар)


СТАЦИОНАРЛЫҚ  ДЕҢГЕЙДЕ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ:
·               күндізгі стационар: лазерлі және хирургиялық емдеу;
·               тәуліктік стационар: хирургиялық + ВТМУ бойынша хирургилық емдеу.
 
Пациентті бақылау картасы, пациентті бағдарлау: жоқ.
Дәрі-дәрмексіз емдеу:
•        режим жалпы;
•        №15 үстел.

Дәрі-дәрмекпен емдеу: Стационарлық емдеу жергілікті гипотензивті терапия препараттарын, сонымен қатар хирургиялық емдеуді фармакологиялық сүйемелдеу препараттарын (қабынуға қарсы, бактерияға қарсы, карбоангидразды ингибиторлар, антисептиктер, антиметаболиттер) қамтиды.
 
Негізгі дәрілік заттардың тізбесі (пайдалану ықтималдығы 100%);

Дәрілік топ ДЗ халықаралық патенттелмеген атауы Қолдану тәсілі Дәлелділік деңгейі
бета-адреноблокаторлар
селективті емес
Тимололамалеат көз тамшылары конъюктива қабына тәулігіне 2 рет 2 тамшыдан егу А
простагландиндердің аналогтары Латанопрост көз тамшылары конъюктива қабына тәулігіне 1 рет 1 тамшыдан
егу
А
Травопрост көз тамшылары конъюктива қабына тәулігіне 1 рет 1 тамшыдан
егу
 
А
Тафлупрост көз тамшылары конъюктива қабына тәулігіне 1 рет 1 тамшыдан
егу
А
Офтальмологияда жергілікті пайдалану үшін фторхинолондар тобындағы микробтарға қарсы препарат Моксифлоксацин
көз тамшылары
конъюктива қабына тәулігіне 3 рет 2 тамшыдан
егу, емдеу 2-3 күн
егер індет жұқтырудан кейін жағдай жақсарса;
егер 5 күннің ішінде жақсару болмаса.
ауыр: тәулігіне 3 рет 2 тамшыдан емдеу ұзақтығы 2-3 күн
егер індет жұқтырудан кейін жағдай жақсарса;
егер 5 күннің ішінде жақсару болмаса
отадан кейінгі жарақаттың профилактикасы үшін тәулігіне 5 рет 2 тамшыдан қолданылады
отадан кейін 14 күн ішінде
А
Офтальмологияда жергілікті пайдалану үшін глюкокортикоидтар  
 
Дексаметазон көз тамшылары отадан кейін конъюктива қабына тәулігіне 6 рет 2 тамшыдан егу және әрі қарай төмендеуші схема бойынша В
М-холинолитик Тропикамид көз тамшылары Конъюнктива қабына егу С
Жүйелі және жергілікті пайдаалану үшін
глюкокортикоидтар
Дексаметазон Субконъюнктивалды
Парабульбарлы
В
Жергілікті жансыздандыраты дәрі дәрмектер Проксиметакаин көз тамшылары Тікелей ота алдында және ота барысында конъюктива қабына егу В
Ингибиторлар карбоангидраздар Ацетазоламид Ішке 1 таблеткадан В
Жергілікті жансыздандыраты дәрі дәрмектер оксибупрокаин + прокиметакаин
көз тамшылары
Тікелей ота алдында және ота барысында конъюктива қабына егу А
Стероидты емес қабынуға қарсы дәрі-дәрмектер непафенак +бромфенак + диклофенака натрия конъюктива қабына тәулігіне 1-2 рет 2 тамшыдан
егу
14 күн
С
 
Қосымша дәрілік заттардың тізбесі (пайдалану ықтималдығы 100% төмен)

Дәрілік топ ДЗ халықаралық патенттелмеген атауы Қолдану тәсілі Дәлелділік деңгейі
бета-адреноблокаторлар селективті Бетаксолол  көз тамшылары конъюктива қабына тәулігіне 2 рет 2 тамшыдан
егу
В
Ингибиторлар карбоангидразды Дорзоламид көз тамшылары конъюктива қабына тәулігіне 2 рет 2 тамшыдан
егу
В
Ингибиторлар
карбоангидразды
Бринзоламид көз тамшылары конъюктива қабына тәулігіне 2 рет 2 тамшыдан
егу
В
Альфа-адреномиметик
(Альфа-агонисттер)
Бримонидин көз тамшылары конъюктива қабына тәулігіне 2 рет 2 тамшыдан
егу
В
М-холиномиметик Пилокарпин көз тамшылары конъюктива қабына тәулігіне 2 рет 2 тамшыдан
егу
В
бета-адреноблокаторлар
селективті емес + простагландиндердің аналогтары
 
Тимололамалеат+травопрост* көз тамшылары конъюктива қабына тәулігіне 1 рет 1 тамшыдан
егу
В
бета-адреноблокаторлар
селективті емес + простагландиндердің аналогтары
 
Тимололамалеат+латанопрост
көз тамшылары
конъюктива қабына тәулігіне 1 рет 1 тамшыдан
егу
В
бета-адреноблокаторлар
селективті емес + простагландиндердің аналогтары
 
Тимололамалеат+тафлупрост конъюктива қабына тәулігіне 1 рет 1 тамшыдан
егу
В
бета-адреноблокаторлар
селективті емес +
карбонагидразды ингибиторлар
Тимололамалеат+бринзоламид конъюктива қабына тәулігіне 2 рет 2 тамшыдан
егу
В
бета-адреноблокаторлар
селективті емес +
карбонагидразды ингибиторлар
Тимололамалеат+дорзоламид
глазные капли
конъюктива қабына тәулігіне 2 рет 2 тамшыдан
егу
В
бета-адреноблокаторлар
селективті емес +
М-холиномиметиктер
Тимололамалеат+
Пилокарпин
көз тамшылары
конъюктива қабына тәулігіне 2 рет 2 тамшыдан
егу
В
протектор слезной пленки Натрия гиалуронат глазные капли конъюктива қабына тәулігіне 3-5 рет 2 тамшыдан
егу
14-30 күн
В
Офтальмологияда жергілікті пайдалану үшін стероидты емес қабынуға қарсы препарат Бромфенак капли глазные конъюктива қабына тәулігіне 3-4 рет 2 тамшыдан егу
14 күн
С
Офтальмологияда жергілікті пайдалану үшін фторхинолондар тобындағы микробтарға қарсы препарат Моксифлоксацин
көз тамшылары
конъюктива қабына тәулігіне 5 рет 2 тамшыдан
егу
14 күн
В
Офтальмологияда жергілікті пайдалану үшін фторхинолондар тобындағы микробтарға қарсы препарат
 
Офлоксацин көз тамшылары конъюктива қабына тәулігіне 5 рет 2 тамшыдан
егу
пайдалану ұзақтығы жағдайдың ауырлығына қарай
В
Офтальмологияда жергілікті пайдалану үшін құрал
 
Проксиметакаин көз тамшылары конъюктива қабына егу В
Ангиогенез ингибиторлары
 
Афлиберцепт
көз тамшылары
Интравитрельді немесе камера ішілік салу
Глаукома себебі бойынша хирургиялық емдеуге дейін 1-2 күн бұрын 2 мг салынады
А
Ангиогенез ингибиторлары
 
ранибизумаб Интравитрельді немесе камера ішілік салу А
Альфа-адреномиметиктер фенилэфрин Субконъюктивті салу
Отадан кейінгі асқынуларды емдеу үшін қалдыру қажет – ұсақ алдыңғы камера немесе цилиохориодиалды қабаттану синдромы
С
Бактериялы инфекция қосылған жағдайда жергілікті пайдалану үшін фторхинолондар тобындағы микробтарға қарсы препарат Левофлоксацин көз тамшылары конъюктива қуысына тәулігіне 5 рет 2 тамшыдан егу 14 күн
 
А 
Бактериялы инфекция қосылған жағдайда жергілікті пайдалану үшін фторхинолондар тобындағы микробтарға қарсы препарат Ципрофлоксацин көз тамшылары конъюктива қуысына тәулігіне 5 рет 2 тамшыдан егу
пайдалану ұзақтығы жағдайдың ауырлығына қарай
А 
Бактериялы инфекция қосылған жағдайда жергілікті пайдалану үшін аминогликозидтер тобындағы микробтарға қарсы препарат Тобрамицин көз тамшылары конъюктива қуысына тәулігіне 5 рет 2 тамшыдан егу
14 күн
А 
 
Хирургиялық араласу:
Біріншілік ашықбұрышты глаукома кезінде жергілікті гипотензивті терапияның тиімсіздігі кезінде ұсынылады:
·               лазерлі трабекулопластика;
·               лазерлі гониопластика;
·               лазерлі иридотомия;
·               циклофотокоагуляция;
·               енбейтін терең склерэктомия;
·               микроинвазивті глаукома хирургиясы;
·               трабекулэктомия;
·               трабекулэктомия+ глаукома дренаждарының имплантациясы.
 
Әрі қарай емдеу
NB! Бактерияға қарсы және қабынуға қарсы терапия отадан кейінгі асқынулардың профилактикасы үшін. Қайта пайда болған қайту жолдарының зонасында артық тыртықтану профилактикасы үшін кортикостероидты препараттар (дексаметазон 2 мг 0,5 мл) мен антиметаболиттерді субконъюктивалды инъекциялар түрінде пайдалану.
·               отадан кейін 1 ай ішінде қабынуға қарсы және бактерияға қарсы препараттарын егу;
·               көз іші қысымды айына 1 рет бақылау;
·               периметрияны жылына 2 рет бақылау;
·               офтальмоскопия жылына 2 рет.
 
ЕМДЕУ ТИІМДІЛІГІНІҢ ЖӘНЕ ДИАГНОСТИКА ЖӘНЕ ЕМДЕУ ӘДІСТЕРІНІҢ ҚАУІПСІЗДІК ИНДИКАТОРЛАРЫ
·               отадан кейінгі асқынулардың болмауы;
·               көз іші қысымының компенсациясы.

Госпитализация


ЕМДЕУГЕ ЖАТҚЫЗУ ТИПІН КӨРСЕТУМЕН ЕМДЕУГЕ ЖАТҚЫЗУҒА АРНАЛҒАН КӨРСЕТІЛІМДЕР

Жоспарлы емдеуге жатқызуға арналған көрсетілімдер: тәулік бойы тұрақтаумен стационарға (облыстық көз ауруханалары, көп профильді қалалық немесе облыстық стационарлардың көз бөлімдері):
·                   хирургиялық емдеу жүргізу үшін көз ішіл қысым компенсациясының жоқтығы.
 
Шұғыл емдеуге жатқызуға арналған көрсетілімдер:
·               жіті глаукома ұстамасы.

Ақпарат

Пайдаланған әдебиеттің тізбесі

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
    1. 1) Руководство по диагностике и лечению глаукомы в Республике Беларусь, Минск,2012. 2) Национальное руководство по глаукоме (путеводитель) для поликлинических врачей. Издание 1. Под редакцией Егорова Е.А., Астахова Ю.С., Щуко А.Г. Москва, 2009. 3) Офтальмоскопическая характеристика изменений диска зрительного нерва и слоя нервных волокон при глаукоме (пособие для врачей). А.В.Куроедов, В.В.Городничий, В.Ю.Огородникова, Н.М.Сольнов, З.П.Кушим, А.С.Александров, К.В.Кузнецов, А.Ю.Макарова. Москва, 2011. 4) Terminology and guidelines for glaucoma. European Glaucoma Society, 4th edition, 2014. 5) The Effects of Phacoemulsification on Intraocular Pressure and Topical Medication Use in Patients With Glaucoma: A Systematic Review and Meta-analysis of 3-Year Data.Armstrong JJ, Wasiuta T, Kiatos E, Malvankar-Mehta M, Hutnik CML. J Glaucoma. 2017 Jun;26(6):511-522. 6) Summary of Glaucoma Diagnostic Testing Accuracy: An Evidence-Based Meta-Analysis.Ahmed S, Khan Z, Si F, Mao A, Pan I, Yazdi F, Tsertsvadze A, Hutnik C, Moher D, Tingey D, Trope GE, Damji KF, Tarride JE, Goeree R, Hodge W.J Clin Med Res. 2016 Sep;8(9):641-9. doi: 10.14740/jocmr2643w. Epub 2016 Jul 30. Erratum in: J Clin Med Res. 2017 Mar;9(3):231. 7) Long-term assessment of prostaglandin analogs and timolol fixed combinations vs prostaglandin analogs monotherapy.Liu AW, Gan LY, Yao X, Zhou J.Int J Ophthalmol. 2016 May 18;9(5):750-6. 8) Selective laser trabeculoplasty compared with medical treatment for the initial management of open angle glaucoma or ocular hypertension.Pérez E, Rada G, Maul E.Medwave. 2015 Dec 16;15. 9) Optic nerve head and fibre layer imaging for diagnosing glaucoma.Michelessi M, Lucenteforte E, Oddone F, Brazzelli M, Parravano M, Franchi S, Ng SM, Virgili G.Cochrane Database Syst Rev. 2015 Nov 30;(11). 10) Efficacy And Safety of Surgical Treatment Options for Primary Angle Closure Glaucoma: a Meta-Analysis of Randomised Controlled Trials.Verma J, John D, Nair SR, Oomman S, Mishra R, Shah P, Jha D, Shaikh S.Value Health. 2015 Nov;18(7):A415-6. 11) Comparative Effectiveness of First-Line Medications for Primary Open-Angle Glaucoma: A Systematic Review and Network Meta-analysis.Li T, Lindsley K, Rouse B, Hong H, Shi Q, Friedman DS, Wormald R, Dickersin K.Ophthalmology. 2016 Jan;123(1):129-40. 12) Combination medical treatment for primary open angle glaucoma and ocular hypertension: a network meta-analysis.Michelessi M, Lindsley K, Yu T, Li T.Cochrane Database Syst Rev. 2014 Nov;2014(11). 13) Systematic review and meta-analysis on the efficacy of selective laser trabeculoplasty in open-angle glaucoma.Wong MO, Lee JW, Choy BN, Chan JC, Lai JS.SurvOphthalmol. 2015 Jan-Feb;60(1):36-50. 14) Neuroprotection for treatment of glaucoma in adults.Sena DF, Lindsley K.Cochrane Database Syst Rev. 2013 Feb 28;(2) 15) Intraocular pressure-lowering effects of commonly used fixed-combination drugs with timolol: a systematic review and meta-analysis.Cheng JW, Cheng SW, Gao LD, Lu GC, Wei RL.PLoS One. 2012;7(9). 16) 5-Fluorouracil in initial trabeculectomy. A prospective, randomized, multicenter study. Goldenfeld M, Krupin T, Ruderman JM, Wong PC, Rosenberg LF, Ritch R, Liebmann JM, Gieser DK. Ophthalmology. 1994 Jun;101. 17) Trabeculectomy with intraoperative mitomycin C versus 5-fluorouracil. Prospective randomized clinical trial. Singh K, Mehta K, Shaikh NM, Tsai JC, Moster MR, Budenz DL, Greenfield DS, Chen PP, Cohen JS, Baerveldt GS, Shaikh S. Ophthalmology. 2000 Dec;107(12):2305-9. 18) The Effects of Bevacizumab in Augmenting Trabeculectomy for Glaucoma: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Liu X, Du L, Li N.Medicine (Baltimore). 2016 Apr;95(15). 19) Anti-VEGF agents with or without antimetabolites in trabeculectomy for glaucoma: a meta-analysis. Xiong Q, Li Z, Li Z, Zhu Y, Abdulhalim S, Wang P, Cai X. PLoS One. 2014 Feb 11;9(2).

Ақпарат


ХАТТАМАНЫ ҰЙЫМДАСТЫРУ АСПЕКТІЛЕРІ

Біліктілік деректерін көрсете отырып, хаттаманы әзірлеушілердің тізімі:
1) Алдашева Нэйля Ахметқызы – медицина ғылымдарының докторы, «Қазақ көз аурулары ғылыми-зерттеу институты» АҚ басқарма төрағасының орынбасары;
2) Агелеуова Ақмарал Құсаинқызы – «Республикалық диагностикалық орталық» АҚ жоғары санатты дәрігері;
3) Таштитова Ляйля Болатовна – бірінші санатты дәрігер, «Қазақ көз аурулары ғылыми-зерттеу институты» АҚ офтальмологиялық қызметті ұйымдастыру бөлімінің менеджері;
4) Санғылбаева Жәмиля Оспанқызы – екінші санатты дәрігер, «Қазақ көз аурулары ғылыми-зерттеу институты» АҚ күндізгі стационарының дәрігер-ординаторы;
5) Саптаева Мәдина Санатқызы – «Қазақ көз аурулары ғылыми-зерттеу институты» АҚ функционалдық диагностика бөлімшесінің дәрігері;
6) Смағұлова Ғазиза Ажмағықызы – медицина ғылымдарының кандидаты, доцент, «М.Оспанов атындағы Батыс Қазақстан мемлекеттік медицина университеті» ШЖҚ РМК ішкі аурулар пропедевтикасы мен клиникалық фармакология кафедрасының меңгерушісі – клиникалық фармаколог.
 
Мүдделер қақтығысының жоқтығын көрсету: жоқ.
 
Рецензенттер:
Өтелбаева Зәуре Тұрсынқызы – медицина ғылымдарының докторы, «С.Д. Асфендияров атындағы Қазақ Ұлттық медицина университеті» ШЖҚ РМК офтальмология кафедрасының профессоры.
 
Хаттаманы қайта қарау шарттары: жарияланғаннан кейін және қолданысқа енгізілген күнінен бастап 5 жыл өткен соң немесе дәлелділік деңгейі бар жаңа әдістер болған кезде хаттама қайта қаралады.


1-қосымша
 
ЖЕДЕЛ КЕЗЕК КҮТТІРМЕЙТІН КӨМЕК КЕЗЕҢІНДЕ ДИАГНОСТИКА ЖӘНЕ ЕМДЕУ АЛГОРИТМІ (сызбалар)





Қосымша 3

Глаукомалы пациенттерді тексерудің диагностикалық алгоритмі (40 жастан жоғары немесе тұқым қуалайтын бейімділік болған жағдайда 35 жастан жоғары)


 

Қазықтаулы файлдар

Назар аударыңыз!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх