Буындардың спецификалы зақымдануы (педиатрия)

Буындардың спецификалы зақымдануының клиникалық жіктемесі: Артроздардың жіктемесі [2]:
1-дәрежелі артроз (артроздың бастапқы сатысы);
2-дәрежелі артроз (артроздың екінші сатысы);
3-дәрежелі артроз (артроздың үшінші сатысы);
4-дәрежелі артроз.
 
Ұршықтың патологиялық шығуының жіктемесі [7]
        
Ұршық ойығының өзгеру сипаты бойынша (Г.В. Гайконың жіктемесі):
•  ойықтың шамалы дамымауы, ацетабулялық индекс (АИ) 300-ден аспайды (I дәреже);
•  ойықтың біркелкі дамымауы, АИ – 500-ге дейін (II дәреже);
•  ойықтың айқын дамымауы, АИ – 500-ден аса (III дәреже).

Жіті қабыну процесінен кейін өткен уақыт бойынша:
•  буынның жаңа шығулары;
•  буынның ескірген шығулары.
 
Буындар контрактураларының жіктемесі:
•  жарақаттан кейінгі;
•  гематогендік жіті остеомиелитпен ауыру салдары;
•  буындарға операция жасау салдары.
 
Буындар анкилозының жіктемесі[6]:
Түр бойынша:
•  фиброздық анкилоз;
•  сүйек анкилозы.
 
Буындардың зақымдану тереңдігі бойынша:
•  буындардың толық анкилоздары (буындар толығымен қозғала алмайды және оларды қайта қалпына келтіруге болмайды);
•  жартылай анкилоздар (буындар жартылай қозғалады және олардың қозғалысын арттыруға болады).
 
Зақымданудың орналасуы бойынша:
•  буынішілік;
•  буыннан тыс;
•  капсулалық.

Негізгі және қосымша диагностикалық іс-шаралардың тізбесі:

Амбулаториялық деңгейде жүргізілетін негізгі (міндетті) диагностикалық тексеріп-қарау:
• 2 проекцияда буынның рентгенографиясы.
 
Амбулаториялық деңгейде жүргізілетін қосымша диагностикалық тексеріп-қарау:
•  КТ (сүйек құрылымдарының патологиялық өзгерістерін толық зерделеу үшін, бұл зерттеу диагнозды нақтылауға, патологиялық өзгерістердің айқындылығын анықтауға және процестің динамикасын бақылауға мүмкіндік береді, операцияларды және әрі қарай емдеуді жоспарлау үшін);
•  МРТ (жұмсақ тіндердегі өзгерістерді анықтау үшін).
 
Жоспарлы емдеуге жатқызуға жолдау кезінде жүргізілуі қажет тексеріп-қараудың ең аз тізбесі:
•  қан тобын анықтау;
•  резус факторды анықтау;
•  ЖҚА;
•  жалпы несеп анализі;
•  коагулограмма (қан кетудің ұзақтығы және қан ұю уақыты, протромбин, фибриноген, адгезия және тромбоциттердің агрегация реакциясы);
•  биохимиялық қан анализі (жалпы нәруыз, аланинаминотрансфераза, жалпы холестерин, билирубин, тіке билирубин, креатинин, несепнәр, глюкоза, калий, натрий, фосфор, кальций, хлор);
•  АИТВ-ға ИФА;
•  ИФА әдісі арқылы гепатит (В, С) маркерлерін анықтау;
•  ЭКГ.

Стационарлық деңгейде жүргізілетін негізгі (міндетті) диагностикалық тексеріп-қарау:
•  қан тобын анықтау;
•  резус факторды анықтау;
•  2 проекцияда зақымданған буындардың рентгенографиясы.
 
Стационарлық деңгейде жүргізілетін қосымша диагностикалық зерттеп-қарау:
•  ЖҚА;
•  несептің жалпы анализі;
•  коагулограмма (қан кетудің ұзақтығы және қан ұю уақыты, протромбин, фибриноген, адгезия және тромбоциттердің агрегация реакциясы);
биохимиялық қан анализі (жалпы нәруыз, аланинаминотрансфераза, жалпы холестерин, билирубин, тіке билирубин, креатинин, несепнәр, глюкоза, калий, натрий, фосфор, кальций, хлор);
•  КТ (сүйек құрылымдарының патологиялық өзгерістерін толық зерделеу үшін, бұл зерттеу диагнозды нақтылауға, патологиялық өзгерістердің айқындылығын анықтауға және процестің динамикасын бақылауға мүмкіндік береді, операцияларды және әрі қарай емдеуді жоспарлау үшін);
•  МРТ (жұмсақ тіндердегі өзгерістерді анықтау үшін).
•  ЭКГ.
 
Жедел кезек күттірмейтін көмек кезеңінде жүргізілетін диагностикалық іс-шаралар:
 
Диагностикалық критерийлер:

Шағымдар және анамнез:

Шағымдар: буынның ауырсынуы және буын қозғалысының шектелуіне, аяқтың ақсаңдауына шағымдану.

Анамнез[ 2 ]: анамнезінде мыналар бар:
•  буында қабынбалы процестер (іріңді артритпен ауырған);
•  буын жарақаттары (термиялық әсерден буын шеміршегінің, байламдық аппараттың зақымдануы);
•  буынның шығуын және деформациясын туындататын созылмалы аурулар.
 
Физикалық тексеріп-қарау:
•  жүрістің бұзылуы;
•  буын қозғалысының шектелуі.
 
Зертханалық зерттеулер:
 
Аспаптық зерттеулер:
Зақымданған сегмент рентгенограммасы:
1-дәрежелі зақымдануда буында ерекше өзгерістер анықталмайды, кейде буын шеттері бойымен шағын остеофиттердің болуы мүмкін, буын саңылауы аздап тарылған;
2-дәрежелі зақымдануда айқын остеофиттер, қалыпты өлшемімен салыстырғанда буын саңылауының 2-3 есе тарылуы, субхондральдық сүйектің беріштенуі және эпифиздік аймақта кисталы қуыстардың құрылуы байқалады;
3-дәрежелі зақымдануда: буынішілік құрылымдардың жойылуы (байламдардың және менискілердің), шеміршектің толық үгілуі және склероздың белгілері (жұмыс істеп тұрған ағзаларды және дәнекер тін құрылымдарын алмастыру);
4-дәрежелі зақымдануда: айқын қисталы саңылауланумен байқалатын буындасқан беткейлердің склерозы, буын саңылауы айналасында дәнекер сүйектердің бітісуі.
КТ:
1-дәрежелі зақымдануда: буында ерекше өзгерістер анықталмайды, кейде буын шеттері бойымен шағын остеофиттердің болуы мүмкін, буын саңылауы аздап тарылған;
2-дәрежелі зақымдануда: айқын остеофиттер, қалыпты өлшемімен салыстырғанда буын саңылауының 2-3 есе тарылуы, субхондральдық сүйектің беріштенуі және эпифиздік аймақта кисталы қуыстардың құрылуы байқалады;
3-дәрежелі зақымдануда: буынішілік құрылымдардың жойылуы (байламдардың және менискілердің), шеміршектің толық үгілуі және склероздың белгілері (жұмыс істеп тұрған ағзаларды және дәнекер тін құрылымдарын алмастыру);
4-дәрежелі зақымдануда: айқын қисталы саңылауланумен байқалатын буындасқан беткейлердің склерозы, буын саңылауы айналасында дәнекер сүйектердің бітісуі.
МРТ:
1-дәрежелі зақымдануда: буында ерекше өзгерістер анықталмайды, кейде буын шеттері бойымен шағын остеофиттердің болуы мүмкін, буын саңылауы аздап тарылған;
2-дәрежелі зақымдануда: айқын остеофиттер, қалыпты өлшемімен салыстырғанда буын саңылауының 2-3 есе тарылуы, субхондральдық сүйектің беріштенуі және эпифиздік аймақта кисталы қуыстардың құрылуы байқалады;
3-дәрежелі зақымдануда: буынішілік құрылымдардың жойылуы (байламдардың және менискілердің), шеміршектің толық үгілуі және склероздың белгілері (жұмыс істеп тұрған ағзаларды және дәнекер тін құрылымдарын алмастыру);
4-дәрежелі зақымдануда: айқын қисталы саңылауланумен байқалатын буындасқан беткейлердің склерозы, буын саңылауы айналасында дәнекер сүйектердің бітісуі.
 
Арнаулы мамандардың консультациясы үшін көрсетімдер:
•  педиатрдың/ЖПД-нің консультациясы (соматикалық қосамжарласқан патологияда);
•  онкологтің консультациясы (қатерлі ісіктерді жою үшін сүйек қаңқасының құрылымдары болғанда);
•  фтизиатрдың консультациясы (сүйектердің туберкулезін жою үшін);
•  кардиологтің консультациясы (жүрек аумағында ауырсынулар және ЭКГ-да өзгерістер болғанда);
•  ревматологтің консультациясы (ревматоидтық артриттерді жою үшін);
•  психологтің консультациясы (психологиялық статусында өзгерістер болғанда);
•  генетиктің консультациясы (ауырлататын туа біткен факторлар және аурулар болғанда);
•  эндокринологтің консультациясы (эндокриндік патология болғанда);
•  анестезиологтің консультациясы (операцияға дейінгі дайындық мақсатында);
•  оториноларингологтің консультациясы (инфекциялардың созылмалы ошақтарын анықтау және санациялау мақсатында);
•  стоматологтің консультациясы (инфекциялардың созылмалы ошақтарын анықтау мақсатында).

Сараланған диагноз: [2]
 
1-кесте. Буындардың спецификалы зақымдануларының саралау диагностикасы.
 
 

Емдеу мақсаттары:
•  буындардағы қозғалыс көлемін қалпына келтіру;
•  тірек-динамикалық функцияны қалпына келтіру;
•  ауырсыну синдромын басу, өмір сүру сапасын жақсарту.
 
Емдеу тактикасы: [2]

Дәрі-дәрмексіз емдеу:
Емдәм: №15 үстел (жалпы);
Режим: жалпы.
 
Дәрі-дәрмекпен емдеу.

Стероидрезистентті жасушалық ауыр ажыратылу терапиясы кезінде таңдалған әдіс – антитимоциттік антиденелерді тағайындау. Жіті ажыратылудың қайталанған эпизоды – поликлоналды антиденелер препараттарын тағайындауды талап ететін ауыр стероидрезистентті жіті жасушалық ажыратылу. Шамамен 50% жағдайда жіті гуморальды ажыратылу белгілері анықталады. Қайталанған ажыратылудың дамуы трансплантаттың келешекте тірі қалу болжамымен қатар жүреді.

Қайта жасалған ГКС пульс-терапиясы жіті ажыратылуды емдеуде нәтижелі болуы мүмкін, бірақ антиденелерді қолдану алдында пульс-терапияны екі курстан артық тағайындамаған жөн. Көптеген хаттамалар қайталанған бүкіл ажыратылулар кезінде ағымы қолайлы немесе кем дегенде бірінші эпизодтан кейін бірнеше апта өткен соң дами бастағандарды есептемегенде, антиденелермен емдеуді ұсынады.
Егер пульс-терапияға тез арада жауап болмаса, антиденелермен емдеуді бірден бастап кеткен жақсы, басқа хаттамалар бірнеше күн тосуды жөн көреді. Пульс-терапияға қарамастан, бүйрек функциясы жылдам нашарлай бастаса, тез арада антитимоцитті иммуноглобулинмен емдеуді бастау керек.
Ажыратылуды емдеуде антитимоцитарлы иммуноглобулиннің дозасы индукциялықпен салыстырғанда жоғары болуы мүмкін, ал емдеу ұзақтығы 5-7 күннен кем болмауы тиіс. Емдеу курсы бойы гематологиялық көрсеткіштерді бақылап, профилактика үшін 2-3 апта ганцикловирді қолдану қажет. Сондай-ақ циклоспориннен такролимусқа ауысу немесе микофенолаттарды қосу, бұған дейін оларды алып көрмеген пациенттерге ажыратылудың қайталанған эпизодтарында да көрсетілуі мүмкін.

Антибактериялық терапия:
операциядан кейінгі асқынулардың алдын алу мақсатында:
•        1-буын цефалоспориндері: цефазолин, 50-100 мг/кг, операциядан бұрын 30-60 минут ішінде бір рет венаға.
операциядан кейінгі асқынуларды емдеу мақсатында (курс 5-7 күн):
•        2- және 3-буын цефалоспориндері:
цефуроксим, 50-100 мг/кг/тәу, 3-4 рет бұлшықетке немесе венаға енгізу;
немесецефтриаксон, 20-75 мг/кг/тәу, 1-2 рет бұлшықетке немесе венаға енгізу;
немесецефаперазон, 50-100 мг/кг/тәу, 2-3 рет бұлшықетке немесе венаға енгізу;
•        линкозамидтер:
линкомицин бұлшықетке, 10 мг/кг/тәу, әр 12 сағ сайын, венаға тамшылатып 10-20 мг/кг/тәу. дозасында енгізу, ауыр инфекцияларды және 1 айдан асқан балаларға бір рет немесе бірнеше рет енгізу;
•        гликопептидтер:
ванкомицин: 15 мг/кг/тәу, 2 г/тәу. аспауы керек, әр 8 сағ сайын, венаға, әр доза 60 минуттан кем енгізілмеуі керек.
 
Ауырсынды басатын терапия (операциядан кейінгі кезеңде):

есірткілік емес анальгетиктер:
•        парацетамол, 200 мг, таблеткалар - баланың дене массасының 1 кг-на есептегенде 60 мг-дан, тәулігіне 3-4 рет. Қабылдау аралығы 4 сағаттан кем болмауы тиіс. Ең көп тәуліктік дозасы– 1,5 г - 2,0 г;
парацетамолдың тікішекке арналған суппозиторийлері 125, 250 мг – бір реттік дозасы баланың дене массасының 1 кг-на есептегенде 10-15 мг/кг құрайды, тәулігіне 2-3 рет, 4-6 сағаттан соң;
парацетамол суспензиясы 120 мг/5 мл, ішке қабылдауға арналған–препараттың бір реттік дозасы 10-15 мг/кг дене массасы құрайды, тәулігіне 4 рет, әр қабылдаудың аралығы - 4 сағ кем болмауы керек (1-3 айдағы балаларға арналған доза жеке тағайындалады).
Ішке қабылдауға арналған парацетамол сиробы 2,4% 50 мл - 3-12 айдағы балаларға ½-1 шай қасықпен (60 -120 мг); 1-6 жас аралығындағы балаларға 1-2 шай қасықпен (120-240 мг); 6-14 жастағы балаларға 2-3 шай қасықпен (240-360 мг), тәулігіне 2-3 рет.
Анальгетик ретінде парацетамолды қабылдау арқылы емдеудің барынша  ұзақтығы 3 күннен аспауы керек.
•        ибупрофен суспензиясы 100 мг/5мл - 200 мл, ішке қабылдауға арналған, 7-10 мг/кг дене массасы, ең көп тәуліктік дозасы- 30 мг/кг. Препаратты қабылдау аралығы 6 сағаттан кем болмауы керек. Емдеу ұзақтығы – анестетик дәрі ретінде 5 күннен аспауы керек.

апиындық анальгетиктер:
•        трамадол,инъекция үшін 50 мг/1мл ерітінді түрінде - 2мл ампула (венаға, бұлшықетке, тері астына), ішке қабылдауға арналған ерітінді, тікішекке арналған 100 мг суппозиторийлер, 50 мг капсулалар, үлбірлі қабықшамен қапталған 50 мг таблеткалар.
1-14 жастағы балаларға: бір реттік дозасы1-2 мг/кг, ең көп тәуліктік дозасы— 8 мг/кг. Тамшыларды азғантай сұйықтықпен немесе қант кесегімен 15-30 тамшыдан қабылдайды; ең көп тәуліктік дозасы-120 тамшы (400 мг). Дозаны 4-6 сағат аралығында қайталауға болады.
•       тримеперидин, инъекция үшін  2% -1мл ерітінді түрінде, 2 жастан асқан балаларға, дозалау мөлшері 0.1 - 0.5 мг/кг дене массасы құрайды. 2 жастан аспаған балаларға қолдануға болмайды.
•       морфин 2% 1 мл:
2-3 жастағы балаларға бір реттік дозасы 0,1 мл (морфиннің 1 мг),
тәуліктік дозасы-         0,2 мл (морфиннің 2 мг) құрайды;
3-4 жас: бір реттік дозасы- 0,15 мл (1,5 мг), тәуліктік дозасы - 0,3 мл (3 мг);
5-6 жас: бір реттік дозасы- 0,25 мл (2,5 мг), тәуліктік дозасы - 0,75 мл (7,5 мг);
7-9 жас: бір реттік дозасы- 0,3 мл (3 мг), тәуліктік дозасы - 1 мл (10 мг);
10-14 жас: бір реттік дозасы - 0,3-0,5 мл (3-5 мг), тәуліктік дозасы - 1-1,5 мл (10-15 мг).
 
Су-электролит алмасуды алмастыру және түзету мақсатында кристаллоидты ерітінділермен инфузиялық терапия:
•       натрий хлоридінің ерітіндісі 0,9% - 20-30 мл/кг-дан енгізеді;
•       5% декстрозалар– бірінші күні глюкозаны 6 г г/кг/тәу., әрі қарай – 15г/кг/тәу. енгізу.
Периоперациялық қансырауға қатысты алмастыру мақсатында қан препараттары:
•       жаңа мұздатылған плазма (қан жоғалтуға байланысты айналымдағы қан көлемінің 25-30% тапшылығында, плазманың ХНҚ-сында 1,5 (қалыпты мөлшері 0,7-1,0), 10-20 мл/кг дене массасы дозасында венаға құю);
•       эритроцитті жүзгін (айналымдағы қан көлемінің 25-30% тапшылығында, гематокриттің 24 % тапшылығында, қан жоғалтуға байланысты гемоглобиннің 70-80 г/л төмендеуі, циркуляциялық бұзылыстарда 10-20 мл/кг дене массасы дозасында құю көрсетілген).
•       тромбоконцентрат (тромбоциттер деңгейі 50*10/9 төмендегенде, қан кету аясында, тромбоциттердің деңгейін әрі қарай бір қалыпта ұстап тұру үшін 100*10/9 - 10 кг массаға 1 дозадан венаға құю).
 
Амбулаториялық деңгейде көрсетілетін дәрі-дәрмектік ем: жүргізілмейді.
 
Стационарлық деңгейде көрсетілетін дәрі-дәрмектік ем:
-негізгі дәрілік заттар тізбесі (100% қолданылу мүмкіндігі бар);

Антибиотиктер
•        цефазолин,венаға және бұлшықетке салуға арналған ерітінді дайындауға арналған ұнтақ 500 мг

Қабынуға қарсы стероидтық емес дәрілер
•       парацетамол, 200 мг таблеткалар;
•       парацетамол, тікішекке салуға арналған суппозиторийлер 125, 250 мг;
•       парацетамол, ішке қабылдауға арналған суспензия 120 мг/5 мл;
•       парацетамол, ішке қабылдауға арналған сироп 2,4% 50 мл;
•       ибупрофен, ішке қабылдауға арналған суспензия 100 мг/5мл –дозалау щприці бар 200 мл құты.
 
Анальгетиктер:
•       трамадол - инъекция үшін ерітінді 50 мг/мл -1 мл;
•       тримепиридин - инъекция үшін ерітінді 1 немесе 2% - 1 мл;
•       морфин - инъекция үшін ерітінді 1% - 1 мл.
 
Плазма алмастыратын және перфузиялық ерітінділер
•       натрий хлориді, венаішілік инфузияға арналған ерітінді 0,9% - 500, 400, 200 мл (50%);
•       декстроза, венаішілік инфузияға арналған ерітінді 5% - 500, 400, 200 мл (50%.);

Қосымша дәрілік заттар тізбесі (қолданылу мүмкіндігі 100%-дан төмен):
•       Антибиотиктер
•       цефуроксим, инъекция және инфузия үшін ерітінді дайындауға арналған ұнтақ 750мг және 1.5 г.;
•       цефтриаксон, инъекция үшін ерітінді дайындауға арналған ұнтақ 0,5 г және 1,0 г.;
•       цефаперазон, венаға және бұлшықетке салу үшін ерітінді дайындауға арналған ұнтақ 1.0 г.;
•       линкомицин, венаға және бұлшықетке салуға арналған ерітінді, 300 мг/мл.;
•       ванкомицин, инфузия үшін ерітінді дайындауға арналған лиофилизат, 500 мг, 1000 мг.
 
Жедел кезек күттірмейтін көмек кезеңінде көрсетілетін дәрі-дәрмектік ем:жүргізілмейді.
 
Емдеудің басқа түрлері:

Емдеудің амбулаториялық деңгейде көрсетілетін басқа түрлері:
•       қорғану режимі (белсенді дене жүктемелерін шектеу);
•       ЕДШ;
•       физиоемдеу.

Стационарлық деңгейде көрсетілетін емдеудің басқа түрлері:
•       таңулар;
•       физиоемдеу;
•       ЕДШ (буындарды қалпына келтіру);
 
Емдеудің жедел кезек күттірмейтін көмек кезеңінде көрсетілетін басқа түрлері:жоқ
 
Хирургиялық араласу

Амбулаториялық жағдайда көрсетілетін хирургиялық араласу: жүргізілмейді.
 
Стационар жағдайында көрсетілетін хирургиялық араласу[2,3]:
•       буын артроскопиясы;
•       тері пластикасы;
•       сіңір пластикасы;
•       буынның шығуын жабық әдіспен салу;
•       буынның шығуын ашық әдіспен салу;
•       буынды эндопротездеу.

Операцияға көрсетімдер:
•       3-4-дәрежелі артроз;
•       ұршықтың патологиялық шығуы;
•       буын анкилозы.
 
Операцияға қарсы көрсетімдер:
•       декомпенсация сатысында қосамжарласқан созылмалы аурулардың (жүректің, бүйректің, бауырдың т.б.) болуы;
•       психикалық бұзылыстар (когнитивті функциялардың бұзылуы), науқастың бейадекваттылығы;
•       іріңді-қабынбалы аурулардың болуы.

Әрі қарай бақылау:
•  емдеу позициясы;
•  таңулар;
•  ауырсынуды басатын терапия;
•  ЕДШ;
•  емхана ортопедінің диспансерлік есепке алуы, қаралу жиілігі - 2 жасқа дейін 3 айда 1 рет, әрі қарай жылына 2 рет;
 
Хаттамада баяндалған ем тиімділігінің және диагностикалау мен емдеу әдістері қауіпсіздігінің индикаторлары:
•  буындардағы қозғалыс көлемін қалпына келтіру;
•  тірек-динамикалық функцияны қалпына келтіру;
•  ауырсыну синдромын басу, өмір сүру сапасын жақсарту.

Емдеуге жатқызу типін көрсете отырып, емдеугежатқызу үшін көрсетімдер*** (жоспарлы, шұғыл):

Шұғыл емдеуге жатқызу үшін көрсетімдер: жоқ

Жоспарлы емдеуге жатқызу үшін көрсетімдер:
•  буын қозғалысы көлемінің шектелуі;
•  ауырсыну синдромы;
•  аяқ-қол функцияларның бұзылуы, ақсаңдау.

Профилактикалық іс-шаралар:
•        операциядан кейінгі іріңді асқынулардың алдын алу: операция алдындағы антибиотиктік профилактика; операциядан кейінгі жараларды санациялау; таңулар.

1. ( 26_БУЫНДАРДЫҢ_СПЕЦИФИКАЛЫ_ЗАҚЫМДАНУЫ.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.