Болезнь периапикальных тканей. Общие клинические рекомендации

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

• установление единых требований к порядку диагностики и лечения больных с периодонтитом;
• унификация разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизация медицинской помощи больным с  периодонтитом;
• обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинской организации.

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Клиническая картина острого периодонтита проявляется прогрессирующими воспалительными явлениями с быстрой сменой одних симптомов другими. В анамнезе могут быть самопроизвольные боли. Острый периодонтит характеризуется болями, которые продолжаются от 2–3 сут до 2 нед. Боли, как правило, постоянные, пациент может указать на причинный зуб. При осмотре возможна глубокая кариозная полость, перкуссия зуба резко болезненна в вертикальном, а затем в любом направлении, появляется симптом «выросшего зуба». Хронические  формы периодонтита могут протекать бессимптомно, иногда отмечаются ноющие боли, образование свищевого хода, боли при приеме горячей или твердой пищи. При осмотре могут выявляться глубокая кариозная полость, обширная пломба, подвижность зуба, зуб покрыт коронкой.  Чаще всего  хронические  формы периодонтита выявляются при рентгенологическом исследовании.
При проведении электродонтометрии определяется снижение электровозбудимости  пульпы свыше 100 мкА, при этом на ток реагируют рецепторы периодонта. При наличии периапикальных изменений электровозбудимость может полностью отсутствовать.
Хронический периодонтит сопровождается изменениями в костной ткани.

1. Клинические рекомендации (протоколы лечения) по стоматологии Стоматологической ассоциации России
   1. Альшиц А.М. Пломбирование кариозных полостей вкладками. – М.,1969. Базин А. К. Эпидемиология и комплексная профилактика кариеса зубов у детей аграрных и промышленных районов Новосибирской области : Автореф. дис…. канд. мед. наук. – Новосибирск, 2003. – 17 с. Баянов Б., Христозов Т. Микропротезирование. – София, 1962. Базикян. Э.А.Стоматологический инструментарий: Цветной атлас. – М.: ГРОТАР–Медиа, 2007. – 168 с. Биденко Н.В. Стеклоиономерные цементы в стоматологии. – Киев: Книга плюс, 1999. –120 с. Большаков Г.В. Подготовка зубов к пломбированию и протезированию. - М.: Медицина, 1983. – 112 с. Борисенко А.В. , Неспрядько В.П. Композиционные пломбировочные и облицовочные материалы в стоматологии.- Киев: Книга плюс, 2002. –200 с. Боровский Е.В. Кариес зубов: препарирование и пломбирование. – М.: АО «Стоматология», 2001. – 144 с. Боровский Е.В., Леус П.А. Кариес зубов. –М.: Медицина, 1979. –256 с. Вайнштейн Б.Р., Городецкий Ш.И. Пломбирование зубов литыми вкладками. – М., 1961. Владимирова И.Ю. Повышение эффективности лечения кариеса зубов у больных с сахарным диабетом с применением сверхэластичных материалов: Автореф. дис…. канд. мед. наук. – Новосибирск, 2003. –21 с. Грохольский А.П., Центило Т.Д., Заноздра Л.Н., Гирина Е.В. Реставрация разрушенных коронок зубов современными пломбировочными материалами. -Киев: УМК КМАПО, 2001. – 120 с. Грошиков М.И. Профилактика и лечение кариеса зубов. – М.: Медицина, 1980. – 192 с. Дзюба О.Н. Клинико-экспериментальное обоснование причин развития и профилактики гиперестезии при использовании композитных материалов: Автореф. дис…. канд. мед. наук. – Екатеринбург, 2003. ¬–21 с. Золотова Л.Ю. Оценка степени минерализации дентина и факторов, влияющих на этот процесс в динамике лечения кариеса у лиц с различным уровнем резистентности зубов: Автореф. дис. канд. мед. наук. – Омск, 2003. – 22 с. Иоффе Е. Здоровый дентин и бондинг. Краткое руководство по восстановлению зубов // Новое в стоматологии. Специальный выпуск. –1997. – № 3. –С. 139. Иоффе Е. Срок службы адгезивов // Новое в стоматологии. –1998. –№ 1. – С.22. Копейкин В.Н., Миргазизов М.З., Малый А.Ю. Ошибки в ортопедической стоматологии: Профессиональные и медико-правовые аспекты. – М., 2002. – 240 с. Кузьмина Э.М. Профилактика стоматологических заболеваний: Учебное пособие. – «Поли Медиа Пресс», 2001. – 216 с. Ландинова Е.В. Повышение эффективности лечения кариеса дентина у пациетов с декомпенсированной формой заболевания: Автореф. дис… канд. мед. наук. – Омск, 2004. – 17 с. Леманн К.М., Хельвиг Э. Основы терапевтической и ортопедической стоматологии: Пер. с нем. – Львов: ГалДент. – 1999. – 298 с. Леонтьев В.К. Шевыроногов В.З., Чекмезова И.В. Влияние реминерализирующей терапии на процессы минерализации и проницаемости эмали зуба // Стоматология, 1983. – № 5. – С.7–10. Лукиных Л.М. Лечение и профилактика кариеса зубов. – Н. Новгород: НГМА. – 1999. – 168 с. Макеева И.М. Восстановление зубов светоотверждаемыми композитными материалами. – М.: ОАО «Стоматология», 1997. – 72 с. Максимовский Ю. М., Фурлянд Д.Г. Принципы формирования полости для реставрации зуба и методы препарирования. Обзор литературы // Новое в стоматологии. – 2001. –№ 2. – С. 3–11. Малый А.Ю. Медико-правовое обоснование врачебных стандартов оказания медицинской помощи в клинике ортопедической стоматологии: Дис... д-ра мед. наук. – М., 2001. – 272 с. Марусов И.В., Мишнев Л.М., Соловьева А.М. Справочник врача-стоматолога по лекарственным препаратам. – 2002. Миликевич В.Ю. Профилактика осложнений при дефектах коронок жевательных зубов и зубных рядов: Автореф. дис… д-ра мед. наук. – М., 1984. – 31 с. МКБ-С: Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10: Перевод с англ. / ВОЗ: Науч. ред. А.Г. Колесник. – 3-е изд. – М.: Медицина, 1997. – VIII, 248 с. Николишин А.К. Современные композиционные пломбировочные материалы.- Полтава, 1996. –56 с. Номенклатура работ и услуг в здравоохранении. Утверждена Минздравсоцразвития 12 июля 2004 г. – М.: изд–во «Ньюдиамед», 2004. – 211 с. Овруцкий Г.Д., Леонтьев В.К. Кариес зубов. – М.: Медицина, 1986. – 144 с. Пахомов Г.Н. Первичная профилактика в стоматологии. – М.: Медицина, 1982. – 240 с. Протокол ведения больных «Кариес зубов». Утвержден 17 октября 2006 г.// Проблемы стандартизации в здравоохранении. – 2007. – № 6. – С. 33–80. Протокол ведения больных «Полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия)». Утверждено Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации 16 сентября 2004 г.// Проблемы стандартизации в здравоохранении. – 2004. – № 11. – С. 44–58. Протокол ведения больных «Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия)». Утвержден Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации 16 сентября 2004 г.// Проблемы стандартизации в здравоохранении. – 2004. – № 12. – С. 116–177. Радлинский С. Реставрационные конструкции передних и боковых зубов // ДентАрт. –1996. – №4. – С.22-29. Радлинский С. Реставрация передних зубов // ДентАрт. –1998. –№3. –С.29–40. Рубин Л.Р. Электроодонтодиагностика. – М.: Медицина, 1976. – 136 с. Руководство по ортопедической стоматологии / Под ред. В.Н. Копейкина. – М., Медицина. –1993. – 496 с. Рыбаков А.И. Ошибки и осложнения в терапевтической стоматологии. – М.: Медицина, 1966. – 152 с. Сальников А. Н. Профилактика осложнений после протезирования концевых дефектов зубных рядов: Дис… канд. мед. наук. – М., 1991. – 164 с. Справочник по стоматологии / Под ред. В.М. Безрукова. – М.: Медицина, 1998. – 656 с. Стоматология: Руководство к практическим занятиям. /Под ред. проф. Е.В.Боровского. – М.: Медицина,1987. –528с. Стоматологическая заболеваемость населения России / Под ред. Э.М. Кузьминой. – М., 1999. – 228 с. Терапевтическая стоматология: Учебник/Под ред. Ю.М. Максимовского.– М.: Медицина, 2002. – 640 с. Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов/ Под ред. Е.В. Боровского. – М.: Медицинское информационное агентство, 2004. – 840 с. Ефанов О.И., Дзанагова Т.Ф.. Физиотерапия стоматологических заболеваний. – М., 1980. Физиотерапия периодонтита. /Под ред. О.И. Ефанова. – М., 1982. Практическое руководство «Техника и методика физиотерапевтических процедур»./ Под ред. В.М. Боголюбова. – М., 2002. Справочник по физиотерапии. /Под ред. В.Г. Ясногородского. – М., 1992. Devis E.L., Jount R.B. Dentine adhesion iv smear layer-mediated dentin bonding agent//Dent. Res. – 1996–V. 65 – P. 149–156. Duke E.S. Adhesion and its application with restorative materials.// Dent Clin. North Am.- 1993 – V.37. – P.329– 337. Eick J.D., Robinson S.I. The dentinal surface its influence on dentinal adhesion. Part III. // Quintessence Int. – 1993. – V. 24. – P. 572– 579. Fusayma T. Optimum cavity wall treatment for adhesive restorations // Ester. Dent/-1990. – V.2. – P.95-99. Hugo B., Stassinakis A., Hotz P., Klaiber B. Разработка нового метода препарирования для лечения первичных апросимальных поражений // Новое в стоматологии. – 2001. – №2. – С. 20– 26. Hunt P. R. Micro-conservative restorations for approximal carious lesions // J. Am. Dent. Assoc. – 1990. – V. 120. – P.37. Jenkins J. M. The physiology and biochemistry of the mouth. 4th ed. – Oxford, 1978. – 600 p. Joffe E. Особенности восстановления дефектов IV и III класса// Новое в стоматологии. – 1995. – № 6. – С.24– 26. Naricawa K., Naricawa K. Метод «сэндвича» // Стоматологический сборник. – 1994. – № 10– 11. – С. 17– 22. Smith D.C. Стоматологические цементы // Квинтэссенция. – 1995. – № 5/6. – С.25– 44.

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

Клинические рекомендации (протоколы лечения) "Болезни периапикальных тканей" предназначены для применения в системе здравоохранения Российской Федерации.

НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ

В настоящих Клинических рекомендациях использованы ссылки на следующие документы:

• Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97 № 1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохране­ния и медицинской науки в Российской Федерации»  (Собрание законодательства Российской Федерации,  1997, № 46, ст. 5312).
• Приказ Минздравсоцразвития России №1664н от 27 декабря 2011г. Об утверждении номенклатуры медицинских услуг.
• Федеральный закон от 21 ноября 2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Россий­ской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724).

ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ 

В настоящих Клинических рекомендациях используются следующие обозначения и сокращения:
МКБ-10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем,  связанных со здоровьем Всемирной организации здравоохранения десятого пересмотра.
МКБ-С – Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10.
 

Не требуется
 

Критерии и методология мониторинга и оценки эффективности выполнения Клинических рекомендаций (протоколов лечения)  «Болезни периапикальных тканей»

Мониторирование проводится на всей территории Российской Федерации.
Перечень медицинских организаций, в которых проводится мониторирование данного документа, определяется ежегодно организацией, ответственной за мониторирование. Медицинская организация информируется о включении в перечень по мониторированию Клинических рекомендаций (протоколов лечения)  письменно.

Мониторирование включает в себя:
- сбор информации: о ведении пациентов с кариесом зубов в стоматологических медицинских организациях;
- анализ полученных данных;
- составление отчета о результатах проведенного анализа;
- представление отчета группе разработчиков данных Клинических рекомендаций (протоколов лечения).

Исходными данными при мониторировании являются:
- медицинская документация - медицинская карта стоматологического больного (форма 043/у);
- тарифы на медицинские услуги;
- тарифы на стоматологические материалы и лекарственные средства.
При необходимости при мониторировании Клинических рекомендаций (протокола лечения) могут быть использованы иные документы.
В стоматологических медицинских организациях, определенных перечнем по мониторированию, раз в полгода на основании медицинской документации составляется карта пациента (см.приложение №11) о лечении пациентов с заболеванием пульпы зуба, соответствующих моделям пациента в данных  Клинических рекомендациях (протоколов лечения).
 
В анализируемые, в процессе мониторинга, показатели входят: критерии включения и исключения из Клинических рекомендаций (протоколов лечения), перечни медицинских услуг обязательного и дополнительного ассортимента, перечни лекарственных средств обязательного и дополнительного ассортимента, исходы заболевания, стоимость выполнения медицинской помощи по Клиническим рекомендациям (протоколов лечения)
 и др.

Принципы рандомизации
В данных Клинических рекомендациях (протоколов лечения)  рандомизация (лечебных организаций, пациентов и т. д.) не предусмотрена.

Порядок оценки и документирования побочных эффектов и развития осложнений
Информация о побочных эффектах и осложнениях, возникших в процессе диагностики и лечения больных, регистрируется в карте пациента (см. приложение №11).

Порядок исключения пациента из мониторирования
Пациент считается включенным в мониторирование при заполнении на него Карты пациента. Исключение из мониторирования проводится в случае невозможности продолжения заполнения Карты (например, неявка на врачебный прием) (см. приложение №11). В этом случае Карта направляется в организаццию, ответственное за мониторирование, с отметкой о причине исключения пациента из Клинических рекомендаций (протоколов лечения).

Промежуточная оценка и внесение изменений в клинические рекомендации (протоколы лечения)
Оценка выполнения Клинических рекомендаций (протоколов лечения) проводится один раз в год по результатам анализа сведений, полученных при мониторировании.
Внесение изменений в Клинические рекомендации (протоколы лечения)  проводится в случае получения информации:
а) о наличии в Клинических рекомендаций (протоколов лечения) требований, наносящих урон здоровью пациентов,
б) при получении убедительных данных о необходимости изменений требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения)  обязательного уровня. Решение об изменениях принимается группой разработчиков.
 
Параметры оценки качества жизни при выполнении Клинических рекомендаций (протоколов лечения)
Для оценки качества жизни пациента с заболеванием периапикальных тканей, соответствующей моделям Клинических рекомендаций (протоколов лечения), используют аналоговую шкалу (см. приложение №10).
 
Оценка стоимости выполнения Клинических рекомендаций (протоколов лечения)  и оценки качества
Клинико-экономический анализ проводится согласно требованиям нормативных документов.

Сравнение результатов
При мониторировании Клинических рекомендаций (протоколов лечения)  ежегодно проводится сравнение результатов выполнения его требований, статистических данных, показателей деятельности медицинских организаций.

Порядок формирования отчета
В ежегодный отчет о результатах мониторирования включаются количественные результаты, полученные при разработке медицинских карт, и их качественный анализ, выводы, предложения по актуализации Клинических рекомендаций (протоколов лечения).
Отчет представляется в группу разработчиков данных клинических рекомендаций.
Результаты отчета могут быть опубликованы в открытой печати.
 

К Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Болезни периапикальных тканей»

Методика «Step-back» («шаг назад»). Обращают внимание на формирование апикального упора с использованием  инструментов, позволяющих избежать попадания дентинных опилок в периапикальные ткани и предотвратить раздражение периодонта.
По данной методике вначале обрабатывают апикальную часть канала, а затем коронковую.

Техника «Crown-down» («Step-down», «шаг вниз»).  Проводят расширение корневого канала от устья  к апикальной части с последовательной сменой инструментов от большого размера к меньшему. 
Для работы в корневых каналах предпочтительнее применять инструменты из никель-титанового сплава. Эти инструменты имеют большую конусность, значительную гибкость и предназначены как для ручной, так и для машиной обработки каналов с использованием эндодонтических наконечников.

Ультразвуковые системы
Обработка корневого канала ультразвуковыми системами производится после предварительного прохождения и расширения корневого канала до анатомической верхушки и состоит из четырех взаимосвязанных и взаимозависимых фаз: механическое удаление твердых и мягких тканей, химическая очистка, дезинфекция и окончательное формирование канала.
Ультразвуковой файл для обработки канала выбирают на  размер меньше, чем последний файл, используемый для механической обработки.


Приложение № 2

К Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Болезни периапикальных тканей»

ФИЗИОТЕРАПИЯ ПРИ ПЕРИОДОНТИТЕ
Физиотерапия позволяет купировать воспаление, нормализовать трофику тканей, стимулирует процессы регенерации, при этом применяют постоянный электрический ток; импульсные токи низкой, средней и высокой частоты; электрические и магнитные поля; светолечение; ультразвук и т.д.
Включение физиотерапии в комплекс лечебных мероприятий способствует повышению эффективности и качества лечения, уменьшает количество  как ближайших, так и отдаленных осложнений.

Электроодонтометрия
Зуб изолируют от слюны и тщательно высушивают ватными шариками.  Пассивный электрод располагают в руке больного. При исследовании интактных зубов, а так же зубов, покрытых пломбами,  активный электрод помещают на чувствительные точки зуба: середина режущего края – на фронтальных зубах, вершина щечного бугра – у премоляров, вершина переднего щечного бугра – у моляров. В кариозных зубах активный электрод помещают на дно кариозной полости. Перед проведением исследования должен быть удален размягченный дентин. Исследование проводят в 3 разных точках кариозной полости, учитывают минимальное полученное значение. В тех случаях, когда электроодонтометрию проводят со дна полости зуба, активный электрод помещают по очереди на устье (проекцию устья) каждого корневого канала. При проведении электроодонтометрии непосредственно из корневого канала в корневой канал вводят корневую иглу или эндодонтический файл, к которому прикасаются активным электродом.  Подается минимальная сила тока, вызывающая ощущение легкого укола, толчка, легкой болезненности.
Электровозбудимость интактных зубов со сформированными корнями составляет 2–6 мкА. Реакция на ток до 2 мкА свидетельствует о повышении электровозбудимости пульпы, выше 6 мкА – о понижении. При поражении коронковой пульпы электровозбудимость составляет 7–60 мкА. Незначительное снижение электровозбудимости до 20–25 мкА при соответствующей клинике свидетельствует об изменениях обратимого характера. Выраженное понижение  электровозбудимости (25–60 мкА) говорит о распространенности процесса  в ко­рон­ко­вой пульпе. Реакция 61–100 мкА указывает на гибель коронковой пульпы и на переход воспаления на корневую. 101–200 мкА соответствует полной гибели пульпы, при этом на ток реагируют рецепторы периодонта. При наличии выраженных периапикальных из­ме­нений (периодонтит, радикулярная киста) электровозбудимость может полностью отсутствовать.

Физиотерапия при:  

• остром апикальном периодонтите;
• периапикальном  абсцессе без свища;
• периапикальном абсцессе со свищём.

 
При наличии выраженного отека окружающих мягких тканей применяется:

УВЧ-терапия
Применяется поперечное, под углом и продольное расположение конденсаторных пластин по отношению к пораженному зубу. Используют  нетепловую дозу воздействия при мощности до 20 Вт. Курс лечения составляет 3–5 процедур продолжительностью до 10 мин, ежедневно.
 
Инфракрасно-лазеромагнито  терапия      
Воздействие проводят наружно, на кожу щеки или губы в проекции пораженного зуба. Мощность излучения до 10 Вт в импульсе, при частоте следования импульсов 50 – 3000 Гц. Продолжительность процедуры 5–10 мин, интенсивность магнитного поля  до
50 мТл. Курс лечения  3–5 процедур, ежедневно.
 
Магнитотерапия
Воздействуют постоянным или переменным низкочастотным магнитным полем. Индуктор помещают на кожу щеки или губы в проекции пораженного зуба. Интенсивность магнитного поля до 50 мТл. Продолжительность процедуры 10 мин. Курс  лечения 3–5 процедур, ежедневно или через день.
 
Лазеротерапия (красный лазер)
Воздействие наружное или ротовое (облучают кожу или слизистую оболочку в проекции корня зуба). Методика может быть стабильной или лабильной. Мощность излучения до 20 мВт. Курс лечения до 5 процедур, продолжительность  воздействия до 10 мин, ежедневно или через день.
 
Ультрафиолетовое облучение (местное)
Облучают участок десны в проекции корня зуба. Дозирование: 1-й день — 2–3 биодозы, в последующие дни прибавляют по 0,5–1 биодозе. Курс 3-5 процедур.

При отсутствии выраженного отека окружающих мягких тканей применяется:

Трансканальная анодгальванизация с использованием медного электрода
Процедура позволяет снизить экссудацию, оказывает противовоспалительное, обезболивающее и бактерицидное действие, вызывает  дегидратацию периодонта. За счет анодного растворения электрода обеспечивает проникновение соединений меди в систему корневого канала и дентин корня зуба.
Активную часть медного электрода – анода (+), освобождённую от изоляции, обернув ватным тампоном, смоченным водой, помещают на дно полости зуба, на устья корневых каналов. Зуб изолируют липким воском. Пассивный электрод (-) располагают продольно, на предплечье правой руки.  Сила тока до 3 мА. Продолжительность процедуры 15 – 20 мин. Курс лечения в зависимости от скорости стихания воспаления составляет от 1 до 3–4 процедур. Процедуры проводят ежедневно.
 
Микроволновая терапия
Излучатель располагают контактно на коже  щеки или губы в проекции поражённого зуба, мощность 2–3 Вт, продолжительность процедуры  5–7 мин. Курс лечения до 5 процедур, ежедневно или через день.
 
Трансканальная лазерная терапия красным лазером
В корневой канал помещают световод диаметрам 0,3–0,5 мм. Мощность излучения до 20 мВт. Продолжительность воздействия в каждом корневом канале 1–3 мин. Курс 3–4 процедуры, ежедневно.
 
Флюктуоризация
Электроды располагают  поперечно. Форма тока № 1, доза малая, средняя. Курс лечения 1–5 процедур по 10 мин, ежедневно.
 
Ультратонтерапия
Стеклянный электрод, заполненный неоном, перемещают вдоль проекции корня с вестибулярной или язычной (небной) стороны альвеолярного отростка. Используют тихий разряд. Проводят 2–5 процедур по 3–4 мин, ежедневно.  Применяется так же  воздействие по ходу ветви тройничного нерва со стороны слизистой полости рта или наружно до 5 процедур по 10 мин, ежедневно.
 
Дарсонвализация
Стеклянный  вакуумный электрод перемещают  вдоль проекции корня с вестибулярной или язычной (небной) стороны альвеолярного отростка. Используют  тихий разряд. Проводят 2–5 процедур по 3–4 мин, ежедневно. Применяется так же  воздействие по ходу ветви тройничного нерва со стороны слизистой полости рта или наружно до 5 процедур по 10 мин, ежедневно.

Физиотерапия при хроническом периодонтите, а так же при  всех других формах периодонтита при отсутствии или стихании острых явлений:
 
Апекс-форез с использованием внутриканального серебряно-медного электрода
Метод позволяет за счет анодного растворения серебряно-медного электрода заполнить соединениями серебра и меди систему корневого канала и дентина в апикальной части корня зуба. Оказывает бактерицидное и противовоспалительное действие, стимулирует процессы регенерации.
В корневой канал, предварительно расширенный до 20 размера файла по ISO не менее чем на 1/2   длины корня зуба и смоченный изотоническим раствором хлорида натрия, помещают внутриканальный серебряно-медный электрод – анод (+), максимально продвигая его активную рабочую часть к непроходимому апикальному участку.
Второй электрод – катод (–)  располагают продольно (на предплечье правой  руки) или поперечно (на слизистую оболочку полости рта). Воздействие дозируют по количеству электричества, которое для каждого корневого канала должно находиться в диапазоне от 5 до 2,5 мАХмин. Проводится  одна процедура для каждого корневого канала.
 
Депофорез гидроокиси меди кальция
Процедура обеспечивает заполнение непроходимой части корневого канала   соединениями меди, вызывает ощелачивание   системы корневого канала, оказывает бактерицидное и противовоспалительное действие, стимулирует процессы регенерации.
В корневой канал, предварительно заполненный гидроокисью меди кальция, погружают эндодонтический файл, который подключают к минусу источника тока. Проводится по 3 процедуры в каждом корневом канале с интервалом  8–14 дней. В промежутке между процедурами полость зуба не закрывают временной пломбой. Процедуры дозируют по количеству электричества, которое для корневого канала во время каждой процедуры должно составлять 5 мАХмин.
 
Диатермокоагуляция содержимого корневого канала
Зуб изолируют от слюны, высушивают полость зуба. Электрод — корневую иглу помещают на 1/3 длины корня, и подают ток 1–2 сек, ток отключают и корневую иглу продвигают еще на 1/3 длины корня и опять подают ток на 1–2 с. Манипуляции проводят до достижения физиологического апекса (Ступенчатая методика).
 
Транска­наль­ная лазерная терапия красным лазером
В корневой канал помещают по проходимости световод диаметром 0,3–0,5 мм. Мощность излучения до 20 мВт. Продолжительность воздействия в каждом корневом канале 1–3 мин. Курс 3–4 процедуры, ежедневно.
 
Трансканальный электрофорез периодонта (ТЭП)
            Наряду с действием вводимого лекарственного препарата процедура способствует снижению воспалительных явлений в периодонте вследствие повышения физиологической активности в тканях, изменения рН, стимулирует регенерацию костной ткани вследствие активации трофических процессов, образования депо лекарственного вещества в дентине корня зуба и периодонте.
           Наиболее часто используют трансканальный электрофорез:
- йода из 10% раствора йодида калия (–);
- димексида (–),  трипсина(–);
- террилитина (+),  лизоцима (–);
- хонсурида (–).
         На устья корневых каналов помещают тампон, смоченный лекарственным веществом, и соединяют его с активным электродом, представляющим собой одножильный провод в изоляционной оболочке. Полость зуба изолируют липким воском. При наличии свищевого хода пассивный электрод – ротовой, его накладывают на свищ. В остальных случаях пассивный электрод располагают на предплечье руки. Сила тока до 3 мА. Продолжительность процедуры –20 мин.
 
Курс лечения: при отсутствии периапикальных изменений – 1–2 процедуры; при разрежении не более 3 мм — 3–4 процедуры; при  разрежении 3–5 мм — 5–6 процедур. (При наличии свищевого хода количество процедур увеличивают на две.).
После каждой процедуры зуб закрывают временной пломбой, оставляя на дне полости зуба тампон с тем лекарственным веществом, с каким проводили трансканальный электрофорез. Процедуры проводят ежедневно.
 
Трансканальная анод-гальванизация с использованием медного электрода
За счет анодного растворения электрода процедура обеспечивает проникновение соединений меди в систему корневого канала и дентин корня зуба, оказывает бактерицидное и противовоспалительное действие, стимулирует процессы регенерации.
Активную часть медного электрода – анода (+), освобожденную от изоляции, обернув ватным тампоном, смоченным водой, помещают на дно полости зуба, на устья корневых каналов. Полость зуба изолируют липким воском. Пассивный электрод располагают продольно или поперечно. Сила тока до 3 мА. Курс лечения 1–2 процедуры продолжительностью по 15 – 20 мин.


Приложение № 3

К Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Болезни периапикальных тканей»

Латеральная конденсация гуттаперчи
В канал вводится небольшое количество пасты или герметика, затем вводится основной штифт после его припасовки с рентгенологическим контролем до физиологического сужения и прижимается к стенке канала специальным инструментом (спредером). Образовавшийся промежуток заполняется гуттаперчевыми штифтами аналогичным образом до достижения плотной обтурации канала.

Вертикальная конденсация гуттаперчи
Метод предполагает использование разогретой гуттаперчи. Гуттаперчевые штифты  припасовывают  и укорачивают на 0,5 мм. В канал вводится небольшое количество пасты или герметика, затем штифты конденсируют в канале разогретыми плагерами различного диаметра, чтобы обеспечить трехмерную обтурацию канала.

Использование термофилов
Используют стандартные гуттаперчевые штифты на носителях (термофилы). После предварительного определения размера (верификации) корневого канала подбирают соответствующий штифт, нагревают его, заполняют канал в один прием, предварительно обработав стенки канала пастой (силером).
 
Пломбирование корневого канала пастой с использованием одного (центрального) штифта
Метод основан на принципе совмещения пломбирования корневого канала пастой с одиночным штифтом  с большой конусностью (04-06). Припасовка штифта для обтурации осуществляется под контролем рентгенограммы. На контрольной рентгенограмме штифт должен доходить до апикального сужения, т. е. на рабочую длину. Пасту для обтурации вносят в предварительно подготовленный канал вручную или при помощи каналонаполнителя, затем в канал вводят припасованный штифт и медленно продвигают его на рабочую длину, проверенную рентгенологически.


Приложение № 4

К Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Болезни периапикальных тканей»

Восстановление анатомической формы коронковой части зуба после проведения  эндодонтического лечения
 
Восстановление анатомической формы коронковой части зуба пломбированием
При показателях ИРОПЗ 0,2 – 0,4 применяется метод пломбирования. После окончания эндодонтического лечения возможна постановка временной пломбы (повязки), если невозможно поставить постоянную пломбу в первое посещение или для  предотвращения возможных осложнений. Постоянное пломбирование проводят в одно посещение.

Характеристики алгоритмов и особенностей пломбирования
После окончания эндодонтического лечения приступают к восстановлению анатомической формы зуба пломбированием. При необходимости возможна постановка временной пломбы (повязки). Проводят окончательное формирование полости, соблюдая общие требования, а именно:

• при необходимости – местное обезболивание;
• максимально возможное сохранение интактных тканей зуба;
• иссечение эмали, лишенной подлежащего дентина (по показаниям);
• формирование полости;
• финирование краев эмали полости.

 
Необходимо обращать внимание на обработку краев полости для создания качественного краевого прилегания пломбы и предотвращения сколов эмали и пломбировочного материа­ла.
При пломбировании композитными материалами допускается щадящее препарирование полостей (уровень убедительности доказательств В).
Проверяют качество удаления пораженных тканей с помощью зонда и детектора кариеса.
В случае, если переустановка пломбы (расположенной в границах по «Модифицированной классификации кариозных поражений по локализации (по Блеку) - Класс I) происходит у пациента чаще, чем 1 раз в год, необходима консультация врача-стоматолога-ортопеда.
При пломбировании полостей класса II следует использовать матричные системы, матрицы, меж­зубные клинья. При обширных разрушениях коронковой части зуба необходимо использовать матрицедержатель. Правильно сформированная пломба на контактной поверхности должна иметь форму, близкую к сферической. Зона контакта между зубами должна располагаться в области экватора и чуть выше – как в интактных зубах. Не следует моделировать контактный пункт на уровне краевых гребней зубов: в этом случае, помимо застревания пищи в межзубном промежутке, возможны сколы материала, из ко­торого выполнена пломба. Как правило, эта погрешность связана с использованием плоской матрицы, не имеющей выпуклого контура в области экватора.
Формирование контактного ската краевого гребня  осуще­ствляется с помощью абразивных полосок (штрипсов) или дисков. Наличие ската краевого гребня предотвращает сколы материала в этой области и застревание пищи.
Следует обращать внимание на формирование плотного контакта между пломбой и сосед­ним зубом,  обеспечение оптимального прилегания материала к десневой стенке, предотвращение   избыточного введения материала в область десневой стенки полости (избегая создания «нависающего края»).

При препарировании полости класса III предпочтительны язычный и небный доступы, так как это позволяет сохранить вестибулярную поверхность эмали и обеспечить более высокий функциональный эстетический уровень восстановления зуба. При препарировании контактную стенку полости иссекают эмалевым ножом или бором, предварительно защитив интактный соседний зуб металлической матрицей. Формируют полость, удаляя эмаль, лишенную подлежащего дентина, обрабатывают края финишными борами. Допускается сохранение вестибулярной эмали, лишенной подлежа­щего дентина, если она не имеет трещин и признаков деминерализации.

Особенностями препарирования полости класса IV являются  создание скоса, формирование в некоторых случаях дополнительной площадки на язычной или небной поверхности. При препарировании предпочтительно создание ретенционной формы, так как адгезии композитных материалов часто бывает недостаточно.
При постановке пломбы обращать внимание на правильное формирование контактного пункта.

При пломбировании композитными материалами восстановление режущего края должно проводиться в два этапа:

• формирование язычного и небного фрагментов режущего края. Первое отсвечивание проводится через эмаль или ра­нее наложенный композит с вестибулярной стороны;
• формирование вестибулярного фрагмента режущего края; отсвечивание проводится через отвержденный язычный или небный фрагмент.

Для дополнительной ретенции пломбировочных материалов применяют анкерные штифты. Анкерные штифты – это стандартные конструкционные элементы, условно состоящие из двух  частей : корневой и коронковой. Анкерные штифты бывают из стали, благородных сплавов, титана, стекловолокна, углерода. При установке анкерных штифтов особое внимание уделяется по возможности более плотному прилеганию выступающей, широкой  части штифта к устью корневого канала. Необходимо учитывать, что винтовые нарезки на некоторых штифтах предназначаются  только для дополнительной ретенции, а не для завинчивания штифта в канал,  – это может привести к расколу корня зуба. При необходимости штифт можно подогнать по длине корня зуба, укоротив (подточив) его корневую часть. Рекомендуется, чтобы длина корневой части анкерного штифта составляла 2/3, минимум 1/2 длины корня зуба. Анкерный штифт фиксируется в корневом канале на цемент. С помощью анкерных штифтов можно восстанавливать как однокорневые, так и многокорневые зубы.

Восстановление анатомической формы коронковой части зуба протезированием
Показаниями к протезированию являются:

• убыль твердых тканей коронковой части зуба после препарирования:

для группы жевательных зубов при ИРОПЗ > 0,4 показано изготовление вкладок из металлов,  керамики или  композитных материалов. При ИРОПЗ > 0,6   показано изготовление искусственных коронок, при ИРОПЗ >0,8 показано применение штифтовых конструкций с последующим изготовлением коронок,

• предупреждение развития деформаций зубочелюстной системы при наличии соседних зубов с пломбами, восстанавливающими более ½ жевательной поверхности.

Вкладки, искусственные коронки, штифтовые конструкции позволяют восстановить анатомическую форму, функцию зуба, предупредить развитие патологического процесса, обеспечить эстетику зубного ряда.
 
Алгоритм и особенности изготовления  вкладки
Вопрос о методе восстановления анатомической формы зуба после эндодонтического лечения вкладкой либо коронкой  может решаться только после удаления всех некротизированных тканей. Показаниями к изготовлению вкладок чаще всего являются полости классов I и II по Блеку. Вкладки могут изготавливаться как из металлов, так и из керамики и композитных материалов. Вкладки позволяют восстановить анатомическую форму, функцию зуба, предупредить развитие патологического процесса, обеспечить эстетику зубного ряда.

Противопоказаниями к применению вкладок  являются:
- поверхности зубов, малодоступные для формирования полостей под вкладки;
- зубы с неполноценной, хрупкой эмалью.

Вкладки изготавливают в несколько посещений.
Во время первого посещения проводится окончательное формирование полости. Полость под вкладку формируется после удаления всех  некротизированных и пигментированных тканей и должна отвечать следующим требованиям:

• быть ящикообразной;
• дно и стенки полости должны выдерживать жевательное давление;
• форма полости должна обеспечивать удержание вкладки от смещения в любых направлениях;
• для точного краевого прилегания, обеспечивающего герметизм, следует формировать скос (фальц) в пределах эмали под углом 45° (при изготовлении цельнолитых вкладок).

После формирования полости производится моделирование вкладки в полости рта или получают оттиск.
При моделировании восковой модели вкладки обращают внимание на точность подгонки восковой модели по прикусу с учетом не только центральной окклюзии, но и всех движений нижней челюсти, на исключение возможности образования ретенционных участков, на придание внешним поверхностям восковой модели правильной анатомической формы. При моделировании вкладки в полости класса II используют матрицы для предотвращения повреждений межзубного десневого сосочка.
При изготовлении вкладок непрямым методом проводится получение оттисков. Получение оттиска после одонтопрепарирования на том же приеме возможно при отсутствии повреждений маргинального пародонта. Используют силиконовые двухслойные и альгинатные оттискные массы, стандартные оттискные ложки. Рекомендуется края ложек перед получением оттисков окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции оттискного материала. Желательно использовать специальный клей для фиксации силиконовых оттисков на ложке. После выведения ложек из полости рта  производится контроль  качества оттисков.
В случае применения метода ретракции десны при получении оттисков уделяется внимание соматическому статусу пациента. При наличии в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний (ишемической болезни сердца, стенокардии, артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма) нельзя применять для ретракции десны вспомогательные средства, содержащие катехоламины (в том числе нити, пропитанные такими составами).
При изготовлении керамических или композитных вкладок проводят определение цвета. После моделирования вкладки или получения оттисков для ее изготовления отпрепарированная полость зуба закрывается временной пломбой.
 
Следующее посещение
После изготовление вкладки в зуботехнической лаборатории производят припасовку вкладки. Обращают внимание на точность краевого прилегания, отсутствие зазоров, окклюзионные контакты с зубами – антагонистами, на апроксимальные контакты, на цвет вкладки. При необходимости проводят коррекцию.
При изготовлении цельнолитой вкладки после ее полировки, а при изготовлении керамической или композитной вкладок – после глазурования проводят фиксацию вкладки на постоянный цемент.
Пациента инструктируют по поводу правил пользования вкладкой и указывают на необходимость регулярного посещения врача 1 раз в полгода.

Алгоритм и особенности изготовления микропротезов (виниров)
Под винирами в целях данного протокола следует понимать фасеточные облицовки, изготавливаемые на фронтальные зубы верхней челюсти. Особенности изготовления виниров:

1. Виниры устанавливаются только на фронтальные зубы с целью восстановления эстетики зубного ряда.
2. Виниры  изготавливаются из стоматологической керамики или композитных материалов.
3. При  изготовлении виниров препарирование тканей зуба проводится только в пределах эмали, при этом сошлифовывают пигментированные участки.
4. Виниры  изготавливаются с перекрытием режущего края зуба или без перекрытия.

 
Первое посещение.
При принятии решения об изготовлении винира на том же приеме приступают к лечению. 

Препарирование опорных зубов
При препарировании следует обращать особое внимание на глубину: сошлифовывают 0,3–0,7  мм твердых тканей. Перед началом основного препарирования целесообразно провести ретракцию десны и маркировку глубины препарирования с использованием специального маркировочного бора (диска) размером 0,3–0,5  мм. Обращать внимание на сохранение апроксимальных контактов, избегать препарирования в пришеечной области.
Получение оттиска с отпрепарированного зуба проводится на том же приеме. Используют силиконовые двухслойные и альгинатные оттискные массы, стандартные оттискные ложки.

Рекомендуется края ложек перед получением оттисков окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции оттискного материала. Желательно использовать специальный клей для фиксации силиконовых оттисков на ложке. После выведения ложек из полости рта  производится контроль  качества оттисков (точность отображения анатомического рельефа, отсутствие пор и пр.).

Для фиксации правильного соотношения зубных рядов в положении центральной окклюзии применяются гипсовые или силиконовые блоки. Проводится определение цвета винира.

Следующее посещение

Наложение и припасовка винира

Особое внимание необходимо обращать на точность прилегания краев винира к твердым тканям зуба, проверяют отсутствие зазоров между виниром и зубом. Обращают внимание на апроксимальные контакты, на окклюзионные контакты с зубами-антагонистами. Особо тщательно выверяют контакты во время сагиттальных и трансверсальных движений нижней челюсти. При необходимости проводится коррекция.
Проводится фиксация винира на постоянный  цемент или композитный материал для цементирования двойного отверждения. Обращать внимание на соответствие цвета цемента цвету винира. Проводят окончательную коррекцию, шлифовку и полировку винира.
Пациента инструктируют по поводу правил пользования виниром и указывают на необходимость регулярного посещения врача 1 раз в полгода.

Алгоритм  изготовления искусственных  коронок
Перед изготовлением искусственной коронки ставится постоянная пломба, при необходимости с применением анкерных штифтов. Показаниями к применению анкерных штифтов являются тонкие стенки коронковой части, разрушение более одной стенки коронки. Анкерные штифты – это стандартные конструкционные элементы, условно состоящие из двух  частей: корневой и коронковой. Корневая часть располагается в корневом канале зуба, а коронковая  служит для дополнительной ретенции пломбировочных материалов. Анкерные штифты изготавливают из стали, благородных сплавов, титана, стекловолокна, углерода. При установке анкерных штифтов особое внимание уделяется по возможности более плотному прилеганию выступающей, широкой  части штифта к устью корневого канала. Необходимо учитывать, что винтовые нарезки на некоторых штифтах предназначаются  только для дополнительной ретенции, а не для завинчивания штифта в канал,  – это может привести к расколу корня зуба. При необходимости штифт можно подогнать по длине корня зуба, укоротив (подточив) его корневую часть. Рекомендуется, чтобы длина корневой части анкерного штифта составляла 2/3, минимум 1/2 длины корня зуба. Анкерный штифт фиксируется в корневом канале на цемент. С помощью анкерных штифтов  можно восстанавливать как однокорневые, так и многокорневые зубы.

Алгоритм и особенности изготовления  цельнолитой коронки
Показанием к изготовлению коронок является значительное поражение окклюзионной или режущей поверхности зубов. Коронки изготавливают на зубы после проведения   пломбирования. Цельнолитые коронки  изготавливают на любые зубы для восстановления анатомической формы и функции, а также для предупреждения дальнейшего разрушения зуба. Коронки изготавливают в несколько посещений.

Особенности изготовления цельнолитых коронок

1. При протезировании моляров рекомендуется использование цельнолитой коронки или коронки с металлической окклюзионной поверхностью.
2. При изготовлении цельнолитой металлокерамической коронки   моделируется оральная гирлянда (металлический кантик по краю коронки).
3. Пластмассовая (по потребности – керамическая) облицовка производится в области фронтальных зубов на верхней челюсти лишь до 5го зуба включительно и на нижней челюсти до 4го зуба включительно, далее – по потребности.
4. При изготовлении коронок на зубы-антагонисты необходимо соблюдать определенную последовательность:

• первым этапом является одновременное изготовление временных капп на подлежащие протезированию зубы обеих челюстей с максимальным восстановлением окклюзионных соотношений и обязательным определением высоты нижнего отдела лица. Эти каппы должны как можно точнее воспроизводить конструкцию будущих коронок;
• сначала изготавливают постоянные коронки на зубы верхней челюсти;
• после фиксации коронок на зубы верхней челюсти изготавливают постоянные коронки  на зубы нижней челюсти.

Первое посещение.
После необходимых подготовительных лечебных мероприятий и принятия решения о протезировании на том же приеме приступают к лечению. 

Подготовка к препарированию
Перед началом препарирования получают оттиски для изготовления временных пластмассовых коронок (капп).

Препарирование  зубов под коронки

Вид препарирования выбирается в зависимости от вида будущих коронок и групповой принадлежности протезируемых зубов. При препарировании нескольких зубов следует обращать особое внимание на параллельность клинических осей культей зубов после препарирования.
Получение  оттиска с отпрепарированных зубов на том же приеме возможно при отсутствии повреждений маргинального пародонта при препарировании. Используют силиконовые двухслойные и альгинатные оттискные массы, стандартные  оттискные ложки. Рекомендуется края ложек перед получением  оттиска окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции оттискного материала. Желательно использовать специальный клей для фиксации силиконовых оттисков на ложке. После выведения ложек из полости рта  производится контроль  качества оттисков.
В случае применения метода ретракции десны при получении  оттиска уделяется внимание соматическому статусу пациента. При наличии в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний (ишемической болезни сердца, стенокардии, артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма) нельзя применять для ретракции десны вспомогательные средства, содержащие катехоламины (в том числе нити, пропитанные такими составами).
Для фиксации правильного соотношения зубных рядов в положении центральной окклюзии применяются гипсовые или силиконовые блоки (регистраторы окклюзии).
При изготовленных временных капп проводится их припасовка, при необходимости – перебазировка и фиксация на временный  цемент.
Для предотвращения развития воспалительных процессов в тканях краевого пародонта после препарирования назначается противовоспалительная регенерирующая терапия, включающая полоскания полости рта настойкой коры дуба, а также настоями ромашки и шалфея, при необходимости – аппликации масляным раствором витамина А или другими средствами, стимулирующими эпителизацию.

Следующее посещение.
Получение оттисков. При изготовлении цельнолитых коронок  рекомендуется назначать больного на прием на следующий день или через день  после препарирования для получения рабочего двухслойного оттиска с отпрепарированных зубов и   оттиска с зубов-антагонистов, если они не были получены в первое посещение.

Используют силиконовые двухслойные и альгинатные оттискные массы, стандартные оттискные ложки. Рекомендуется края ложек перед получением оттисков окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции оттискного материала. Желательно использовать специальный клей для фиксации силиконовых  оттисков на ложке. После выведения ложек из полости рта  производится контроль  качества  оттисков (отображение анатомического рельефа, отсутствие пор). 

В случае применения метода ретракции десны при получении оттисков уделяется внимание соматическому статусу пациента. При наличии в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний (ишемической болезни сердца, стенокардии, артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма) нельзя применять для ретракции десны вспомогательные средства, содержащие катехоламины (в том числе нити, пропитанные такими составами).

Следующее посещение

Наложение и припасовка каркаса цельнолитой коронки. Особое внимание необходимо обращать на точность прилегания каркаса в пришеечной области (краевое прилегание), проверяют отсутствие зазора между стенкой коронки и культей зуба. Обращают внимание на соответствие контура края опорной коронки контурам десневого края, на степень погружения края коронки в десневую щель. Обращают внимание на апроксимальные контакты, на окклюзионные контакты с зубами-антагонистами. При необходимости проводится коррекция.
В случае если облицовка не предусмотрена, проводится полировка цельнолитой коронки и ее фиксация на временный или постоянный цемент. Для фиксации коронок следует применять временные и постоянные  цементы.
Если предусмотрена керамическая или пластмассовая облицовка, проводится выбор цвета облицовки.
Коронки с облицовкой на верхней челюсти делают до 5го зуба включительно, на нижней – до 4го включительно. Облицовки  жевательных поверхностей боковых зубов не показаны.

Следующее посещение.
Наложение и припасовка готовой цельнолитой  коронки с облицовкой. Особое внимание следует обращать на точность прилегания коронки  в пришеечной области (краевое прилегание), проверяют отсутствие зазора между стенкой коронки и культей зуба. Обращают внимание на соответствие контура края коронки контурам десневого края, на степень погружения края коронки в десневую щель. Обращают внимание на апроксимальные контакты, на окклюзионные контакты с зубами-антагонистами. При необходимости проводится коррекция. При применении металлопластмассовой коронки  после полировки, а при применении металлокерамической коронки – после глазурования проводится фиксация на  временный (на 2 – 3 нед) или  постоянный цемент. Особое внимание при фиксации на временный цемент необходимо обращать на удаление остатков цемента из межзубных промежутков.

Следующее посещение.
Фиксация на постоянный цемент. Особое внимание при фиксации на постоянный цемент следует обращать на удаление остатков цемента из межзубных промежутков.
Пациента инструктируют по поводу правил пользования коронкой и указывают на необходимость регулярного посещения врача 1 раз в полгода.

Алгоритм и особенности изготовления штампованной коронки
Штампованная коронка при правильном изготовлении полноценно восстанавливает анатомическую форму зуба и предотвращает развитие осложнений.
После диагностических исследований, необходимых подготовительных лечебных мероприятий и принятия решения о протезировании на том же приеме приступают к лечению.

Препарирование  зубов

При препарировании следует обращать внимание на параллельность стенок отпрепарированного зуба (форма цилиндра). При препарировании нескольких зубов следует обращать внимание на параллельность  клинических осей культей зубов после препарирования.
Получение оттиска с отпрепарированных зубов на том же приеме возможно при отсутствии повреждений маргинального пародонта после  препарирования. При изготовлении штампованных коронок применяют альгинатные оттискные массы, стандартные оттискные ложки. Рекомендуется края ложек перед получением оттисков окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции оттискного материала. После выведения ложек из полости рта производится контроль  качества.
Для фиксации правильного соотношения зубных рядов в положении центральной окклюзии применяют гипсовые или силиконовые блоки (регистраторы окклюзии).
В случае необходимости определения центрального соотношения челюстей изготавливают восковые базисы с окклюзионными валиками.
При изготовленных временных капп проводится их припасовка, при необходимости – перебазировка и фиксация на временный цемент.
Для предотвращения развития воспалительных процессов в тканях краевого пародонта, связанных с травмированием при препарировании,  назначается противовоспалительная регенерирующая терапия, включающая полоскания полости рта настоем коры дуба, а также настоями ромашки и шалфея. При необходимости – аппликации масляным раствором витамина А или другими средствами, стимулирующими эпителизацию.   
 
Следующее посещение.
Получение оттисков, если они не были получены в первое посещение.
Используют альгинатные оттискные массы, стандартные оттискные ложки. Рекомендуется края ложек перед получением оттисков окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции оттискного материала. После выведения ложек из полости рта производится контроль  качества  оттисков (отображение анатомического рельефа, отсутствие пор).

Следующее посещение.
Примерка и припасовка штампованных коронок. Особое внимание следует обращать на точность прилегания коронки в пришеечной области (краевое прилегание), проверяют отсутствие давления коронки на ткани маргинального пародонта. Обращают внимание на соответствие контура края опорной коронки контурам десневого края, на степень погружения края коронки в десневую борозду (максимум на 0,3–0,5  мм). Обращают внимание на апроксимальные контакты, на окклюзионные контакты с зубами-антагонистами. При необходимости проводится коррекция. При использовании комбинированных штампованных коронок (по Белкину) после припасовки коронки получают оттиск культи зуба с помощью воска, налитого внутрь коронки. Определяют цвет пластмассовой облицовки. Коронки с облицовкой на верхней челюсти  делают лишь до 5го зуба включительно,  на нижней – до 4го включительно. Облицовки  жевательных поверхностей боковых зубов в принципе не показаны. После полировки производится фиксация на постоянный цемент.
Особое внимание при фиксации на постоянный цемент следует обращать на удаление остатков цемента из межзубных промежутков.
Пациента инструктируют по поводу правил пользования коронками и указывают на необходимость регулярного посещения врача 1 раз в полгода.

Алгоритм и особенности изготовления  цельнокерамической  коронки
Показанием к изготовлению цельнокерамических коронок является значительное поражение окклюзионной или режущей поверхности зубов. Цельнокерамические коронки могут изготавливать на любые зубы для восстановления анатомической формы и функции, а также для предупреждения дальнейшего разрушения зуба. Коронки изготавливают в несколько посещений.

Особенности изготовления цельнокерамических коронок

1. Главной особенностью является необходимость препарирования зуба с циркулярным прямоугольным  уступом под углом 90º или полукруглым уступом.
2. При изготовлении коронок на зубы-антагонисты необходимо соблюдать определенную последовательность:

• первым этапом является одновременное изготовление временных капп на подлежащие протезированию зубы обеих челюстей с максимальным восстановлением окклюзионных соотношений и обязательным определением высоты нижнего отдела лица. Эти каппы должны как можно точнее воспроизводить конструкцию будущих коронок;
• сначала изготавливают постоянные коронки на зубы верхней челюсти;
• после фиксации коронок на зубы верхней челюсти изготавливают постоянные коронки  на зубы нижней челюсти.

3. При расположении  уступа на уровне десневого края или ниже всегда необходимо применять ретракцию десны перед получением оттиска.

 
Первое  посещение. После  необходимых подготовительных лечебных мероприятий и принятия решения о протезировании на том же приеме приступают к лечению. 

Подготовка к препарированию
Перед началом препарирования получают оттиски для изготовления временных пластмассовых коронок (капп).

Препарирование  зубов под цельнокерамические коронки

Всегда применяется препарирование  с прямоугольным циркулярным уступом под углом 90º или полукруглым уступом.
При препарировании нескольких зубов следует обращать особое внимание на параллельность клинических осей культей зубов после препарирования.
Получение  оттиска с отпрепарированных зубов на том же приеме возможно при отсутствии повреждений маргинального пародонта при препарировании. Используют силиконовые двухслойные и альгинатные оттискные массы, стандартные  оттискные ложки. Рекомендуется края ложек перед получением  оттиска окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции оттискного материала. Желательно использовать специальный клей для фиксации силиконовых оттисков на ложке. После выведения ложек из полости рта  производится контроль  качества оттисков.
В случае применения метода ретракции десны при получении  оттиска уделяется внимание соматическому статусу пациента. При наличии в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний (ишемической болезни сердца, стенокардии, артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма) нельзя применять для ретракции десны вспомогательные средства, содержащие катехоламины (в том числе нити, пропитанные такими составами).
Для фиксации правильного соотношения зубных рядов в положении центральной окклюзии применяют гипсовые или силиконовые блоки (регистраторы окклюзии).
При изготовленных временных капп проводится их припасовка, при необходимости – перебазировка и фиксация на временный цемент.
Для предотвращения развития воспалительных процессов в тканях краевого пародонта после препарирования назначается противовоспалительная регенерирующая терапия, включающая полоскания полости рта настойкой коры дуба, а также настоями ромашки и шалфея, при необходимости – аппликации масляным раствором витамина А или другими средствами, стимулирующими эпителизацию. Проводится определение цвета будущей коронки.
  
Следующее посещение.
Получение оттисков. При изготовлении цельнокерамических коронок  рекомендуется назначать больного на прием на следующий день или через день  после препарирования для получения рабочего двухслойного оттиска с отпрепарированных зубов и   оттиска с зубов-антагонистов, если они не были получены в первое посещение.

Используют силиконовые двухслойные и альгинатные оттискные массы, стандартные оттискные ложки. Рекомендуется края ложек перед получением оттисков окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции оттискного материала. Желательно использовать специальный клей для фиксации силиконовых  оттисков на ложке. После выведения ложек из полости рта  производится контроль  качества  оттисков (отображение анатомического рельефа, отсутствие пор).

В случае применения метода ретракции десны при получении оттисков уделяется внимание соматическому статусу пациента. При наличии в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний (ишемической болезни сердца, стенокардии, артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма) нельзя применять для ретракции десны вспомогательные средства, содержащие катехоламины (в том числе нити, пропитанные такими составами).
 
Следующее посещение.
Наложение и припасовка цельнокерамической коронки.   Особое внимание необходимо обращать на точность прилегания коронки к уступу в пришеечной области (краевое прилегание), проверяют отсутствие зазора между стенкой коронки и культей зуба. Обращают внимание на соответствие контура края опорной коронки контурам  края уступа, на апроксимальные контакты и окклюзионные контакты с зубами-антагонистами. При необходимости проводится коррекция.  После глазурования проводится фиксация на  временный (на 2 – 3 нед) или  постоянный цемент. Для фиксации коронок следует применять временные и постоянные  цементы. Особое внимание при фиксации на временный цемент необходимо обращать на удаление остатков цемента из межзубных промежутков.

Следующее посещение. Фиксация на постоянный цемент.
Особое внимание при фиксации на постоянный цемент следует обращать на удаление остатков цемента из межзубных промежутков.
Пациента инструктируют по поводу правил пользования коронкой и указывают на необходимость регулярного посещения врача 1 раз в полгода.

Алгоритм и особенности изготовления  штифтовых конструкций
При показателях ИРОПЗ  > 0,8 показано изготовление штифтовых конструкций – собственно штифтовых зубов или штифтовых культевых вкладок с последующим изготовлением искусственных коронок. Простые штифтовые зубы – применяют в качестве временных конструкций, и  с их помощью можно восстановить только одиночные однокорневые зубы. Культевые штифтовые конструкции – цельнолитые культевые вкладки и культевые вкладки на анкерных штифтах применяются для восстановления  однокорневых и многокорневых зубов. Цельнолитые культевые вкладки обладают  высокой прочностью и позволяют восстанавливать даже зубы с полностью разрушенной коронковой частью.
Условия  сохранения корней:

• корневой канал должен быть проходим на 2/3 своей длины, но не менее чем на ½ своей длины;
• стенки корня должны иметь достаточную толщину – около 1 мм;
• корневой канал должен быть запломбирован до верхушки;
• стенки корня не поражены патологическим процессом;
• отсутствие патологических изменений в периапикальных тканях;
• отсутствие патологической подвижности корня более I степени;
• необходимость дальнейшего протезирования.

С помощью культевых вкладок  на анкерных штифтах можно восстанавливать коронковую часть зубов, у которых сохранена минимум одна стенка, так как соединение культи из композитного материала с металлическим анкерным штифтом не обеспечивает оптимальной       прочности конструкции, которой обладают цельнолитые культевые вкладки. Все эти конструкции после их изготовления должны иметь форму отпрепарированной культи зуба для последующего изготовления искусственной коронки.
 При изготовлении культевых штифтовых конструкций проводят распломбировку корневого канала  на 2/3 его длины, минимум  до ½. Если зуб многокорневой, то один канал, наиболее проходимый,  распломбировывают на ½ его длины. Остальные  каналы могут быть распломбированы на меньшую длину; при невозможности распломбировки оставшихся каналов в их устьях  создают углубления для дополнительной ретенции.

Культевые вкладки на анкерных штифтах
Анкерные штифты – это стандартные конструкционные элементы, условно состоящие из двух  частей – корневой и коронковой. Корневая часть располагается в корневом канале зуба, а коронковая  служит для дополнительной ретенции пломбировочных материалов. Изготовление культевых вкладок на анкерных штифтах проводят в одно посещение. Проводят формировании полости,  максимально сохраняя твердые ткани зуба, за исключением размягченных, пораженных кариесом. Производят распломбировку канала. Следует обращать особое внимание на соответствие оси препарирования оси канала для предотвращения перфорации стенки корня. Желательно применение разверток – сверл соответствующих размеров. Это позволяет более точно подготовить корневой канал к установке анкерного штифта. При установке штифта особое внимание уделяется по возможности более плотному прилеганию коронковой (широкой) части штифта к устью корневого канала. При восстановлении многокорневого зуба при использовании нескольких штифтов проверяют их взаимное расположение  в корневых каналах. При необходимости штифт можно подогнать по длине корня зуба, укоротив (подточив)  его внутрикорневую часть. Длина анкерного штифта должна составлять 2/3, минимум 1/2 длины корня зуба. Необходимо учитывать, что винтовые нарезки на некоторых штифтах предназначаются  только для дополнительной ретенции, а  не для завинчивания штифта в канал,  - это может привести к расколу корня зуба. Анкерный штифт фиксируется в корневом канале на цемент. Затем с помощью  композитных материалов производится моделирование коронковой части культевой вкладки. После  этого препарируют  культю зуба вместе с вкладкой, придавая ей форму   с учетом выбранной конструкции будущей искусственной коронки.

Цельнолитые культевые вкладки
Цельнолитые культевые вкладки изготавливают  из сплавов металлов (кобальт – хромовые, никель–хромовые, серебряно-палладиевые, золото – платиновые).
Изготовление цельнолитые культевых вкладок  проводят в два посещения.
 
Первое посещение
Проводят формирование полости, максимально сохраняя твердые ткани зуба, за исключением размягченных, пораженных кариесом. Производят распломбировку канала. Следует обращать особое внимание на соответствие оси препарирования оси канала для предотвращения перфорации стенки корня. Желательно применение разверток – сверл соответствующих размеров.
Для изготовления вкладок применяют два метода моделирования: прямой и непрямой.

Прямой метод предусматривает изготовление и припасовку внутрикорневого штифта. При моделировке культевой вкладки из воска  применяют металлические штифты, изготовленные из кламмерной проволоки, реже стандартные анкерные или беззольные штифты. После  припасовки штифта в корневом канале культевая вкладка моделируется из размягченного  воска, после придания ей формы культи отпрепарированного зуба  выводится из полости рта (из корневых каналов). Особое внимание следует обращать на предотвращение деформаций смоделированной вкладки при выведении, что возможно из-за мягкости воска, и на точное отображение контура корня.  
При моделировке культевой вкладки из самотвердеющей пластмассы  внутрикорневой штифт изготавливается из той же пластмассы, другой  пластмассы или применяются стандартные пластмассовые заготовки. Используют только беззольные пластмассы. После  припасовки штифта в корневом канале по диаметру и длине корня он должен свободно входить в корневой канал на всем протяжении. Смазывают стенки канала вазелином, размешивают самотвердеющую пластмассу,  в тестообразной стадии обмазывают штифт и отжимают. Особое внимание следует обращать на точное отображение контура корня. После затвердения пластмассы штифт с надкорневой частью извлекают из корневого канала, обрабатывают надкорневую часть смоделированной вкладки, придавая ей форму отпрепарированной культи зуба. При резко выраженной дивергенции (расхождении) корней и соответствующей дивергенции штифтов и, следовательно, невозможности установить будущую культевую вкладку, применяют  составные  вкладки, т. е. смоделированную вкладку распиливают на две части. После  этого препарируют  культю зуба вместе со смоделированной вкладкой, соблюдая все требования, предъявляемые к отпрепарированному зубу с учетом выбранной конструкции искусственной коронки.

Применение непрямого метода моделирования показано при восстановлении многокорневых зубов, если возникают трудности при большой дивергенции корней. После подготовки  (распломбировки) корневых каналов получают двухслойный оттиск. Используют силиконовые двухслойные оттискные массы, стандартные оттискные ложки. Рекомендуется края ложек перед получением оттисков окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции оттискного материала. Желательно использовать специальный клей для фиксации силиконовых  оттисков на ложке. После выведения ложек из полости рта  производится контроль  качества  оттисков (отображение анатомического рельефа, отсутствие пор). В случае применения метода ретракции десны при получении оттисков уделяется внимание соматическому статусу пациента. При наличии в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний (ишемической болезни сердца, стенокардии, артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма) нельзя применять для ретракции десны вспомогательные средства, содержащие катехоламины (в том числе нити, пропитанные такими составами).

Для получения более точного отображения корневого канала перед введением второго корригирующего слоя оттискного материала можно ввести в корневой канал пластмассовую заготовку внутрикорневого штифта, который останется в оттиске. Оттиск передается в  зуботехническую лабораторию, где проводится моделировка культевой вкладки на гипсовой модели. При резко выраженной дивергенции  корней и соответствующей дивергенции штифтов и, следовательно, невозможности установить будущую культевую вкладку, применяют  составные  вкладки, т. е. смоделированную вкладку распиливают на две части. После этого отливают вкладку из металла.

Следующие посещение
Готовую отлитую из металла вкладку  припасовывают в полости рта. Особое внимание необходимо обращать на точность прилегания вкладки к тканям корня зуба (краевое прилегание), зондом проверяют отсутствие зазора между краем вкладки  и краем корня  зуба. После припасовки вкладки проводится фиксация на постоянный цемент. После подготовки корня и самой вкладки  к фиксации (обезжиривание, высушивание и т.д.) замешанный цемент вводится сначала в корневой канал с помощью каналонаполнителя и/или зонда, потом вкладка с цементом медленно вводится в корневой канал  легкими возвратно-поступательными движениями. Быстрое введение вкладки в корневой канал может привести к попаданию пузырька воздуха в канал и как следствие – «недосаживанию» вкладки. После  окончательного затвердевания цемента, но не ранее чем через 2 ч после фиксации, препарируют  культю зуба вместе с  вкладкой, соблюдая все требования, предъявляемые к препарированию зуба с учетом выбранной конструкции  искусственной коронки (см. раздел 7.2.6.3.2  «Алгоритм  изготовления искусственных  коронок»).

Цельнолитой штифтовый зуб
При невозможности применения культевых вкладок и искусственных коронок, например из-за особенностей прикуса (отсутствует место), применяют   цельнолитые штифтовые зубы.

Первое посещение
После подготовки  (распломбировки) корневого канала получают двухслойный оттиск. Используют силиконовые двухслойные оттискные массы, стандартные оттискные ложки. Рекомендуется края ложек перед получением оттисков окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции оттискного материала. Желательно использовать специальный клей для фиксации силиконовых  оттисков на ложке. После выведения ложек из полости рта  производится контроль  качества  оттисков (отображение анатомического рельефа, отсутствие пор). В случае применения метода ретракции десны при получении оттисков уделяется внимание соматическому статусу пациента. При наличии в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний (ишемической болезни сердца, стенокардии, артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма) нельзя применять для ретракции десны вспомогательные средства, содержащие катехоламины (в том числе нити, пропитанные такими составами).
Для получения более точного отображения корневого канала перед введением второго корригирующего слоя оттискного материала можно ввести в корневой канал пластмассовую заготовку внутрикорневого штифта, который останется в оттиске. Оттиск передается в  зуботехническую лабораторию, где проводится моделировка штифтового зуба на гипсовой модели. Возможно изготовление  литого штифтового зуба и литого штифтового зуба с облицовкой (керамической или пластмассовой). Сам зуб  отливают  из металла.

Следующие посещение
Готовый отлитый из металла штифтовый зуб  припасовывают в полости рта. Особое внимание необходимо обращать на точность прилегания штифтового зуба к тканям корня (краевое прилегание), зондом проверяют отсутствие зазора между краем штифтового зуба  и краем корня. После припасовки штифтового зуба  проводят коррекцию окклюзии. При использовании штифтового зуба с облицовкой (керамической или пластмассовой) после окончательной доработки в зуботехнической лаборатории проводится фиксация на постоянный цемент. После подготовки корня и самого штифтового зуба  к фиксации (обезжиривание, высушивание и т.д.) замешанный цемент вводится сначала в корневой канал с помощью каналонаполнителя и/или зонда, потом штифтовый зуб с цементом медленно вводится в корневой канал  легкими возвратно-поступательными движениями. Быстрое введение штифтовой части в корневой канал может привести к попаданию пузырька воздуха в канал и как следствие – «недосаживанию» зуба.


Приложение № 5

К Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Болезни периапикальных тканей»

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Резекция верхушки  корня зуба
Операции предшествует механическая, медикаменатозная обработка канала зуба и постоянное пломбирование канала.
Операцию выполняют под местной анестезией. Проводят разрез длиной 1,5 – 2  см через слизистую оболочку и надкостницу. Вершина  разреза должна находиться на уровне середины проекции корня. Основание лоскута должно быть обращено к переходной складке. Слизисто-надкостничный лоскут отделяют распатором. Трепанацию и удаление костной стенки альвеолы производят долотами или специальными шаровидными борами (фрезами). Резекцию верхушки корня проводят на 1/3 его длины, перпендикулярно оси корня, используя для этого фиссурные боры или торцевую  фрезу, и удаляют гранулему, кюретаж. В случае необходимости применяют ретроградное пломбирование. Для этого резекцию верхушки корня проводят не перпендикулярно оси корня, а под углом, создав на корне наклонную плоскость, которая  обращена к вестибулярной (наружной) поверхности. После этого полость промывают растворами антисептиков, слизисто – надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют узловыми швами.
 
Ампутация корня
Операции предшествует механическая, медикаменатозная обработка канала «остающегося» корня зуба с последующей постоянной пломбировкой.
Операцию проводят под местной анестезией. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут и иссекают костную стенку альвеолы. С помощью твердосплавного фиссурного бора отсекают  корень на уровне фуркации и удаляют его, используя элеватор или щипцы. Острые края альвеолы сглаживают кусачками или с помощью конусовидной фрезы. После механической и антисептической обработки костной раны слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и  фиксируют узловыми швами.
 
Гемисекция зуба
Операции предшествует механическая, медикаменатозная обработка канала «остающегося» корня зуба с последующей постоянной пломбировкой.
Операцию проводят под местной анестезией. С помощью алмазного бора распиливают коронковую часть и корень по фуркации, и удаляют его, используя элеватор или щипцы. Межкорневую перегородку и костную ткань, окружающую оставшийся корень, сохраняют. Далее проводят тщательную  механическую и антисептическую обработку костной раны.
 
Коронорадикулярная сепарация
Данная операция используется только на молярах нижней челюсти. Операции предшествует механическая, медикаменатозная обработка каналов зуба с последующей постоянной пломбировкой каналов.
Операцию проводят под местной анестезией. С помощью алмазного бора распиливают коронковую часть и корень по бифуркации. Далее проводят тщательную  механическую и антисептическую обработку костной раны.
 
Цистотомия
Операции предшествует механическая, медикаменатозная обработка канала зуба с последующей постоянной пломбировкой канала.
Операцию выполняют под местной анестезией. В области кисты со стороны преддверия  рта производят полукруглый или трапециевидный разрез  через слизистую оболочку и надкостницу. Основание лоскута обращено к переходной складке. Слизисто-надкостничный лоскут отсепаровывают распатором. Трепанацию и удаление наружной костной стенки альвеолы производят долотами или специальными шаровидными борами (фрезами). При необходимости резецируют корни зубов, обращенные в полость кисты, не более 1/3 длины; проводят ретроградное пломбирование; сглаживают острые края кости. Удаляют содержимое кисты. После высушивания полости слизисто-надкостничный лоскут укладывают в полость и плотно тампонируют йодоформным тампоном. Тампон удаляют на 5-6е сутки, полость промывают антисептическими растворами и вновь рыхло тампонируют или изготавливают обтуратор из быстротвердеющей пластмассы. Смену йодоформных тампонов производят каждые 4–5 дней.
 
Цистэктомия                                  
Операции предшествует механическая, медикаменатозная обработка канала зуба с последующей постоянной пломбировкой канала.
Операцию выполняют под местной анестезией. В области кисты со стороны преддверия  рта производят полукруглый или трапециевидный разрез  через слизистую оболочку и надкостницу. Основание лоскута обращено к переходной складке. Слизисто-надкостничный лоскут отсепаровывают. Трепанацию и удаление наружной костной стенки альвеолы производят долотами или специальными шаровидными борами (фрезами). Сглаживают острые края. Удаляют содержимое кисты. Распатором отделяют кисту от кости. Удаляют целиком кисту, проводят кюретаж. В случае необходимости, если верхушки корней выступают в полость кисты,  проводят резекцию верхушек корней и ретроградное пломбирование. После этого полость промывают растворами антисептиков, слизисто – надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют узловыми швами.
 

Приложение № 6.

К Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Болезни периапикальных тканей»

ФОРМА ДОБРОВОЛЬНОГО ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ ПАЦИЕНТА ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ПРОТОКОЛА*

Пациент __________________________
                       (ф.,и.,о.)
 
получил разъяснения по поводу диагноза периодонтит .............,
получил информацию:
об особенностях течения заболевания __
о вероятной длительности лечения ____
о вероятном прогнозе _____.
 
Пациенту предложен план обследования и лечения, включающий_________________________________________________________
Предложено изготовление ......... на __________________________________________
из материалов _____________________________________________________
 
Примерная стоимость лечения составляет около ______. Пациенту известен прейскурант, принятый в клинике.
Таким образом, пациент получил разъяснения о цели лечения и информацию о планируемых  методах диагностики и лечения.
 
Пациент извещен о необходимости подготовки к лечению:
………
……….
Пациент извещен о необходимости в ходе лечения
………..
………..,
получил указания и рекомендации по уходу за полостью рта.
Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций врача  может отрицательно сказаться на состоянии здоровья.
 
Пациент получил информацию о типичных осложнениях, связанных с данным заболеванием, с необходимыми диагностическими процедурами  и с лечением.
 
Пациент извещен о вероятном течении заболевания и его осложнениях при отказе от лечения.
 
Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы касательно состояния его здоровья, заболевания и лечения и получил на них удовлетворительные ответы.
 
Пациент получил информацию об альтернативных методах лечения, а также об их примерной стоимости.
 
Беседу провел врач ______________ (подпись врача).
 
«___»_________ 20__ г.
 
Пациент согласился с предложенным планом лечения, в чем
расписался собственноручно ______________ (подпись пациента)
или
расписался его законный представитель ____(подпись законного представителя)
или
что удостоверяют присутствовавшие при беседе __________ (подпись врача)
                                                                            __________(подпись свидетеля)
 
Пациент не согласился с планом лечения (отказался от предложенного вида протеза), в чем расписался собственноручно __________ (подпись пациента)
или
расписался его законный представитель _________ (подпись законного представителя)
или
что удостоверяют присутствовавшие при беседе __________ (подпись врача)
                                                                            __________(подпись свидетеля)
 
 
Пациент изъявил желание:
- дополнительно к предложенному лечению пройти обследование ______________________________________________,
- получить дополнительную медицинскую услугу ___________________,

• вместо предложенного материала пломбы получить ___________________________.

 
Пациент получил информацию об указанном методе обследования/лечения.
Поскольку данный метод обследования/лечения также показан пациенту, он внесен в план лечения.    
«___»_____ 20__ г.                          __________ (подпись пациента)
__________ (подпись врача)
 
Поскольку данный метод обследования/лечения не показан пациенту, он не внесен в план лечения.
«___»_____ 20 __ г.                  ____________ (подпись пациента)
__________ (подпись врача)
 
Примечание*. В соответствие с «Основами законодательства  Российской Федерации  об охране здоровья граждан», статья 32, информированное добровольное согласие гражданина (пациента) является необходимым (обязательным) предварительным условием медицинского вмешательства. Согласие может быть получено как в устной, так и в письменной форме. Отсутствие документированного (письменного) согласия не позволит врачу доказать в полной мере обоснованность своих действий. Вышеуказанная письменная форма добровольного информированного согласия пациента является рекомендательной, но не обязательной.


Приложение № 7

К Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Болезни периапикальных тканей»

Дополнительная информация для пациента

1. Запломбированные зубы  необходимо чистить зубной щеткой с пастой так же, как естественные зубы –  два раза в день. После еды следует полоскать рот для удаления остатков пищи.
2. Для чистки межзубных промежутков можно использовать зубные нити (флоссы) после обучения их применению и по рекомендации врача-стоматолога.
3.  При возникновении кровоточивости при чистке зубов нельзя прекращать гигиенические процедуры. Если кровоточивость не проходит в течение 3–4 дней, необходимо обратиться к стоматологу – терапевту.
4. Если после пломбирования и окончания действия анестезии пломба мешает смыканию зубов, то необходимо в ближайшее время обратиться к лечащему врачу-стоматологу.
5. При пломбах из композитных материалов не следует принимать пищу, содержащую естественные и искусственные красители (например, чернику, чай, кофе и т.п.), в течение первых 2 суток после пломбирования зуба.
6. Возможно временное появление боли (повышенной чувствительности) в запломбированном зубе во время приема и пережевывании пищи. Если указанные симптомы не проходят в течение 1–2 нед, необходимо обратиться к лечащему стоматологу.
7. При возникновении в зубе резкой боли, необходимо как можно быстрее обратиться к лечащему стоматологу.
8. Во избежание сколов пломбы и прилегающих к пломбе твердых тканей зуба не рекомендуется принимать и пережевывать очень жесткую пищу (например, орехи, сухари), откусывать от больших кусков (например, от цельного яблока).
9. Раз в полгода следует посещать стоматолога для проведения профилактических осмотров и необходимых манипуляций (при пломбах из композитных материалов – для полировки пломбы, что увеличит срок ее службы).

Приложение № 8

К Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Болезни периапикальных тканей»

Общие рекомендации по подбору средств гигиены в зависимости от стоматологического статуса пациента

Приложение №9

К Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Болезни периапикальных тканей» 

Перечень стоматологических материалов к разделу «Формулярные статьи и описания материалов» (к ПВБ «Болезни периапикальных тканей»)
 
Групповое наименование
Обязательный ассортимент
1.      Набор инструментов стоматологических (лоток, зеркало, шпатель, пинцет стоматологический, зонд стоматологический, экскаваторы, гладилки, штопферы).
2.      Стекла стоматологические для замешивания.
3.      Набор инструментов для работы с амальгамами.
4.      Набор инструментов для работы с композитами.
5.      Артикуляционная бумага.
6.      Турбинный наконечник.
7.      Прямой наконечник.
8.      Угловой наконечник.
9.      Стальные боры для углового наконечника.
10.  Алмазные боры для турбинного наконечника для препарирования твердых тканей зубов.
11.  Алмазные боры для  углового наконечника для препарирования твердых тканей зубов.
12.  Твердосплавные боры для турбинного наконечника.
13.  Твердосплавные боры для  углового наконечника.
14.  Дискодержатели для углового наконечника для полировочных дисков.
15.  Резиновые полировочные головки.
16.  Полировочные щеточки.
17.  Полировочные диски.
18.  Штрипсы металлические разной степени зернистости.
19.  Штрипсы пластиковые.
20.  Ретракционные нити.
21.  Карборундовые головки для прямого наконечника.
22.  Алмазные головки для прямого наконечника.
23.  Алмазные диски.
24.  Перчатки одноразовые.
25.  Маски одноразовые.
26.  Слюноотсосы одноразовые.
27.  Стаканы одноразовые.
28.  Очки для работы с гелио лампой.
29.  Одноразовые шприцы.
30.  Карпульный шприц.
31.  Иглы к карпульному шприцу.
32.  Цветовая шкала.
33.  Материалы для повязок и временных пломб.
34.  Силикатные цементы.
35.  Фосфатные цементы.
36.  Стеклоиономерные цементы.
37.  Композитные  материалы химического отверждения. 
38.  Композитные  материалы светового отверждения.
39.  Жидкотекучие  композиты химического отверждения.
40.  Жидкотекучие  композиты светового отверждения.
41.  Адгезивные  системы для светоотверждаемых композитов.
42.  Адгезивные  системы для композитов химического отверждения.
43.  Антисептики  для медикаментозной обработки полости рта и кариозной полости.
44.  Абразивные  пасты, не содержащие фтор, для очищения поверхности зуба.
45.  Пасты  для полирования пломб и зубов.
46.  Лампы  для фотополимеризации композита.
47.  Аппарат  для электроодонтодиагностики.
48.  Межзубные  клинья деревянные.
49.  Межзубные  клинья прозрачные.
50.  Матрицы  металлические.
51.  Матрицы  стальные контурированные.
52.  Матрицы   прозрачные.
53.  Матрицедержатель.
54.  Матричная  фиксирующая система.
55.  Пистолет-аппликатор для капсульных композитных материалов.
56.  Аппликаторы.
57.  Средства  для обучения пациента гигиене полости рта (зубные щетки, пасты, нити, держатели для зубных нитей).
58.  Анкерные  штифты.
59.  Развертки  к анкерным штифтам.
60.  Гуттаперчевые  штифты разных размеров.
61.  Препараты  для дезинфекции корневых каналов.
62.  Материалы  для пломбировки корневых каналов.
63.  Микромотор.
64.  Анестетики  для карпульного шприца.
65.  Бумажные  штифты для работы в корневых каналах.
66.  Материалы  для химического расширения корневых каналов.
67.  Эндодонтическая  линейка для определения длины корневых каналов.
68.  Стопперы.
69.  Корневые  иглы.
70.  К-римеры.
71.  К-файлы.
72.  Н-файлы.
73.  Корневые  рашпили.
74.  Канало-расширители (сверла).
75.  Пульпэкстракторы.
76.  Материалы  (препараты) для обезжиривания и высушивания корневых каналов.
77.  Карборундовые  диски.
78.  Дискодержатели  для прямого наконечника.
79.  Стандартные  слепочные (оттискные) ложки.
80.  Альгинатная  слепочная (оттискная) масса.
81.  Двухслойная  силиконовая слепочная (оттискная) масса.
82.  Базисный  воск.
83.  Моделировочный  воск (лавакс).
84.  Кламмерная  проволока.
85.  Полиры  для прямого наконечника.
86.  Гипс  простой.
87.  Шпатель  для замешивания альгинатных слепочных (оттискных) материалов и гипса.
88.  Чашка  резиновая.
89.  Цинкфосфатные  цементы для постоянной фиксации фиксации несъемных конструкций.
90.  Горелка  газовая.
91.  Цементы  для временной фиксации несъемных протезов.
92.  Щипцы  крампонные.
93.  Ножницы  коронковые.
94.  Щипцы  коронковые.
95.  Наковальня.
96.  Молоточек  стоматологический.
97.  Коронкосбиватель.
98.              Шприцы  эндодонтические с иглами.
99.              2% раствор метиленового синего.
100.          Градационная 10-балльная шкала различных оттенков синего   цвета.
101.          Лейкопластырь  для обклеивания краев стандартной слепочной    (оттискной) ложки
102.          Пародонтальный зонд.
 
Дополнительный ассортимент
1.      Высокоскоростной  наконечник (угловой) для турбинных боров.
2.      Стерилизатор  гласперленовый.
3.      Аппарат  ультразвуковой для очистки боров.
4.      Стандартные  ватные валики.
5.      Бокс  для стандартных ватных валиков.
6.      Фартуки  для пациента.
7.      Бумажные  блоки для замешивания.
8.      Ватные  шарики для высушивания кариозных полостей.
9.      Квикдам  (коффердам).
10.  Материалы  для лечебных и изолирующих прокладок.
11.  Термофилы.
12.  Апекслокатор.
13.  Аппарат для ультразвуковой обработки корневых каналов.
14.  Эндодонтический  наконечник.
15.  Эмалевый  нож.
16.  Триммеры  десневого края.
17.  Таблетки  для окрашивания зубов при гигиенических мероприятиях (включить в основной перечень).
18.  Аппарат  для диагностики кариеса.
19.  Инструменты  для создания контактных пунктов на молярах и премолярах.
20.  Боры  для фиссуротомии.
21.  Типсы  для изоляции протоков околоушных слюнных желез.
22.  Защитные  очки.
23.  Защитный  экран.
24.  Супергипс.
25.  Индивидуально настраиваемый артикулятор с лицевой дугой.
26.  Стеклоиономерный. цемент для фиксации несъемных конструкций.
27.  Материал для изготовления временных капп в клинике.
28.  Композиционный поверхностный герметик, постбондинг.
29.  Профайлы.
30.  Протейперы.
31.  Самотвердеющая пластмасса холодной полимеризации.
32.  Самотвердеющая пластмасса холодной полимеризации (беззольная) для моделировки культевых вкладок.
33.  Стандартные  пластмассовые штифты для самотвердеющей пластмассы холодной полимеризации.
34.  Клей  для силиконовых слепочных (оттискных) масс.
35.  Амальгамы в капсулах.
36.  Двухкамерные капсулы для замешивания амальгамы.
37.  Капсулосмеситель.
 
Оборудование для проведения физиотерапевтических процедур
1.  Гальванизации: «Поток»-1, «ГЭ-5-03».

2.      Электроодонтодиагностики: «ЭОМ-3», «Пульптест-Про».
3.      Диадинамотерапии: «Тонус -2», «Модель –717», «ДТ 50-3 Биопульсатор».
4.      Амплипульстерапии: «Амплипульс - 3», «Амплипульс - 4», «Амплипульс - 5»,  «Амплипульс - 6», « Амплипульс - 6МК4».
5.      Флюктуоризации: ФС – 100.4,ФТ-5-03.
6.      Электрообезболивание зубов: «ЭЛОЗ-1», «ИНААН –1».
7.      Дарсонвализации: ИСКРА-2, ИСКРА-3, ИМПУЛЬС-1, КОРОНА-М.
8.      Диатермокоагуляции:  ДКС2М, ДКС3М, ДКМ.
9.      Ультравысокочастотной терапии: УВЧ-30-2, «МИНИТЕРМ» (УВЧ-5-1), УВЧ-50 «Устье», УВЧ-80-01 «Ундатерм».
10.  Электрод: ЭВТ-1.
11.  СВЧ-терапия: «ЛУЧ - 3», «РОМАШКА-2», «ТЕРМА».
12.  Магнитотерапия: «Полюс-101», «Полюс-2Д».
13.  Звуковой и ультразвуковой терапии: «Витафон», «Ультрадент», «УЗТ-3.04С», «УЗТ-102».
14.  Источники инфракрасных лучей: лампа «Соллюкс», ЛИК-5.
15.  Облучатель ртутно-кварцевый ОКН-11М, ОН-82, УГН-1, «Солнышко», Облучатель коротковолновой ультрафиолетовый ОКУФ-5М, БОП-4.
16.  Лазеротерапии: «Нарма», «Каскад», «Мустанг», «Мулат», «Муравей», «Милта» и др.
17.  Биодозиметр для ультрафиолетового облучения.
18.  Очки для защиты от ультрафиолетовых лучей и от лазерного воздействия.
19.  Парафинонагреватель.
20.  Аппарат  для гидромассажа – АГМС.
21.  Часы настольные – процедурные.
22.  Комплект гидрофильных прокладок для гальванизации.
23.  Свинец листовой.
24.  Провод одно- и многожильный.
25.  Спиртовки.
 
Инструменты и материалы для проведения хирургических вмешательств

1. Элеватор.
2. Щипцы.
3. Скальпель.
4. Долото.
5. Распатор.
6. Иглы.
7. Шовный материал.
8. Кюретажные ложки.
9. Зуботехническая фреза.
10. Хирургические ножницы.
11. Хирургические пинцеты.
12. Зажимы инструментальные.
13. Хирургические крючки.
14. Ретракторы.

Приложение №10

К Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Болезни периапикальных тканей»

Анкета пациента
ФИО___________________________________________Дата заполнения
Как Вы оцениваете Ваше общее самочувствие на сегодняшний день?
Отметьте, пожалуйста, на шкале значение, соответствующее состоянию Вашего здоровья.




Приложение №11

К Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Болезни периапикальных тканей»

КАРТА ПАЦИЕНТА
 
История болезни № _____________
Наименование учреждения __________________________________________
Дата: начало наблюдения_____________окончание наблюдения___________
Ф.И.О._______________________________________ возраст _____________
Диагноз основной _______________________________________________
_______________________________________________________________
Сопутствующие заболевания:______________________________________
_______________________________________________________________
Модель пациента:__________________________________________________
Объем оказанной нелекарственной медицинской помощи:________________
__________________________________________________________________
 

 
Лекарственная помощь (указать применяемый препарат):
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Осложнения лекарственной терапии (указать проявления):
_________________________________________________________________
Наименование препарата, их вызвавшего:
_________________________________________________________________
Исход (по классификатору исходов):__________________________________
_________________________________________________________________
Информация о пациенте передана в учреждение, мониторирующее Протокол:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
(название учреждения)                                                                               (дата)
Подпись лица, ответственного за мониторирование протокола в медицинском учреждении:
____________________________________________________________________________________________________________