Войти

Біріншілік гиперальдостеронизм

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: ҚР ДСӘДМ клиникалық хаттамалар - 2017

Первичный гиперальдостеронизм (E26.0)
Эндокринология

Анықтамасы

Анықтамасы


Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің
Медициналық қызметтер сапасы жөніндегі біріккен комиссиясының
2017 жылғы «18» тамыздағы
№ 26 хаттамасымен мақұлданған

БГА – альдостерон деңгейінің жоғары деңгейімен сипатталатын, ренен-ангиотензин жүйесінен салыстырмалы түрде дербес болып табылатын және натрий жүктелген кезде  төмендемейтін жинақты диагноз. Альдостерон деңгейінің жоғарылауы жүрек-қан тамырлары бұзылуларының, плазма ренинінің,артериялық гипертензияның, натрийді ұстап қалудың және калийдің жылдам босатылуы гипокалемияға әкелетін себебі болып табылады. Бүйрек үсті безінің аденомасының себептері арасында бір жақты немесе екі жақты бүйрек үсті бездерінің гиперплазиясы, сирек жағдайларда - ГТГА болады [1].

КІРІСПЕ БӨЛІМ

АХЖ-10 коды (тары):

АХЖ- 10
E26.0 Біріншілік гиперальдостеронизм
 
Хаттаманы әзірлеу/қайта қарау күні: 2013 жыл (2017 ж. қайта қаралған).

Хаттамада пайдаланылатын қысқартулар:

АГ артериялық гипертензия
АҚ артериялық қысым
АӨА альдостерон өндіретін аденома
АШРА альдостерон шығаратын ренинге сезімтал аденома
АТФ ангиотензинді түрлендіретін фермент
АРҚ альдостерон-ренин қатынасы
ГТГА глюкокортикоид тәуелді гипералдостеронизм
ИГА ГБГА - глюкокортикоидті-басымды гипералдостеронизм
ИГА идиопатикалық гипералдостеронизм
БГА бастапқы гипералдостеронизм
ББГ Бастапқы бүйрек үсті гиперплазия
УДЗ Ультрадыбыстық зерттеу
 
Хаттаманы пайдаланушылар: жалпы практика дәрігерлері, эндокринологтар, терапевттер, кардиологтар, хирургтар және жүрек-қан тамырлары хирургтері.
 
Пациенттердің санаты: ересек адамдар.
 
Дәлелділік деңгейінің шкаласы:

А Жоғары сапалы мета-талдау, РБЗ жүйелік шолу немесе жүйелік қатенің өте төмен ықтималдығы (++) бар ірі РБЗ, олардың нәтижелері тиісті популяцияға қолданылуы мүмкін.
В Когортты немесе жағдай-бақылау зерттеулеріне жоғары сапалы (++) жүйелік шолу немесе жүйелік қатенің өте төмен тәуекелі бар жоғары сапалы (++) когортты немесе жағдай-бақылау зерттеулері немесе жүйелік қатенің жоғары емес (+) тәуекелі бар РБЗ, олардың нәтижелері тиісті популяцияға қолданылуы мүмкін.
С Когортты немесе жағдай-бақылау зерттеуі немесе жүйелік қатенің жоғары емес тәуекелі бар рандомизациясыз бақыланатын зерттеу (+), олардың нәтижелері тиісті популяцияға немесе нәтижелері тиісті популяцияға тікелей қолданылмайтын жүйелік қатенің өте төмен немесе жоғары емес  тәуекелі бар РБЗ-ға (++ немесе +) қолданылуы мүмкін. 
D Жағдайлар сериясының сипаттамасы немесе бақыланбайтын зерттеу немесе сарапшылардың пікірі.
GPP Үздік клиникалық практика

Жіктемесі


БГА-ның этиопатогенетикалық және клиникалық-морфологиялық белгілері (Е. G. Biglieri, J. D. Baxter, түрлендіру) [2].
·               бүйрек үсті қыртысының альдостерон өндіретін аденомасы (АӨА) - альдостерома (Конн синдромы);
·               бүйрек үсті безінің екі жақты гиперплазиясы немесе аденоматозы:
-                   идиопатикалық гипералдостеронизм (ИГА, рефрактерлік емес альдостерон гиперфрагмент);
-                   анықталмаған гипералдостеронизм (альдостерон өндірісін селективті түрде түсіру);
-                   глюкокортикоидті буын гипералдостеронизмі (ГБГА);
·               альдостерон өндіретін, глюкокортикоидты басатын аденома;
·               бүйрек үсті безінің қабынуы;
·               бүйрек үсті безінен тыс гипералдостеронизмі (аналық бездер, ішек, қалқанша безі).

Диагностика


ДИАГНОСТИКАНЫҢ ӘДІСТЕРІ, ТӘСІЛДЕРІ ЖӘНЕ ЕМ-ШАРАЛАРЫ

Диагностикалық өлшемшарттар

Шағымдар және анамнез: бас ауруы, АҚ жоғарылауы, бұлшықет әлсіздігі, әсіресе балтыр бұлшықеттерінде, конвульсиялар, аяқтардағы парастезия, полиурия, никурия, полидипсия. Ауру біртіндеп басталады, симптомдар 40 жастан кейін пайда болады, өмірдің 3-4 онжылдығында жиі осы диагноз қойылады.

Физикалық қарап-зерттеу:
·               гипертониялық, неврологиялық және зәр шығару синдромы [2].

Зертханалық зерттеулер:
·                   қан сарысуындағы калийді анықтау;
·                   қан плазмасының альдостерон деңгейін анықтау;
·                   альдостерон-ренин коэффициентін (APC) анықтау.
БГА формаларының дифференциалды диагнозын өткізгенге дейін оң АРҚ-мен пайиенттерге 4 -дан (БГА) растаудың біреуін жүргізу ұсынылады.

БГА-ны растайтын тесттер

БГА-ны растайтын тест Әдістемесі Интерпретация Пікірлер
Натрийдің жүктеме сынағы Күнделікті натрий экскрециясының бақылауында күнделікті натрий қабылдауын> 200 ммоль (~ 6 г) арттырып, калий препараттарының қабылдануына қарсы нормокалиемияның тұрақты бақылауы. Алдостеронның күнделікті экскрециясы тесттің үшінші күні таңертеңнен анықталады. БГА күнделікті альдостеронның 10 мг немесе 27,7 нмольден аз шығарылуы екіталай (ХПН жағдайларын қоспағанда, альдостерон экскрециясы төмендеген). БГА диагнозы Мейо клиникасына сәйкес алдостерон> 12 мг (> 33,3 нмод) және> Кливленд клиникасына сәйкес 14 мг (38,8 нмоль). Тест АГ, ХПН, жүрек жеткіліксіздігі, аритмия немесе қатаң гипокалемияның ауыр түрлерінде қарсы көрсетіледі. Күнделікті зәрдің қолайсыз жиналуы. Радиоиммунологиялық зертханалық әдістерге байланысты диагностикалық дәлдік төмендейді (18-оксо-глюкуронид альдостерон - тұрақсыз қышқыл метаболит). Қазіргі уақытта HPLC-тандем масс-спектрометриясы қол жетімді және ең қолайлы. ХПН-мен альдостерон 18-оксоглукоронидтің ұлғаюы мүмкін емес.
Тұз ерітіндісімен сынау Таңертеңгілік басталғанға дейін 1 сағат қалғанда (8: 00-дан 9: 30-ға дейін) 4 сағаттық ішілік инфузия 2 л 0,9% NaCl. Рений, альдостерон, кортизон, калий негізіндегі және 4 сағаттан кейінгі қан. Сынақ кезінде қан қысымын, импульсті бақылау. БГА альдостероннан 10 нг / дл кейінгі инфузия деңгейінде екіталай емес. 5-тен 10 нг / л-ге дейінгі сұр аймақ Тест АГ, ХПН, жүрек жеткіліксіздігі, аритмия немесе ауыр гипокалемия түрлерінде байқалмайды.
Каптоприл сынағы Науқастар таңертеңнен оянғаннан кейін кемінде бір сағаттан кейін 25-50 мг капсоприл алады. АРП, альдостерон және кортизол үшін қан сынамасы препаратты қабылдағанға дейін жүргізіледі және 1-2 сағаттан кейін (пациент барлық уақытта отырады) Әдетте, капсоприл альдостерон деңгейін түпнұсқаның 30% -нан төмендетеді. БГА-де альдостерон төмен АРП-мен жоғарылайды. ИГА-мен АӨА-ден айырмашылығы альдостеронның азаюы мүмкін. Жалған және күмәнді нәтижелердің айтарлықтай саны туралы деректер бар.
 
Аспаптық зерттеулер:
·               бүйрек үсті бездерінің УДЗ (алайда бұл әдіс сезгіштігі жеткіліксіз, әсіресе диаметрі 1,0 см-нен аз қалыптастырудың шағын өлшемдері болған жағдайда);
·               бүйрек үсті бездерінің КТ (бұл әдіс бойынша ісік түзілімдерін анықтаудың дәлдігі 95% жетеді). Ісік мөлшерін, пішінін, лайықты орналасуын анықтауға, контрастты жинауға және тазартуға бағалау жүргізеді (адренокортикальді қатерлі ісікті растайды немесе қоспайды). Критерийлер: әдетте біркелкі емес, олардың тығыздығы төмен, контур анық;
·               131I-холестеролмен сцинтиграфия – өлшемшарттары: бүйрек үсті кортексінің екі жақты, диффузиялық шағын тораптық гиперплазиясына қарағанда, радиофармацевтикалық (бір бүйрек үсті безінде) асимметриялық жинақтау үшін;
·               Селективті адреналді вена катетеризациясы, оң және сол бүйрек үсті бездерінен келетін қанның альдостерон және кортизол деңгейін анықтау (қан үлгілері бүйрек үсті безінің қан тамырларынан, сондай-ақ төменгі веналардан алынған). Өлшемшарттары: Алдостерон / кортизол қатынасының бес есе артуы альдостероманың болуын растайды.
 
Маман консультациялары үшін көрсетілімдер:
·               Кардиологтың консультациясы антигипертензивті терапияны таңдау үшін;
·               Эндокринологтың консультациясы емдеу тактикасын таңдау үшін;
·               Қан-тамыр хирургының консультациясы жедел емдеу әдісін таңдау үшін.

Диагностикалық алгоритм: ызба)


Қазіргі уақытта АРҚ - БГА скринингінің ең сенімді және қол жетімді әдісі. АРҚ-ны анықтау кезінде, басқа биохимиялық зерттеулермен қатар, жалған және жалған теріс нәтижелер болуы мүмкін. APҚ бастапқы диагноз үшін пайдаланылатын, әртүрлі сыртқы әсерлерден туындайтын күмәнді нәтижелер (дәрілік заттарды қабылдау, қан үлгілерін іріктеу жағдайларын сақтамау) сынақ ретінде пайдаланылады. Дәрі-дәрмектер мен лабораториялық жағдайлардың APҚ-ге әсері 2-кестеде көрсетілген.
 
2-кесте. Альдостерон деңгейіне аз әсер ететін препараттар, оның көмегімен БГА диагнозындағы АҚ бақылауды жүзеге асырамыз

Дәрілік топ ДЗ халықаралық патенттелмеген атауы Қолдану тәсілі Пікірлер
дигидропиридинді кальций арнасының блокаторы Верапамил, ұзартылған нысаны 90-120 мг. тәулігіне екі рет Осы кестеден жеке немесе басқа дәрілік заттармен бірге қолданылады
вазодилятатор *Гидралазин 10-12,5 мг. тәулігіне екі рет дозаны титрлеу арқылы қолдануға болады Верапамилден кейін рефлекторлы тахикардияны тұрақтандырғыш ретінде тағайындайды. Кішкентай дозаларды қолдану жанама әсерлерді төмендетеді (бас ауыруы, тітіркену)
Адрено-рецепторлы блокатор *Празозин
гидрохлориді
0,5-1 мг дозаны титрлеуге тәулігіне екіден үш ретке дейін Постуральдық гипотензияны бақылау!
 
Альдостерон-ренин қатынасын өлшеу:
А. АРҚ анықтауға дайындық
1.       Калий плазмасын өлшеуден кейін гипокалемияны түзету қажет. Артефактілерді және нақты калий деңгейін жоғарылатуды алып тастау  үшін, қан үлгілері келесі шарттарға сәйкес келуі керек:
·               шприц әдісімен жүзеге асырылады (вакумтейнер қажет емес);
·               жұдырықты қысудан аулақ болыңыз;
·               турникетті алып тастағаннан кейін 5 секундтан бұрын қан жинаңыз;
·               жинаудан кейін кем дегенде 30 минуттан кейін плазманы бөліңіз.
2. Науқасқа натрий қабылдауын шектемеу керек.
3. АРҚ индикаторларына әсер ететін препараттарды қабылдауды 4 апта бұрын алдын ала тоқтату:
·               спиронолактон, триамтерен;
·               диуретиктер;
·               мия тамыры өнімдері.
4. Жоғарыда аталған дәрілерді қабылдау аясында АРҚ нәтижелері диагностикалы болмаса, және АГ бақылауы альдостерон деңгейіне минималды әсер ететін дәрілік препараттармен жүргізілсе (2-кестені қараңыз) - кемінде 2 апта бойы АРҚ деңгейіне әсер етуі мүмкін басқа дәрілерді қабылдамау:
·               бета-блокаторлар, орталық альфа-адреномиметика (клонидин, а-метильдопа), НПВС;
·               АТФ тежегіштері, ангиотензин рецепторлы блокаторлары, ренин ингибиторлары, кальций дигидропиридиннің арна блогы.
5. АГ-ні бақылау қажет болса, емдеу альдостерон деңгейіне аз әсер ететін препараттармен жүргізіледі (2-кестені қараңыз).
6. Ауыз арқылы қабылданатын контрацептивтерді (АК) қабылдау және гормондарды толықтыру терапиясы туралы ақпарат қажет, өйткені эстроген құрамындағы препараттар тікелей ренин концентрациясының деңгейін төмендетуі мүмкін, бұл АРҚ-нің жалған оң нәтижесіне әкеледі. АК-дан бас тартпаңыз, бұл жағдайда ББГ емес, АРП деңгейін пайдаланыңыз.

В. Алу шарттары:
·               таңертеңгі сағатта іріктеу, науқастың тік күйінде 2 сағат бойы, 5-15 минут бойы отырғаннан кейін.
·               А тармағына сəйкес іріктеу, стаз жəне гемолиз қайта сынаманы қажет етеді.
·               Центрифугалаудың алдында, түтікті бөлме температурасында ұстаңыз (мұзда емес, өйткені суық режим APP-ды көбейтеді) центрифугалаудан кейін плазмалық компонент жылдам мұздатуға ұшырайды.

С. Нәтижелерді түсіндіруге әсер ететін факторлар:
·               жасы> 65 жаста ренин деңгейін төмендетеді, APC жасанды түрде бағаланған;
·               күннің уақыты, тамақтану (тұз) диетасы, постуральды позицияның уақыт аралығы;
·               дәрілік заттар;
·               қан үлгілерін іріктеу әдістерінің бұзылушылықтары;
·               калийдің деңгейі;
·               креатининнің деңгейі (бүйрек жеткіліксіздігі жалған позитивті АРҚ-ға әкеледі).


Дифференциалды диагноз


Дифференциалды диагноз және қосымша зерттеулер негіздемесі

3-кесте. БГА кезінде диагностикалық тесттер

Диагностикалық тест Бүйрек үсті безінің аденомасы Бүйрек үсті безінің гиперплазиясы
АӨА АШРА ИГА БГА
Ортостатикалық сынақ (алькторонның плазмадағы тік жағдайында 2 сағаттан кейін анықталған анықтау Төмендеу немесе өзгеріссіздік Жоғарылау
 
Жоғарылау
 
Төмендеу немесе өзгеріссіздік
18-гидрокортис-серостеронды сарысу > 100 нг/дл
 
> 100 нг/дл
 
< 100 нг/дл
 
> 100 нг/дл
 
18-гидроксикоризолды босату > 60 мкг/тәу
 
< 60 мкг/тәу
 
< 60 мкг/тәу
 
> 60 мкг/тәу
 
Тетрагидро-18-гидрокси-кортизолды босату > 15 мкг/тәу
 
< 15 мкг/тәу
 
< 15 мкг/тәу < 15 мкг/тәу
Бүйрек үсті бездерінің компьютерлік томографиясы Бір жағында торап Бір жағында торап Екіжақты гиперплазия, ± түйіндер Біржақты гиперплазия, ± түйіндер
Адреналды веналық катетеризация Латерализация Латерализация Латерализация жоқ Латерализация жоқ
 

Лечение (амбулатория)


АМБУЛАТОРИЯЛЫҚ ДЕҢГЕЙДЕ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ: отаға дейінгі дайындық кезінде ғана(науқасты кезең-кезеңмен басқару сызбасын қараңыз):
1) альдостерон антагонистін - спиронолактонды тәулігіне 2 рет 50 мг дозада енгізу арқылы 3-4 дозада орташа тәуліктік 200-400 мг-ға дейін 7 тәулік артуы. Егер тиімсіз болса, онда күніне 600 мг / тәул. дозаны арттыру қажет;
2) калий деңгейін қалыпқа келтіру үшін АҚ төмендету үшін 30-90 мг/тәул. дозада күнделікті дихропиридті кальций арнасының блокаторларын тағайындауға болады;
3) гипокалемияны (калий-диуретиктерді, калий препараттарын) түзету;
4) спиронолактон ИГА-ны емдеу үшін қолданылады. Эректильді дисфункция пайда болған жағдайда ерлерде амилоридті 10-30 мг дозада 2 дозада немесе триамтеренмен 2-ден 4 дозаға 300 мг-ға дейін ауыстыруға болады. Бұл препараттар калий деңгейін қалыпқа келтіреді, бірақ АҚ төмендетпейді, сондықтан сальолитиктерді, кальций антагонисттерін, АТФ ингибиторларын және ангиотензин II антагонистлерін қосу керек;
5) ГБГА жағдайында, гипокалемияны жою үшін қажет – жеке дозада дессаметазон жазылып беріледі,   антигипертензивті препараттармен бірге қолданылуы мүмкін.
* ҚР аумағында тіркелгеннен кейін қолданылады

Дәрі-дәрмексіз емдеу:
·               режимі: жұмсақ режим;
·               диета: ас тұзын <2 г / күнге шектеу.
 
Дәрі-дәрмекпен емдеу (ота алды дайындық)

Негізгі дәрілік заттардың тізбесі (100% ықтималдығы бар) [9-12]: 

Дәрілік топ ДЗ халықаралық патенттелмеген атауы Көрсетілім Дәлелділік деңгейі
Альдостерон антагонисттері спиронолактон отаға дайындық А
Кальций антагонисттері нифедипин, амлодипин АҚ төмендету және түзету А
Натрий арналаларының блокаторлары триамтерен
амилорид
калий деңгейін түзету С

Қосымша дәрілік заттардың тізбесі (100% ықтималдығы бар): жоқ.
 
Әрі қарай жүргізу:
·        хирургиялық емдеу үшін ауруханаға жолдама беру.
 
Хирургиялық араласу: жоқ.
 
Емдеудің тиімділік индикаторлары:
·        АҚ деңгейінің тұрақтануы;
·        Калий деңгейінің тұрақтануы.

Лечение (стационар)


СТАЦИОНАРЛЫҚ ДЕҢГЕЙДЕ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ

Хирургиялық емдеу (пациентті бағыттау) 

Дәрі-дәрмексіз емдеу:
·               режимі: жұмсақ режим;
·               диета: ас тұзын <2 г / күнге шектеу.
 
Дәрі-дәрмекпен емдеу:

Негізгі дәрілік заттардың тізбесі (100% ықтималдығы бар):

Дәрілік топ ДЗ халықаралық патенттелмеген атауы Көрсетілім Дәлелділік деңгейі
Альдостерон антагонисты спиронолактон, Ота алды дайындық А
Кальций антагонисты нифедипин. амлодипин АҚ төмендету және түзету А
 
Қосымша дәрілік заттардың тізбесі (100% ықтималдығы бар) [9]:

Дәрілік топ ДЗ халықаралық патенттелмеген атауы Көрсетілім Дәлелділік деңгейі
АТФ ингибиторлары лизиноприл, рамиприл, периндоприл АҚ төмендету және түзету С
Альфа-адреноблокаторлар Доксазозин туындылары АҚ аралас терапиясы С
 
Әрі қарай емдеу: аурудың қайталануын болдырмау үшін АҚ бақылау, ИГА  және ГБГА пациенттері үшін антигипертензивті препараттарды өмір бойы қабылдау, терапевт пен кардиологтың бақылауы.
 
Емдеу тиімділігінің индикаторлары:
·               АҚ бақылап, қандағы калий деңгейін қалыпқа келтіру.

Госпитализация


ЕМДЕУГЕ ЖАТҚЫЗУ ТИПІН КӨРСЕТУМЕН ЕМДЕУГЕ ЖАТҚЫЗУҒА АРНАЛҒАН КӨРСЕТІЛІМДЕР

Жоспарлы емдеуге жатқызуға арналған көрсетілімдер:
·               оталық емдеу үшін.

Шұғыл емдеуге жатқызуға арналған көрсетілімдер:
·               гипертоникалық криз/ЖМҚБ;
·               ауыр гипокалиемия.

Ақпарат

Пайдаланған әдебиеттің тізбесі

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
    1. 1) Первичный гиперальдостеронизм. клинические рекомендации. Эндокринная хирургия № 2 (3), 2008 , стр 6-13. 2) Клиническая эндокринология. Руководство / Под ред. Н. Т. Старковой. — 3-е изд., перераб. и доп. — СПб.: Питер, 2002. — С. 354—364. — 576 с. 3) Эндокринология. Том 1. Заболевания гипофиза, щитовидной железы и надпочечников. Санкт-Петербург. СпецЛит., 2011. 4) Эндокринология. Под редакцией Н. Лавина. Москва. 1999. Стр.191-204. 5) Функциональная и топическая диагностика в эндокринологии. С.Б. Шустов., Ю.Ш. Халимов., Г.Е. Труфанов. Стр. 211-216. 6) Внутренние болезни. Р. Харрисон. Том No6. Москва. 2005. Стр. 519-536. 7) Эндокринология по Вильямсу. Заболевания коры надпочечников и эндокринная артериальная гипертензия. Генри М. Кроненберг, Шломо Мелмед, Кеннет С. Полонски, П. Рид Ларсен. Москва. 2010. Стр. 176-194. 8) Клинические рекомендации «Инциденталома надпочечников (диагностика и дифференциальная диагностика)». Методические рекомендации для врачей первичного звена. Москва, 2015. 9) Case Detection, Diagnosis, and Treatment of Patients with Primary Aldosteronism: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline 10) John W. Funder, Robert M. Carey, Franco Mantero, M. Hassan Murad, Martin Reincke, Hirotaka Shibata, Michael Stowasser, William F. Young, Jr; The Management of Primary Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2016; 101 (5): 1889-1916. doi: 10.1210/jc.2015-4061 11) Parthasarathy HK , Ménard J , White WB , Young WF , Williams GH , Williams B , Ruilope LM , McInnes GT , Connell JM and MacDonald TM. A double-blind, randomized study comparing the antihypertensive effect of eplerenone and spironolactone in patients with hypertension and evidence of primary aldosteronism. Journal of hypertension, 2011, 29(5), 980 12) Mulatero P, Rabbia F, Milan A, Paglieri C, Morello F, Chiandussi L, Veglio F. Drug effects on aldosterone/plasma renin activity ratio in primary aldosteronism. Hypertension. 2002 Dec;40(6):897-902. 13) Pechère-Bertschi A, Herpin D, Lefebvre H. SFE/SFHTA/AFCE consensus on primary aldosteronism, part 7: Medical treatment of primary aldosteronism. Ann Endocrinol (Paris). 2016 Jul;77(3):226-34. doi: 10.1016/j.ando.2016.01.010. Epub 2016 Jun 14.

Ақпарат


ХАТТАМАНЫ ҰЙЫМДАСТЫРУ АСПЕКТІЛЕРІ

Хаттама әзірлеушілерінің тізімі:
1)           Даньярова Лаура Бақытжанқызы - медицина ғылымдарының кандидаты, эндокринолог, «Кардиология және ішкі аурулар ғылыми-зерттеу институты»  ШЖҚ РМК эндокринология бөлімінің жетекшісі.
2)           Раисова Айгүл Мұратқызы - медицина ғылымдарының кандидаты, «Кардиология және ішкі аурулар ғылыми-зерттеу институты» ШЖҚ РМК терапия бөлімінің меңгерушісі.
3)           Смағұлова Ғазиза Әжмағықызы - медицина ғылымдарының кандидаты, «М.Оспанов атындағы Батыс Қазақстан мемлекеттік медицина университеті» ШЖҚ РМК ішкі аурулар пропедевтикасы және клиникалық фармакология кафедрасының меңгерушісі.
 
Мүдделер қақтығысының жоқтығын көрсету: жоқ.
 
Рецензенттер:
Базарбекова Римма Базарбекқызы - медицина ғылымдарының докторы, профессор, «Қазақ медициналық үздіксіз білім беру университеті» АҚ эндокринология кафедрасының меңгерушісі.
 
Хаттаманы қайта қарау шарттары: жарияланғаннан кейін және қолданысқа енгізілген күнінен бастап 5 жыл өткен соң немесе дәлелділік деңгейі бар жаңа әдістер болған кезде хаттама қайта қаралады.
 

Қазықтаулы файлдар

Мобильное приложение "Doctor.kz"

Ищете врача или клинику? "Doctor.kz" поможет!

Бесплатное мобильное приложение "Doctor.kz" поможет вам найти: где принимает нужный врач, где пройти обследование, где сдать анализы, где купить лекарства. Самая полная база клиник, специалистов и аптек по всем городам Казахстана.


Запишитесь на прием через приложение! Быстро и удобно в любое время дня.


Скачать: Google Play Market | AppStore

Назар аударыңыз!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх