Войти

Ботулизм

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Ботулизм (A05.1)
Инфекционные и паразитарные болезни

Общая информация

Краткое описание


Рекомендовано Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «15» сентября 2015 года
Протокол № 9


Ботулизм – острая инфекционная болезнь из группы сапрозоонозов преимущественно с фекально-оральным механизмом передачи, развивающаяся в результате употребления пищевых продуктов, в которых произошло накопление токсина возбудителя, блокирующего передачу нервных импульсов [1].

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Ботулизм
Код протокола:

Код МКБ-10:
A 05.1- Ботулизм

Сокращения, используемые в протоколе:
АВ-блокада - атриовентрикулярная блокада
АД - артериальное давление
АсТ - аспартатаминотрансфераза 
АлТ - аланинаминотрансфераза
ДН - дыхательная недостаточность
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
ИФА - иммуноферментный анализ
КФК-МВ - креатинфосфокиназа МВ
ЛДГ - лактатдегидрогеназа
МЕ - международные единицы
ОАК  - общий анализ крови
ОАМ - общий анализ мочи
ОЦК - объем циркулирующей крови
ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения  
ПВ - протромбиновое время
ПОН - полиорганная недостаточность
ПБС - противоботулиническая сыворотка
ПТИ - пищевая токсикоинфекция
РН - реакция нейтрализации
УЗИ - ультразвуковое исследование
ЭКГ - электрокардиография

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи, инфекционисты, анестезиологи-реаниматологи, невропатологи, организаторы здравоохранения.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:

Классы рекомендаций:
Класс I - польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны
Класс II - противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс II а - имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс II b – польза / эффективность менее убедительны
Класс III - имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.

 


Классификация


Клиническая классификация [1,2,3,4]

По механизму:
• ботулизм пищевой;
• ботулизм раневой;
• ботулизм грудных детей.

По степени тяжести:
• легкая форма;
• среднетяжелая форма;
• тяжелая форма.

Диагностика


II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: не проводятся.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: не проводятся.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне [1,2]:
• ОАК;
• ОАМ;
• ЭКГ;
• биохимический анализ крови (общий белок, АлТ, АсТ, ЛДГ-1,2);
• кровь на реакцию нейтрализации (РН) ботулотоксинов антитоксическими сыворотками путём биопробы на белых мышах (обнаружение ботулинического токсина в крови служит абсолютным подтверждением диагноза);
• бактериологические исследования промывных вод желудка, рвотных масс, испражнений больного, остатков подозрительного продукта;
• в случае раневого ботулизма – отделяемое из раны, кусочки отторгающейся омертвевшей ткани, тампоны из раны;
• в случае ботулизма грудных детей – определение ботулотоксинов в крови и/или возбудителя в испражнениях.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
• биохимический анализ крови (КФК-МВ, тропониновый тест);
• УЗИ органов брюшной полости, почек;
• Рентгенография органов грудной клетки (с целью диагностики пневмонии);
• КТ головного мозга (при проведении дифференциальной диагностики).

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
• сбор жалоб и анамнеза;
• тщательный сбор эпидемиологического анамнеза;
• физикальное обследование.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез, в том числе эпидемиологический [1,2,3,4]
• тошнота, повторная рвота;
• сухость во рту;
• диплопия, усиливающаяся при взгляде в стороны;
• «туман», «сетка», «мушки» перед глазами;
• затруднение чтения обычного шрифта;
• затруднение при глотании твердой, сухой пищи, по мере прогрессирования болезни – нарушение глотания мягкой, жидкой пищи; при тяжелых формах – полная невозможность глотания;
• чувство «комка» в горле;
• поперхивание;
• учащенный жидкий стул;
• отрыжка воздухом, вздутие живота;
• чувство тяжести, боль в эпигастральной области;
• к началу 2-х суток понос сменяется стойким запором;
• голос – охриплый, смазанный, гнусавый; в тяжелых случаях – афония, анартрия;
• головокружение, нарастающая головная боль, мышечная слабость, быстрая утомляемость, бессонница;
• чувство нехватки воздуха, стеснения и боли в груди;
• в тяжелых случаях – парез дыхательной мускулатуры с резким ограничением подвижности межреберных мышц и исчезновением кашлевого рефлекса; расстройства и остановка дыхания – основная причина смерти.

Анамнез заболевания:
• острое начало заболевания с картины гастроэнтерита с последующим, в течение нескольких часов, присоединением неврологической симптоматики, либо второй вариант начала заболевания, при котором диспепсический синдром отсутствует и на первый план с самого начала выступает поражение ЦНС.

Эпидемиологический анамнез [1,2,3]:
• употребление в пищу в период от нескольких часов до 7 суток до начала заболевания консервов (овощных, мясных, рыбных, грибных), копченой или вяленой рыбы, колбасы или окорока домашнего приготовления;
• часто групповые заболевания.

Физикальное обследование [1,2,3,4]:
• птоз век;
• движений глазных яблок во все стороны;
• расширение зрачка (мидриаз);
• вялость или отсутствие зрачковых реакций на свет;
• нистагм (чаще горизонтальный);
• угнетение корнеального и конъюнктивального рефлексов;
• расходящийся или сходящийся стробизм;
• анизокория
• в тяжелых случаях – полная наружная и внутренняя офтальмоплегия;
• сухость и гиперемия слизистой оболочки рта;
• амимия лица;
• ограничение подвижности мягкого неба, снижение глоточного рефлекса;
• в разгар заболевания: гипотония, приглушенность сердечных тонов;
• сознание ясное
• менингеальные симптомы отсутствуют
• температура тела нормальная или субфебрильная;

Лабораторные исследования:

Неспецифическая лабораторная диагностика [1,2,5]
Общий анализ крови:
• умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом, повышение СОЭ;

Общий анализ мочи:
• снижение относительной плотности, незначительная лейкоцитурия, микрогематурия, цилиндрурия;

Биохимический анализ крови: при среднетяжёлом и тяжёлом течении - повышение активности «кардиоспецифических» энзимов (КФК-МВ, АсТ и ЛДГ-1,2), уровня тропонина.

Специфическая лабораторная диагностика [1,2,5,6,7]:
• обнаружение ботулинического токсина в крови методом РН ботулотоксинов антитоксическими сыворотками с биопробой на белых мышах служит абсолютным подтверждением диагноза;
• выделение возбудителя ботулизма из содержимого желудка (рвотные массы и промывные воды), испражнений, подозрительных продуктов путем бакпосева на специальные питательные среды (Китта–Тароцци, казеиново-грибную, бульон Хоттингера и др.).

Инструментальные исследования:
УЗИ органов брюшной полости: возможна гепатомегалия;
ЭКГ: при тяжёлом течении болезни и выраженном поражении миокарда – нарушения проводимости, вплоть до полной АВ-блокады, электрическая нестабильность миокарда, вплоть до фибрилляции желудочков, нарушение сократительной способности миокарда с развитием сердечной недостаточности по большому кругу кровообращения [1,4,5,6];
Рентгенография органов грудной клетки: наличие призаков пневмонии при осложнении.

Показания для консультации специалистов [2,8,9]:
• консультация невропатолога – при присоединении явлений парезов черепных нервов, периферических полинейропатий;
• консультация анестезиолога-реаниматолога – при дыхательных нарушениях, полиорганной недостаточности;
• консультация кардиолога – при присоединении симптомов миокардита;
• консультация хирурга – при постоянном болевом синдроме в начале болезни;
• консультация гинеколога – при беременности.

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз [1,8,10]

Алгоритм дифференциальной диагностики при ботулизме



• с ПТИ – в начальном периоде при синдроме острого гастроэнтерита;
• с миастеническим синдромом – при парезах или параличах;
• с дифтерийными полиневритами – при поражении черепных нервов, периферической нервной системы;
• с вирусными энцефалитами – при наличии очаговой симптоматики;
• с ОНМК – при наличии диплопии, дисфонии, дисфагии, дизартрии;
• с синдромом Гийена-Барре – при наличии офтальмоплегии, арефлексии, атаксии.

Лечение


Цели лечения:
• специфическая и неспецифическая детоксикация;
• купирование осложнений.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение[1-6]:

Режим постельный или полупостельный.

Диета: стол №10, зондовое или парентеральное питание в зависимости от состояния больного.
• введение назогастрального зонда для эвакуации застойного содержимого и фракционного промывания желудка 5% раствором натрия гидрокарбоната с целью инактивации токсина 1-2 раза в сутки в течение 3-4 дней до полной ликвидации застоя;
• очищение кишечника с помощью сифонных клизм;
• энтеральное питание через назогастральный зонд, инфузией в течение 16 ч. питательными смесями с высокой энергетической плотностью. Объём белка в сутки из расчёта 25 ккал/кг массы тела и 1,5 г/кг массы тела;
• при застойном отделяемом из желудка - парентеральное питание концентрированными растворами глюкозы (10–40%), смесями аминокислот и жировыми эмульсиями, с обязательным частичным энтеральным питанием из расчёта 2000–2500 ккал в сутки на взрослого больного.

Медикаментозное лечение [1-6,10]

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: не проводится.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне

С целью неспецифической дезинтоксикации:
• применение сорбентов внутрь или через зонд – активированный уголь;
• инфузионно-дезинтоксикационная терапия кристаллоидами, декстранами, растворами глюкозы.

Специфическая терапия - антитоксическая противоботулиническая сыворотка.
• при неизвестном типе токсина вводят смесь моновалентных сывороток или поливалентную сыворотку (10 тыс. МЕ анатоксина типов А и Е и 5 тыс. МЕ типа В).
• перед введением сыворотки проводят пробу по Безредке с сывороткой, разведённой в 100 раз;
• независимо от тяжести течения внутривенно вводят одну лечебную дозу сыворотки, разведённую в 200 мл подогретого изотонического раствора натрия хлорида; скорость введения – 60-90 капель в 1 мин.; сыворотку вводят однократно;
• в исключительных случаях, при невозможности осуществления капельной инфузии, допускается медленное струйное введение лечебной дозы сыворотки шприцем без разведения [5];
• для предупреждения анафилактических реакций до введения сыворотки вводят 60–90 мг преднизолона;
• наличие аллергической реакции при постановке пробы служит относительным противопоказанием к введению лечебной дозы сыворотки; в этих случаях предварительную дозу преднизолона увеличивают до 240 мг.

Подавление жизнедеятельности возбудителей ботулизма в ЖКТ и предупреждение возможного образования токсина – хлорамфеникол по 0,5 г х 4 раза в сутки в течение 5 дней, при нарушениях глотания – внутримышечно по 1 г х 3 раза в сутки в течение 5 дней. Вместо хлорамфеникола можно применять ампициллин по 0,5–1 г х 4 раза в сутки внутрь.

Перечень основных лекарственных средств:
• сыворотки противоботулинические типов А, В, Е, раствор для инъекций;
• хлорамфеникол – таблетки 250 мг, 500 мг; порошок для приготовления раствора для инъекций 500 мг, 1000 мг;
• ампициллин – капсулы 250 мг, 500 мг; таблетки 250 мг;
• преднизолон раствор для инъекций 25 мг/мл, 30 мг/мл;
• карболен – гранулы и таблетки по 0,25 г и 0,5 г активированного угля
• 10% раствор натрия хлорида 200 мл и 400мл;
• калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид раствор для инфузий, 200 мл и 400мл;
• натрия гидрокарбонат + калия хлорид + натрия хлорид раствор для инфузий 200 и 400 мл;
• альбумин 20%- 200 мл;
• гидроксиэтилкрахмал 6% и 10% растворы для инфузий во флаконах по 250 и 500 мл.

Уменьшение риска и последствий аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути:
• постоянный назогастральный зонд, при застойном отделяемом — периодическое промывание желудка;
• при высоком риске аспирации длительная интубация с постоянно раздутой манжеткой (25 см вод.ст. — максимальное давление, не приводящее к повреждению трахеи);
• препараты, уменьшающие кислотность желудочного сока (ранитидин, фамотидин), блокаторы протонного насоса (омепразол, эзомепразол, пантопразол);
• препараты, улучшающие моторную функцию ЖКТ (домперидон, метоклопрамид).

Терапия ДН:
• утомляемость больного при дыхании, минимальное ощущение нехватки воздуха, повышение рСО2 ≥53 мм рт.ст. служат показанием к переводу пациента на вспомогательную вентиляцию (даже если нет одышки, участия вспомогательной мускулатуры, цианоза и других симптомов ОДН). Примеры: СРАР (постоянное положительное давление в дыхательных путях), уменьшает работу дыхания; MMV (гарантированный минутный объём). Больному устанавливают стабильный минутный объём — допустимо 6 л/мин. Если объём спонтанной вентиляции 4 л/мин, остальные 2 л/мин больной получит с помощью респиратора. PS (поддержка давлением): на каждую попытку вдоха больного респиратор доводит дыхательный объём до установленного давления (допустимо 20 см вод.ст.).
• тщательная санация трахеобронхиального дерева (не реже, чем каждые 30 мин. – 1ч.) и использование полноценно стерилизуемой дыхательной аппаратуры для профилактики и предотвращения пневмонии;
• согревание и увлажнение дыхательной смеси, стимуляция движения мокроты (перкуссия грудной клетки, вибрационный, вакуумный массаж), удаление мокроты (постуральный дренаж, её аспирация), оксигенация.
• тесный психологический контакт персонала с больным для выработки его активной позиции в отношении лечебных мероприятий;
• нормализация кислотно-щелочного равновесия, уровня гемоглобина, объёма циркулирующей крови, сердечного выброса, температуры тела, электролитного состава плазмы.

Миокардиальные цитопротекторы – при поражении миокарда: триметазидин, мельдоний.

Антибактериальная терапия - при развитии бактериальных осложнений: полусинтетические пенициллины, цефалоспорины III-IV поколения (с учетом чувствительности возбудителя): Рекомендуется монотерапия одно нижеследующих препаратов:
• оксациллин 4-12 г/сут в 4-6 введений;
• ампициллин 2-6 г/сут в 4 введения;
• цефотаксим 3-8 г/сут в 2-3 введения;
• цефтриаксон 1-2 г/сут в 1 введение;
• цефтазидим 2-4 г/сут в 2 введения.

Показано введение иммуноглобулинов (иммуноглобулин человека нормальный: октагам, пентаглобин) во все сроки болезни.

Перечень дополнительных лекарственных средств

Рекомендуется монотерапия одно нижеследующих препаратов:
• ранитидин - таблетки 150 мг, 300 мг; раствор для инъекций 25 мг/мл;
• фамотидин таблетки 10 мг, 20 мг, 40 мг; лиофилизированный порошок для инъекционных растворов в ампулах по 0,02 г в комплекте с растворителем;
• омепразол капсулы 10мг, 20 мг, порошок для инъекционных растворов во флаконах по 0,04 г;
• эзомепразол - таблетки, покрытые оболочкой, 20, 40 мг; лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения 40 мг;
• пантопразол - таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, 20, 40 мг; порошок, лиофилизат для приготовления раствора для инъекций 40 мг;
• домперидон - таблетки 10 мг; таблетки для рассасывания 10 мг; сироп; капли для приема внутрь; суспензия 1мг/мл;
• метоклопрамид - таблетки 10 мг; раствор для инъекций 0,5%, 10мг/2мл, 5 мг/мл;
• триметазидин - таблетки 20 мг;
• мельдоний – капсулы 250 мг, 500 мг; раствор 10% 5,0 для в/в введения;
• нутрифлекс липид эмульсия в пластиковых контейнерах по 1,2 л;
• оксациллин флаконы по 0,25 г и 0,5 г порошка для приготовления раствора для инъекций;
• ампициллин флаконы по 0,25 г и 0,5 г порошка для приготовления раствора для инъекций;
• цефотаксим флаконы по 0,25г,0,5г,1,0 г и 2,0 г порошка для приготовления раствора для инъекций;
• цефтриаксон флаконы по 0,25г,0,5г,1,0г и 2,0г порошка для приготовления раствора для инъекций;
• цефтазидим флаконы по 0,25г,0,5г,1,0г и 2,0 г порошка для приготовления раствора для инъекций.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

Другие виды лечения

Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
• промывание желудка кипяченой водой с целью нейтрализации токсина.

Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:
• гипербарическая оксигенация.
В случаях раневого ботулизма – соответствующая хирургическая обработка раны, применяют повышенные дозы (до 12–16 млн. ЕД/сут) пенициллина.

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи [11]:
• промывание желудка вначале кипяченой водой для получения материала для лабораторного исследования, а затем 2–5%-ным раствором натрия гидрокарбоната с целью нейтрализации токсина.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях: не проводится.

Профилактические (противоэпидемические) мероприятия:
При установлении факта употребления инфицированных продуктов питания проводится специфическая профилактика – введение внутримышечно ПБС в дозах 1000-2000 МЕ каждого типа сыворотки (А, В, Е) однократно.

Дальнейшее ведение:
Правила выписки: Выписку больных проводят после клинического выздоровления при удовлетворительном состоянии больного, отсутствии осложнений. Примерные сроки нетрудоспособности после выписки определяются индивидуально.

Диспансерное наблюдение не регламентировано. Целесообразно наблюдение не менее 6 мес. с участием невропатолога, офтальмолога и кардиолога.

Рекомендации:
• полноценное питание с исключением раздражающей острой пищи, спиртных напитков;
• обильное питьё (настой шиповника, щёлочные минеральные воды, отвары трав с мочегонными свойствами);
• соблюдение физического режима с исключением тяжёлой физической работы, переохлаждения, посещения бани, сауны, занятий спортом (в течение 6-12 месяцев);
• приём общеукрепляющих лекарственных средств, адаптогенов, поливитаминов.

Индикаторы эффективности лечения:
• купирование симптомов заболевания;
• купирование осложнений (при их наличии).

 

Госпитализация


Показания для госпитализации

Показания для экстренной госпитализации:
• при подозрении на ботулизм показана экстренная госпитализация в инфекционный стационар, инфекционное отделение при многопрофильной клинике;
• при тяжелой форме в отделение интенсивной терапии или реанимации.

Показания для плановой госпитализации: не проводится.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
    1. 1. Инфекционные болезни: национальное руководство/Под ред. Н.Д.Ющука, Ю.Я.Венгерова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 1056 с. – (Серия «Национальные руководства»). 2. С.А.Амиреев, Ж.М.Бекшин, Т.А.Муминов и др. Стандартные определения случаев и алгоритмы мероприятий при инфекционных болезнях: Практическое руководство, 2-е издание дополненное. - Алматы, 2014г., 638 С. 3. Ботулизм: Патогенез. Клиника. Лечение. /Под ред. Г.М. Шубы. - Саратов: Изд-во Саратовского университета, 1991. —284 с. 4. Никифоров В.Н., Никифоров В.В. Ботулизм. —Л.: Медицина, 1985. - 385 с. 5. Ющук Н.Д., Бродов Л.Е. Острые кишечные инфекции: диагностика и лечение.-М.:Медицина,2001,с.276-279. 6. М.А.Иванова. Ботулизм. Учебно-методическое пособие. Минск БГМУ 2009. 24 с. 7. Сhwaluk P., Chwaluk A Diagnostic difficulties in footborne botulism – case reports and literature reviw.//Przegl Lek.-2007.-V.64.-P.348–351. 8. К вопросу о дифференциальной диагностике ботулизма у детей. А.А.Вильниц, Н.В.Скрипченко, М.В.Иванова. Детская медицина Северо-Запада 2011/Т.2 №1, с.31-34. 9. Ботулизм у детей (эпидемиология, этиология, диагностика, клиника, терапия и профилактика). Пособие для врачей/под ред. Н. В. Скрипченко, СПб, 2007. 31 с. 10.Абуова Г.Н., Култаев Р.У., Абуов М.К., Ходжабеков Б.К., Ризаметов И.Х. Пищевой ботулизм в Южном Казахстане. Журнал «Инфектологии». Том 6 №1б 2014, с.25. 11.Руководство по скорой медицинской помощи. Под ред. С.Ф.Багненко, А.Л.Верткина, А.Г. Мирошниченко, М.Ш. Хубутия. ГЭОТАР-Медиа, 2012 – 783 с.

Информация


III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков:
1) Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», профессор, проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, главный внештатный инфекционист МЗСР РК.
2) Абуова Гульжан Наркеновна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Южно-Казахстанская государственная фармацевтическая академия», и.о. профессора, заведующая кафедрой инфекционных болезней и дерматовенерологии.
3) Ким Антонина Аркадьевна - кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой инфекционных болезней РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».
4) Ихамбаева Айнур Ныгымановна – АО «Национальный центр нейрохирургии», врач – клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Рецензенты:
Кулжанова Шолпан Адлгазыевна - доктор медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана» заведующая кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх