Бешенство у взрослых
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2024 (Казахстан)
Бешенство (A82), Бешенство неуточненное (A82.9), Городское бешенство (A82.1), Лесное бешенство (A82.0)
Инфекционные и паразитарные болезни
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «16» июля 2025 года
Протокол №235
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
БЕШЕНСТВО У ВЗРОСЛЫХ
Бешенство (Rabies) – острая зоонозная вирусная инфекция с контактным механизмом заражения, клинически характеризующаяся прогрессирующим поражением центральной нервной системы с последующим смертельным исходом.
Код(ы) МКБ-10:
Шкала уровня доказательности:Бешенство (Rabies) – острая зоонозная вирусная инфекция с контактным механизмом заражения, клинически характеризующаяся прогрессирующим поражением центральной нервной системы с последующим смертельным исходом.
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Код(ы) МКБ-10:
|
Код
|
Название |
| А 82 | Бешенство |
| А 82.0 | Лесное бешенство |
| А 82.1 | Городское бешенство |
| А 82.9 | Бешенство неуточненное |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год (пересмотр 2024 год)
Категория пациентов: взрослые.
Пользователи протокола: врачи всех специальностей.
Категория пациентов: взрослые.
Сокращения, используемые в протоколе:
|
ИФА
|
иммуноферментный анализ |
| ИВЛ | исскуственная вентиляция легких |
| ПЦР | полимеразноцепная реакция |
| ПЭП | постэкспозиционная профилактика |
|
РН
|
реакция нейтрализации |
| РНГА | реакция непрямой гемагглютинации |
| РПГА | реакция пассивной гемагглютинации |
| РСК | реакция связывания комплемента |
| РТГА | реакция торможения гемагглютинации |
| А |
Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное
РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
|
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким(+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
|
D
|
Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
Классификация
Клиническая классификация бешенства: [1,2,3]:
По типу:
• эпизоотия бешенства городского типа;
• эпизоотия бешенства природного типа.
По клинической форме:
• бульбарная;
• менингоэнцефалитическая;
• мозжечковая;
• паралитическая.
Периоды болезни:
• период предвестников;
• период возбуждения;
• период параличей.
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Клиническая картина [1,2,3].
Инкубационный период при бешенстве длится от нескольких дней до 1 года и более (30-90 суток в среднем). Наиболее короткая инкубация наблюдается при укусе лица, головы, затем верхних конечностей и наиболее длинная — при укусе в нижние конечности.
Инкубационный период при бешенстве длится от нескольких дней до 1 года и более (30-90 суток в среднем). Наиболее короткая инкубация наблюдается при укусе лица, головы, затем верхних конечностей и наиболее длинная — при укусе в нижние конечности.
Продромальный период (период предвестников) длится обычно 1-3 дня, реже до 7 дней: лихорадка, чаще субфебрильная, парестезии в области укуса и по ходу нервных стволов в виде чувства жжения, ползания мурашек, зуда, отечность и болезненность воспаленного рубца на месте укуса, необъяснимые чувства страха, тоски и тревоги, подавленность настроения, депрессия, меланхолия, гиперестезия кожи, повышенная чувствительность к зрительным и слуховым раздражителям, обонятельные и зрительные галлюцинации.
Период развившейся болезни (стадия возбуждения): приступы психомоторного возбуждения, изменение сознания, галлюцинации, агрессивность, буйство, бредовые идеи, мышечные спазмы, судороги, на фоне которых возникает приступ болезни («пароксизм бешенства»), сопровождающийся судорогами мышц глотки, гортани, диафрагмы, провоцируемые гидрофобией, аэрофобией, фотофобией, акустикофобией, признаки нарушения стволовых функций, поражения черепно-мозговых нервов (диплопия, парез лицевых мышц, неврит зрительного нерва, нарушение глотания).
Период параличей: кратковременное (1-3 дня) мнимое улучшение состояния пациента, на фоне которого развиваются параличи мышц конечностей, языка, лица, тазовые расстройства. Смерть наступает от паралича дыхательного или сосудодвигательного центра [1-2, 9, 32-34]
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ [1,2,3,6, 10, 11, 12, 13, 14]
1. Диагностические критерии:
Жалобы и анамнез:
• неприятные ощущения и боли в месте укуса (жжение, тянущие боли с иррадиацией к центру, зуд, гиперестезия кожи).
• общее недомогание, головная боль¸ беспокойство, раздражительность, подавленное настроение;
• нарушение сна: вначале – устрашающие сновидения, а затем – бессонница;
• чувство страха, тоски, тревоги;
• гиперестезия, повышенная чувствительность к зрительным и слуховым раздражителям;
• сухость во рту, снижение аппетита;
• повышение температуры тела;
• озноб;
• головная боль;
• утомляемость;
• снижение аппетита, тошнота;
• затруднѐнное глотание;
• нехватка воздуха;
• боли по ходу нервов;
• периодические приступы болезненных спазмов (судорог) всех мышц;
• потливость;
• слюнотечение;
• появление пены во рту;
• водобоязнь.
Вероятный случай: соответствует предположительному случаю плюс наличие контакта (укус, оцарапывание, ослюнение) с подозрительным на бешенство животным (собаки, кошки, лисы, мелкий, крупный рогатый скот, лошади, летучие мыши и др.)
Основные лабораторные исследования
Эпидемиологический анамнез:
• укус или ослюнение больными животными или животными с неизвестным состоянием здоровья (собаки, кошки, лисы, волки, летучие мыши, лошади и др.).
Физикальное обследование:
• повышение температуры тела от субфебрильной до гиперпиретической 400С и выше;
• гидрофобия, аэрофобия, акустикофобия, фотофобия;
• «пароксизм бешенства» (под влиянием какого-либо раздражителя больной вздрагивает; руки вытягиваются вперед и дрожат; голова и туловище откидываются назад; появляется одышка инспираторного типа);
• обильное слюноотделение: слюна жидкая, обильная, больной сплѐвывает ее или она стекает по подбородку;
• повышенное потоотделение;
• признаки обезвоживания: заострение черт лица, уменьшение массы тела, количества мочи;
• двигательное возбуждение с галлюцинациями;
• лицо больного выражает ужас и страдания, взгляд устремлен в одну точку;
• экзофтальм, расширение зрачков;
• тахикардия;
• психические расстройства;
• развитие параличей конечностей (восходящий паралич);
• поражения черепно-мозговых нервов (диплопия, паралич лицевого нерва, неврит зрительного нерва);
• нарушение функции тазовых органов (приапизм, спонтанная эякуляция);
• периодические приступы болезненных спазмов (судорог) всех мышц;
• периодические приступы психомоторного возбуждения, агрессии;
• слуховые и зрительные галлюцинации, бред, чувство страха,
• беспокойство носит агрессивный характер, может перейти в состояние буйства;
• отсутствие нарушения сознания.
Стандартное определение случая бешенства [4,5]:
Предположительный случай:
Любой пациент с одним или несколькими клиническими признаками: энцефалит, миелит, затрудненное глотание, гидрофобия, беспокойство, возбужденное состояние, парестезия, восходящий паралич и/или боль в месте раны.
Вероятный случай: соответствует предположительному случаю плюс наличие контакта (укус, оцарапывание, ослюнение) с подозрительным на бешенство животным (собаки, кошки, лисы, мелкий, крупный рогатый скот, лошади, летучие мыши и др.)
Подтвержденный случай: вероятный случай, подтвержденный лабораторно:
• определение антигена вируса бешенства в клинических образцах с помощью прямой флюоресценции антител (ткань мозга посмертно);
• определение антигена вируса бешенства в клинических образцах с помощью прямой флюоресценции антител в образцах кожи (нервные клетки вокруг волосяных фолликулов) из затылочной части шеи (прижизенное исследование);
• определение специфических антител к вирусу бешенства в реакции непрямой флюоресценции или реакции полной вирус нейтрализации в разведении 1:5 из СМЖ или сыворотке невакцинированного человека;
• определение РНК вируса бешенства в реакции обратной транскриптазо- полимеразной реакции в слюне, СМЖ или ткани;
• определение антигена вируса бешенства в культуре ткани или мышах после введения в них ткани мозга, СМЖ, или слюны больного. [14]
Лабораторные исследования [1,2,3,6]:
Основные лабораторные исследования
Специфические методы исследования:
Гистологический метод (посмертно): обнаружение телец Бабеш-Негри в мазках, срезах клетках аммонового рога, гиппокампа, пирамидальных клеток коры большого мозга или клеток Пуркинье мозжечка.
Общеклинические методы исследования:
• общий анализ крови (лейкоцитоз, лимфоцитоз, анэозинофилия, ускоренное СОЭ);
• общий анализ мочи: изменения не характерны.
Дополнительные лабораторные исследования:
Биологическая проба (заражение новорожденных мышей или сирийских хомяков вирусом из слюны больных, взвеси мозговой ткани или подчелюстных желез интрацеребрально): гибель животных через 6-7 дней после заражения позволяет предположить наличие вируса бешенства.
ИФА: определение специфических антител к вирусу бешенства в сыворотке крови, спинномозговой жидкости.
РИФ: определение антигена вируса бешенства: прижизненный тест – отпечатки роговицы, биоптат кожи затылка; постмортальный тест – мазки-отпечатки различных отделов головного мозга (аммонов рог, кора полушарий, мозжечок и продолговатый мозг).
ПЦР: определение РНК вируса бешенства в исследуемом материале (биоптат мозга). Биохимическое исследование крови при развитии обезвоживания: повышение содержания глюкозы, мочевины, креатинина, нарушения электролитного состава крови.
NB! Следует учесть, что в крови у больного может находиться высококонтагиозный возбудитель, поэтому работа с выделениями больного, прежде всего с кровью, проводится в соответствующих средствах индивидуальной защиты, с последующим обеззараживанием объектов, соприкасавшихся с материалами от больного.
Показания для консультации специалистов:
Инструментальные исследования (по показаниям):
Рентгенография органов грудной клетки: признаки пневмонии (при поражении органов дыхания);
ЭКГ–при развитии явлений выраженной интоксикации и миокардита.
Показания для консультации специалистов:
• консультация невролога - при поражениях ЦНС;
• консультация хирурга - при наличии множественных рваных и нагноившихся ран;
• консультация психиатра при наличии психомоторного возбуждения.
Диагностический алгоритм при бешенстве (7):
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз
|
Диагноз
|
Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Отравление атропином | Сухость во рту и глотке, психомоторное возбуждение, расстройство речи и глотания, мидриаз, судороги, галлюцинации. | масс-спектрометрия |
В анамнезе: прием препаратов атропина.
Острое начало в течении 2-4 часов, отсутствуют цикличность течения болезни, лихорадка, судороги мышц глотки, тризм, гидрофобия, аэрофобия, фотофобия, парезы и параличи.
|
| Столбняк | Генерализованные судороги, повышенная реактивность органов чувств и расстройство дыхания. | Консультация инфекциониста, хирурга | Характерны тетанические судороги, постоянное тоническое напряжение мышц шеи, спины, конечностей, преимущественно нижних (кроме мышц стоп и кистей), ригидность затылочных мышц, опистотонус, тризм, «сардоническая улыбка», отсутствие нарушений сознания и психики больных. Судороги не провоцируются гидрофобией, аэрофобией, фотофобией, акустикофобией. |
| Лиссофобия | Нарушения психики | Консультация психиатра | Отсутствие лихорадки, мидриаза, психомоторного возбуждения, расстройств речи и глотания, судорог, слюнотечения, сухости во рту и глотке. |
| Ботулизм | Дисфагия, расстройства дыхания, иногда судороги | Консультация инфекциониста. Постановка биологической пробы. | Эпиданамнез: употребление в пищу консервированных продуктов домашнего приготовления, грибов, вяленой рыбы и др. Диплопия, анизокория, нечеткость зрения, сухость во рту. Сознание сохранено. |
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1,2,3,6, 10, 11, 12, 13, 14].
НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ лечение пациентов бешенством не проводится.
НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ лечение пациентов бешенством не проводится.
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
1. Немедикаментозное лечение:
1) Режим охранительный: индивидуальный пост; максимальная защита больного от внешних раздражителей (света, шума, воды); ограничение подвижности.
2) Энтеральное/парентеральное питание.
Симптоматическая терапия [20]:
Дальнейшее ведение: не проводится.
ИНДИКАТОРЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ И БЕЗОПАСНОСТИ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
2. Медикаментозное лечение.
Дезинтоксикационная и регидратационная терапия (объем вводимой жидкости должен быть достаточным для поддержания ОЦК на нормальном физиологическом уровне и определяется степенью дегидратации) [2]:
Дезинтоксикационная и регидратационная терапия (объем вводимой жидкости должен быть достаточным для поддержания ОЦК на нормальном физиологическом уровне и определяется степенью дегидратации) [2]:
Парентеральное введение изотонических растворов (0,9% раствор хлорида натрия, 5% раствор декстрозы) в общем объеме 800-1200 мл в течение 1-3 дней [18].
Симптоматическая терапия [20]:
При температуре тела выше 38С купирование лихорадки проводится физическими методами охлаждения или НПВС: Ибупрофен 200–400 мг каждые 4-6 часов при необходимости (не более 1,2 г/сутки);
Парацетамол 500 мг каждые 4-6 часов при необходимости (не более 4 г/сутки).
При развитии осложнения в виде пневмонии антибактериальная терапия проводится в соответствии с клиническим протоколом «Внебольничная пневмония» [8].
Противосудорожная и седативная терапия.
Нейролептики: Галоперидол первоначально от 0,5-1,0 мг до 10 мг перорально каждые 1-4 часа, титровать в зависимости от ответа (максимум до 100 мг в сутки).
Нейролептики: Галоперидол первоначально от 0,5-1,0 мг до 10 мг перорально каждые 1-4 часа, титровать в зависимости от ответа (максимум до 100 мг в сутки).
Галоперидол по 5 мг внутримышечно, повторять каждый час до достижения контроля симптомов, максимальная суточная доза 20 мг [19] 1.
Транквилизаторы: Диазепам первоначально 5-10 мг перорально. В отдельных случаях (при повышенном возбуждении, страхе, тревоге) разовую дозу можно увеличить до 20 мг. Максимальная суточная доза составляет 60 мг. Диазепам начальная внутривенная доза составляет от 0.1 мг/кг до 0.3 мг/кг массы тела, повторяется каждые 1–4 часа. Максимальная доза 3 мг/кг массы тела в течение 24 часов. [20] 2.
Транквилизаторы: Диазепам первоначально 5-10 мг перорально. В отдельных случаях (при повышенном возбуждении, страхе, тревоге) разовую дозу можно увеличить до 20 мг. Максимальная суточная доза составляет 60 мг. Диазепам начальная внутривенная доза составляет от 0.1 мг/кг до 0.3 мг/кг массы тела, повторяется каждые 1–4 часа. Максимальная доза 3 мг/кг массы тела в течение 24 часов. [20] 2.
При бульбарных нарушениях (с расстройством глотания и дыхания): ИВЛ.
Атропин по 0,5-1 мл внутривенно или внутримышечно.
_____________________________________
Перечень основных лекарственных средств:
Перечень дополнительных лекарственных средств:
_____________________________________
1 BMJ Best Practice Jul 06, 2023. Rabies. https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/903/management-approach
2 UpToDate. Treatment of rabies. Author: Alan C Jackson, MD, FRCPC. Mar 07, 2025. https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-rabies?search=rabies&source=search_result&selectedTitle=5~89&usage_type=default&display_rank=4
Перечень основных лекарственных средств:
|
Фармакотерапевтическая группа
|
МНН лекарственного средства | Способ применения | УД |
| Нейролептики | Галоперидол | в/м, внутрь | А |
| Транквилизирующее, анксиолитическое, миорелаксирующее | Диазепам | в/м, в/в, внутрь | А |
Перечень дополнительных лекарственных средств:
|
Фармакотерапевтическая группа
|
МНН лекарственного средства | Способ применения | УД |
| Плазмозамещающие и перфузионные растворы. Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс. Электролиты. | натрия хлорид | в/в | А |
| Плазмозамещающие и перфузионные растворы. Ирригационные растворы. Прочие ирригационные растворы. | глюкоза | в/в | А |
| Противовоспалительные и противоревматические препараты. Нестероидные противовоспалительные препараты. Пропионовой кислоты производные. | ибупрофен | в/в, внутрь | А |
| Анальгетики. Анальгетики-антипиретики другие. Анилиды. Парацетамол. | парацетамол | внутрь | А |
| Препараты для лечения функциональных расстройств кишечника. Беладонна и её производные. Алкалоиды белладонны, третичные амины. | атропин | в/в, в/м | А |
3. Хирургическое вмешательство: не проводится.
Дальнейшее ведение: не проводится.
ИНДИКАТОРЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ И БЕЗОПАСНОСТИ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Лечебные мероприятия направлены на:
• ослабление страдания больного – комплекс паллиативной помощи;
• устранение обезвоживания, поддержание водно-электролитного баланса;
• уменьшение выраженности симптомов психомоторного возбуждения;
• поддержание сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности.
Госпитализация
Показания к госпитализации в стационар: все случаи предположительного или вероятного диагноза бешенства нуждаются в экстренной госпитализации в инфекционный стационар или инфекционное отделение многопрофильных больниц (боксы для особо опасных инфекций).
Показания к госпитализации в стационар: все случаи предположительного или вероятного диагноза бешенства нуждаются в экстренной госпитализации в инфекционный стационар или инфекционное отделение многопрофильных больниц (боксы для особо опасных инфекций).
Профилактика
Профилактические мероприятия [1, 2, 3, 6, 9, 15, 16]:
Первичная иммунизация групп риска (ветеринары, лесники, охотники, собаколовы, работники бойни, таксидермисты, сотрудники лабораторий, работающих с уличным вирусом бешенства) проводится антирабической вакциной в соответствии с инструкцией прилагаемой к вакцине.
Постэкспозиционная (ПЭП) профилактика бешенства или оказание медицинской помощи пострадавшим от укусов, оцарапывания или ослюнения животными подозрительными на бешенство или неизвестными животными, а также при разделке павших от бешенства животных, включает:
1) немедленную обработку места повреждения (ран, царапин, ссадин), ослюнения обильным промыванием 20 % водно-мыльным раствором, обработку краев ран спиртовым раствором йода, наложение стерильной повязки. Края ран в течение первых трех календарных дней не иссекают и не зашивают, исключая повреждения, требующие вмешательства по жизненным или косметическим показаниям;
2) после местной обработки, немедленно проводится иммунизация лиц, подвергшихся риску инфицирования вирусом бешенства, в порядке и в сроки, предусмотренные инструкцией по применению антирабической вакцины и антирабического иммуноглобулина;
3) проведение экстренной профилактики столбняка при укушенных ранах, в соответствии с действующими нормативными правовыми актами и инструкцией по применению противостолбнячных препаратов;
4) доставку пострадавших из сельской местности медицинским транспортом, обеспечение явки уклоняющихся для продолжения курса антирабических прививок;
5) уточнение для каждого пострадавшего курса прививок, на основании справок ветеринарной службы о состоянии здоровья животного, нанесшего повреждение;
6) принятие необходимых мер при уклонении или самовольном прерывании пострадавшими курса профилактического лечения;
7) предупреждение прививаемого о недопустимости употребления алкоголя с момента начала иммунизации сроком на шесть месяцев, а также избегать переутомления, переохлаждения и перегревания;
8) предоставление в территориальные подразделения информацию о смене пострадавшим места жительства до окончания курса профилактических прививок.
Постэкспозиционная профилактика бешенства (15, 16,19), рекомендованные ВОЗ
Постэкспозиционная профилактика бешенства (15, 16,19), рекомендованные ВОЗ
| Категории воздействия | Тип воздействия / контакта с домашним или диким животным подозреваемым или больным бешенством, или животным недоступным для тестирования | Постэкспозиционные меры |
| I (нет воздействия) | Контакт с животным, его кормление или прикосновение к нему, а также облизывание животным неповреждённой кожи. Контакт неповреждённой кожи с биологическими выделениями животного или человека, больного бешенством (риска заражения нет, если анамнез достоверен). |
Не проводятся, если эти данные достоверны и подтверждены.
Местная обработка раны.
|
| II |
Незначительные повреждения кожи, включая укусы открытых участков, поверхностные царапины и ссадины без кровотечения (низкий риск инфицирования).
При любом воздействии со стороны летучей мыши ситуацию необходимо рассматривать как относящуюся к категории III.
|
Немедленная вакцинация (в соответствии с инструкцией, прилагаемой к вакцине) и
местная обработка раны.
Профилактические меры прекращаются, если животное в течение 10 дней наблюдения остаётся клинически здоровым либо, в случае его гибели, лабораторные исследования не подтверждают наличие вируса бешенства.
Немедленная вакцинация:
- 2 места внутрикожно на 0,3 и 7 дни
ИЛИ
- 1 место внутримышечно на 0, 3, 7 дни и между 14 и 28 днями ИЛИ
- 2 места внутримышечно на 0 день и 1 место внутримышечно на 7, 21 дни. Антирабический иммуноглобулин (АИГ) не показан.
|
| III | Единичные или множественные трансдермальные укусы или царапины**, облизывание животным поврежденной кожи, загрязнение слизистых оболочек слюной от облизывания или воздействие укусов или царапин летучих мышей (высокий риск инфицирования). |
Немедленная вакцинация (в соответствии с инструкцией, прилагаемой к вакцине) и введение антирабического иммуноглобулина (0 день)*,
местная обработка раны.
Профилактические меры прекращаются, если животное в течение 10 дней наблюдения остаётся клинически здоровым либо, в случае его гибели, лабораторные исследования не подтверждают наличие вируса бешенства.
Немедленная вакцинация:
- 2 места внутрикожно на 0, 3 и 7 дни ИЛИ
- 1 место внутримышечно на 0, 3, 7 дни и между 14 и 28 днями ИЛИ
- 2 места внутримышечно на 0 день и 1 место внутримышечно на 7, 21 дни.
|
* Пассивную профилактику бешенства у людей обеспечивает введение человеческого (HRIG) или лошадиного (ERIG) иммуноглобулина в место укуса как можно скорее после воздействия, с целью нейтрализовать вирус, а за ним следует вводить вакцину в другое место (дельтовидная мышца плеча или переднелатеральная поверхность бедра у детей до 2-х лет), чтобы вызвать активный иммунитет. Антирабический иммуноглобулин вводится всем лицам категории III, имевшим контакт с источником инфекции, а так же всем лицам с иммунодефицитом категории II, имевшим такой контакт [13].
HRIG следует использовать в разовой дозе 20 МЕ/кг и ERIG в разовой дозе 40 МЕ/кг. Перед введением ERIG необходимо провести кожную аллергопробу.
Беременность и ранний детский возраст не является противопоказанием для пассивной постэкспозиционной профилактики [12].
** Укусы, особенно головы, шеи, лица, рук и половых органов, должны быть отнесены к III категории воздействия из-за богатой иннервации в этих областях. Для лиц, ранее проходивших полный курс доконтактной вакцинации или постконтактной профилактики, кратность введения и доза вакцины определяется в соответствии с инструкцией, прилагаемой к вакцине. Указанные правила также применимы к ранее привитым лицам,, у которых титры ВНА (вирус нейтрализующие антитела) не менее 0,5 МЕ/мл. [13, 15].
** Укусы, особенно головы, шеи, лица, рук и половых органов, должны быть отнесены к III категории воздействия из-за богатой иннервации в этих областях. Для лиц, ранее проходивших полный курс доконтактной вакцинации или постконтактной профилактики, кратность введения и доза вакцины определяется в соответствии с инструкцией, прилагаемой к вакцине. Указанные правила также применимы к ранее привитым лицам,, у которых титры ВНА (вирус нейтрализующие антитела) не менее 0,5 МЕ/мл. [13, 15].
Профилактические (противоэпидемические) мероприятия:
- своевременное выявление больных бешенством;
- осуществление своевременной лабораторной диагностики бешенства;
- усиление эпидемического надзора за соблюдением санитарных правил в стационарах при оказании лечебной помощи больным с бешенством и выполнении лабораторных исследований; - формирование у населения навыков поведения с целью предотвращения угрозы заражения бешенством.
Профилактика и контроль внутрибольничного инфицирования:
- изоляция в боксе пациентов с предположительным, вероятным или подтвержденным случаем бешенства и усиление мер внутрибольничного контроля [20];
- обеззараживание выделений больного (слюна, слезы), постели, одежды, инвентаря, использованных больным, одноразового медицинского инструментария в соответствии с утвержденными нормативно-правовыми документами;
- использование средств индивидуальной защиты персоналом, контактирующим с больным (халаты, маски, перчатки, очки или защитный экран) [20];
- в случае укусов больными бешенством медицинского персонала или ухаживающих за ними, или попадания слюны или слез больного бешенством на открытую рану или слизистые, то такие контактные лица должны получать постэкспозиционную профилактику [20].
Информация
Источники и литература
-
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2024
- 1. Никифоров В.В., Шестакова И.В., Эсауленко Е.В., Авдеева М.Г. Бешенство (гидрофобия) у взрослых. Клинические рекомендации. – 2019. - 44с. 2. Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. - 3-е изд., перераб. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021. - (Серия "Национальные руководства"). 3. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни: учебное пособие для студентов мед. вузов/ под ред. Н.Д. Ющука. – 2 – е изд. перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2022.-1152 с. 4. Дмитровский А.М., Шарапов М.Б., Жетеева Е.А., Земан В.В., Бумбуриди Е.М., Утепбергенова Г.А. Применение стандартных определений случаев особо опасных инфекций. Стандартное определение случая бешенства: учебное пособие.- Шымкент 2008- C. 399-425. 5. Амиреев С.А., Жайыкбаев Н, Смахаанулы Г. Стандартные определения случаев и алгоритмы мероприятий при инфекционных и паразитарных болезнях: Практическое руководство. - 2-ое издание дополненное. - Алматы, 2021.- 872 с. 6. Литусов Н.В. Вирус бешенства. Иллюстрированное учебное пособие. – Екатеринбург: УГМУ, 2018. – 21 с. 7. Никифоров В.В., Авдеева М.Г. Бешенство. Актуальные вопросы. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2017. 22 (6): 295-305. 8. Клинический протокол «Внебольничная пневмония», от 16 сентября 2022 года (протокол №169). 9. Приказ МЗ РК ҚР-ДСМ №114 от 12.12.2021. Об утверждении санитарных правил «Санитарно-эпидемиологические требования к организации и проведению санитарно-противоэпидемиологических, санитарно-профилактических мероприятий по предупреждению особо опасных инфекционных заболеваний». 10. Yuchen Gu. Rabies: scientific basis and its Public Threat/ Highlights in Science Engineering and Technology. April, 2023.- 45:91-96. 11. Fooks, A. R., & Jackson, A. C. (Eds.). (2020). Rabies: scientific basis of the disease and its management. Academic Press. Guidelines on managing rabies post-exposure (January 2023), UK Health Security Agency. 12. Rabies Updated: Mar 07, 2024 , Author: Sandra G Gompf, MD, FACP, FIDSA; Chief Editor: Michael Stuart Bronze, MD, emedicine.medscape.com 13. Jackson AC. Pathogenesis. In: Rabies: Scientific Basis of the Disease and its Management, Elsevier Academic Press, London 2020. p.303. 14. Lafon M. Immunology. In: Rabies: Scientific Basis of the Disease and its Management, 4, Fooks AR, Jackson AC (Eds), Elsevier Academic Press, London 2020. p.379. 15. World Health Organization. WHO Expert Consultation on Rabies, Third report. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/272364/9789241210218-eng.pdf (Accessed on January 05, 2023). 16. Centers for Disease Control and Prevention. 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings. Last updated May 2022. https://www.cdc.gov/infectioncontrol/pdf/guidelines/isolation-guidelines-H.pdf (Accessed on January 05, 2023). 17. https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/rabies 18. Trop Med Infect Dis. The imperative of palliation in the management of rabies encephalomyelitis. Author: Mary J Warrell, David A Warrell, Arnaud Tarantola. 2017 Oct 19. BMJ Best Practice Rabies. Jul 06, 2023. https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/903/management-approach 20. UpToDate. Treatment of rabies. Author: Alan C Jackson, MD, FRCPC. Mar 07, 2025. https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-rabies?search=rabies&source=search_result&selectedTitle=5~89&usage_type=default&display_rank=4
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ПРОТОКОЛА
Список разработчиков:
1) Кулжанова Шолпан Адлгазыевна – доктор медицинских наук, профессор, НАО «Медицинский университет Астана», заведующая кафедрой инфекционных болезней и клинической эпидемиологии.
2) Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор, НАО «Карагандинский медицинский университет», Председатель Правления – Ректор, главный внештатный взрослый инфекционист Министерства здравоохранения Республики Казахстан.
3) Шаймарданов Нурлан Кубайдоллаевич – доктор медицинских наук, профессор, член – кор. Академии медицинских наук Казахстана, заведующий кафедрой инфекционных болезней, дерматовенерологии и иммунологии НАО «Медицинский университет Семей».
4) Утепбергенова Гульмира Алкеновна – доктор медицинских наук, доцент, «Международный казахско-турецкий университет имени Х.А.Ясави», заведующая кафедрой инфекционных болезней и фтизиатрии.
5) Дмитровский Андрей Михайлович – доктор медицинских наук, профессор, НУО «Казахстанско-Российский медицинский университет», профессор кафедры инфекционных болезней.
6) Болатбек Саида Дуйсенбеккызы – ассистент кафедры клинической фармакологии НАО «Медицинский университет Астана», главный внештатный клинический фармаколог Управление общественного здравоохранения города Астаны.
7) Куатбаева Айнагул Мухановна – кандидат медицинских наук, ассоцированный профессор, директор Филиала «Научно-практический центр санитарно-эпидемиологической экспертизы и мониторинга» РГП на ПХВ «Национальный центр общественного здравоохранения» МЗ РК.
Информация о наличии/отсутствия конфликта интересов: нет.
Данные рецензентов:
1) Досхожаева Сауле Темирбулатовна – доктор медицинских наук, профессор, проректор по науке и стратегическому развитию ТОО «Научно- исследовательский международный институт последипломного образования».
2) Шопаева Гульжан Амангельдиевна – доктор медицинских наук, НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова» профессор кафедры инфекционных и тропических болезней.
Указания условий пересмотра клинического протокола: пересмотр не реже 1 раза в 5 лет и не чаще 1 раза в 3 года при наличии новых методов диагностики и лечения с уровнем доказательности.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.