Бронхоэктатическая болезнь
Версия: Клинические протоколы КР 2017-2020 (Кыргызстан)
Бронхоэктазия (J47)
Пульмонология
Общая информация
Краткое описание
к приказу Министерства здравоохранения Кыргызской Республики от 20 декабря 2019 года № 1129
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КР
КЫРГЫЗСКОЕ ТОРАКАЛЬНОЕ ОБЩЕСТВО
АССОЦИАЦИЯ ВРАЧЕЙ ПО ВНУТРЕННЕЙ МЕДИЦИНЕ КР
НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР КАРДИОЛОГИИ И ТЕРАПИИ им.М.М.МИРРАХИМОВА
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ по пульмонологии для первичного и вторичного уровней здравоохранения в Кыргызской Республике
Клинические протоколы по диагностике и лечению болезней органов дыхания разработаны для первичного и вторичного уровней здравоохранения, приняты Экспертным советом по оценке качества клинических руководств/протоколов и утверждены Приказом Минздрава Кыргызской Республики.
Клиническая проблема
Болезни органов дыхания.
Название документа
Клинические протоколы по диагностике и лечению болезней органов дыхания для первичного и вторичного звена здравоохранения.
Этапы оказания помощи
Первичный и вторичный уровни оказания медицинской помощи.
Цель создания Клинических протоколов
Создание единой системы по диагностике, лечению и профилактике БОД, основанной на принципах доказательной медицины и отражающей последние достижения мировой медицинской науки и практики.
Целевые группы
Семейные врачи; врачи пульмонологических и терапевтических стационаров; организаторы здравоохранения; организации, контролирующие качество оказания медицинской помощи (ФОМС).
Клинические протоколы применимы к пациентам с БОД старше 16 лет.
Дата создания: 2014 год.
Дата пересмотра: 2019 год.
Планируемая дата обновления
Проведение следующего пересмотра планируется в 2024 году, либо раньше при появлении новых ключевых доказательств. Все поправки будут опубликованы в периодической печати. Любые комментарии и пожелания по содержанию клинических протоколов приветствуются.
Приложение 13к приказу
Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
от 20 декабря 2019 года № 1129
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ для первичного и вторичного уровней здравоохранения "Бронхоэктатическая болезнь"
Шифр по МКБ 10
J47 Бронхоэктатическая болезнь.
Определение
Бронхоэктатическая болезнь - это заболевание дыхательных путей, характеризующееся необратимой дилатацией (патологическим утолщением бронхиальной стенки и дилатацией центральных и среднего размера бронхов из-за порочного круга трансмурального воспаления с выделением медиаторов) одного или нескольких бронхов с нарушением их дренажной функции, обусловленной деструкцией эластического и мышечного слоев бронхиальной стенки и хроническим гнойно-воспалительным процессом в бронхиальном дереве.
Распространенность варьируется между странами, но, возможно, увеличивается с возрастом и чаще встречается у женщин.
Факторы и группы риска
Основные возбудители обострения бронхоэктатической болезни:
Бактерии:
- Haemophilusinfluenza;
- Pseudomonas aeruginosa;
- Moraxella catarrhalis;
- Streptococcus pneumonia;
- Staphylococcus aureus.
Микобактерии:
- Mycobacterium avium-intracellulare complex;
- Mycobacterium cansasii;
- Mycobacterium fortuitum.
Грибы:
- Aspergillusfumigates.
Факторы риска развития бронхоэктазов могут быть наследственными и приобретенными:
- Постинфекционные - коклюш, корь, туберкулез, пневмонии.
- Механическая обструкция дыхательных путей - инородные тела, неопластические процессы обтурирующие просвет дыхательных путей (эндобронхиальный рост опухоли, увеличение лимфоузлов), аневризмы.
- Чрезмерный или недостаточный иммунный ответ - первичный и вторичный (химиотерапия, трансплантация, злокачественные заболевания крови, ВИЧ.
- Пневмониты.
- Нарушение мукоцилиарного клиренса и фиброз - муковисцидоз, первичная цилиарная дискинезия (синдром Зиверта-Картагенера).
Состояния, связанные с бронхоэктазией включают бесплодие, воспалительные заболевания кишечника, заболевания соединительной ткани, злокачественные новообразования, диффузный панбронхиолит, дефицит а1-антитрипсина и отравление ртутью. При выявлении бронхоэктазов нужно выявлять возможную причину и сопутствующие состояния. Но у взрослых этиология неизвестно в 50% случаев, однако эти цифры могут отличаться между странами из-за возможностей диагностики и доступности антибиотиков(включая прививки).
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Критерии эффективности лечения стабильной бронхоэктатической болезни
1. Улучшение качества жизни больного.
2. Снижение количества обострений.
3. Сохранение трудоспособности больного.
Критерии эффективности лечения обострения бронхоэктатической болезни:
- Купирование признаков обострения.
- Стабилизация состояния (нормализация температуры, уменьшение кашля и количества мокроты, уменьшение одышки).
Диагностика
Диагностика
Клинические симптомы:
- Хронический кашель с выделением слизисто - гнойной мокроты;
- Кровохарканье;
- Боль в грудной клетке;
- Рецидивирующая лихорадка;
- Одышка, хрипы в груди.
Обострения характеризуются прогрессированием симптомов, то есть усиление кашлевого синдрома и появление гнойной мокроты и увеличение объема, связанная с ухудшением состояния. Эти обострения почти всегда связаны с инфицированием бронхоэктазов.
Объективные данные
- изменения концевых фаланг: пальцы в виде "барабанных палочек", ногти в виде "часовых стекол";
- перкуторно: мозаичный перкуторный звук на пораженной стороне (сочетание притупления и тимпанита);
- аускультативно: постоянные стойкие разнокалиберные звучные влажные хрипы над зоной поражения, где локализуются бронхоэктазы. Количество влажных хрипов может увеличиваться или уменьшаться после кашля. Иногда влажные хрипы бывают трескучие. Нередко выслушиваются рассеянные сухие хрипы.
Исследования обязательные:
1. Анализы крови: С реактивный белок, Общий анализ крови, общий IgE, серология Aspergillus и определение уровня a1-антитрипсина.
2. Спирометрия.
3. Общий анализ мокроты, посев мокроты на бактерии, микобактерии и грибы.
4. Рентгенография грудной клетки и пазух носа - отсутствие изменений на рентгенографии не исключает бронхоэктазы.
5. Компьютерная томография высокого разрешения - "золотой стандарт" диагностики - проводится при первом обращении для постановки диагноза и в дальнейшем для контроля эффективности лечения 1 раз в 2 года. Выявляется признаки: расширение бронхов соотношение диаметра бронха к диаметру артерии более 1:1,5 (симптом кольца с печаткой), отсутствие сужения бронхов и их визуализация на расстоянии 1 см от плевры, утолщение стенки бронхов. Локализация бронхоэктазов при КТВР может дать диагностические ключи, Н: при аспергиллезе - центральное/внутригрудное расположение бронхоэктазов, при муковисцидозе - верхние доли, первичной цилиарной дискинезии - средняя доля, идиопатические - нижние доли.
6. Дополнительные обследования для выявления факторов риска или способствующихсостояний в зависимости от клинической ситуации.
Осложнения
Осложнения:
Кровохарканье, легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, абсцедирование, эмпиема плевры, легочное сердце, дыхательная недостаточность, амилоидоз почек, миокардиодистрофия.
Лечение
Лечение должно быть направлено на:
- быстрое разрешение и профилактика инфекционных обострений;
- не допустить инфицирование мокроты;
- оптимальный клиренс бронхов;
- минимизировать респираторные симптомы;
- нормализовать функцию легких;
- улучшить качество жизни;
- минимизировать побочные действия связанных с лечением.
Лечение проводится преимущественно в амбулаторных условиях.
Основные компоненты лечения:
1. Обучение больного.
2. Санация бронхиального дерева (позиционный дренаж, дыхательная гимнастика).
3. Лекарственная терапия:
- Антибактериальные препараты (только в период инфекционного обострения);
- Бронходилататоры;
- Муколитические препараты;
- Отхаркивающие препараты.
Лечение стабильной (вне обострения) бронхоэктатической болезни
Основное лечение должно быть направлено на оптимизацию мукоцилиарного клиренса, улучшение качества жизни и профилактику обострения болезни.
- Позиционный дренаж.
- Дыхательная гимнастика.
- Для улучшения бронхиального клиренса: Ингаляции 0,9% и 7% раствора соли в качестве дополнения к физиотерапии, улучшают отхождение мокроты, уменьшают вязкость; 7% гипертонический раствор предпочтительнее чем 0,9%. Пероральный бромгексин уменьшает количество и улучшает качество мокроты и аускультативные данные во время обострения.
- При наличии обратимой обструкции подтвержденной клинически и спирометрией с бронходилатационной пробой - бронходилататоры:
М-холинолитики короткого действия: Ипратропия бромид по 2 ингаляции 4 раза в день и β2-агонисты короткого действия: Сальбутамол по 2 ингаляции по потребности
или
ипратропия бромид/фенотерол по 2 ингаляции 4 раза в сутки
и/или
альтернативный бронходилататор.
Теофиллин 300 мг 2 р/день под контролем ЧСС и ритма сердца.
- Муколитики не рекомендуется как рутинная практика, возможно использовать в редких случаях: часто повторяющиеся обострениях, вязкой мокроте.
Ацетилцистеин 600 мг/сутки и/или Амброксол 30 мг по 1 таблетке 3 раза в день.
- Отхаркивающие препараты - отсутствуют доказательства по поводу эффективности, не используется как рутинный метод.
Лечение обострения бронхоэктатической болезни
1. Антибактериальная терапия является основой лечения обострений и должна быть направлена на вероятные микроорганизмы часто вызывающие обострения или результаты посева мокроты. Фторхинолоны рекомендуются для амбулаторного лечения на 7-10 дней у пациентов без частых обострений и/или результатов посева мокроты.
Если нечастые обострения 1-2 раза в год (низкий риск инфицирования Pseudomonas aeruginosa):
Препараты выбора
Бета-лактамы:
- Амоксициллин 0,5 г внутрь каждые 8 часов независимо от приема пищи 7-10 дней
или
Макролиды:
- Азитромицин по 0,5 г внутрь 1 раз в сутки за 1 час до еды 3 дня; или
- Кларитромицин 0,5 г внутрь каждые 12 часов независимо от приема пищи 7-10 дней.
Альтернативные антибиотики
Ингибиторозащищенные β-лактамы:
- Амоксициллин/клавуланат 875/125 г внутрь каждые 8 часов независимо от приема пищи 7-10 дней
или
Цефалоспорины:
- Цефуроксим аксетил в таблетках 750 мг каждые 12 часов внутрь во время еды 7-10 дней;
- Цефтриаксон 1,0 г в/м, в/в каждые 24 часа 7-10 дней.
Если частые обострения более 3 раз в год (высокий риск инфицирования Pseudomonas aeruginosa):
Препараты выбора
Фторхинолоны:
- Ципрофлоксацин в таблетках 750 мг каждые 12 часов внутрь 7-10 дней.
Альтернативные антибиотики
Цефалоспорины:
- Цефтазидим 2,0 каждые 8 часов в/в 7-10 дней.
2. Бронходилататоры при наличии обратимой обструкции подтвержденной клинически и спирометрией с бронходилатационной пробой:
- М-холинолитики короткого действия (Ипратропия бромид по 2 ингаляции 4 раза в день) и
- β2-агонисты короткого действия (Сальбутамол по 2 ингаляции) по потребности.
3. Поддерживающая терапия может включать ингаляционные бронходилататоры, системные кортикостероиды и для улучшения бронхиального клиренса- физиотерапия, увлажняющие и муколитические агенты.
Муколитики не рекомендуется как рутинная практика, возможно использовать в редких случаях: часто повторяющиеся обострениях, при наличии вязкой мокроты.
- N-ацетилцистеин внутрь по 200 мг 3 раза в день в таблетках (таблетку растворить в ½ стакана воды) после еды 8-10 дней.
- Карбоцистеин внутрь по 750 мг 3 раза в день 8-10 дней.
- Амброксола гидрохлорид 30 мг 2-3 раза в день или ингаляции по 2-3 мл 2 раза в день 4-14 дней.
Медицинская реабилитация
Реабилитация:
- Обучение пациента включает темы: прекращение курения, дыхательная гимнастика, позиционный дренаж, навыки использования дозированных аэрозольных ингаляторов/спейсеров, управление обострениями, кислородотерапия, вакцины, питание.
- Занятия дыхательной гимнастикой от 1 до 3 раз в неделю рекомендуется больным с бронхиальной гиперсекрецией ≥ 30 мл в сутки. Занятия проводятся после ингаляции бронходилататора.
- Диета для пациентов с низким индексом массы тела (ИМТ) < 18,5 кг/м² и/или если произошло снижение веса > 5% в течение 2-х месяцев, или на 10% в течение 6-и месяцев. Рекомендуется высокоэнергетическая, богатая полимерами и белком пища.
- Физические нагрузки. Ежедневные умеренные аэробные физические тренировки (ходьба, бег, езда на велосипеде, плавание) в течение 30 минут улучшают работоспособность и выносливость.
Предложенные к внедрению индикаторы:
1. % амбулаторных карт пациентов, необоснованно направленных на КТ органов грудной клетки (цель = 0%).
2. % амбулаторных карт/историй болезней больных с бронхоэктатической болезнью, консультированных торакальным хирургом сразу после установления диагноза (цель 100%).
3. % амбулаторных карт пациентов с бронхоэктатической болезнью, получивших антибактериальную терапию пероральными антибактериальными препаратами выбора (цель 100%).
Госпитализация
Показания к госпитализации:
1. Тяжелое обострение бронхоэктатической болезни.
2. Необходимость внутривенного приема препаратов.
3. Прогрессирующее снижение легочной функции.
4. Неконтролируемая прогрессирующая потеря веса.
5. Тяжелые сопутствующие заболевания.
6. Недостаточная эффективность амбулаторного лечения.
Лечение в стационаре Госпитализированные пациенты должны получать 2 внутривенных антибиотика эффективных в отношении Pseudomonas.
3. Ингаляционные кортикостероиды: флютиказон улучшает одышку, уменьшает продукцию мокроты, уменьшает кашель; средние дозы будесонида в сочетании с формотеролом более эффективен чем высокие доза будесонида. Применение В2 - агонистов улучшают качество жизни.
Длительная оксигенотерапия при хронической дыхательной недостаточности.
7. Бронхоэктатическая болезнь с прогрессированием декомпенсированного легочного сердца.
8. Среднетяжелое или тяжелое кровохарканье.
9. Сомнения в диагнозе.
Лечение в стационаре Госпитализированные пациенты должны получать 2 внутривенных антибиотика эффективных в отношении Pseudomonas.
- Дыхательная гимнастика.
- Позиционный дренаж.
- Бронхиальный клиренс: Не рекомендуется как рутинная практика, нет убедительных доказательств. Есть разные подходы: ингаляция через небулайзер бронхолитика - при наличии обратимой обструкции подтвержденной клинически и спирометрией с бронходилатационной пробой - раствор ипратропия бромида/фенотерола, через 20 минут ингаляция 7% гипертонического раствора соли или физиологического раствора или маннитола, затем ацетилцистеин или бромгексин, затем позиционный дренаж и/или дыхательная гимнастика. Выполняется по 15-30 мин. 2-3 раза в день.
- Антибактериальная терапия.
Препараты выбора
Ингибиторозащищенные β-лактамы:
- Амоксициллин/клавуланат 1-2 г в/в каждые 8 часов;
- Цефтазидим 2 г каждые 8 часов в/в.
Альтернативные антибиотики
Цефепим 2 г каждые 8 часов 7-10 дней.
Ципрофлоксацин 400 мг каждые 12 часов в/в.
Амикацин 15-20 мг/кг каждые 12 часов в/в.
При наличии обратимой обструкции подтвержденной клинически и спирометрией с бронходилатационной пробой - бронхолитики: М-холинолитики короткого действия (Ипратропия бромид по 2 ингаляции 4 раза в день) и β2-агонисты короткого действия (Сальбутамол по 2 ингаляции по потребности).
Муколитики не рекомендуется как рутинная практика, возможно использовать в редких случаях: часто повторяющиеся обострениях, при наличии вязкой мокроты.
- N - ацетилцистеин по 200 мг 3 раза в день, после еды 8-10 дней.
- Карбоцистеин по 750 мг 3 раза в день 8-10 дней.
- Амброксола гидрохлорид 30 мг по 1 таблетке 2-3 раза в день или ингаляции по 2-3 мл 1-2 раза в день 4-14 дней.
3. Ингаляционные кортикостероиды: флютиказон улучшает одышку, уменьшает продукцию мокроты, уменьшает кашель; средние дозы будесонида в сочетании с формотеролом более эффективен чем высокие доза будесонида. Применение В2 - агонистов улучшают качество жизни.
Длительная оксигенотерапия при хронической дыхательной недостаточности.
Профилактика
Профилактика
1. Первичная профилактика:
1.1. Профилактика детских болезней: кори, коклюша, пневмонии.
1.2. Ведение здорового образа жизни.
2. Вторичная профилактика:
2.1. Раннее выявление бронхоэктатической болезни и своевременное лечение обострений.
2.2. Вакцинация против пневмококковой инфекции. Ежегодная вакцинация против гриппа.
2.3. Прием иммуномодуляторов. Профилактика ОРВИ.
3. Профилактика обострений.
Применение антибиотиков больше 4 недель может быть предложено пациентам с частыми обострениями (больше 3 раз в год) или прогрессирующим ухудшением легочной функции: пероральный антибактериальный препарат 2-3 раза в день или пероральный макролид 3 р/неделю или тобрамицин, гентамицин, колистин, цефтазидим или азтреонам через небулайзер или в/в антибиотик 2-3 недельный курс 1-2 месячным перерывом. Длительное использование антибиотиков должны основываться на оценке риска и пользы для каждого пациента, также учитывая возможные побочные действия. Азитромицин 500 мг по 1 т. 3 раза в неделю в течение 6 месяцев, значительно уменьшает частоту обострений.
Хирургическое лечение показано пациентам с локальными бронхоэктазами или при жизнеугрожающих состояниях Н: легочное кровотечение.
Информация
Источники и литература
-
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
- Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики - 1. М.Вендрелл, Дж. Де Гарсиа, К.Оливейра, М.А.Мартинез, Р.Гирон, Л.Мейз, Р.Кантон, Р.Колл, А.Эскрибано, А.Соле. Диагностика и лечение бронхоэктазов. Рекомендации Испанского общества пульмонологов и торакальных хирургов (SEPAR). Пульмонология 2010 г. № 5 с.15-26. 2. ERS handbook Bronchiectasis N. ten Hacken. Brochiectasis. 2019. P. 252-255. 3. UpToDate. Clinical manifestations and diagnosis of bronchiectasis. Treatment of bronchiectasis. Author AF Barker. http//www.utdol.Com/home/index.html.
Информация
Адрес для переписки с рабочей группой
Кыргызская Республика, г.Бишкек
Ул.Т.Молдо, 3, 720040, Национальный Центр Кардиологии и Терапии
Тел.: 996 312 62 27 71
E-mail: sooronbaev@inbox.ru
Список сокращений
АРЭ - Антагонисты рецепторов эндотелина
АПФ - Ангиотензинпревращающий фермент
БА - Бронхиальная астма
БАС - Баллонная предсердная септостомия
БК - Бациллы Коха
БКК - Блокаторы кальциевых каналов
БОД - Болезни органов дыхания
ВГЛУ - Внутригрудные лимфатические узлы
ВПС - Врожденные пороки сердца
ВИЧ - Вирус иммунодефицита человека
ГПЖ - Гипертрофия правого желудочка
ГЭРБ - Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
ДЗЛА - Давление заклинивания в легочной артерии
ЗСТ - Заболевания соединительной ткани
ИАГ - Индекс апноэ/гипопноэ
ИВЛ - Искусственная вентиляция легких
ИГКС - Ингаляционные глюкокортикостероиды
ИЗЛ - Интерстициальные заболевания легких
ИЛАГ - Идиопатическая легочная артериальная гипертензия
ИМТ - Индекс массы тела
КПС - Катетеризация правых отделов сердца
КТ - Компьютерная томография
КП - Клинический протокол
ЛА - Легочная артерия
ЛАГ - Легочная артериальная гипертензия
ЛАД - Легочное артериальное давление
ЛГ - Легочная гипертензия
ЛЭ - Легочная эндартерэктомия
МСВ - Максимальная скорость выдоха
ОДН - Острая дыхательная недостаточность
ОФВ1 - Объем форсированного выдоха за первую секунду
ПЖ - Правый желудочек/желудочковый
ПБС - Предсердная баллонная септотомия
ПГ - Простагландины
СИ - Сердечный индекс
СВ - Сердечный выброс
СЛС (ЛСС) - Сосудистое легочное сопротивление
СОАС - Синдром обструктивного апноэ сна
ТПГ - Транспульмональный градиент давления
ФК ВОЗ - Функциональный класс по классификации Всемирной организации здравоохранения
ХТЛГ - Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия
ХОБЛ - Хроническая обструктивная болезнь легких
ЭЛВ - Эндофлебит легочных вен (окклюзионное поражение легочных вен)
SatO2 - Сатурация кислорода
Методология создания клинических протоколов
Состав рабочей группы по созданию клинических протоколов
Для разработки клинических протоколов была создана группа разработчиков:
Руководитель группы, ответственный за организацию и эффективность деятельности группы, за координацию взаимодействия между членами рабочего коллектива, редакцию текста клинического руководства:
Сооронбаев Т.М., Главный пульмонолог МЗ, заведующий отделением пульмонологии и аллергологии с блоком интенсивной пульмонологии Национального центра кардиологии и терапии имени академика М.Миррахимова, д.м.н., профессор.
Ответственные исполнители, проводившие систематизированный поиск литературы, критическую оценку информации, обобщение данных, составление текста клинического руководства:
Исакова Г.Б., к.м.н., доцент кафедры факультетской терапии КГМА им.И.К.Ахунбаева.
Шабыкеева С.Б., к.м.н., с.н.с. отделения пульмонологии и аллергологии, заведующая отделением консультативной аллергологии Национального центра кардиологии и терапии имени академика М.Миррахимова.
Осмонова А.Т., к.м.н., ассистент кафедры терапевтических дисциплин № 2 КРСУ.
Акматалиева М., м.н.с. отделения пульмонологии НЦКиТ.
Эшенкулова В.С., врач пульмонолог НЦКиТ.
Эстебесова Б.М., врач пульмонолог НЦКиТ.
Шералиев У., врач пульмонолог НЦКиТ
Орозалиева М.О., м.н.с. отделения пульмонологии НЦиКТ.
Медицинские рецензенты:
Миррахимов Э.М. - зав. кафедрой факультетской терапии КГМА имени И.К.Ахунбаева д.м.н., профессор.
Маасаидова А.Ж. - зав. отделением пульмонологии НГ МЗ КР.
Омурова Ж.Н. - зав. кафедрой семейной медицины КГМИПК.
Внешние эксперты:
Бартон Смит - специалист по семейной медицине, США.
Tsogegal Laud Shaft Latshang - Phd, MD, Университетский госпиталь Цюриха.
Эксперт по методологии разработки клинических руководств, которым проводилась консультативная работа с членами рабочей группы по методологии создания клинических руководств:
Джакубекова А.У., Консультант МЗ КР по вопросам доказательной медицины и разработки клинических руководств и протоколов.
В условиях интенсивного роста объема медицинской информации, количества диагностических и лечебных вмешательств, врач должен потратить много времени и иметь специальные навыки поиска, анализа и применения этой информации на практике. В КП вся эта информация излагается в адаптированном для Кыргызстана виде с учетом возможностей диагностического оснащения и лекарственного обеспечения в медучреждениях КР.
Для какой группы больных применимы:
Весь материал, использованный в КП, основан на принципах доказательной медицины. Все основные рекомендации имеют свою градацию, которая обозначается латинской буквой от А до D (SIGN). При этом каждой градации соответствует определенный уровень доказательности данных, это значит, что рекомендации основывались на данных исследований, которые имеют различную степень достоверности. Чем выше градация рекомендации, тем выше достоверность исследований, на которой она основана. Ниже приведена шкала, которая описывает различные уровни градации рекомендаций, включенных в данное руководство.
Цель клинических протоколов:
Настоящие клинические протоколы (КП) - дополненная и переработанная версия КП по пульмонологии 2015 г.
В условиях интенсивного роста объема медицинской информации, количества диагностических и лечебных вмешательств, врач должен потратить много времени и иметь специальные навыки поиска, анализа и применения этой информации на практике. В КП вся эта информация излагается в адаптированном для Кыргызстана виде с учетом возможностей диагностического оснащения и лекарственного обеспечения в медучреждениях КР.
Цель КП - предоставить практикующему врачу современные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению наиболее распространенных заболеваний органов дыхания.
Применение клинических протоколов поможет в назначении эффективных и безопасных вмешательств, исключении необоснованных назначений, снижении числа врачебных ошибок, повышении качества медицинской помощи и, в конечном счете, увеличении выживаемости пациентов.
Для кого предназначены:
Настоящие клинические протоколы предназначены для семейных врачей, терапевтов стационаров, пульмонологов, клинических ординаторов, студентов старших курсов медицинских институтов, организаторов здравоохранения, организаций, контролирующих качество оказания медицинской помощи (ФОМС).
Для какой группы больных применимы:
Данные КП применимы для взрослых пациентов. Определены также группы пациентов, к которым применимы данные клинические протоколы по каждому разделу (пол, возраст, степень тяжести, сопутствующие заболевания).
Стратегия поиска
В процессе подготовки КП для оценки предшествующего опыта по выбранным нами проблемам был проведен поиск существующих клинических руководств. Поиск качественных клинических руководств осуществлялся в специализированных международных реестрах:
Сайт www.guideline.gov.
Сайт Evidense-Based Medicine (EBM) Guidelines:www.ebm-guidelines.com.
Сайт www.UpToDate.com,
а также по основным сайтам английских, американских, европейских и российских пульмонологических обществ:
Сайт Pulmonary Vascular Research Institute (PVRI) www.pvri.info.
Сайт Британского Торакального общества www.brit-thoracic.org.uk.
Сайт Американского Торакального общества www.thoracic.org.
Сайт Европейского Респираторного общества www.ersnet.org.
Сайт Российского респираторного общества www.pulmonology.ru.
Сайт Американского колледжа грудных специалистов www.chestnet.org.
Сайт Европейского общества кардиологов www.escardio.org.
Сайт GINA www.ginasthma.org.
Сайт GOLD www.goldcopd.org.
Сайт ARIA www.aria.org.
Международный Союз по борьбе с туберкулезом и легочными заболеваниями www.iuatld.org.
Были найдены следующие руководства и рекомендации на основе принципов доказательной медицины:
1. GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention: Updated 2019//Global Initiative for Asthma (GINA) 2019. Available from: www.ginasthma.org.
2. International ERS/ATS Guidelines on Definition, Evaluation and Treatment of Severe Asthma//EurRespir J 2014 43:343-373; published ahead of print 2013.
3. Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD//Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2019 Available from: www.goldcopd.org.
4. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension//EurRespir J 2016; 34: 1219-1263.
5. Recommendations for the management of patients with obstructive sleep apnoea and hypertension//EurRespir J 2013; 41: 523-538.
6. An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Statement: Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Evidence-based Guidelines for Diagnosis and Management//Am J RespirCrit Care Med. 2018; 183: 788-824.
7. Аллергический ринит и его влияние на астму (ARIA) 2012, 2019, доступно на: http//www.aria.org/.
Весь материал, использованный в КП, основан на принципах доказательной медицины. Все основные рекомендации имеют свою градацию, которая обозначается латинской буквой от А до D (SIGN). При этом каждой градации соответствует определенный уровень доказательности данных, это значит, что рекомендации основывались на данных исследований, которые имеют различную степень достоверности. Чем выше градация рекомендации, тем выше достоверность исследований, на которой она основана. Ниже приведена шкала, которая описывает различные уровни градации рекомендаций, включенных в данное руководство.
Категории доказательства для обоснования применения в клинических рекомендациях
| Категория доказательства | Источник доказательства/Определение |
| A | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор или крупное рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) с очень низкой вероятностью возникновения систематической ошибки (++), результаты которых могут быть распространены на существующую популяцию |
| B | Высококачественный систематический обзор когортных исследований или исследование случай-контроль (ИСК). Высококачественное когортное или ИСК с очень низкой вероятностью возникновения систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на существующую популяцию |
| C | Когортное исследование или ИСК, или контролируемое исследование без рандомизации с невысокой вероятностью возникновения систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на существующую популяцию. РКИ с очень низкой или невысокой вероятностью возникновения систематической ошибки (++ или +), результаты которых могут быть непосредственно распространены на существующую популяцию |
| D | Описание серии случаев. Неконтролируемые исследования. Мнение экспертов |
Больные с Бронхоэктатической болезнью должны находиться под наблюдением семейного врача.
По показаниям - консультация пульмонолога.
Приложение 1
Антибактериальная терапия при различных клинических ситуациях
| Ситуация | Примечания | Терапия 1-й линии | Альтернативная терапия | Длительность |
| Обострение |
Эмпирическая терапия, охватывающая ранее выделенных возбудителей.
После получения посева мокроты изменить лечение
|
10-21 день (кроме азитромицина, который рекомендуется в течение 3-5 дней | ||
| Легкое обострение | ||||
| H. influenza | Амоксициллин-клавулонат 875/125 мг каждые 8 ч перорально | Амоксициллин 1-2 г каждые 8 ч перорально; ципрофлоксацин 750 мг каждые 12 ч перорально или азитромицин 500 мг каждые 24 ч перорально | ||
| S. aureus | Оксациллин 500-1000 мг каждые 6 ч в/в или в/м | Амоксициллин-клавуланат 875/125 мг каждые 8 ч перорально | ||
| Pseudomonas spp. | Ципрофлоксацин 750 мг каждые 12 ч перорально | Левофлоксацин 750 мг каждые 24 ч перорально | ||
| Тяжелое обострение либо плохой ответ на пероральную антибактериальную терапию | ||||
| H. influenza | Амоксициллин-клавуланат 1-2 г каждые 8 ч внутривенно | Цефтриаксон 2 г каждые 24 ч внутривенно | ||
| Pseudomonas spp. | Цефтазидим 2 г каждые 8 ч внутривенно + тобрамицин 5-10 мг/кг каждые 24 ч внутривенно или амикацин 15-20 мг/кг каждые 24 ч внутривенно | Имипенем 1 г каждые 8 ч, пиперацилин-тазобактам 4 г каждые 8 ч, азтреонам 2 г каждые 8 ч, цефепим 2 г каждые 8 ч, меропенем 2 г каждые 8 ч или ципрофлоксацин 400 мг каждые 12 ч внутривенно + амикацин 15-20 мг/кг каждые 12 ч внутривенно | ||
| Начальная колонизация (слизистая мокрота) | Pseudomonas spp. |
Ципрофлоксацин 750 мг каждые 12 ч перорально + тобрамицин 300 мг каждые 12 ч ингаляционно или колистиметат натрия 1-2 МЕ каждые 12 ч ингаляционно.
Продолжать лечение ингаляционным антибиотиком
|
Внутривенная терапия 2-мя препаратами + тобрамицин 300 мг каждые 12 ч ингаляционно. Продолжать лечение ингаляционным антибиотиком |
3 нед. 3-12 мес. |
| Хроническая бронхиальная инфекция (гнойная мокрота) | H. influenza | Амоксициллин-клавуланат 875/125 мг каждые 8 ч перорально | Ципрофлоксацин 750 мг каждые 12 ч перорально или амоксициллин 1-2 г каждые 8 ч перорально | Длительность зависит от контроля над инфекцией (появление слизистой мокроты) |
| S.aureus | Оксациллин 500-1000 мг каждые 6 ч в/в или в/м | Амоксициллин-клавуланат 875/125 мг каждые 8 ч перорально | ||
| Pseudomonas spp. | Тобрамицин 300 мг каждые 12 ч ингаляционно курсами по 28 дней с 28-дневными перерывами | |||
| Burkholderiacepatica | Ко-тримоксазол 160/800 мг каждые 12 ч перорально | Доксициллин 100 мг каждые 12 ч перорально или тобрамицин 300 мг каждые 12 ч ингаляционно курсами по 28 дней с 28-дневными перерывами | ||
| Stenotrophomonas sp. | Ко-тримоксазол 160/800 мг каждые 12 ч перорально | Доксициллин 100 мг каждые 12 ч перорально | ||
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.