Ботулизм у детей

Классификация [2,3]:
В соответствии с рекомендациями  ВОЗ различают четыре категории ботулизма:

По степени тяжести различают:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Диагностика ботулизма проводится путем сбора анамнеза, клинического осмотра,общих лабораторных, специальных лабораторных и инструментальных методов обследования и направлена на определение нозологии и клинической формы, тяжести состояния, выявление осложнений и показаний к терапии.

Жалобы [3,5]:
·               тошнота, повторная рвота;
·               сухость во рту;
·               диплопия, усиливающаяся при взгляде в стороны;
·               «туман», «сетка», «мушки» перед глазами;
·               затруднение чтения обычного шрифта;
·               затруднение при глотании твердой, сухой пищи, по мере прогрессирования болезни – нарушение глотания мягкой, жидкой пищи; при тяжелых формах – полная невозможность глотания;
·               чувство «комка» в горле;
·               поперхивание;
·               учащенный жидкий стул;
·               отрыжка воздухом, вздутие живота;
·               чувство тяжести, боль в эпигастральной области;
·               к началу 2-х суток понос сменяется стойким запором;
·               голос – охриплый, смазанный, гнусавый; в тяжелых случаях – афония, анартрия;
·               головокружение, нарастающая головная боль, мышечная слабость, быстрая утомляемость, бессонница;
·               чувство нехватки воздуха, стеснения и боли в груди;
·               в тяжелых случаях – парез дыхательной мускулатуры с резким ограничением подвижности межреберных мышц и исчезновением кашлевого рефлекса; расстройства и остановка дыхания – основная причина смерти.

При раневом ботулизме [1]:
·               выше перечисленные жалобы, но нарушения со стороны ЖКТ отсутствуют.

При ботулизме детского возраста [1]:
·               вялость;
·               слабое сосание или отказ от груди;
·               задержка стула;
·               ребенок перестает улыбаться;
·               синдром внезапной смерти.

Анамнез заболевания:
·               острое начало заболевания с картины гастроэнтерита с последующим, в течение нескольких часов, присоединением неврологической симптоматики, либо второй вариант начала заболевания, при котором диспепсический синдром отсутствует и на первый план с самого начала болезни выступает поражение ЦНС.

Эпидемиологический анамнез:
·               употребление в пищу в период от нескольких часов до 7 суток до начала заболевания консервов (овощных, мясных, рыбных, грибных), копченой или вяленой рыбы, колбасы или окорока домашнего приготовления, меда;
·               возможно одномоментное заболевание нескольких лиц.

Физикальное обследование[3,5]:
·               птоз век;
·               движений глазных яблок во все стороны;
·               расширение зрачка (мидриаз);
·               вялость или отсутствие зрачковых реакций на свет;
·               нистагм (чаще горизонтальный);
·               угнетение корнеального и конъюнктивального рефлексов;
·               расходящийся или сходящийся страбизм;
·               анизокория;
·               в тяжелых случаях – полная наружная и внутренняя офтальмоплегия;
·               сухость и гиперемия слизистой оболочки рта;
·               амимия лица;
·               ограничение подвижности мягкого неба, снижение глоточного рефлекса;
·               в разгар заболевания: гипотония, приглушенность сердечных тонов;
·               сознание ясное;
·               менингеальные симптомы отсутствуют
·               температура тела нормальная или субфебрильная.

Предположительный случай пищевого/раневого ботулизма [4]:
Острое заболевание без лихорадки и нарушения сознания, с симметричными поражениями черепных нервов (с или без симметричных дистальных нисходящих параличей), характеризующимися не менее чем пятью из следующих признаков:
·               сухость слизистой полости рта («пересыхание», жажда), глаз («песок в глазах»), носа;
·               нарушение зрения в виде двоения (диплопия), «сетки», «мушек», или «тумана» перед глазами;
·               парез или паралич аккомодации, глазодвигательной мускулатуры, взгляд, устремленный в одну точку;
·               мидриаз (расширение зрачков);
·               головокружение, шаткая походка;
·               паралич мышц мягкого неба, приводящий к нарушению глотания (поперхивание);
·               ларингеальный стаз (нарушение тембра голоса, гнусавость или сиплость, дизартрия);
·               маскообразное, амимичное лицо;
·               опущение век (птоз);
·               парез/паралич дыхательной мускулатуры, нарушения дыхания.

Предположительный случай детского ботулизма [4]:
острое заболевание у ребенка в возрасте до одного года, не сопровождающееся лихорадкой и характеризующееся как минимум пятью из следующих признаков:
·               сухость слизистых;
·               сонливость (летаргия);
·               амимия, маскообразное лицо;
·               мышечная слабость, утрата способности держать голову;
·               птоз;
·               затруднение при кормлении (глотании), молоко выливается через нос, поперхивание;
·               нарушение (отсутствие) аппетита, отказ от пищи;
·               дыхательная недостаточность.

Вероятный случай ботулизма [4]:
Случай, соответствующий определению предположительного случая и наличии одного из следующего:
1) употребление в пищу в период от нескольких часов до 7суток до начала заболевания одного из следующих продуктов (домашнего приготовления):
·               овощные, мясные, рыбные, фруктовые консервы;
·               маринованные грибы;
·               копченая или вяленая рыба;
·               колбаса или окорок;
2) появление симптомов ботулизма через неделю после рваных, колотых, резаных, огнестрельных ран или открытых переломов, или хирургических вмешательств;
3) наличие эпидемиологической связи с подтвержденным случаем.

Подтвержденный случай ботулизма [4]:
как минимум одно из следующего:
·               выявление ботулинистического токсина в сыворотке крови, пробе стула, промывных водах, рвотных массах, мазках из носоглотки, отделяемого ран или в пробе продукта явившегося вероятной причиной заболевания в тесте на мышах;
·               выделение Clostridiumbotulinumиз проб стула, содержимого желудка или отделяемого ран;
·               положительный результат исследований в ПЦР проб стула, содержимого желудка, мазка со слизистых или отделяемого ран.

Лабораторные исследования:
·               ОАК– незначительный лейкоцитоз, лимфопения, ускорение СОЭ;
·               Биологический метод–обнаружение и идентификации токсина как в сыворотке больных, так и во внешней среде.
·               Бактериологический метод– обнаружение спор и вегетативных форм возбудителя в кале, крови, рвотных массах или промывных водах желудка. В случае раневого ботулизма на исследование берутся отделяемое от раны, кусочки отторгаемых тканей и мазки – отпечатки с поверхности раны.

Инструментальные исследования:
·               ЭКГ– синусовая тахикардия, указания на изменения миокарда гипоксического характера, неспецифические изменения SТ сегмента и зубца Т;
·               Рентгенография органов грудной клетки при наличии признаков пневмонии;
·               ЭМГ –состояния потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) с помощью концентрических игольчатых электродов, в остром периоде ботулизма выявляется существенное снижение средней длительности ПДЕ, наиболее выраженное в клинически пораженных мышцах.

Показания для консультации специалистов:
·               консультация невропатолога – при присоединении явлений парезов черепных нервов, периферических полинейропатий;
·               консультация анестезиолога-реаниматолога – при дыхательных нарушениях, полиорганной недостаточности;
·               консультация кардиолога – при присоединении симптомов миокардита.

Диагностический алгоритм: 

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований


Алгоритм дифференциальной диагностики при ботулизме

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Амоксициллин (Amoxicillin)

Декстроза (Dextrose)

Допамин (Dopamine)

Клавулановая кислота (Clavulanic acid)

Комплекс аминокислот для парентерального питания (Complex of amino acids for parenteral nutrition)

Лидокаин (Lidocaine)

Натрия гидрокарбонат (Sodium bicarbonate)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Парацетамол (Paracetamol)

Преднизолон (Prednisolone)

Сыворотка противоботулиническая (Serum protivobotulinicheskaya)

Хлоропирамин (Chloropyramine)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Цефуроксим (Cefuroxime)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Лечение складывается из 2-х основных направлений:
1. Мероприятия, направленные на предотвращение реализации возможности токсинообразованияinvivo, на максимально быстрое выведение токсина из организма больного и на нейтрализацию циркулирующего в крови токсина.
2. Меры по устранению вызванных ботулиническим токсином патологических изменений, в том числе и вторичных.

Маршрутизация пациента:


Немедикаментозное лечение:
Режим: постельный/полупостельный.
·               промывание желудка кипяченой водой (материал для лабораторного исследования), затем 2-5% раствором натрия гидрокарбоната с целью инактивации токсина 1-2 раза в сутки в течение 3-4 дней;
·               высокие очистительные клизмы с 5% раствором натрия гидрокарбоната;
·               энтеральное питание через назогастральный зонд питательными смесями с высокой энергетической ценностью.
·               парентеральное питание с концентрированными растворами глюкозы (10–40%), смесями аминокислот и жировыми эмульсиями, с обязательным частичным энтеральным питанием.

Диета: стол №10 – в зависимости от возраста пациента, зондовое/парентеральное питание в зависимости от состояния пациента.

Медикаментозное лечение

Специфическая терапия:
·               перед введением сыворотки проводят пробу по Безредко;
·               для лечения заболеваний, вызванных неизвестным типом токсина (возбудителя)ботулизма, используют смесь поливалентных сывороток (10 тыс. МЕ анатоксина типов А и Е и 5 тыс. МЕ типа В);
·               при известном типе токсина (возбудителя), используют моновалентнуюсыворотку соответствующего типа;
·               вне зависимости от степени выраженности клинической симптоматики внутривеннокапельно вводят только одну лечебную дозу препарата, которую разводят в 200 мл стерильного изотонического 0,9% раствора натрия хлорида, подогретого перед введением в теплой воде до 37±1°С;
·               в исключительных случаях, при невозможности осуществления капельной инфузии,допускается медленное струйное введение шприцем лечебной дозы сыворотки безразведения;
·               во избежание возможных аллергических реакций до начала в/в вливаниясыворотки больному вводят преднизолон из расчета 1-2 мг/кг в/в;
·               сыворотку вводят однократно. Увеличение разовых доз или повторные введения ПБС не рекомендуется;
·               противопоказанием к введению ПБС у больных ботулизмом является только развитие анафилактического шока при определении чувствительности к чужеродному белку;
·               для подавления жизнедеятельности возбудителей ботулизма в ЖКТ и предупреждения возможного образования токсина – ко-амоксиклав40 мг/кг/сутки (по амоксициллину в составе амоксиклава), разделенная на 3 приема в течение 7 дней;
·               при появлении вторичных микробных осложнений назначаются еще и антибиотики широкого спектра действия с учетом (по возможности) чувствительности к ним выделенных микроорганизмов.

NB!Сыворотки выпускают в ампулах. Одна ампула как моновалентной, так и поливалентной сыворотки содержит одну лечебную дозу, которая для типов А и Е составляет 10 000 ME, для типа В – 5 000 ME. С лечебной целью сыворотку вводят в максимально ранние сроки от момента появления первых признаков ботулизма

Патогенетическая терапия:
·               инфузионная терапия с целью дезинтоксикации и коррекции белкового и водно-электролитного баланса с использованиемкристаллоидных, коллоидных и белковых растворов.
·               гипербарическая оксигенация. ГБО применяется при любых формах тяжести, но эффективность ее максимальна на ранних стадиях развития процесса;
·               Терапия дыхательной недостаточности:
·               утомляемость больного при дыхании, минимальное ощущение нехватки воздуха,
·               повышение рСО₂ ≥53 мм рт.ст. служат показанием к переводу пациента на вспомогательную вентиляцию (даже если нет одышки, участия вспомогательной мускулатуры, цианоза и других симптомов ОДН).
·               тщательная санация трахеобронхиального дерева (не реже, чем каждые 30 мин.
·               1ч.) и использование полноценно стерилизуемой дыхательной аппаратуры для профилактики и предотвращения пневмонии;
·               согревание и увлажнение дыхательной смеси, стимуляция движения мокроты,
·               удаление мокроты (постуральный дренаж, её аспирация), оксигенация.
·               нормализация кислотно-щелочного равновесия, уровня гемоглобина, объёма
циркулирующей крови, сердечного выброса, температуры тела, электролитного состава плазмы.

Лечение больных раневым ботулизмом.
Лечение больных раневым ботулизмом аналогично таковому при пищевом ботулизме. Дополнением к лечению является необходимость хирургической обработки раны.
 
Перечень основных лекарственных средств [12,13,14,15,18,19,20]:

Перечень дополнительных лекарственных средств [12,13,14,15,18,19,20]:

Прочие ирригационные растворы


Хирургическое вмешательство: нет.
 
Дальнейшее ведение:
·              Наблюдение не менее 6 месяцев, консультация невролога, кардиолога, офтальмолога.
·              При групповой заболеваемости ботулизмом за лицами, употреблявшими подозрительный продукт, устанавливается наблюдение в течение 12 дней и проводится специфическая профилактика – введение внутримышечно ПБС в дозах 1000-2000 МЕ каждого типа сыворотки (А, В, Е) однократно.
 
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
·               отсутствие нарушений со стороны зрения в виде двоения (диплопия), «сетки», «мушек», или «тумана» перед глазами;
·               нормализация походки;
·               восстановление глотания и дыхания;
·               восстановление мимики лица;
·               отсутствие осложнений.  

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации: нет.
 
Показания для экстренной госпитализации:
·               наличие характерного эпидемиологического анамнеза и клинических симптомов ботулизма.

1. ( Ботулизм_у_детей.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.