Безопасное прерывание беременности

Версия: Клинические протоколы КР 2024 (Кыргызстан)

Аборт неуточненный (O06), Другие виды аборта (O05), Медицинский аборт (O04)
Акушерство и гинекология

Общая информация

Краткое описание


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

Безопасное прерывание беременности
Клиническое руководство для всех уровней здравоохранения

Краткая информация 
Прерывание беременности – это безопасное и несложное вмешательство, которое можно эффективно выполнить с применением медикаментов или посредством хирургической процедуры в ряде медицинских организациях выполненного лицом, имеющим необходимые навыки, с использованием методов, рекомендованных ВОЗ, в соответствии со сроком гестации. 
 
Тем не менее, глобальные данные указывают на то, что значительная часть абортов проводится в небезопасных условиях, что может привести к серьезным осложнениям и даже смертельным исходам.
 
Проблема небезопасных абортов становится важным вопросом общественного здравоохранения и прав человека, особенно в развивающихся странах и среди уязвимых групп населения. Небезопасные аборты могут привести к серьезным осложнениям, включая материнскую смертность составляя от 4.7% до 13.2% всех случаев. Это означает, что каждый год от 13 865 до 38 940 женщин умирают из-за неспособности предоставления услуг безопасного прерывания беременности и подавляющее большинство небезопасных абортов (97%) происходит в развивающихся странах [12].
 
Комплексная помощь по прерыванию беременности включает в себя не только выполнение процедуры прерывания беременности, но также предоставление информации, поддержки в случае самопроизвольного прерывания беременности и помощи после прерывания беременности. Улучшение доступа к такой комплексной помощи в рамках системы здравоохранения является необходимым для достижения Целей устойчивого развития, особенно связанных с здоровьем, благополучием и гендерным равенством.
 
Глобальная Стратегия репродуктивного здоровья Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) выделяет ликвидацию небезопасных абортов как приоритетную задачу для ускорения прогресса в достижении международных целей развития. Это подтверждает важность предоставления качественной помощи при прерывании беременности для обеспечения безопасности женщин.
 
Глобальная стратегия охраны здоровья женщин, детей и подростков Организации Объединенных Наций также подчеркивает значимость доказательно обоснованных вмешательств по прерыванию беременности и помощи после прерывания беременности как способа способствовать процветанию людей и трансформации общин. Это показывает, что эффективное предоставление помощи по прерыванию беременности имеет важное значение для повышения качества жизни женщин и их общественного благополучия.
 
Данное руководство является пересмотренным и обновленным вариантом руководства по безопасному прерыванию беременности для всех уровней здравоохранения утвержденный приказом МЗ КР №.759 от 25.09.2020г. Представленные в данном документе дополнения и рекомендации основаны на рекомендациях Всемирной организации здравоохранения (2022г), которые включают в себя новые научные данные, изменения и лучшие практики в данной области.
Документ служит руководством для организаций здравоохранения, предоставляющих услуги прерывания беременности на первом и/или втором триместрах по выбору женщины по медицинским или социальным показаниям. Руководство предназначено для предоставления медицинским специалистам стандартов и показателей, обеспечивающих доступ пациенток к услугам высочайшего качества по проведению абортов. 
 
Представленные в данном документе клинические предписания определяется как ряд утверждений, помогающих практикующим врачам и пациентам принимать решения о надлежащем медицинском обслуживании. 
 
Цель данного руководства заключается в предоставлении всесторонних рекомендаций и передовых практик, разработанных Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), в области прерывания беременности. Эти рекомендации и практики призваны обеспечить основанные на доказательствах решения и гарантировать предоставление высококачественной помощи при прерывании беременности.
 
В руководстве будут описаны следующие аспекты: Помощь перед прерыванием беременности: предоставление информации и консультирование, рекомендации по осмотру и обследованию, антибиотикопрофилактика и Резус-изоиммунизация, обезболивание и вопросы по подготовке шейки матки к хирургическому прерыванию беременности.
 
Рекомендации по безопасной практике: Представление методов и технологий, признанных ВОЗ как безопасные и эффективные для прерывания беременности, включая медикаментозные и хирургические методы.
 
Пост-абортная помощь и поддержка, включая вопросы контрацепции и устранения побочных эффектов и осложнений.
 
Таким образом, пересмотренное и дополненное руководство по безопасному прерыванию беременности представляет собой важный инструмент для организаций здравоохранения на всех уровнях, помогая им соблюдать лучшие практики и обеспечивать качественное обслуживание в данной области. 


Обеспечение доступа к услугам безопасного аборта
Доступ к безопасному аборту является важным аспектом обеспечения здоровья женщин и подростков [16]. Нежелательная беременность может иметь серьезные последствия для здоровья и благополучия женщин и девочек, особенно если доступ к безопасному аборту ограничен или отсутствует. Важно, чтобы организации здравоохранения предоставляли соответствующие услуги и создавали условия для безопасных абортов.
 
Факторы, которые могут мешать безопасным абортам, требующие серьезного внимания со стороны организаций здравоохранения и правительственных структур [16]:
  • ограничительные законы, нормативные ограничения;
  • ограниченный выбор услуг в местах их проживания;
  • высокая стоимость услуги;
  • стигма/осуждение;
  • нежелание поставщиков медико-санитарной помощи заниматься абортами из соображений совести;
  • ненужные требования, в частности следующие: обязательные периоды ожидания, предоставление информации, вводящей в заблуждение, разрешение третьей стороны, ненужные с медицинской точки зрения анализы.
     
Менеджеры здравоохранения должны принимать меры для обеспечения соответствующих условий для предоставления безопасных абортов, включая создание дружественной и поддерживающей атмосферы для пациентов.
 
Требования к организациям здравоохранения оказывающим услуги прерывания беременности:
- наличие функционирующего оснащения (система подачи кислорода, инструменты для оральной оксигенации и т.д.);
- наличие необходимых лекарственных препаратов для оказания срочной медицинской помощи (утеротонические препараты, кристаллоидные растворы для внутривенного введения, антагонисты наркотических препаратов, глюкокортикоиды, адреналин и диазепам);
- наличие обученного медицинского персонала по оказанию услуг по безопасным абортам, в том числе по проведению сердечно-сосудистой и легочной реанимации оказания помощи при неотложных состояниях;
- обеспечение непрерывного повышения квалификации персонала в вопросах использования оснащения для оказания срочной медицинской помощи;
- обеспечение условий для оказания помощи при неотложных состояниях и неотложной перевозки.
 
Условия для обеспечения безопасного аборта:
  • сделать широко доступной и наглядной информацию для женщин об услугах аборта, включая информацию: о методах прерывания, о специалистах, о стоимости услуг, о льготах на услуги и законодательных условиях. Информационные стенды, бюллетени и плакаты в доступных местах для посетителей ОЗ;
  • обеспечить своевременное перенаправление женщин, если не возможно в условиях ОЗ сделать аборт после определенного гестационного срока или выбранный женщиной метод в данном учреждении не предоставляется;
  • избегать повторных направлений или обследований женщин без острой необходимости (например, возвращение к своему врачу общей практики для повторного направления или повторных анализов или обследований);
  • обеспечивать конфиденциальность услуг, чтобы избежать необоснованного внимания другого персонала и посетителей ОЗ;
  • обеспечить широким спектром информации о контрацепции и профилактике повторной нежелательной беременности;
  • создавать условия для подготовки и наличия подготовленных специалистов, способных предоставить качественные услуги безопасного аборта;
  • создавать условия, при которых личные убеждения медицинских специалистов не становились барьером/препятствием для женщины к услугам безопасного аборта;
  • обеспечить наличие всех необходимых ресурсов для оказания услуг безопасного аборта;
  • обеспечить наличие необходимых бланков информированного согласия и информации для пост-абортных клиенток.

Женщины могут самостоятельно обратиться за услугой прерывания беременности без дополнительных направлений и условий.
 
Следует уделять особое внимание нуждам бедных, подростков, других уязвимых и обособленных групп населения, с этой целью у ОЗ должны быть соответствующие алгоритмы работы с такими пациентами. В данном Руководстве отмечены особенности прерывания нежелательной беременности у подростков.

Важным фактором обеспечения доступности и своевременности услуги прерывания является время ожидания. Поэтому у ОЗ, предоставляющих услуги аборта, должны быть в наличии все необходимые ресурсы для предоставления спектра услуг с минимальной задержкой. Это означает, что проведение оценки с момента обращения женщины должно составить не более 5-ти дней и услуга аборта должна быть предоставлена в течение 1 недели.

Для женщин, которые предпочли бы дольше ждать аборт, важно предоставить информацию о последствиях, рисках и осложнениях, связанных с увеличением сроков, чтобы они могли принять обоснованное решение.
 
Для наглядности, в таблице №1 представлены, в сравнении, два клинических руководства МЗ КР: предыдущий, от 25 сентября 2020 года (Приказ МЗ КР №759), и предлагаемый.
 
 
Таблица №1
Мероприятие КР 2020 КР 2024
Резус-изоиммунизация (введение антирезус иммуноглобулина) Предлагается изоиммунизация после аборта со сроком гестации более 10 недель
Как при медикаментозном, так и при хирургическом прерывании беременности до 12 недель не рекомендуется введение антирезус-иммуноглобулина. 
Предлагается изоиммунизация после аборта со сроком гестации более 12 недель
Применение осмотических расширителей для подготовки шейки матки при хирургическом аборте до 12 недель беременности Можно использовать в случаях, когда ожидается, что расширение шейки матки будет затруднено. Не рекомендовано
Рекомендуемый интервал между приемами мифепристона и мизопростола 24-36 часов 24-48 часов
Другие комбинированные схемы для медикаментозного прерывания беременности до 12 недель Не было Предлагается комбинированная схема летрозол плюс мизопростол (летрозол в дозе 10 мг в день перорально в течение 3х дней, после чего мизопростол в дозе 800 мкг сублингвально на четвертый день) как безопасного и эффективного варианта
Рекомендуемая кратность применения мизопростола при медикаментозном прерывании беременности свыше 12 недель беременности Повторные дозы мизопростола 400 мкг каждые 3 часа, но не более 4-х раз Повторные дозы мизопростола 400 мкг каждые 3 часа. Кратность применения определяется при клинической оценке, индивидуально
Рекомендации при неразвивающейся беременности на сроке < 14 до недель, для лиц предпочитающих медикаментозное прерывание беременности Не было
Рекомендуется использование мифепристона в комбинации с мизопростолом, а не только мизопростола.
Рекомендуемая схема:
  • мифепристон в дозе 200 мг, перорально,
  • через 1-2 дня мизопростол в дозе 800 мкг, сублингвально, трансбуккально или вагинально. 
     
Минимальный рекомендуемый интервал между использованием мифепристона и мизопростола составляет 24 часа.
Альтернативная схема: мизопростол в дозе 800 мкг сублингвально, трансбуккально или вагинально
Рекомендации по проведению медикаментозного прерывания беременности с применением телемедицины Не было Предлагается

Лечение

 
Глава 1. Помощь перед прерыванием беременности
 
Информирование 
Предоставление научно достоверной и понятной информации всем женщинам, прерывающим беременность, а также недирективное добровольное консультирование всех по запросу являются основным элементом качественной помощи по прерыванию беременности, соответствующей положениям прав человека.
 
Предоставление информации и консультирование (если оно желанно), а также доступ к направлению для получения других смежных услуг, должны начинаться еще на этапе до прерывания беременности и иметь место на всех звеньях цепочки помощи. 
 
Кроме этого, каждому человеку должна быть предоставлена вся информация, необходимая для принятия информированного решения по использованию контрацепции.
 
Информация о прерывании беременности и связанных с ним вопросах должна быть полной, точной, понятной и доказательно обоснованной. Информация должна быть доступна всем без согласия или разрешения третьих сторон и предоставляться конфиденциально, без дискриминации, предвзятости и с уважением. Она не должна подпитывать стигму или дискриминацию. Вот какие темы следует охватить:

1. Доступные методы прерывания беременности и обезболивания:
- Обзор различных методов прерывания беременности и доступных вариантов обезболивания.
- Их эффективность, безопасность и потенциальные осложнения.

2. Информированное согласие:
- Подробное объяснение о том, что означает информированное согласие и почему оно важно.
- Предоставление достаточной информации для принятия осознанного решения и прерывании беременности.

3. Процедура прерывания беременности:
- Описание того, что происходит до, во время и после процедуры прерывания беременности.
- Объяснение возможных тестов и методов обезболивания, которые могут использоваться.
- Информация о самостоятельных методах помощи или удаленной поддержке.

4. Последствия и восстановление:
- Описание того, что человек может чувствовать во время и после процедуры, включая ожидаемое время восстановления.
- Рекомендации по возобновлению обычной активности, включая половые контакты.

5. Потенциальные побочные эффекты и осложнения:
- Идентификация потенциальных побочных эффектов и симптомов, которые могут возникнуть в процессе и после прерывания беременности.
- Понимание медицинских причин для обращения за дополнительной помощью, таких как длительное кровотечение или лихорадка.

6. Доступ к дальнейшей помощи и услугам:
- Информация о том, как и где получить доступ к дополнительным услугам и поддержке после прерывания беременности, включая консультирование и постабортную контрацепцию.
 
Также необходимо обсудить с женщиной исход беременности и возможные варианты решений, исходя из социальных экономических и других причин:
  • прервать беременность безопасными методами в медицинском учреждении (сделайте акцент на профилактике криминальных абортов);
  • пролонгировать беременность и родить ребенка;
  • пролонгировать беременность и родить ребенка, оформив специальное решение о временном пребывании новорожденного в государственном учреждении;
  • пролонгировать беременность и родить ребенка, оформив отказ от него в родильном доме.

Доктор обязан принять любое из этих решений и помогать в их реализации, согласно Законодательству КР. 

Консультирование
Консультирование – это не просто предоставление информации. Это целенаправленный, интерактивный процесс, в ходе которого человек добровольно получает поддержку, информацию и недирективные рекомендации от лица, прошедшего специальную подготовку,  в среде, благоприятной для обмена мнениями, чувствами, представлениями и личным опытом [12].
 
Кроме специальных знаний об услугах и помощи по прерыванию беременности, требуемых как для информирования, так и для консультирования, последнее требует также и специализированной подготовки по консультированию. 
 
Консультирование является ключевым элементом в предоставлении помощи по прерыванию беременности и после прерывания беременности (см. приложение 3.). 
 
Информированное Согласие
Каждая женщина, выбравшая процедуру прерывания беременности, в обязательном порядке должна подписать до проведения процедуры информированное согласие, предусмотренное для проведения аборта, которое свидетельствует о ее согласии с тем, что она понимает суть процедуры и существующих альтернатив, возможных рисков, преимуществ и осложнений, о том, что принятое ею решение носит добровольный характер, а также о том, что она готова прервать беременность.
 
Подписанное пациенткой информированное согласие в двух экземплярах (один – в учреждение здравоохранения, другой – клиентке), на языке доступном клиентке прилагается к Медицинской карте прерывания беременности (см. Приложение 4.).
 
Рекомендуется получить письменное добровольное согласие ДЛЯ ПОДРОСТКОВ: от родителей/опекунов, в случае, если несовершеннолетняя клиентка согласилась оповестить их о процедуре и разрешила сопровождать ее в ходе процедуры. 
 
Необходимо предоставить письменные рекомендации клиентке в отношении процедуры аборта и рекомендации по пост-абортному уходу (см. приложение 4).
 
Рекомендации по осмотру перед проведением аборта

Сбор анамнеза
Рекомендуется проводить ознакомление с медицинским анамнезом женщины, с занесением данных в Медицинскую карту прерывания беременности, открытую для добровольного прерывания беременности.
 
Необходимо на основе сбора анамнеза сделать соответствующие записи в карте:
  • возраст женщины,
  • исходы предыдущих беременностей,
  • осложнения в течении предыдущих беременностей, срок настоящей беременности, перенесенные в прошлом заболевания или оперативные вмешательства,
  • аллергия на лекарства,
  • прием медикаментов и использование контрацепции,
  • планы дальнейшего применения контрацепции.
     
При обращении женщины по поводу проведения прерывания беременности врачу необходимо выявить и иные медицинские потребности, связанные с репродуктивным здоровьем, либо социальными свойствами (насилие, торговля людьми, наличие заболеваний, передающихся половым путем и т.д.), и предоставить женщине рекомендации, либо направление на лечение/профильную специализированную помощь с целью решения выявленных потребностей. Но это не может быть барьером для проведения процедуры аборта.
 
Определение срока беременности может быть сделано только на основании даты начала последней менструации или в комбинации с использованием подтвержденного инструмента (напр., мобильного приложения, контрольного перечня или календаря беременности) [12].
 
Таблица 1. Эквивалентные сроки гестации в неделях и днях на ранних сроках беременности 
Недель гестации Дней гестации Недель гестации Дней гестации
0 0–6 8 56–62 
1 7–13 9 63–69
2 14–20 10 70–76
3 21–27 11 77–83
4 28–34 12 84–90
5 35–41 13 91–97
6 42–48 14 98–104
7 49–55    
Примечание: День 0 - это первый день последней менструации; также он считается первым днем недели беременности 0 (не недели 1). 
Источник: Адаптировано из Руководства «Безопасный аборт» 2012 (2), на основании Международной статистической классификации болезней и сопутствующих проблем со здоровьем, 10-й пересмотр (МКБ-10), 2004 (3).
 
Выявление противопоказаний к медикаментозному или хирургическому аборту и факторов риска
  • Противопоказания к медикаментозному аборту [21;23;24].
  • Тяжелая анемия;
  • Нарушения свертываемости крови;
  • Терапия кортикостероидами в течение длительного времени (в том числе при тяжелой неконтролируемой астме);
  • Хроническая надпочечниковая недостаточность;
  • Диагностированная или подозреваемая внематочная беременность;
  • Известная аллергическая реакция на мифепристон, мизопростол или другие простагландины;
  • Наследственная порфирия;
  • Экстрагенитальные заболевания в состоянии декомпенсации (например, отек и\или ушиб мозга, мозговая кома);
  • Ранее существовавшие заболевания сердца или факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний.
  • ВМС (требуется предварительное удаление)

С Нижеприведенные состояния не являются противопоказанием для медикаментозного аборта:
  • перенесенное кесарево сечение;
  • большое число родов;
  • ожирение;
  • аномалии развития матки.

Противопоказания к хирургическому аборту [24].
Хирургические методы прерывания беременности противопоказаны, если беременность невозможно удалить через шейку матки, например, из-за препятствующей опухоли.
 
В очень редких случаях, когда медикаментозный аборт также не подходит в этих обстоятельствах, можно провести гистеротомию или иногда гистерэктомию.

Состояния, затрудняющие проведение процедуры и требующие дополнительного или специализированного оборудования и выбора анестетика:
- нарушения свертываемости крови,
- использование антикоагулянтов и тяжелые сердечно-легочные заболевания.
- высокий индекс массы тела (ИМТ),
- деформация полости матки миомой или другой аномалией,
- предыдущая операция на шейке матки или другие операции на женских половых органах затрудняющие доступ к шейке матки. 
 
Планирование процедуры может включать варианты позиционирования пациента, использование более длинных инструментов для эвакуации, ультразвуковой контроль и подготовку шейки матки.
 
Физикальное исследование
Рекомендуется провести общее физическое обследование - общее состояние здоровья, пульс, АД, ЧД, температура тела (если наблюдается температура тела свыше 38°C рекомендуется уточнение диагноза).
 
Когда дата начала последней менструации неизвестна, срок гестации можно определить путем бимануального обследования органов малого таза и брюшной полости или при помощи ультразвукового исследования.
 
Оба исследования применяются для оценки размера матки в неделях беременности, что соответствует размеру беременной матки на таком же сроке гестации, определенном на основании даты начала последней менструации [12].
 
В общем, необходимо применять наименее инвазивный метод, подходящий для данной ситуации и доступный в медицинском учреждении.
 
Медицинский специалист всегда обязан спрашивать разрешения женщины на все виды манипуляций, которые возможно потребуются во время приема: визуальный общий осмотр, гинекологический осмотр, забор анализов и др. [19;]

Не все женщины (особенно подростки) знают, как подготовиться к осмотру (какую одежду снимать, как правильно ложиться на гинекологическое кресло, как и с помощью чего будет проходить гинекологический осмотр), поэтому разъясняйте все этапы осмотра и манипуляций.
 
Подросток может отказаться от проведения гинекологического осмотра по различным причинам [25]

НЕЛЬЗЯ настаивать и принуждать к осмотру! [23]

При отказе от гинекологического осмотра предложить альтернативные методы диагностики беременности, предупредив о возможных затратах на них [16;19]:
  • тест на беременность по моче;
  • ультразвуковое исследование полости матки;
  • лабораторное исследование крови на ХГЧ.

Рекомендуется провести оценку риска ИППП для каждого клиента [25]

Важно! При выявлении у беременной женщины острых и подострых воспалительных процессов любой локализации, а также острых инфекционных заболеваний, можно прервать беременность и начать лечение, ИЛИ отложить операцию по прерыванию беременности до их излечения, но учитывая при этом чтобы срок беременности не превысил 12 недель. 
 
Партнеры женщин с ИППП также нуждаются в лечении [21].
 
С Если имеется острая инфекция (ВЗОМТ), необходимо назначить антибиотики перед абортом и провести обследование на наличие инфекций, передаваемых половым путем, прервать беременность медикаментозным методом, с последующим лечением выявленных случаев инфекций [16]

Рекомендации по лабораторным и инструментальным исследованиям
 
Лабораторные исследования
  • Определить гематокрит и уровень гемоглобина при наличии анемии у женщины в анамнезе, либо с симптомами выраженной анемии.
  • Анализ крови на RW, ВИЧ, коагулограмма (тромбоциты, свертываемость крови), группа крови и резус фактор - не входят в число необходимых перед проведением медикаментозного аборта.
  • Не рекомендуется проводить бактериологическое исследование, т.к. метод не является высокоспецифичным и чувствительным и приносит мало пользы [16].
  • Наличие инфекционных заболеваний половых органов определяется на основании клинических признаков во время осмотра в зеркалах. При необходимости провести скрининг заболеваний, передающихся половым путем. Сам скрининг и его результаты не могут быть ограничением для проведения процедуры прерывания.
  • Момент прерывания беременности может оказаться подходящим случаем для ранней диагностике предраковых заболеваний и рака шейки матки согласно КР [23].
     
Ультразвуковое исследование
  • Как при медикаментозном, так и при хирургическом прерывании беременности: Не рекомендуется применение ультразвукового сканирования как условия для предоставления услуг по прерыванию беременности (Сильная рекомендация).

Специалист может направить женщину на ультразвуковое исследование при следующих случаях [23]:
  • диагноз беременности сомнителен;
  • имеется несоответствие между хронологическим и клиническим сроком беременности;
  • имеются подозрения на внематочную беременность;
  • имеется сопутствующая гинекологическая патология (например: фиброматоз матки, пороки развития матки и т.д.);
  • имеются сомнения относительно наличия внутриматочной спирали. 
     
Рекомендации по обследованию для прерывания беременности во ii-м триместре
  • Сбор анамнестических данных.
  • Определение факта и срока беременности - УЗИ матки и плода.
  • Определение гемоглобина и гематокрита.
  • Определение группы крови и резус-принадлежности в случае если соответствующие данные отсутствуют. При резус отрицательной крови рекомендуется определить наличие титра антител к Rh фактору, с целью решения вопроса введения иммуноглобулина анти –D после аборта. Анти-D иммуноглобулин вводится только в случае отсутствия антител к Rh фактору!
  • Анализ крови на коагулограмму (тромбоциты, свертываемость крови).
  • Бактериологическое исследование мазка проводить не рекомендуется, так как метод не является высокоспецифичным и чувствительным.
  • Если имеется острая инфекция (ВЗОМТ) необходимо назначить антибиотики перед абортом в профилактических целях и обследование на наличие инфекций, передаваемых половым путем, прервать беременность медикаментозным методом, с последующим лечением выявленных случаев инфекций.

Резус-Изоиммунизация
Определение резус-статуса и предложение профилактического введения антирезусного иммуноглобулина не считаются обязательными условиями для медикаментозного прерывания беременности на ранних сроках до 12 недель.
 
Как при медикаментозном, так и при хирургическом прерывании беременности в срок < 12 недель: Не рекомендуется введение антирезус-иммуноглобулина (D). 
На сроках гестации ≥ 12 применяется стандарт помощи при введении антирезус-иммуноглобулина (D).
Сильная рекомендация [12]

Анти-D иммуноглобулин следует вводить в момент применения мизопростола, но не позже 72 часов после аборта. 

При сроке 13 и более недель беременности иммуноглобулин назначается в дозе 300 мкг в/м [23]
 
Антибиотикопрофилактика
Роль антибиотиков актуальна для хирургического аборта. Наличие инфекции в нижних половых путях во время хирургического прерывания беременности представляет собой фактор риска инфекций половых путей после прерывания беременности. Целью введения антибиотиков во время прерывания беременности (профилактика) является предотвращение таких осложнений хирургического прерывания беременности [12;24].
 
Сильная рекомендация При хирургическом прерывании беременности, независимо от риска воспалительных заболеваний органов малого таза у женщины: Рекомендуется надлежащая до- или предоперационная антибиотикопрофилактика [12].
 
Сильная рекомендация При медикаментозном прерывании беременности:
Не рекомендуется профилактическое назначение антибиотиков[12].

Однако при наличии клинических проявлений инфекции следует немедленно назначить антимикробные средства, до прерывания беременности.

При наличии соответствующих результатов о наличии инфекции, следует провести лечение в зависимости от формы заболевания/выявленного возбудителя по общепринятым схемам лечения.
 
Отсутствие антибиотиков не должно служить ограничением для доступа к услугам по прерыванию беременности.
 
Введение однократных доз препаратов из групп нитроимидазолов, тетрациклинов или пенициллинов продемонстрировало свою эффективность в качестве антибиотикопрофилактики при хирургическом прерывании беременности [12].
 
Рекомендуемые режимы проведения профилактики с использованием антибиотиков [16]:
  • метронидазол 1 г перорально, до проведения процедуры, затем 500 мг каждые 6 часов, до 3 доз; или
  • доксициклин 200 мг перорально, за 30-60 минут до процедуры, или 100 мг 2 раза в день, в течение 7 дней, начиная сразу после аборта, в случаях повышенного риска развития хламидиоза.
  • национальное руководство по ПАП рекомендует доксициклин 100 мг до и 200 мг после аборта однократно.
  • RCOG рекомендует доксициклин перорально по 100 мг два раза в день в течение 3–7 дней, начиная в течение 2 часов после процедуры (есть доказательства того, что 3-дневный курс столь же эффективен, как и 7-дневный курс) [24]

Обезболивание при прерывании беременности 
Обычно прерывание беременности бывает до некоторой степени болезненным. 
Потребность в обезболивании возрастает с увеличением срока гестации. Степень болевых ощущений варьируется в зависимости от возраста, числа беременностей, предыдущих вагинальных родов, дисменореи в анамнезе и уровня тревожности / страха у женщины, прерывающей беременность [12].21

Цель обезболивания - обеспечить условия, чтобы женщина испытывала минимум тревоги и дискомфорта при минимальном возможном риске для ее здоровья. 
 
Все вопросы обезболивания обсуждаются с женщиной во время до-абортного консультирования.
 
Обезболивание при медикаментозном прерывании беременности
Принципы лечения боли [21]:
- Индивидуальная оценка потребности каждой женщины в обезболивании.
- Рассмотреть варианты как нефармакологических, так и фармакологических методов уменьшения боли, связанной с медикаментозным абортом
- Уделять пристальное внимание истории болезни человека, аллергиям и одновременному использованию лекарств, которые могут взаимодействовать с любыми доступными анальгетиками или анестетиками, с целью оптимизации безопасного использования обезболивающих средств.
 
Сильная рекомендация При медикаментозном прерывании беременности на любом сроке гестации рекомендуется рутинно предлагать обезболивание (напр., нестероидными противовоспалительными препаратами [НСПВП]) и предоставлять его для индивидуального использования и по желанию [12].

При медикаментозном прерывании беременности по медицинским и социальным показаниям на сроке ≥12 недель
 
Сильная рекомендация Для обезболивания при медикаментозном прерывании беременности на сроке ≥12 недель: Предлагается рассмотреть использование дополнительных методов контроля боли или дискомфорта из-за возрастания болевых ощущений с увеличением срока гестации [12].

Такие методы включают определенные противорвотные препараты и эпидуральную анестезию, если они доступны.

Нефармакологические методы обезболивания [21]:
- Уважительное, непредвзятое общение.
- Вербальная поддержка и заверения.
- Подробное объяснение того, чего ожидать
- Наличие сопровождающего лица, которое может оставаться с женщиной во время процесса (если она того пожелает).
- Бутылка с горячей водой или грелка.
 
Комментарий: При медикаментозном прерывании беременности на сроке гестации < 12 недель в случае отсутствия или невозможности применения НСПВП (напр., ибупрофена) можно использовать ацетаминофен для обезболивания [12].

Обезболивание при хирургическом прерывании беременности < 12 недель
Рекомендации по купированию боли при хирургическом прерывании нежелательной беременности [12].

Нефармакологическое лечение боли [21]:

Психологическая поддержка
- Уважительное, непредвзятое общение. Вербальная поддержка и заверения. 
Психологическая поддержка, оказываемая в рамках консультаций до, вовремя и после процедуры, в значительной степени способствует снижению чувства тревоги, особенно при использовании местной анестезии без седативных препаратов. При правильном ее оказании, до / вовремя и после процедуры, психологическая поддержка снижает испытываемые женщиной чувства страха и тревоги, а также болевые ощущения.
- Присутствие сопровождающего лица, которое может оставаться с ней во время процесса (если женщина этого желает)
- Музыка, акупунктура, успокаивающие слова
- Поощрение глубокого, контролируемого дыхания
- Бутылка с горячей водой или грелка

Использование анальгетических и/или седативных веществ в малых дозах
Использование седативных препаратов предполагает состояние заторможенного сознания, при котором пациентка в состоянии реагировать на физические и вербальные стимулы, не затрагивая при этом дыхательные рефлексы.
 
Прерывание беременности проводится исключительно под обезболиванием, которая, в зависимости от случая и ситуации, может быть местной или общей, на выбор пациентки.
 
Местная анестезия с использованием лидокаина более безопасна, рекомендована ВОЗ [26] и представляет собой метод выбора в том случае, когда женщина отдала ей предпочтение в рамках информированного согласия. 
 
Сильная рекомендация Рекомендуется рутинное обеспечение обезболивания (напр., нестероидными противовоспалительными препаратами [НСПВП]) и предоставление его всем желающим; и
Не рекомендуется рутинное использование общей анестезии. [12].

Сильная рекомендация Рекомендуется применение парацервикальной блокады [12].

Сильная рекомендация Предлагается, в условиях доступности седативных средств, предлагать для обезболивания седацию в комбинации с парацервикальной блокадой [12].
 
  Рекомендуется применение следующих анальгетических и/или седативных средств [19]:
Ибупрофен 400 мг перорально, по 1-2 таблетки, за 20 до операции; и/или
Диазепам 5-10 мг перорально, за 30-60 минут до операции

Рекомендации по проведению местной анестезии и парацервикальной блокады
 
Меры предосторожности:
При проведении цервикальной блокады собрать аллергологический анамнез в отношении аллергии на местные анестетики, а также соблюдать осторожность при проведении блокады, чтобы не попасть в кровеносный сосуд

1. Использовать 0,5-1% лидокаин, 15-20 мл. Минимальная токсическая доза лидокаина составляет 200 мг (не допускается ее превышение).

2. Вводится 1-2 мл в подслизистый слой, в место, соответствующее 12 часам циферблата, куда будут наложены щипцы на шейку матки. Щипцы на шейку матки накладываются на обезболенное место.

3. Парацервикальная блокада осуществляется в месте перехода цервикального эпителия в вагинальный, в двух местах – на 4 и на 8 часов циферблата, двигаясь по направлению к внутреннему отверстию шейки матки.

4. После проведения блокады необходимо подождать 1-2 минуты до начала процедуры.

5. С целью повышения устойчивости пациентки к болевым ощущениям:
a) при введении иглы необходимо предложить женщине покашлять, чтобы маскировать боль;
b) после проведения блокады необходимо выждать 1-2 минуты до начала вмешательства.
 
Максимальная доза лидокаина составляет 4,5 мг/кг массы тела или обычно находится в диапазоне 200–300 мг лидокаина (приблизительно 20 мл 1% или 40 мл 0,5%) [21].
 
Оценка потребности женщины в купировании болевых ощущений и назначении лекарственных препаратов: в целом, парацервикальной блокады, обезболивания и/или легкой седации достаточно, чтобы пациентка чувствовала себя комфортно во время процедуры.
 
Предпочтительнее всего, чтобы во время процедуры пациентка находилась в сознании с тем, чтобы сообщать врачу о любом неожиданном усилении боли (указывающем на возможную перфорацию), а также для предотвращения длительного восстановительного периода; необходимость в глубокой седации или общей анестезии появляется редко, они сопряжены с дополнительными рисками.
 
Не рекомендуется проводить искусственный аборт под общей анестезией всем женщинам, поскольку она сопряжена с более высоким риском осложнений, чем применение анальгетиков и местная анестезия. 
Если женщина выбирает общую анестезию, последняя должна проводиться исключительно в учреждениях стационарного типа.

Сравнение общей анестезии и местного обезболивания
Местная анестезия Общая анестезия
Сопряжена с меньшими рисками, и рекомендуется ВОЗ для проведения абортов с I триместра беременности. Общая анестезия сопровождается повышенным риском развития кровотечений, перфораций, повреждений шейки матки, а также дыхательных осложнений, вызванных системным воздействием анестетиков. Исходя из этого, ее применение возможно только в условиях стационара
Во время местной анестезии женщина может рассказывать о своих ощущениях, снижая, таким образом, риск перфорации матки, снижается длительность восстановительного периода, она в состоянии покинуть клинику в более короткие сроки и без постороннего сопровождения, она в состоянии слушать и реагировать на рекомендации врача. Если пациентка отдает предпочтение общей анестезии, в течение всей операции по прерыванию беременности и контролируемого введения анестетических препаратов, в помещении, где проводится процедура, должен присутствовать медицинских персонал, обладающий соответствующей квалификацией в анестезиологии.
При местной анестезии намного снижается опасность легочной аспирации, если женщина принимала пищу или пила до процедуры. На всем протяжении общей анестезии и введения седативных препаратов проводится непрерывная оксигенация, вентиляция, непрерывная оценка сердечнососудистой деятельности и температуры тела женщины (в/в доступ, вспомогательная искусственная вентиляция легких).
Местная анестезия дешевле  

МЕТОДЫ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
 
Хирургические методы прерывания беременности < 12 недель
Этапы прерывания беременности хирургическими методами кроме предоставления информации и консультирования, включают в себя:
  • оценку срока гестации (см. раздел 1.4.),
  • подготовку шейки матки (при необходимости),
  • саму процедуру,
  • обезболивание, в том числе проведение парацервикальной блокады (см. раздел 1.8.)
  • оценку полноты аборта путем визуального осмотра продуктов зачатия.

Рекомендации по подготовке шейки матки при хирургическом прерывании беременности [12]

Перед хирургическим прерыванием беременности необходимо рассмотреть возможность подготовки шейки матки, особенно полезна женщинам с аномалиями шейки матки, перенесенными хирургическими вмешательствами или подросткам, так как у всех этих категорий повышен риск травм шейки матки или перфорации матки, что может привести к кровотечению. Подготовка шейки матки также может облегчить проведение процедуры прерывания беременности, особенно для медицинских работников, которые не имеют достаточного опыта. Однако, подготовка шейки матки имеет свои недостатки, в том числе, дополнительный дискомфорт для женщины, а также увеличение стоимости и дополнительное время, необходимое для эффективного выполнения этой процедуры.
 
Слабая рекомендация При подготовке шейки матки предлагается использовать следующие медикаментозные схемы [12].
  • мифепристон, 200 мг перорально за 24–48 ч до аборта, ИЛИ
  • мизопростол, 400 мкг сублингвально за 1-2 ч до аборта, ИЛИ
  • мизопростол, 400 мкг интравагинально или трансбуккально за 2-3 ч до аборта

Комментарии: 
Применение мизопростола сублингвально более эффективно.
Необходимо обеспечить надлежащее обезболивание.
 
Сильная рекомендация Не рекомендуется использование осмотических дилататоров для подготовки шейки матки [12].

Меры предосторожности при подготовке шейки матки
Расширение шейки матки может быть достигнуто с помощью твердых расширителей шейки. 
 
Шейку матки следует постепенно и осторожно расширять с помощью пластиковых или металлических расширителей.
 
Конические расширители, такие как расширители Pratt или Denniston, в большей степени рекомендуются для использования по сравнению с неконическими расширителями, такими как расширители Hegar. 
 
Когда применяется обработка шейки матки с помощью мизопростола, следует придерживаться режима, основанного на доказательствах. Рутинное использование мизопростола перед процедурами может уменьшить вероятность и без того редких осложнений, но применять его следует сбалансировано, с учетом усиления боли и других побочных эффектов для всех пациенток.
 
Хирургическое прерывание беременности на сроке < 12 недель
Сильная рекомендация
При хирургическом прерывании беременности на сроке < 12 недель рекомендуется вакуум-аспирация.
Не рекомендуется дилатация и кюретаж, включая контрольное выскабливание (т.е. чтобы «завершить» прерывание беременности) после вакуум-аспирации [12].

Прерывание нежелательной беременности в сроке до 12 недель методом мануальная вакуум-аспирация (МВА) или электрическая вакуум-аспирация (ЭВА) может осуществляться в условиях ОЗ ПМСП и стационара обученным медицинским специалистом в условиях, обеспечивающих всеобъемлющую безопасность процедуры.
 
Вакуумная аспирация подразумевает эвакуацию содержимого полости матки через пластиковую или металлическую канюлю, подсоединенную к источнику вакуума
 
При электрической вакуумной аспирации (ЭВА) применяется электрический вакуумный насос

При ручной/мануальной вакуумной аспирации (РВА) разрежение создается вручную, при этом пластиковый аспиратор объемом 60 мл, называемый также шприцем, удерживается в руках. Имеющиеся в распоряжении аспираторы снабжены пластиковыми канюлями разного размера – диаметром от 4 до 12 мм. Для каждого вмешательства в зависимости от срока беременности и степени расширения канала шейки матки следует подобрать канюлю соответствующего размера. Обычно диаметр канюли соответствует сроку беременности в неделях.
 
Рекомендации по технике мануальной вакуумной аспирации [23]
Необходимо следовать бесконтактной методике проведения процедуры: любые инструменты или части инструментов, водимые в шейку матки, должны быть стерильными. Не допускается их контакт с предметами и поверхностями перед введением в шейку матки. Расширение шейки матки осуществляется постепенно и аккуратно, с использованием пластиковых или металлических расширителей (см. приложение 5).
 
Рекомендации по технике осмотра аспирированных тканей [23]
Осмотр тканей и определение частей продукта зачатия способствует предупреждению осложнений прерывания беременности, позволяет своевременно заподозрить и диагностировать эктопическую или молярную беременность (хорионаденому) и должны

Осмотр тканей осуществляется во время нахождения пациентки на гинекологическом столе в операционном зале, на случай необходимости в проведении повторной аспирации
 
Этапы проведения осмотра тканей [23]:
1. Высвобождение содержимого электрического вакуумного аспиратора или шприца для мануальной вакуумной аспирации через специальную цедилку.
2. Промывка содержимого цедилки холодной водой с последующим его помещением в прозрачный сосуд.
3. Оценка содержимого, удаленного из полости матки; обеспечение перетекания осматриваемых тканей с их подсветкой снизу для определения наличия продукта зачатия. Необходимо убедиться в наличии плодного яйца при сроке беременности менее 8 недель, и в наличии частей эмбриона при сроке беременности более 8 недель.
4. После осмотра, полученные во время аборта ткани уничтожаются в соответствии с процедурой утилизации отходов.
5. При необходимости – передача образцов тканей на патологоанатомический анализ, с целью исключения диагноза молярной беременности или хорионэпителиомы

  • Если осмотренные ткани или продукт зачатия имеют неполный характер, подозревается неполный аборт, с соблюдением выполнения следующих этапов медицинской помощи и обследования:
a) осмотр пациентки;
b) повторная аспирация;
c) проведение ультразвукового исследования.
  • Если полученный аспират не содержит ожидаемого результата зачатия, следует предположить наличие эктопической беременности. Женщину предупреждают относительно симптомов и опасностей эктопической беременности, с проведением последующих исследований:
a) ультразвуковое исследование;
b) если полость матки оценивается как пустая, необходимо проведение количественного определения ХГЧ в сыворотке крови. Количественное определение ХГЧ в сыворотке крови осуществляется спустя 48 часов после операции. При наличии снижения более чем на 50% нет необходимости в проведении повторного обследования для выявления эктопической беременности;
c) в случаях, когда количественное серологическое определение ХГЧ не указывает на какие-либо изменения либо указывает на недостаточный рост показателей, необходимо проведение и документирование оценки наличия эктопической беременности и ее полное излечение, либо необходимо провести и документировать направление пациентки в медицинское учреждение с более высоким уровнем оказания медицинской помощи.

Женщина остается под наблюдением до исключения диагноза эктопической беременности либо до документированного оформления соответствующего направления.
 
Прерывание беременности медикаментозным способом
При медикаментозном ведении спонтанного и искусственного аборта (как при жизнеспособной, так и при нежизнеспособной беременности) на ранних или поздних сроках гестации применяются схемы с однократными дозами или комбинированные схемы препаратов для приема в определенной последовательности, в определенных дозировках и через определенные пути введения [12].
 
В течение нескольких десятилетий для медикаментозного аборта применяются мифепристон в комбинации с мизопростолом или только мизопростол. Как и мифепристон, летрозол может использоваться в комбинации с мизопростолом для медикаментозного прерывания беременности на ранних сроках гестации [12].28
 
Летрозол – это селективный ингибитор ароматазы третьего поколения. Механизм его действия основан на подавлении уровня эстрогена, что изменяет концентрацию рецепторов прогестерона и в результате приводит к потере беременности. 
 
Рекомендуемые пути введения мизопростола для медикаментозного прерывания беременности:
• Трансбуккальный –таблетка помещается между щекой и десной и проглатывается через 20-30 минут
• Сублингвальный – таблетка помещается под языком и проглатывается через 30 минут
• Вагинальный – таблетка помещается во влагалище.

Хотя предоставление всего пакета помощи по медикаментозному прерыванию беременности может обеспечить один медицинский работник, подзадачи могут также выполняться разными медицинскими работниками в разных местах, в том числе и удаленно. Кроме этого, характер процесса медикаментозного прерывания беременности дает женщине возможность самостоятельно выполнить процесс вне медицинского учреждения (напр., дома), с поддержкой при необходимости. Такие подходы к самооценке и самопомощи могут расширить возможности женщин и помочь в распределении потоков помощи, что приводит к более оптимальному распределению ресурсов сектора здравоохранения с учетом нужд женщин.
 
Рекомендации по обеспечению доступа к получению неотложной помощи
Серьезные осложнения, требующие оказания медицинской помощи или переливания крови, возникают крайне редко
 
Для оказания неотложной помощи персонал, оказывающий услуги аборта должен знать и быть обучен как обеспечить неотложную помощь или возможность экстренного направления в специализированные медицинские клиники с сопровождением
 
Посещение клиники для контрольного обследования после проведения медикаментозного аборта не является обязательным, если женщина чувствует себя хорошо и других показаний для визита (например: продолжение лечения обнаруженной инфекции и т.п.) не было

Условия для выполнения медикаментозного аборта
  • Наличие подготовленных специалистов.
  • Возможность проведения бимануального исследования и проведение теста на беременность или УЗИ (подозрение на наличие внематочной беременности, подтверждение факта беременности и уточнение ее срока, если данные объективного исследования не соответствуют сроку беременности, подсчитанного на основании первого дня последних месячных, сопутствующая гинекологическая патология матки).
  • Доступ к круглосуточной экстренной помощи (при необходимости), к которой можно добраться в течении 15-20 минут 
  • Исключение состояния и/или заболевания, при котором имеются медицинские противопоказания к прерыванию беременности медикаментозным методом (см. Раздел 1.4.).
  • Проведение консультирования и подписание женщиной информированного согласия.

Критерии использования метода медикаментозного аборта
Показания к использованию медицинского аборта [23;26]:
  • Нежелательная маточная беременность в сроках не более 71 дня от 1-го дня последней менструации в организациях здравоохранения ПМСП и в стационарах, и в сроке 10-12 недель только в стационарах.
  • Кроме этого, данный метод рекомендуется женщинам, у которых: выраженное ожирение (ИМТ больше 30) без других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, миома матки, аномалии развития матки, предшествующая операция на шейке матки.

Рекомендации по безопасности и особенностям медикаментозного аборта
Медикаментозный аборт с помощью мифепристона и мизопростола является весьма безопасным методом прерывания беременности. Ни один из этих препаратов не имеет отдаленных последствий для здоровья женщин.

Описано тератогенное действие мизопростола. Необходимо проконсультировать женщину о величине риска и предложить качественную пренатальную диагностику, при этом не обязательно прерывать беременность. 
 
B Абсолютный риск тератогенного действия не высок (2-4% в общей популяции) [28]
 
B Мифепристон и мизопростол не прерывают внематочную беременность и не влияют на течение внематочной беременности [28].

C Медикаментозный аборт не влияет на последующую возможность забеременеть [28]

Мифепристон практически не попадает в грудное молоко и нет необходимости прервать грудное вскармливание после приема 200 мг мифепристона. 

Мизопростол попадает в небольших количествах в грудное молоко и лактацию следует прекратить на короткое время (до 5 часов). 
 
C Рекомендуется сцедить молока на одно кормление до процедуры и не кормить грудью 5 часов после приема мизопростола [19].

Особенности применения мифепристона у отдельных групп пациенток
Курение не является ограничением в применении мифепристона. Если женщина старше 35 лет (при использовании в сочетании с простагландинами) курит более 10 сигарет в сутки, эффективность действия препарата снижается или развиваются более выраженные метроррагии [24].
 
При бронхиальной астме и при надпочечниковой недостаточности не следует использовать мифепристон, поскольку существует теоретический риск обострения основного заболевания, но можно рассмотреть возможность использования только мизопростола [25].
 
Дополнительное внимание и планирование дополнительного ухода могут быть необходимы для следующих категорий пациентов [25]:
- пациенты получающие длительную стероидную терапию: Использование мифепристона, который является антагонистом глюкокортикоидных рецепторов, может влиять на эффективность стероидной терапии. Поэтому важно обратиться к специалисту для оценки необходимости коррекции дозы стероидов.
- пациенты принимающие антикоагулянты: При приеме антикоагулянтов может потребоваться временное прекращение их приема перед использованием препаратов для прерывания беременности, а затем возобновление приема после аборта.
- пациенты с нарушением свертываемости крови: требуется медицинская помощь в условиях стационара, а не дома, особенно если возникают осложнения или требуется специализированная терапия.
- пациенты с симптоматической анемией: Для оценки степени анемии может потребоваться измерение уровня гемоглобина, а некоторым людям может потребоваться дополнительная помощь в условиях стационара, особенно если анемия является тяжелой или связана с другими медицинскими проблемами.
 
Медикаментозный аборт до 12 недель беременности 
Медикаментозное прерывание беременности – это не отдельная процедура, а процесс, который происходит в течение нескольких дней. 

Кроме предоставления информации (включая объяснение причин, по которым женщина срочно должна обратиться за медицинской помощью на любом этапе процесса), медикаментозное прерывание беременности включает в себя такие компоненты или подзадачи:
  • оценка допустимости выполнения медикаментозного аборта (диагностика и датирование беременности, исключение медицинских противопоказаний) (см. раздел 1.4.); 
  • прием медикаментов для прерывания беременности, а также инструктирование по их правильному применению и устранению побочных реакций;
  • оценка успешности прерывания беременности и необходимости в дальнейших вмешательствах [12].
     
Рекомендации по обезболиванию см раздел 1.8.
 
Для медикаментозного прерывания беременности на сроке < 12 недель [12].
 
Сильная рекомендация
Рекомендуется схема применения мифепристона и мизопростола в комбинации:

МИФЕПРИСТОН в дозе 200 мг перорально, после чего через 1-2 дня (Минимальный рекомендованный интервал между приемом мифепристона и мизопростола должен составлять 24 часа)

МИЗОПРОСТОЛ в дозе 800 мкг вагинально, сублингвально или трансбуккально*
 *Примечание: При необходимости достижения эффективности процесса прерывания беременности можно рассмотреть назначение повторных доз мизопростола (ВОЗ 2022). 
 
Если выкидыш не произошел в течение 4 часов, следует принять еще 400 мкг мизопростола вагинально, буккально или сублингвально. Если мизопростол предназначен для использования в домашних условиях, в случае необходимости следует ввести дополнительные дозы [25].
 
Сильная рекомендация При использовании только мизопростола: Рекомендуется использование МИЗОПРОСТОЛа в дозе 800 мкг вагинально, сублингвально или трансбуккально*.
*Примечание: При необходимости достижения эффективности процесса прерывания беременности можно рассмотреть назначение повторных доз мизопростола (ВОЗ 2022). 
 
Рекомендуется принимать мизопростол по 400 мкг каждые 3 часа вагинально, трансбуккально или сублингвально до изгнания [25].
 
ВОЗ рекомендует прием мизопростола дома, нет смысла ждать долго в клинике кровотечения и изгнания, так как изгнание в малые сроки может произойти и позже, без риска для женщины [27]

Согласно, результатам проведенных клинических исследований для медикаментозного прерывания беременности предлагается использование комбинированной схемы летрозол плюс мизопростол как безопасного и эффективного варианта (слабая рекомендация).
 
При этом летрозол предлагается принимать в дозе 10 мг в день перорально в течение 3-х дней, после чего мизопростол в дозе 800 мкг сублингвально на четвертый день. Также, при необходимости, можно рассмотреть назначение повторных доз мизопростола.
 
Алгоритм действий по проведению медикаментозного аборта до 12 недель беременности см. в приложении 7.
 
Рекомендации по оценке успешности медикаментозного прерывания беременности [24].
 
Оценка состояния пациентки для установления полного медикаментозного аборта может быть проведена через 7-14 дней после первого посещения, однако личное посещение пациентки для этого не является обязательным.
 
Полный аборт можно подтвердить при:
  • проведении гинекологического исследования (отсутствие клинических признаков неполного аборта - открытая шейка матки и наличие кровотечения),
  • ультразвуковом исследовании органов малого таза (УЗИ позволяет диагностировать развивающуюся беременность, измерить толщину эндометрия, однако оно неинформативно для диагностики неполного аборта и может приводить к нецелесообразным хирургическим вмешательствам).
  • при повторном исследовании уровня ХГ (Следует помнить, что в некоторых случаях низкий уровень ХГ может определяться до 4 недель после изгнания плодного яйца). 

Важно знать, что длительное менструальноподобное кровотечение - ожидаемое следствие медикаментозного аборта. Как правило, кровянистые выделения уменьшаются в течение двух недель, но в отдельных случаях могут сохраняться до 45 дней [24].
 
Медикаментозный аборт ≥ 12 и < 22 недель беременности
  • Медикаментозное прерывание беременности на сроках ≥ 12 недель гестации практикуется и исследуется как процедура, выполняемая в медицинском учреждении, во время которой женщины должны оставаться под наблюдением до завершения процесса.
  • Прерывание беременности после 12 недель и до конца 21 недели беременности проводится медикаментозным способом с использованием мифепристона и мизопростола. 
  • Прерывание беременности осуществляется по социальным или медицинским показаниям. Медицинскими показаниями для прерывания беременности являются все клинические ситуации, при которых пролонгированные беременности представляет серьезную угрозу жизни и здоровью женщины. Кроме того, аборт выполняется по медицинским показаниям при условии информирования женщины о всех рисках и угрозах и получения ее согласия, в случаях, когда перспективой исхода беременности является рождение нежизнеспособного либо неполноценного потомства.
  • Социальные и медицинские показания для прерывания беременности определяются в соответствии законодательством КР и действующими нормативными актами.
  • Госпитализация беременных на прерывание беременности во 2-м триместре осуществляется при наличии заключения комиссии, результатов обследования и документов, удостоверяющих личность.
  • Лекарственные препараты для медикаментозного аборта во втором триместре по медицинским и социальным показаниям - мифепристон и мизопростол выдаются в ОЗ.
  • Медикаментозный аборт проводит специально обученный медицинский работник (наличие сертификата).
  • Женщину рекомендуется размещать в палате отдельно от рожениц и родильниц, чтобы не усиливать психологическую травму от потери плода.
  • Следует оценить показатели жизненно важных функций женщины перед началом процедуры МА и проверять их каждые 4 часа, при появлении симптомов сильных сокращений матки, показатели жизненно важных функций необходимо оценивать каждые 2 часа, и наблюдение за побочными реакциями и кровотечением.

Предлагается схема применения мифепристона и мизопростола в комбинации:
После приема МИФЕПРИСТОНА 200 мг перорально, через 1-2 дня (24-48 часов) вводится МИЗОПРОСТОЛ 400 мкг вагинально, сублингвально или трансбуккально, с повтором дозы - МИЗОПРОСТОЛА 400 мкг каждые 3 часа*. 
Минимальный рекомендованный интервал между введением мифепристона и мизопростола должен составлять 24 часа [12].
 *Примечание: Доказательства указывают на то, что вагинальное введение является наиболее эффективным. Предлагается включить все пути введения как возможные варианты для выбора пациенткой и медицинским работником. При необходимости введение мизопростола можно повторить для достижения эффективности процесса прерывания беременности. Нет ограничений по максимальному количеству доз мизопростола. Медицинские работники должны проявлять осторожность и применять клиническую оценку при определении максимального количества доз мизопростола для назначения беременным с рубцом на матке.
 
Алгоритм действий по проведению медикаментозного аборта ≥ 12 И < 22 недель беременности см. в приложении 8.
  • Если изгнание плода не происходит по прошествии 12 часов в зависимости от клинической ситуации, индуцирование следует прекратить и повторить на следующее утро с использованием только мизопростола, следуя схеме – повторяющие дозы 400 мкг мизопростола, вводимого вагинально, сублингвально или букально каждые 3 часа.
  • После экспульсии/рождения плода и плаценты необходимо обследовать шейку матки на наличие разрывов. Ввести гинекологическое зеркало и осторожно убрать с шейки сгустки крови. Визуально убедиться в отсутствии разрывов. Также важно исследовать плод и плаценту, чтобы убедиться в том, что экспульсия плода и плаценты завершена полностью, т.е. полость матки свободна.
  • Для ускорения выделения плаценты иногда сразу после рождения плода внутримышечно вводиться 10 ЕД окситоцина.
  • Если произошло изгнание продуктов зачатия, при этом они при осмотре полные (в том числе плацента), нет необходимости в дополнительных вмешательствах, таких как аспирация или выскабливание содержимого полости матки.
  • Если состоялось изгнание плода, но плацента остается в матке в течение 30 минут после изгнания, женщине назначают дополнительно 400 мкг мизопростола орально для стимулирования изгнания плаценты. Затем, при отсутствии изгнания, ей предлагают подождать еще 6 часов для самостоятельного изгнания плаценты.
  • Если продукты задерживаются в матке, их удаление осуществляется хирургическим способом, с помощью расширения шейки матки и извлечения путем вакуумной аспирации, под местной или общей анестезией, и с целью профилактики гнойно-септических осложнений можно применять антибиотики (доксицикллин, метронидазол по общепринятой схеме при МВА)
  • При сроке беременности от 15 недель и более следует предоставить женщине лекарственные препараты, подавляющие лактацию. 

Медикаментозное прерывание беременности при неразвивающейся беременности < 14 недель
При неразвивающейся беременности развитие беременности останавливается, при этом эмбрион/плод/ эмбриональные ткани или пустое плодное яйцо остаются в матке, а шейка матки закрыта. Симптомами такого состояния могут быть боль, кровотечение или же отсутствие симптомов. Ультразвуковое исследование, если проводится, может показать эмбрион или плод без сердечной деятельности, или только наполненное жидкостью плодное яйцо, которое визуализируется в матке на ранних сроках беременности. Варианты помощи при неразвивающейся беременности включают в себя медикаментозный и хирургический (вакуум-аспирация) [12].
 
При неразвивающейся беременности на сроке < 14 до недель, для лиц предпочитающих медикаментозное прерывание Рекомендуется использование мифепристона в комбинации с мизопростолом, а не только мизопростола.
Рекомендуемая схема:
  • МИФЕПРИСТОН в дозе 200 мг, перорально,
  • через 1-2 дня МИЗОПРОСТОЛ в дозе 800 мкг, сублингвально, трансбуккально или вагинально. 
Минимальный рекомендуемый интервал между использованием мифепристона и мизопростола составляет 24 часа.
Альтернативная схема: МИЗОПРОСТОЛ в дозе 800 мкг сублингвально, трансбуккально или вагинально* [12].
* Примечание: При использовании альтернативной схемы (только мизопростол), необходимо отметить, что имеются доказательства большей эффективности повторных доз мизопростола для успешного прерывания беременности на сроке гестации ≥ 9 недель.

Медикаментозное прерывание беременности при внутриутробной гибели плода (≥ 14 и ≤28 недель)
Антенатальная гибель плода может наступить в любой момент беременности по причине зависимых и независимых от влияния человека факторов. Описание причин, течения различных вариантов, вопросов диагностики и ведения пациенток будут представлены в другом соответсвующем руководстве. 
 
Диагноз ставится при помощи ультразвукового исследования после выявления определенных клинических признаков, которые могут включать вагинальное кровотечение, отсутствие сердцебиения плода при электронной аускультации, отсутствие ощущений движений плода или размер матки значительно меньше ожидаемого [12].
 
Для медикаментозного ведения внутриутробной гибели плода на сроке ≥ 14 до ≤ 28 недель: Предлагается использование мифепристона в комбинации с мизопростолом, а не только мизопростола.
Предлагаемая схема:
  • МИФЕПРИСТОН в дозе 200 мг, перорально,
  • через 1-2 дня повторяющиеся дозы 400 мкг МИЗОПРОСТОЛА, вводимого сублингвально или вагинально каждые 4–6 часов. 
Минимальный рекомендуемый интервал между использованием мифепристона и мизопростола составляет 24 часа.
Альтернативная схема: повторные дозы МИЗОПРОСТОЛА 400 мкг сублингвально или вагинально каждые 4-6 часов [12].

Комбинированный режим мифепристона и мизопростола более эффективен, чем монотерапия мизопростолом. Мизопростол можно повторять с указанными интервалами по мере необходимости для достижения успеха в процессе аборта. В рекомендациях ВОЗ не указано максимальное количество доз мизопростола. Медицинские работники должны проявлять осторожность и клиническую оценку при определении максимального количества доз мизопростола беременным женщинам с предшествующим рубцом на матке. Разрыв матки является редким осложнением; клиническая оценка и готовность системы здравоохранения к неотложной помощи при разрыве матки должны учитываться при поздних сроках беременности [22].
 
Помощь после прерывания беременности
Период после прерывания беременности – третья и заключительная часть цепочки непрерывной помощи по прерыванию беременности. Помощь после прерывания беременности включает в себя:
- Пост-абортное отслеживание и консультирование,
- услуги контрацепции
- ведение остаточных побочных эффектов или осложнений

Если аборт выполнен безопасно, осложнения встречаются редко, но могут включать в себя неполный аборт, кровотечение, инфекцию, перфорацию матки, осложнения, связанные с анестезией, а также разрыв матки [12].

пост-абортное отслеживание 
Пост-абортное отслеживание можно провести в несколько этапов: сразу после процедуры прерывания и отсрочено спустя 14 дней. Возвращение на контрольный прием не является обязательным, но пациентка может вернуться в любое время, если у нее возникнут вопросы или ей потребуется что-либо уточнить;

Рекомендации по оценке успешности хирургического и медикаментозного прерывания беременности см. в разделе 2.1 и 2.2.

Рекомендации по наблюдению после медикаментозного аборта во II триместре
При наблюдении за женщинами после прерывания беременности медикаментозным путем во II триместре необходимо обеспечить им условия для отдыха, оказать поддержку и следить за их общим состоянием. Уделять особое внимание жалобам женщин на боль, так как болевой синдром может быть обусловлен острой гематометрой (скоплением крови в полости матки), которая поддается лечению препаратами, вызывающими маточные сокращения.
  • Крайне важно оценить размер матки путем ее бимануального исследования через брюшную стенку.
  • При отсутствии осложнений женщина может покинуть ОЗ после стабилизации общего состояния и функций жизненно-важных органов, а также после предоставления ей соответствующей информации (см. Консультирование после аборта).
  • Специалист обязан до выписки женщины из ОЗ предоставить необходимую информацию и консультирование по вопросам контрацепции после аборта, включая неотложную контрацепцию.
  • Следует обсудить с женщиной вопросы профилактики ИППП, включая ВИЧ.
     
ПОСТ-АБОРНОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ 
Пост-абортное консультирование должно включать следующую информацию:
Рекомендации по личной гигиене: Объяснение основных принципов личной гигиены после процедуры аборта для предотвращения инфекций и других осложнений.
 
Восстановление менструального цикла и половой активности: Обсуждение того, какие изменения в менструальном цикле можно ожидать после аборта и когда можно безопасно начать сексуальную активность.
 
Опасные признаки состояний после аборта: Информирование клиентки о симптомах, которые могут свидетельствовать о возможных осложнениях после аборта, таких как сильные головные боли, кровотечение или повышенная температура, и о том, когда и куда следует обратиться за медицинской помощью.

Индивидуальный план действий для безопасности и предотвращения повторных абортов: Разработка с клиенткой плана действий, который может включать использование контрацепции для предотвращения нежелательной беременности, а также другие меры для обеспечения ее безопасности и благополучия.

Профилактика пост-абортной депрессии: Предоставление информации о возможных психологических реакциях после аборта и консультации с психологом при необходимости.
 
Выдача контрацептивов или рецепта: предоставление клиентке контрацептивов или рецепта на контрацептивы на основе информированного выбора и ее потребностей.
 
Информационные материалы: Выдача клиентке информационных материалов, которые могут помочь ей лучше понять ее состояние после аборта и принимать информированные решения о своем здоровье и благополучии.
 
ПОСТ-АБОРТНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ
После искусственного или спонтанного прерывания беременности овуляция может произойти уже через 8-10 дней, а обычно – через месяц, поэтому для женщин, желающих отложить или предотвратить будущую беременность, важно как можно скорее начать использование контрацепции уже в первый месяц после аборта. После прерывания беременности можно рассматривать любой метод контрацепции [12].
 
Категории медицинских критериев приемлемости (MEC) для использования методов контрацепции
Категория 1 Состояния, при которых не существует никаких ограничений для использования данного метода контрацепции 
Категория 2 Состояния, при которых преимущества использования метода в целом превосходят теоретические или доказанные риски
Категория 3 Состояния, при которых теоретические или доказанные риски, как правило, перевешивают преимущества использования метода
Категория 4 Состояния, которые представляют собой неприемлемый риск для здоровья при использовании метода

Медицинские критерии приемлемости для использования методов контрацепции после аборта [28].
Метод контрацепции Состояние после аборта
Первый триместр Второй триместр Сразу после септического аборта
Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) 1 1 1
Комбинированные инъекционные контрацептивы (КИК) 1 1 1
Комбинированное контрацептивное влагалищное кольцо (КВК) 1 1 1
Только прогестаген-содержащие таблетки (ПСТ) 1 1 1
Только прогестаген-содержащие инъекционные контрацептивы (ПСИК) 1 1 1
Левоноргестрел и этоногестрел (имплантаты) ЛНГ/ЭТГ 1 1 1
Медь-содержащие ВМК (Cu- ВМК) 1 2 4
Левоноргестрел-содержащие ВМК (20 мкг/сутки) (ЛНГ-ВМК) 1 2 4
Презервативы 1 1 1
Диафрагмы и колпачок 1 1* 1
Спермициды  1 1 1
*Комментарий: Диафрагма и колпачок не используются до 6 недель после прерывания беременности во втором триместре.
 
Рекомендовать добровольную хирургическую стерилизацию (ДХС) как метод контрацепции следует с большой осторожностью. Восстановления фертильности не происходит, так как стерилизация, как правило, является необратимым методом контрацепции. Лица юношеского возраста и люди, имеющие небольшое количество детей или не имеющие их вообще, должны тщательно взвесить свое решение, чтобы избежать горького раскаяния в будущем.
 
Сроки начала применения методов контрацепции после аборта см. в приложении 9.
 
НЕПОЛНЫЙ АБОРТ
Решение о способе ведения неполного аборта должно приниматься с учетом клинического состояния женщины и предпочтений в лечении. 

Выжидательное ведение неполного аборта может быть так же эффективно, как и применение мизопростола; его можно предложить в качестве выбора при условии, если клиент информирован о более длительном процессе экспульсии эмбриональных тканей и повышенном риске неполного опорожнения матки [12].
 
Неполный аборт может проявиться сразу же в виде кровотечения, или его симптомы могут проявиться позднее в виде позднего чрезмерного или персистирующего кровотечения, сопровождаемого острыми схваткообразными болями в нижней части живота. Диагноз устанавливается в результате медицинского осмотра (при проведении бимануального исследования матка мягкой консистенции, увеличена в объеме) и ультразвукового обследования.
 
При неполном аборте на сроке < 13 недель: рекомендуем вакуум-аспирация или медикаментозное ведение. 
Для медикаментозного ведения неполного аборта предлагается введение только МИЗОПРОСТОЛА в дозе 600 мкг перорально
или
МИЗОПРОСТОЛА в дозе 400 мкг сублингвально.

Хирургическое удаление содержимого полости матки может выполняться по требованию женщины, при длительном или обильном кровотечении, вызывающем анемию, либо при признаках инфекционного осложнения [23].
 
Если женщина клинически здорова, то нет показаний к хирургическому аборту, даже если при УЗИ обнаружены остатки продуктов зачатия. Как и при самопроизвольном выкидыше, зачастую целесообразно прибегнуть к выжидательной тактике на протяжении 2-3 недель, за исключением случаев продолжающейся беременности, а также при наличии признаков инфекции, персистирующем или обильном кровотечении [23].
 
Рекомендации в случае неудавшегося медикаментозного аборта и пролонгирования беременности [23].
Если беременность продолжается и оказалась жизнеспособной (увеличение размера матки на две недели или определяется сердцебиение эмбриона на УЗИ), пациентке предлагается повторить процедуру медикаментозного аборта или добровольное прерывание беременности хирургическим методом мануальной или электрический вакуум-аспирации.
 
Если женщина намерена донашивать беременность, ее направляют на дородовой уход с консультацией генетика.
 
Для лечения неполного аборта при размере матки на сроке ≥ 13 недель, мы предлагаем назначить только повторные дозы 400 мкг МИЗОПРОСТОЛА сублингвально, вагинально или трансбуккально каждые 3 часа. 
Повторные дозы мизопростола можно назначать до достижения успеха при прерывании беременности.

На сроке гестации ≥ 13 недель медицинские работники должны соблюдать осторожность и применять клиническую оценку при определении максимального количества доз мизопростола для назначения беременным с рубцом на матке. Разрыв матки является редким осложнением; клиническое суждение и готовность системы здравоохранения к неотложной помощи при разрыве матки должны учитываться на позднем сроке беременности.
 
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ОСЛОЖНЕНИЙ
 
Первичное и основное ведение включает в себя распознавание осложнения, стабилизацию женщины, пероральное или парентеральное введение антибиотиков и внутривенное введение жидкостей в случае необходимости до перенаправления на вышестоящий уровень организации здравоохранения.

Кровотечение
Одним из самых грозных осложнений процедуры прерывания беременности является кровотечение.

Кровотечение в предоперационном периоде:
- Незамедлительное распознавание источника кровотечения может снизить заболеваемость и смертность.
- При предоперационном кровотечении необходимо принимать во внимание вероятность эктопической, истмико-цервикальной беременности или спонтанного прерывания беременности.
 
Интраоперационное кровотечение:
- В случае чрезмерного кровотечения врач обязан принять меры для установления причины кровотечения и его прекращения.
 
Отсроченное кровотечение:
- При развитии у женщины чрезмерного кровотечения (наполнение в течение часа более чем одной внешней прокладки в течение двух и более часов подряд) после процедуры, она должна находиться под наблюдением в том же медицинском учреждении, либо должна быть направлена в медучреждение больничного типа.
- Как правило, чрезмерное кровотечение в предоперационный и послеоперационный период вызвано гипотонией матки, что является результатом неполного опорожнения полости матки.
- Предпринимаемые усилия должны быть направлены на полное опорожнение полости матки и проведение обследования удаленной ткани, а также назначение утеротоников. Алгоритм оказания первой помощи при чрезмерном вагинальном кровотечении см. Приложение 10.

Острая гематометра [16]
При проведении медикаментозного аборта может наблюдаться острая гематометра (постабортный синдром) через нескольких часов и в течение 3 дней после аборта. При этом матка становится чрезмерно напряженной, переполняется кровью и оказывает давление на прямую кишку. При этом наблюдается полное отсутствие кровянистых выделений из влагалища или же минимальное их количество. 
 
Лечение заключается в незамедлительной аспирации жидкости и сгустков крови из матки, что сразу же приводит к разрешению проблемы. 
 
После опорожнения полости матки назначаются препараты, способствующие ее сокращению в сочетании с антибиотиками. 
 
Перфорация
Перфорация матки является одним из осложнений прерывания беременности, которое может привести к повышенной заболеваемости и смертности.
- При наличии подозрений на перфорацию матки, и если канюля введена в полость матки, аспирацию необходимо немедленно прекратить до выведения канюли.
- Подозрение на перфорацию матки является основанием госпитализации женщины в специализированное отделение.
- При подозрении на перфорацию матки, рекомендуется проведение лапароскопии с целью установки диагноза.
- При подозрении на перфорацию, но с отсутствием у пациентки соответствующих симптомов, женщина подлежит наблюдению в условиях стационара как минимум в течение 48 часов.
- Если перфорация произошла в амбулаторных условиях, пациентка подлежит обязательной госпитализации.
 
Инфекционные осложнения [16]
Открытый канал шейки матки после аборта или родов способствует восходящей инфекции половых органов, но после МА инфекции наблюдаются очень редко. 
 
Клинические признаки, указывающие на инфекцию, включают:
- лихорадка температура выше 37,5°С или озноб,
- выделения из влагалища или канала шейки матки с неприятным запахом,
- локализованная или общая болезненность в животе, в том числе внизу живота,
- болезненность матки при пальпации матки и/или лейкоцитоз.

При подтверждении диагноза показана антимикробная терапия, при подозрении на задержку остатков плодного яйца в полости матки - аспирация ее содержимого.  

К признакам, указывающим на сепсис и указывающим на необходимость срочного вмешательства, относятся:
- гипотония
- тахикардия
- увеличение частоты дыхания.
 
Гнойно-септические осложнения после аборта являются причиной повышенной заболеваемости. Подозрения на гнойно-септические осложнения являются показанием для госпитализации женщины в специализированное отделение.
 
Цервикальный шок
При проведении медикаментозного аборта наблюдаются спастические сокращения, которые могут сопровождаться симптомами раздражения блуждающего нерва (nervus vagus), например, склонность к обморокам, бледность, брадикардия, понижение АД, редкое дыхание, потоотделение. Необходимо провести процедуру удаления продуктов зачатия из цервикального канала. [16].
 
Осложнения, не специфичные для процедуры или метода аборта [22].
Могут возникнуть следующие осложнения, но они не зависят от используемой процедуры или метода аборта. Эти осложнения следует лечить так же, как и после любой другой медицинской или хирургической процедуры:
- Анафилаксия
- Астматические реакции
- Захват
- Обморок/вазовагальная реакция
- Обструкция верхних дыхательных путей (удушье)
- Венозная тромбоэмболия.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ТЕЛЕМЕДИЦИНЫ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ УСЛУГИ БЕЗОПАСНОГО АБОРТА
 
В настоящей главе представлены рекомендации по оказанию услуг аборта с помощью телемедицины на основе имеющихся фактических данных. В Великобритании, равно как и в некоторых частях США, Австралии и Канады, имеется большое количество данных в поддержку передовой практики оказания услуг прерывания беременности подобным образом. Руководства ВОЗ, RCOG и NICE по услугам аборта поддерживают использование телемедицины для прерывания беременности.
 
Сильная рекомендация
Подходы к предоставлению помощи по медикаментозному прерыванию беременности с применением телемедицины [12].
Рекомендуется использование телемедицины как альтернативы личному взаимодействию с медицинским работником для предоставления услуг по медикаментозному прерыванию беременности в полном объеме или частично.

Комментарии:
• Упомянутая выше рекомендация касается оценки допустимости медикаментозного прерывания беременности, консультирования и/или инструктирования по вопросам процедуры прерывания беременности, предоставления инструкций по употреблению медикаментов и активное содействие, а также дальнейшей помощи после прерывания беременности с применением телемедицины.
• Анализ доказательной базы для этой рекомендации не включал горячие линии, цифровые приложения и односторонние способы коммуникации (напр., текстовые сообщения), служащие просто для предоставления информации.

Проведение аборта с использованием телемедицинских технологий, также известное как телемедицинский аборт, предполагает осуществление консультации и предоставление медицинских услуг удаленно, обычно с использованием видеосвязи или других средств связи. Т.е. телемедицинская консультация позволяет людям сделать медикаментозный аборт (в зависимости от срока беременности) у себя дома при удаленной поддержке со стороны поставщика услуг по аборту. Им не нужно лично посещать врача или клинику для абортов, за исключением случаев, когда для этого есть причина (например, неуверенность в дате ПМП, риск внематочной беременности, экстрагенитальные заболевания) или они предпочитают личный визит [24].
 
Возможно использование телемедицины для расширения навыков и распределения задач внутри дисциплинарной команды и в контексте проведения аборта. 
 
Возможные варианты реализации телемедицинского аборта:
Синхронное – когда взаимодействие происходить в режиме реального времени (синхронизированно), например, по телефону или посредством видеоконференции. 
 
Асинхронное – когда взаимодействие происходить посредством сообщений и пересылки информации, когда запрашивающая сторона получает ответ на свой запрос позже, например, по электронной почте или в виде текстового / видео / аудиосообщения [12].
 
Прямое взаимодействие: Клиент может взаимодействовать непосредственно с медицинским работников посредством телемедицины, который будет консультировать, сопровождать клиентку при проведении фармакологического аборта.
 
Консультация специалистов: медицинские работники могут консультироваться друг у друга через телемедицинские платформы, т.е. медицинский работник, имеющий опыт в проведении абортов, может консультировать и помогать другому медицинскому работнику, который может нуждаться в совете или помощи во время процедуры аборта. Например, это может включать в себя консультацию в режиме реального времени посредством видеосвязи или обмен сообщениями для решения вопросов и обеспечения поддержки.
 
Совместное проведение процедуры: При наличии соответствующих медицинских ресурсов и разрешений, медицинские работники могут сотрудничать в проведении аборта через телемедицинские системы. Например, опытный врач может направлять другого медицинского работника через процедуру аборта, предоставляя инструкции и поддержку в реальном времени.
 
Обучение и тренинг: Медицинские специалисты могут использовать телемедицину для обучения и тренировки друг друга в технике проведения аборта, включая оценку пациента, применение медикаментов и наблюдение за послеоперационным периодом. Это может быть особенно полезно для медицинских работников, работающих в удаленных или малонаселенных районах, где доступ к специализированной медицинской поддержке может быть ограничен.

Основные аспекты при проведении телемедицинского аборта
При принятии решения проведения прерывания беременности при помощи телемедицины важно учесть такие факторы как:
- Анамнез клиентки
- Предпочтения относительно типа и места получения услуги
- Оценка безопасности
- Возможность полностью дистанционного оказания услуги

Информирование и консультирование
- Во вступлении медицинский работник должен сообщить свое имя и роль, а если другие медицинские работники присутствуют при беседе или слушают консультацию в рамках обучения проведению аборта, то следует получить на это разрешение от клиентки, а также назвать имя и роль этих медицинских работников.
- Во время телемедицинской консультации медицинский работник должен сначала убедиться, что он разговаривает с нужным человеком, что клиентка находится в уединенном месте одна и может свободно разговаривать.
- Медицинский работник должен обращаться с клиенткой в дружелюбной и открытой манере после подтверждения ее желания и возможности продолжать разговор.
- Медицинский работник также должен объяснить, как будет проходить консультация, включая ее предполагаемую продолжительность.
- Клиентке следует предложить задавать вопросы и запрашивать дополнительные разъяснения, если это необходимо.
 
Определение срока беременности
При определении срока беременности по дате последней менструации медицинский работник должен также уточнить, являются ли менструации регулярными (каждые 25-35 дней), и была ли последняя менструация нормальной с точки зрения даты начала, продолжительности и обильности кровотечения.
 
Точная дата незащищенного полового акта также может помочь медицинскому работнику определить срок беременности. Это важно для выбора наиболее подходящего метода аборта и планирования медицинских процедур.
 
В обычных случаях нет необходимости проводить ультразвуковое исследование перед абортом. Однако к нему по возможности следует прибегнуть, если существует клинически значимая неопределенность относительно срока беременности или при подозрении на внематочную беременность.

Опрос и анамнез
Сбор анамнеза во время консультации по поводу аборта должен включать в себя соматический, акушерский и гинекологический анамнез. 

Важно определить признаки, симптомы или риск развития внематочной беременности.
 
Необходимо спросить у клиентки о:
- Оценка риска ИППП,
- Болях в животе,
- Аномальных кровотечениях,
- Наличии воспалительных заболеваний половых органов,
- Предыдущей внематочной беременности,
- О грудном вскармливании (при необходимости).
 
Медикаментозный аборт на дому в сроке беременности до 9 недель
Предоставление клиенткам доступной и понятной информации о процедуре медикаментозного аборта в домашних условиях через телемедицину является ключевым аспектом обеспечения их безопасности, уверенности и удобства.
 
Информация должна быть доступна на различных языках и в различных форматах, включая письменный, аудио и видеоформаты, чтобы клиентки могли пользоваться информацией наиболее удобным для них способом.
 
Инструкции по принятию лекарств: Клиентки должны получить подробные инструкции о том, как правильно принимать предписанные лекарства, включая дозировку, расписание приема и способ применения.
 
Рекомендуемая схема применения мифепристона и мизопростола при ФА до 9 недель беременности в домашних условиях [29].
МИФЕПРИСТОН 200 мг перорально,
через 24-48 часа, ударная доза МИЗОПРОСТОЛА 800 мкг сублингвально, вагинально или трансбуккально
Если прерывание беременности не произошло в течение 4 часов после приема ударной дозы, следует принять 400 мкг МИЗОПРОСТОЛА сублингвально, вагинально или трансбуккально.
Анальгетики перорально, например, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Ожидания от процедуры: Клиентки должны быть осведомлены о том, что ожидать от процесса медикаментозного аборта, включая возможные физические и эмоциональные изменения, которые могут возникнуть во время и после процедуры.
 
Справление с побочными эффектами: Клиентки должны получить информацию о том, как справляться с возможными побочными эффектами, такими как боль, недомогание, тошнота и т.д. Предоставление рекомендаций по облегчению этих симптомов, включая рекомендации по применению анальгетиков и других методов облегчения дискомфорта, очень важно

Определение успешного аборта: Клиентки должны быть информированы о том, как определить, была ли беременность успешно прервана, в том числе об основных признаках, указывающих на успешный аборт, а также о том, когда следует обратиться за дополнительной медицинской помощью.
 
Доступ к контактным данным медицинского работника: Важно предоставить клиенткам контактные данные их лечащего врача или медицинской организации, чтобы они могли получить дополнительную информацию и поддержку в случае необходимости или возникновения вопросов.

Пост-абортный период
Оценка завершения аборта в домашних условиях может быть установлена по количеству и продолжительности кровотечения и исчезновению симптомов беременности. 
 
Оценка исхода медикаментозного аборта может проводиться с использованием низкочувствительного теста на беременность по моче (предел обнаружения 1000 МЕ ХГЧ) через 2 недели после аборта, либо высокочувствительным тестом (выявление 50 МЕ ХГЧ или менее) через 4 недели после аборта [24].

Клиентка должна получить информацию о признаках и симптомах, требующих неотложной медицинской помощи, а также о симптомах, которые могут указывать на продолжающуюся беременность или невыявленную внематочную беременность.
 
Клиентка должна знать куда и кому может обратиться за неотложной помощью в случае появления нижеперечисленных симптомов и состояний:
- наполнение двух или более гигиенических прокладок максимального размера в час в течение 2 часов подряд,
- появление необычных неприятно пахнущих выделений из влагалища,
- повышение температуры или гриппоподобных симптомов через 24 часа,
- возникновение усиливающейся боли, которая может свидетельствовать о разрыве внематочной беременности (например, если боль внизу живота односторонняя, под ребрами или доходит до плеч).
- наличие симптомов, которые могут указывать на продолжающуюся беременность отсутствие кровотечения или наличие только пятен или мазков крови на гигиенической прокладке или нижнем белье в течение 24 часов после приема мизопростола для медикаментозного аборта

Также, после аборта женщины могут испытывать различные эмоции. Медицинские работники должны предоставить информацию о том, как получить доступ к эмоциональной поддержке после аборта, если это необходимо.
 
МОНИТОРИНГ И ОЦЕНКА КАЧЕСТВА УСЛУГ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ В ОРГАНИЗАЦИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
 
Задачи мониторинга качества услуг по безопасному аборту [19; 25:26]
  • обеспечение качества и безопасности медицинской деятельности по медикаментозному аборту конкретным пациентам;
  • устранение нарушений, выявленных по результатам проверок качества медицинской помощи;
  • разработка критериев эффективности деятельности медицинских работников, участвующих в предоставлении медицинских услуг населению по медицинскому аборту;
  • соблюдение объемов, сроков и условий оказания медицинской помощи по медицинскому аборту в разрезе подразделений и в медицинской организации в целом;
  • оценка оптимальности использования кадровых и материально- технических ресурсов при оказании медицинской помощи по медицинскому аборту;
  • регистрация результатов проведенного мониторинга, выбор оптимальных управленческих решений и проведение мероприятий, направленных на предупреждение возникновения дефектов при оказании медицинской помощи по медицинскому аборту в медицинской организации;
  • изучение удовлетворенности граждан оказанной медицинской помощью по медицинскому аборту.
     
На всех этапах интенсивный мониторинг качества медицинских услуг по медицинскому аборту в отобранном ОЗ осуществляется через экспертную оценочную карту. 
 
По структуре оценочная карта состоит из 3 категорий или разделов:
1 – качество управления и ресурсов (индикаторы №1-10)
2 – информированность и удовлетворенность пациентов (индикатор №11)
3 – оценка качества по медикаментозному аборту (индикаторы №12-13). 

Индикаторы в категориях разработаны на основе анализа существующих приоритетных проблем в ЦСМ и опыта проекта ФОР Всемирного банка в Кыргызской Республике. Каждый раздел в зависимости от поставленной задачи имеет разное количество индикаторов, которое оценивается суммарно или дифференцированно, в том числе разными методами. Необходимая информация может собираться с помощью разнообразных инструментов (анализ медицинских карт женщин, анализ протоколов встреч или заседаний, аттестация или экзамен случайно выбранного специалиста, наблюдение за процессом консультирования или манипуляции, структурированный опрос пациента и др.)

Во время мониторинга рекомендуется использовать различные источники информации, собранной при помощи как количественных, так и качественных методов. Если количественные методы применяются для численной оценки определенных показателей, то качественные предназначаются преимущественно для детального исследования отдельных моментов посредством сбора сведений о предпочтениях, ощущениях и личных оценках людей в отношении вопросов охраны здоровья и планирования семьи.
 
По своему содержанию оценочная карта по ПС содержит 50% структурных индикаторов, 40% индикаторов процесса, и 10% индикаторов результата, имеет общую оценку в 100 баллов (= 100%).
 
Категория Название ЦСМ\ТБ (%) Классификация
Категория 1-индикаторы №1-10 Качество управления и ресурсов 50 50% Структура
Категория 2-индикаторы №11 Информированность пациентов 10 10% Результат
Категория 3-индикаторы№12-13 Качество Фармаборта 40 40% Процессы
Всего 100 баллов 100%  
 
1 КАТЕГОРИЯ – Качество управления и ресурсов
1 индикатор – самооценка с использованием оценочной карты.
Оцениваются следующие критерии как:
  • наличие оценочной карты с результатами самооценки за последний квартал;
  • нет ли разницы между баллами самооценки и оценки внешних экспертов более чем на 10%; 
  • предоставили ли по запросу оценочную карту в течение 30 минут;
  • если все критерии выполнены, присваиваем - 5 баллов, если нет – «ноль».

2 индикатор – встреча АУП по вопросам медицинского аборта (МА), ПС.
Оценивается протокол встречи администрации, при этом учитываются такие критерии как:
  • дата, повестка дня, подписанный список участников;
  • принятие решений на предыдущей встрече, реализация решений;
  • описание проблем по каждому вопросу, в том числе по планированию семьи;
  • наличие списка разработанных рекомендаций;
  • сроки его исполнения;
  • ответственное лицо за выполнение. 

Правило принятия решения: все или ничего по протоколу встречи, если все критерии выполнены присваивается 5 баллов.

3 индикатор – управление информационной системой. 
Оценка управления информацией в ОЗ, т.е. целью оценки является наличия информационной системы логистики управления и ее использования для эффективного управления запасами. 
 
Существуют следующие правила оценки:
  • по базе данных в ЦСМ «Амбулаторный КИФ»/«Амбулаторная карта» анализ объема и качества ввода;
  • по базе данных в стационарах «Стационарный КСФ»/«Стационарная карта» - анализ объема и качество ввода.
     
Правила оценки: если соответствует всем критериям, присваивается 5 баллов, если нет – «ноль», по принципу все или ничего.

4 индикатор – обучение по МА, планированию семьи
Индикатор композитный имеет несколько критериев, при этом правило оценки все или ничего, если «да» присваивается 5 баллов.
  • Наличие плана внедрения КП, КР, СОП;
  • Внутренние клинические конференции на основе плана внедрения КП, КР, СОП;
  • Проводится мониторинг внедрения КП, КР, СОП;
  • Есть все клинические протоколы по БА и ПС.

5 индикатор – Работа комитета качества и безопасности по МА и ПС.46
Не менее одном ежемесячном протоколе встреч рассмотрена тема по БА и ПС. 
Правило оценки: все или ничего. 
Принятые решения на предыдущей встрече и оценка результатов их реализации. Каждые решение/поручение или рекомендация должны иметь единую сквозную нумерацию. В протоколах есть описание проблемы и рекомендации для улучшения качества, есть измерение результатов мероприятий. Если «Да» -то присваивается 5 баллов.

6 индикатор – Управление запасами контрацептивных средств для ЖРВ медико-социальной группы риска.
Правило оценки: все или ничего. Если «Да», то проставляется 5 баллов.
  • Наличие необходимого запаса контрацептивных средств с достаточным сроком годности; 

7 индикатор для ПМСП (стационар получает 5 баллов) - Выписка рецептов по Дополнительной программе ОМС лекарственного обеспечения застрахованных граждан (ДП ОМС)
Правило оценки: не менее 10% застрахованных по ОМС женщинам репродуктивного возраста выписаны рецепты по ДП ОМС на контрацептивные средства. 
 
При выполнении данного условия присваиваем - 5 баллов

8 индикатор – Управление медицинским оборудованием и необходимым инструментарием (гинекологические кресла, инструменты и ИМН). 
Правило оценки: все или ничего по чек-листу.
  • Наличие медицинского оборудования и инструментов в ГСВ/ЦСМ, если «Да», то 5 баллов. (см. приложение 11).
  • Наличие аптечек экстренной помощи (при кровотечении, при анафилактическом шоке, при аварийной ситуации по ВИЧ);
  • Наличие 2-х месячного запаса расходных материалов: дезинфектанты, реактивы, мыломоющие и салфетки, с соблюдением условий их хранения.

9 индикатор - Гигиена пациентов и медперсонала ЦСМ/ТБ/ООБ (5б).
Правило оценки: все или ничего по следующим критериям:
  • В каждом процедурном, в врачебных кабинетах есть проточная вода (или умывальник), гигиенические средства (мыло, антисептик и чистые салфетки);
  • Во всех кабинетах, где проводятся медицинские манипуляции (инъекции, в том числе вакцинации, инструментальные обследования, хирургические, акушер-гинекологические и др. процедуры) и во врачебных кабинетах есть 1) проточная вода (или умывальник), 2) мыло (жидкое предпочтительнее), антисептик; 3) бумажные салфетки или полотенца; 4) инструкцией-памяткой с правилами по обработке рук медперсоналом (плакат, др.);
  • Есть доступный туалет, нет резких неприятных запахов; двери, закрывающиеся изнутри, смывной бачок работает, там, где есть проточная вода (или умывальник); туалетная бумага; работающее освещение; мусорный контейнер с крышкой; график уборки туалета на двери;
  • Инструкция для оценивающего: Сделать обход всех целевых помещений, проверить наличие или отсутствие каждого требований, включенных в критерии. Если хотя бы в одном туалете отсутствует любое из условий, то присваивается балл – 0.

10 индикатор - Безопасность процедур, дезинфекция, стерилизация, утилизация (5б).
Правило оценки: по принципу все или ничего, все критерии выполнены, то присваивается 5 баллов:
  • Соблюдение Правил дезинфекции, стерилизации ИМН и хранения ЛС, ИМН согласно норм, утвержденных приказом МЗКР;
  • Соблюдение Правил гигиены рук медперсонала, проведения инъекций, согласно норм, утвержденных приказом МЗКР;
  • Соблюдение Правил по управлению медицинскими отходами, утвержденных приказом МЗКР. 
     
КАТЕГОРИЯ 2 – 10б

11 индикатор - удовлетворенность и информированность женщин по МА и ПС
Для проведения опроса по изучению информированности и удовлетворенности пациента проводиться выборка по базе данных «КИФ Амбулаторный» или информационная система (ИС) «Амбулаторная карта» 5 медицинских карт, которые выбираются методом системной случайной выборки среди женщин репродуктивного возраста за предыдущий квартал. 

Опрашивается 2 пациента по 5 вопросам: 
Вопрос 1 Какие виды прерывания беременности, их недостатки и преимущества вы знаете? (при указании не менее 2-х видов и признаков. 1 балл
Вопрос 2 Получили ли Вы весь пакет медицинских услуг по МА (консультирование по выбору метода аборта, описание выбранного метода, консультирование по контролю за болью и по опасным признакам, консультирование по выбору метода контрацепции, бесплатная выдача контрацептивного средства или льготного рецепта, повторное консультирование по индивидуальной переносимости\совместимости контрацептивного средства). Если да - 1 балл
Вопрос 3 Какие побочные признаки от лекарственных средств для ФА знаете (головная боль, рвота, кровотечение, боли внизу живота, температура). Если не менее 3 признаков -1 балл
Вопрос 4 «Как Вы знаете, в Кыргызстане некоторые медики просят деньги за предоставленные услуги. Было ли такое в Вашем случае? Если да, то сколько? Если нет, спасибо». При наличии факта неформальных платежей все интервью получает 0 баллов, при отсутствии 1 балл
Вопрос 5 по шкале удовлетворенности: Если удовлетворенность оценена: от 0 до 3 баллов ставим 0 баллов; от 4 до 5 баллов ставим 1 балл. Всегда задавайте качественный вопрос -«Чтобы Вы порекомендовали для получения более высокой оценки?»

12 индикатор – Оценка знаний специалистов по оказанию услуги по медикаментозному аборту (см. Приложение 12).

13 индикатор - Качество заполнения медицинской документации по медикаментозному аборту

Проводится системная случайная выборка 5 медкарт пациенток репродуктивного возраста из журнала регистрации, получивших услугу аборта в отчетном квартале. Каждая выбранная медкарта должна соответствовать следующим критериям:
  • Медицинская карта должна быть с номерами телефонов пациентки.
  • Документация медкарты соответствует основным стандартным требованиям (полные личные данные пациентки; дата и время первого осмотра врача; жалобы пациентки; анамнез жизни, количество беременности и родов).
  • Клинический осмотр (артериальное давление, частота и ритм сердечных сокращений, температура тела, вес, рост, частота дыхания (ЧД); оценка гинекологического статуса).
  • Лабораторные анализы и другие осмотры соответствуют клиническому диагнозу и согласуются с клиническими протоколами
  • Зафиксирован выбранный метод аборта и метод обезболивания
  • Краткое описание процедуры, включая информацию о соответствии сроков и абортного материала (при медикаментозном аборте) и аспирированного материала (при МВА)
  • Запись о выбранном методе пост-абортной контрацепции и источник, из которого женщина получит контрацептив, включая информацию о выписанном рецепте.

Информация

Источники и литература

  1. Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
    1. Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики - 1. World Health Organization (WHO), United Nations Children’s Fund (UNICEF). A vision for primary health care in the 21st century: towards universal health coverage and the Sustainable Development Goals. Technical documents. Geneva: World Health Organization; 2018 https://apps.who.int/iris/handle/10665/328065 2. ICD-11 for mortality and morbidity statistics (Version: 09/2020) 2020 (https://icd.who.int/browse11/l-m/en). 3. Kim C, Barnard S, Neilson JP, Hickey M, Vazquez JC, Dou L. Medical treatments for incomplete miscarriage. Cochrane Database Syst Rev. 2017;(1):CD007223. 4. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, tenth revision (ICD-10), Vol. 2, second edition. Geneva: World Health Organization; 2004 (https://www.who.int/classifications/icd/ICD- 10_2nd_ed_volume2.pdf). 5. Constitution of the World Health Organization. Adopted in 1946, entered into force in 1948. Geneva: World Health Organization; 1946 (http://www.who.int/about/mission/en/. 6. Quality of care: a process for making strategic choices in health systems. Geneva: World Health Organization; 2006 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/43470 7. Safe abortion: technical and policy guidance for health systems, second edition. Geneva: World Health Organization; 2012 (http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/ 10665/70914/9789241548434_eng.pdf. 8. Gemzell-Danielsson K, Ho PC, Gómez Ponce de León R, Weeks A, Winikoff B. Misoprostol to treat missed abortion in the first trimester. Int J Gynecol Obstet. 2007;99(Suppl 2):S182-5. 9. World Health Organization Department of Mental Health and Substance Abuse, the Victorian Health Promotion Foundation and the University of Melbourne. Promoting mental health: concepts, emerging evidence, practice: summary report. Geneva: World Health Organization; 2004 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/42940). 10. Center for Disease Control and Prevention (CDC), Office of the Associate Director for Policy and Strategy. Definition of Policy. Atlanta (GA): CDC; 2015 (https://www.cdc.gov/policy/analysis/process/definition.html). 11. World Health Organization (WHO) Department of Mental Health and Substance Abuse, Victorian Health Promotion Foundation, University of Melbourne. Promoting mental health: concepts, emerging evidence, practice: summary report. Geneva: WHO; 2004. 12. Руководство по уходу при прерывании беременности, ISBN 978-92-4-005496-7 (онлайн-версия), Всемирная организация здравоохранения, 2022r. 13. WHO guideline on self-care interventions for health and well-being. Geneva: World Health Organization; 2021 (https://www.who.int/publications/i/item/ 9789240030909 14. Global diffusion of eHealth: making universal health coverage achievable. Report of the third global survey on eHealth. Geneva: World Health Organization; 2016 (http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/ 10665/252529/97 89241511780-eng.pdf). 15. WHO guideline: recommendations on digital interventions for health system strengthening. Geneva: World Health Organization; 2019 (https://www.who.int/publications/i/item/9789241550505). 16. КР 2020 17. How will the coronavirus affect access to safe abortion. Internatiol Planned Parenthood Federation – IPPF/- 2020//3 18. COVID-19 and abortion care. Version 3.1: Royal College of Obstetricians&Gynaecologists – July-2020; 19. Abortion care (NICE. 2019), 20. How will the coronavirus affect access to safe abortion. Internatiol Planned Parenthood Federation – IPPF/- 2020//3 21. Clinical practice handbook for quality abortion care ISBN 978-92-4-007520-7 (electronic version) ISBN 978-92-4-007521-4 (print version) © World Health Organization 2023; 22. Termination of Pregnancy and Abortion Care Clinical guidance, CLINICAL PROFESSIONAL RESOURCE, Published by the Royal College of Nursing, 20 Cavendish Square, London, W1G 0RN, 2024 Royal College of Nursing. 23. Стандарты по проведению прерывания беременности в безопасных условиях. Министерство здравоохранения Республики Молдова, 2020. 24. Best practice in abortion care. Making Abortion Safe. RCOG’s global initiative to advocate for women’s health. Published by the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 10–18 Union Street, London, SE1 1SZ, UK. www.rcog.org.uk/mas Registered charity no. 213280. First published 2015, updated 2022, 25. Роли работников здравоохранения в предоставлении медицинской помощи по безопасному прерыванию беременности и контрацепции после аборта, ВОЗ (2015г), https://apps.who.int/iris/bitstream/handle 26. WHO (2014) Clinical Practice Handbook for Safe Abortion 27. RCOG (2004). The Care of Women Requestinq Induced Abortion. Evidence-based Clinical Guideline Number 7. London 28. Планирование семьи. Универсальное руководство для поставщиков услуг по планированию семьи. Обновленное 4-е издание 2022г., 593 с. https://www.who.int/ru/publications/i/item/9780999203705 29. Передовая практика использования телемедицины для оказания услуг аборта. Глобальная инициатива RCOG по защите женского здоровья. 2022г. www.rcog.org.uk

Информация

 
Ключевые слова – безопасный аборт, медикаментозное прерывание беременности, хирургическое прерывание беременности, вакуум-аспирация

Список сокращений
АД Артериальное давление
БА Безопасный аборт
ВЗОМТ Воспалительные заболевания органов малого таза
ВОЗ Всемирная Организация Здравоохранения
ГГБ Городская Гинекологическая Больница
ДЗ Департамент Здравоохранения
ИППП Инфекции, передающиеся половым путем
КААН Кыргызская Ассоциация Акушеров-гинекологов и Неонатологов
ОО КАПС Общественное объединение «Кыргызский альянс планирования семьи»
КГМА Кыргызская Государственная Медицинская Академия
КГМИПиПК Кыргызский Государственный Медицинский Институт Переподготовки и Повышения Кадров
КНЦРЧ Кыргызский Научный Центр Репродукции Человека
КС Контрацептивные средства
УОМПиЛП Управление Организации Медицинской Помощи и Лекарственных Препаратов
МА Медикаментозный аборт
МВА Мануальная вакуумная аспирация
МЗ КР Министерство Здравоохранения Кыргызской Республики
МФПР/IPPF Международная Федерация Планированного Родительства
НПВП Нестероидные противовоспалительные препараты
НЦОМиД Национальный Центр Охраны Материнства и Детства
НХЦ Национальный Хирургический Центр
ОО АРЗ Общественное объединение «Альянс по репродуктивному здоровью»
ОЗ Организации здравоохранения
ОПВ Объем околоплодных вод
ПМСП Первичная медико-санитарная помощь
ПС Планирование семьи
РМИЦ (ЦЭЗ) Республиканский Медико-Информационный Центр (Центр электронного здравоохранения)
СРЗП Сексуальное и репродуктивное здоровье и права
ЧД Частота давления
ЧООБ Чуйская Областная Объединённая Больница
ЦПС Центр Планирования Семьи
Gynuity  Неправительственная организация по научным исследованиям по медикаментозному аборту
ФИГО/FIGO Международная Федерация Акушеров-Гинекологов
NICE Национальный институт здравоохранения и передового опыта (Великобритания)
ДМПА-ВМ Депо-медроксипрогестерона ацетат для внутримышечных инъекций
ДМПА-ПК Депо-медроксипрогестерона ацетат для подкожных инъекций
КВК Комбинированное вагинальное кольцо
КГК Комбинированная гормональная контрацепция
КИК Комбинированный инъекционный контрацептив
КОК Комбинированный оральный контрацептив (таблетка)
КП Комбинированный пластырь
ЛНГ-ВМК Левоноргестрел-содержащий внутриматочный контрацептив
ПСИК Только прогестаген-содержащий инъекционный контрацептив
ПСК Только прогестаген-содержащий контрацептив
ПСТ Только прогестаген-содержащие таблетки 
 
Термины и определения 
Вакуум-аспирация (электрическая или ручная; ЭВА или МВА): Процедура вакуум-аспирации состоит из эвакуации содержимого матки через пластиковую или металлическую канюлю, подключенную к источнику вакуума. Электрическая вакуум-аспирация (ЭВА) производится с использованием электрического вакуумного насоса. При ручной вакуум-аспирации (МВА) вакуум создается с использованием ручного пластикового аспиратора объемом 60 мл (иначе называется шприц). Для работы с аспираторами МВА используются канюли 4–12 мм. Трубки для электрического вакуумного насоса могут использоваться с канюлями диаметром до 16 мм, что дает возможность проведения вакуум-аспирации на сроках беременности до 15-16 недель или предоставления помощи после прерывания беременности при расширенной шейке матки, когда для эффективной вакуум-аспирации необходима канюля большего размера. 

Всеобщий охват услугами здравоохранения (ВОУЗ): Обеспечение всеобщего доступа к необходимым услугам по укреплению здоровья, профилактике заболеваний, лечению, реабилитации и паллиативной помощи достаточного для эффективности качества, а также гарантии того, что использование этих услуг не приведет пользователей к финансовым трудностям [1].
 
Внутриутробная гибель плода (смерть плода): Внутриутробная смерть плода в любой момент в течение беременности [2].
 
Выкидыш (спонтанный аборт): Спонтанная потеря беременности на сроке до 24 недель гестации, до того, как плод обычно становится способным к жизни вне матки. Клиническими признаками выкидыша являются вагинальное кровотечение, обычно сопровождающееся болью в животе и спазмами. При изгнании продуктов зачатия из матки выкидыш классифицируется как “полный” и “неполный”, в зависимости от того, остались ли в матке эмбриональные ткани [3].

Гестационный срок (длительность беременности): Количество дней или недель с первого дня последней обычной менструации у женщин с регулярным менструальным циклом (см. Таблицу 1). У женщин с нерегулярным менструальным циклом или у которых неизвестна дата начала последней менструации, срок гестации определяется по размеру матки и оценивается в неделях, исходя из данных ультразвукового исследования, соответствующих размерам беременной матки на таких сроках гестации, определенных по дате начала последней менструации [4].
 
Дилатация и эвакуация (D&E): D&E используется на сроках после 12–14 недель беременности. Это наиболее безопасный и эффективный хирургический метод прерывания беременности на поздних сроках в случае наличия квалифицированных и опытных профессионалов. D&E требует подготовки шейки матки осмотическими дилаторами и/или при помощи фармакологических препаратов, с эвакуацией содержимого матки вначале с применением щипцов и последующей вакуум- аспирацией (см. статью в этом списке) для удаления остатков крови или тканей. 
 
Здоровье: состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов [5].

Качество помощи: Качество помощи включает в себя шесть компонентов качества, требующих, чтобы медицинская помощь была:
эффективной - помощь должна основываться на научных доказательствах и приводить к улучшению медицинских исходов для отдельных лиц и общин, исходя из их нужд;
действенной - помощь должна быть организована таким образом, чтобы оптимизировать использование ресурсов и избежать их ненужных трат;
доступной - медицинская помощь должна быть своевременной, географически доступной и предоставляться там, где навыки персонала и имеющиеся ресурсы соответствуют медицинским потребностям;
приемлемой / ориентированной на нужды людей - при предоставлении медицинской помощи необходимо учитывать предпочтения и ожидания отдельных пользователей услуг и культуры их общин;
равноправной – качество медицинской помощи не должно зависеть от личных характеристик обратившегося за помощью лица, таких как гендер, принадлежность к определенной расе или этнической группе, географическое расположение или социально-экономическое положение;
безопасной - при предоставлении медицинской помощи необходимо минимизировать риски и вред для пользователей услуг [6].

Медикаментозные методы прерывания беременности (медикаментозный аборт): Использование фармакологических веществ для прерывания беременности [7].
 
Неразвивающаяся беременность: Остановка развития беременности, при котором эмбрион/плод / эмбриональные ткани или пустое плодное яйцо остаются в матке, а шейка матки закрыта. Симптомы могут включать в себя боль и/или кровотечение, или же симптомов может не быть [8].

Неполный аборт: Клинические признаки открытой шейки матки и кровотечения при не полном изгнании из матки всех продуктов зачатия или в случае, если изгнанные продукты зачатия не соответствуют оценке срока беременности. Наиболее распространенные симптомы включают в себя вагинальное кровотечение и боль в животе. К неосложненному неполному аборту могут привести искусственный или спонтанный аборт (т. е., выкидыш).
 
Обязательный период выжидания: Требование выждать определенный период времени между обращением за помощью по прерыванию беременности и ее получением, введенное в соответствии с законом, политикой или с существующими практиками.

Осмотические дилататоры: Короткие, тонкие прутики из морских водорослей (ламинарии) или из синтетического материала. После размещения в шейке матки, дилататор впитывает в себя влагу и разбухает, постепенно раскрывая шейку матки [7].
 
Психическое здоровье: Состояние благополучия, при котором каждый человек реализует свой собственный потенциал, может справляться с обычными жизненными стрессами, продуктивно и плодотворно работать и вносить вклад в жизнь общины [9].
 
Политика: Закон, нормативно-правовой акт, процедура, административные меры, стимулирующие или добровольные практики правительства и других органов [10].
 
Помощь после прерывания беременности: Предоставление услуг после прерывания беременности, таких как услуги контрацепции, а также направление на получение других необходимых услуг в общине или за ее пределами. Сюда также можно отнести ведение осложнений прерывания беременности.

Психическое здоровье: состояние благополучия, в котором человек реализует свои способности, может противостоять обычным жизненным стрессам, продуктивно работать и вносить вклад в свое сообщество [11].
 
Разрешение третьей стороны: Требование разрешения на прерывание беременности от третьих лиц, кроме женщины, девушки или другой беременной персоны (как правило, родителя, опекуна, супруга, партнера, медицинского работника, органа здравоохранения или судебного органа), налагаемое законодательством, политикой или принятое в практике, при условии соблюдения других применимых правовых требований для законного проведения прерывания беременности [12].
 
Регламентирование прерывания беременности: Все формализированные законы, политики и другие инструменты (напр., протокол уровня (организации здравоохранения), регламентирующие вопросы беременности и абортов [12].

Самопомощь: Способность лиц, семей и общин укреплять здоровье, предупреждать заболевания, поддерживать здоровье и справляться с заболеваниями и инвалидностью с поддержкой медицинского работника или без нее. Таким образом, самопомощь охватывает укрепление здоровья, профилактику и контроль заболеваний, самостоятельный прием медикаментов, осуществление ухода за несамостоятельными людьми, обращение за помощью в стационар / к специалисту / в учреждения первичного звена, при необходимости, а также реабилитацию и паллиативный уход. Сюда входит ряд практик и подходов самопомощи [13].
 
Самостоятельное прерывание беременности: Самостоятельное осуществление всего процесса медикаментозного прерывания беременности или одного или нескольких составляющих его этапов, например, самооценка допустимости медикаментозного аборта, самостоятельный прием медицинских препаратов без непосредственного надзора медицинского работника, а также самооценка успешности прерывания беременности. 

Телемедицина (или Telehealth): Режим предоставления медицинских услуг, при котором поставщики услуг и получатели или поставщики услуг и консультанты разделены расстоянием [14].
 
Такое взаимодействие может происходить в режиме реального времени (синхронизированно), например, по телефону или посредством видеоконференции. Также взаимодействие может происходить асинхронно (сохранение сообщения и пересылка), когда запрашивающая сторона получает ответ на свой запрос позже, например, по электронной почте или в виде текстового / видео / аудиосообщения. 
 
Телемедицина “клиент-поставщик помощи”: Предоставление медицинских услуг на расстоянии; предоставление медицинских услуг в условиях, когда клиента/пациента и медицинского работника разделяет расстояние (напр., консультации между клиентом / пациентом и медицинским работником, находящимися на расстоянии друг от друга; передача клиентом/пациентом медицинских данных [снимков, записей, видео] медицинскому работнику) [15].

Хирургические методы прерывания беременности (хирургический аборт): Применение трансцервикальных процедур для прерывания беременности, а именно, процедур вакуум- аспирации и дилатации и эвакуации (D&E). (См. определения этих терминов в списке) [7].

 
Приложение 1. CОСТАВ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ
 
Для пересмотра клинического руководства по безопасному прерыванию беременности на всех уровнях оказания медицинской помощи была создана мультидисциплинарная рабочая группа, в которую вошли врачи различных специальностей, эксперты по созданию клинических протоколов, акушерки и медицинские сестры, представители общественных организаций. 
 
Создание мультидисциплинарной группы позволило включить в процесс разработки и оценки рекомендаций все заинтересованные стороны и рассмотреть проблему с разных точек зрения. Это позволило исключить личную заинтересованность разработчиков. 
Разработчики клинического протокола подписали Декларацию об отсутствии конфликта интересов, включая заинтересованность продвижения фармацевтических препаратов из личной и иной выгоды. Разработчики не являются сотрудниками каких-либо фармацевтических компаний и не представляют их интересы.
 
Цель: Продвижение и предоставление доступа к качественным услугам для безопасного аборта. 
 
Задачи:
1. Внедрить в практику научно-обоснованные рекомендации по безопасному аборту.
2. Применить алгоритм действий при проведении безопасного аборта на всех уровнях оказания медицинской помощи для:
- Снижения материнской смертности и заболеваемости от небезопасных абортов;
- Снижение влияния аборта на здоровье женщин;
- Улучшение доступа к безопасному аборту;
- Улучшение качества и доступа к уходу после аборта (включая обеспечение контрацепцией после аборта);
- Повышение уровня удовлетворенности пациентов.

Целевая группа. Клиническое руководство предназначено для специалистов, вовлеченных в предоставление услуг по аборту (непосредственные поставщики услуг -гинеколог, врач общей практики, акушерка, средний медицинский персонал, не медицинский обслуживающий персонал).

Рекомендуется использовать для прерывания беременности по желанию женщин, по медицинским и социальным показаниям.

Ожидаемые результаты применения клинического руководства: внедрение в практику научно-обоснованных принципов и подходов по безопасному аборту будет способствовать улучшению качества и доступа к уходу после аборта, снижению материнской заболеваемости и смертности от небезопасных абортов.

Руководитель рабочей группы по пересмотру руководства:
Асылбашева Р.Б. главный специалист Управления организации медицинской помощи и лекарственной политики МЗ КР

Ответственные исполнители:
Аскеров А.А. Президент КМА, КААН, профессор кафедры акушерства и гинекологии КРСУ, д.м.н.
Кибец Е.А. заведующая кафедрой акушерства, гинекологии и репродуктологии КГМИПиПК им.С.Б. Даниярова, к.м.н., доцент
Максутова Э.М. НЦОМиД, заведующая  ЦПС “Брак и семья”, к.м.н.
Ракишев М.А. Заместитель главного врача ГГБ, г.Бишкек
Байжанова Э. Врач генетик НЦОМиД
Чиркина Г.Э. ОО «Альянс по репродуктивному здоровью», исполнительный директор, международный эксперт по вопросам СРЗП и БА
Бозгорпоева Б.Б. ОО “Кыргызский альянс планирования семьи”,  директор, PhD

Ответственные исполнители осуществляли систематизацию и обновление ключевых рекомендаций из выбранных международных клинических руководств путем адаптации, предоставили обобщенные данные по ссылкам для формирования клинического содержания обновленного руководства.

Протоколы согласительных заседаний мультидисциплинарной рабочей группы по разработке клинических протоколов велись на базе кафедр акушерства и гинекологии КГМИПиПК, КРСУ. Все члены группы подписали декларацию об отсутствии конфликта интересов.

Декларация конфликта интересов
Перед началом работы по разработке клинического руководства, на рабочем совещании согласительной комиссии, проведённом 2 марта 2024г., все члены рабочей группы дали согласие сообщить в письменной форме о наличии финансовых взаимоотношений с фармацевтическими компаниями. Никто из членов авторского коллектива не имел коммерческой заинтересованности или других конфликтов интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для безопасного прерывания беременности. 
 
Методологическая поддержка
Экспертами-методологами оказывалась методологическая поддержка по систематизированному поиску имеющихся международных клинических руководств, критическая оценка найденных руководств инструментом AGREE GRS, методологическая поддержка при формировании ключевых рекомендаций по представленной информации от МДРГ, формирование методологического содержания разработанного руководства. 

Оценка клинического содержания клинического руководства
Родика Комендант Директор НПО «Обучающий Центр по Репродуктивному Здоровью Республики Молдова», доцент Департамента Акушерства и Гинекологии, Государственный Университет Медицины и Фармации «Николае Тестемицану», международный эксперт ВОЗ

Процесс обсуждения клинического руководства
Клинический протокол по МВА был утвержден МЗ КР в 2009 году и практически использовался всеми ОЗ первичного и вторичного звена, где предоставлялись услуги прерывания беременности. С 2011 года по 2020 год во всех организациях здравоохранения клинический протокол по медикаментозному аборту был внедрен и по настоящее время используется обученными специалистами. 
 
В процессе внедрения вышеуказанных клинических протоколов были получены комментарии от специалистов о потребности в консолидированном документе по всем методам безопасного прерывания и замечания по форме изложения и отдельным рекомендациям. Данные комментарии были учтены при разработке данного Руководства. 
 
После апробирования, оценки клинического и методологического содержания данного клинического руководства был утвержден Экспертным советом по оценке качества КР/КП Министерства здравоохранения КР.

Клиническое руководство по безопасному прерыванию беременности в организациях здравоохранения всех уровней Кыргызской Республики принят утвержден Приказом МЗ КР №---  от ------------ 2024г.53


Приложение 2 . СТРАТЕГИЯ ПОИСКА МЕЖДУНАРОДНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ РУКОВОДСТВ ПО БЕЗОПАСНОМУ АБОРТУ

Рабочей группой были изучены международные клинические руководства высокого методологического качества, основанных на принципах доказательной медицины и обновленные рекомендации ВОЗ, которые были адаптированы для применения медицинскими работниками всех уровней здравоохранения Кыргызской Республики.
 
Критерии включения/исключения
24 января 2022 года рабочая группа провела четкие ограничения по вопросам клинического руководства, которые необходимо было пересмотреть. В качестве опорных клинических руководств выбраны только те, которые были обновлены с применением подходов доказательной медицины за последние годы – 2019-2024 года и посвящены вопросам безопасного аборта.
 
№
Название руководства
Качество
Новизна
Применимость
Варианты действий
1
Руководство по уходу при прерывании беременности, ISBN 978-92-4-005496-7 (онлайн-версия) ISBN 978-92- 4-005497-4 (версия для печати) Всемирная организация здравоохранения, 2022 г.
+
+
+
Взята за основу при разработке руководства
2
Best practice in abortion care. Making Abortion Safe. RCOG’s global initiative to advocate for women’s health. Published by the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 10–18 Union Street, London, SE1 1SZ, UK. www.rcog.org.uk/mas Registered charity no. 213280. First published 2015, updated 2022.
+
+
+
Взяты за основу при выработке рекомендаций по порядку проведения осмотра, по безопасности и особенностям медикаментозного аборта
3
Передовая практика использования телемедицины для оказания услуг аборта. Глобальная инициатива RCOG по защите женского здоровья. 2022г. www.rcog.org.uk
+
+
+
Взята за основу при разработке, рекомендации по проведению медикаментозного прерывания беременности с применением телемедицины.
4
Стандарты по проведению прерывания беременности в безопасных условиях (министерство здравоохранения Республики Молдова, 2020)
+
+
+
Взяты за основу при выработке рекомендаций по условиям обеспечения безопасного аборта, по консультированию и информированию, по клинической оценке и лабораторным исследованиям
5
Abortion care (NICE 2019) [14]
+
+
+
Взяты за основу при выработке рекомендаций по порядку проведения осмотра, по безопасности и особенностям медикаментозного аборта
6
COVID-19 and abortion care. 
Version 3.1: Royal College of Obstetricians&Gynaecologists – July-2020 [17]
+
+
+
Взята за основу при разработке, рекомендации по диагностике и лечению при COVID-19 и аборте
 
Предпочтение для пересмотра руководства основывались на руководствах - клиническое руководство по уходу при прерывании беременности (ВОЗ, 2022), стандарты по проведению прерывания беременности в безопасных условиях (министерство здравоохранения Республики Молдова, 2020), рекомендации Королевского колледжа акушеров и гинеколог (2022), Abortion care (NICE 2019), COVID-19 and abortion care. (Version 3.1: RCOG, July-2020). По черновому варианту были получены комментарии и замечания специалистов. 
 
Так как в найденных клинических руководствах мультидисциплинарной рабочей группой были найдены необходимые рекомендации по безопасному медицинскому аборту, то дополнительный поиск медицинских публикаций по результатам мета-анализов, систематических обзоров, РКИ и т.д. в международных базах не проводился. 

Обновление данного руководства предполагается по мере появления новых данных.
 
Шкала уровней доказательности и градации рекомендаций
Основные клинические рекомендации представлены на основании рекомендаций выбранных международных руководств, которые были приняты за основу группой разработчиков национального руководства при обсуждении (с использованием метода Делфи). 

Все ключевые рекомендации в клиническом руководстве выделены в рамки-боксы. 
 
Ключевые рекомендации с представлением их уровни доказательности и убедительности были адаптированы по шкале на 4 уровня A, B, C, D. 
 
А
Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты
В
Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки
С
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+)
D
Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов
 
В разработке рекомендаций ВОЗ применяет подход Классификации оценки, разработки и определения эффективности рекомендаций (GRADE), который определяет качество/достоверность доказательств как степень уверенности в том, что прогнозируемый результат (желательный или нежелательный), о котором сообщают доказательства, близок к реальному интересующему исследователей результату. Подход GRADE выделяет четыре уровня достоверности доказательств, которые следует интерпретировать таким образом:
  • Высокая – Мы твердо уверены в том, что эффект вмешательства в реальности близок к прогнозируемому результату.
  • Средняя – Наша уверенность в прогнозируемом результате средняя: реальный результат, скорее всего, будет близок к прогнозируемому, но есть вероятность значимой разницы.
  • Низкая – У нас ограниченная уверенность в прогнозируемом результате: в реальности результат может значительно отличаться от прогнозируемого.
  • Очень низкая – У нас очень слабая уверенность в прогнозируемом результате: велика вероятность того, что в реальности результат будет значительно отличаться от прогнозируемого.

Данное национальное клиническое руководство дополнено краткими клиническими алгоритмами для ОЗ (Приложения 3-12).56


Приложение 3.КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ДО АБОРТА
 
Необходимо обеспечить уединенную обстановку для консультации, равно как и для проведения процедуры аборта. Конфиденциальность и недоступность информации о клиенте третьим лицам, один из важных факторов качественной услуги по безопасному аборту.
 
К тому времени, когда женщины обращаются к работникам здравоохранения, большинство из них уже решило судьбу своей нежелательной беременности. 
Консультант должен убедиться, что решение о прерывании окончательное и не принято под давлением.  Обратиться к безопасному аборту доступно и законно. 
 
Может рисковать жизнью и здоровьем если обратиться пациентка к опасному аборту.
 
Целями консультирования женщин в данных ситуациях должны быть:
  • Снятие стресса, страха и чувства вины.
  • Предотвращение будущих нежелательных беременностей путем обеспечения согласия на метод контрацепции и получение самого метода.
  • Предотвращение непосредственного/долгосрочного психологического эффекта, например: депрессии, которая обычно наблюдается после аборта. 
     
Причиной аборта может быть также и изнасилование, поэтому не исключается более продолжительное приватное консультирование. Необходимо оказать женщине максимальную поддержку и рассказать о возможности воспользоваться правовой защитой.
 
До проведения любой процедуры пациентка должна быть проинформирована о методах аборта, обо всех рисках и преимуществах и затем самостоятельно принять решение, основываясь на полной и точной информации о том, какую проводить процедуру или отказаться. Этот процесс не задержит проведение аборта, только если этого не захочет сама женщина. В случае согласия на процедуру женщина подписывает карту информированного согласия (см. Карта информированного согласия).
 
При предложении и организации консультирования важно применять такие руководящие принципы, как:
- Убедиться, что человек хочет получить консультацию и понимает, что это необязательно. Нельзя навязывать консультацию.
- Обеспечить приватность и конфиденциальность. Необходимо обеспечить уединенную обстановку для консультации, равно как и для проведения процедуры аборта. Конфиденциальность и недоступность информации о клиенте третьим лицам, один из важных факторов качественной услуги по безопасному аборту.
- Спрашивать консультируемых об их потребностях, о том, что их беспокоит, выделить для них необходимое им время и активно выслушивать их потребности и предпочтения.
- Сообщать информацию в уважительной манере, без осуждения и так, чтобы информация была понятна /приспособлена для нужд консультируемого.
- Поддерживать консультируемого и удостовериться, что адекватные ответы на вопросы консультируемого были получены, а предоставленная информация – понятна.
- Предоставить все подходящие варианты, адаптированные под нужды консультируемого, избегая при этом навязывания консультируемому своих личных ценностей и убеждений.
- Консультант должен дать консультируемому понять, что решение о выборе предоставляемых услуг остается за ним.57

Соблюдение этих принципов способствует эффективной и этичной организации консультации и поддерживает потребности и предпочтения консультируемого.

Информируя о методах прерывания нежелательной беременности, специалист должен обратить внимание женщины на некоторые особенности каждого метода:
МЕДИКАМЕНТОЗНЫЙ АБОРТ
ХИРУРГИЧЕСКИЙ АБОРТ
  • Производится с помощью медицинских препаратов и позволяет избегнуть хирургического вмешательства
  • Имитирует выкидыш
  • Контролируется женщиной и может проходить в домашних условиях (при сроке менее 12 недель беременности)
  • Для завершения аборта необходимо время (часы или дни), продолжительность непредсказуема
  • Женщины испытывают кровотечение и спастические боли, а также другие побочные эффекты (тошнота, рвота и т.д)
  • Может понадобиться большее количество визитов в клинику в отличии от хирургического аборта
  • Быстрая процедура, производится в медицинском учреждении
  • Завершение аборта верифицируется осмотром продуктов зачатия, полученных при аспирации
  • Внутриматочную спираль можно установить сразу после процедуры, если женщина выбрала данный метод контрацепции
  • Требует использование стерильных инструментов и имеет инвазивный характер
  • Может использоваться так же, если есть противопоказания для медикаментозного аборта
  • Только для хирургических абортов:
    • травма шейки матки (риск повреждения  не более 1 на 100);
    • перфорация матки (риск составляет порядка 1–4 на 1000 и ниже для первого триместра).

Следует обратить внимание и тщательнее консультировать женщин с повторными абортами, поскольку вероятно, что она не была адекватно проконсультирована раньше.  Консультант должен помочь женщине разобраться в трудностях использования контрацепции и работать с ней до тех пор, пока эти проблемы не разрешаться: 
  • помочь женщине понять и проанализировать, к чему ведет нежелательная беременность;
  • выяснить ее опыт в планировании семьи, и почему это не работает эффективно;
  • разрешить прошлые проблемы, используя планирование семьи;
  • проконсультировать женщину в отношении экстренной контрацепции;
  • направить женщину при необходимости в медицинские службы, которые помогут решить вопросы, возникшие в отношении ПС. 

Так же особое внимание должно уделяться девочкам-подросткам, поскольку они:
  • больше всего нуждаются в информации о контрацепции и соответствующих службах;
  • могут иметь меньшую поддержку со стороны партнеров и семьи;
  • могут подвергаться скрытому сексуальному насилию;
  • больше «зажаты» и испытывают больший стресс, что может сказаться на боли и поведении во время процедуры.

Провайдер должен быть внимателен, чтобы не позволить грубых/резких/оценочных высказываний относительно сексуальной активности подростка, чтобы не вызвать у него обратную реакцию. Консультанту необходимо договориться с подростком о поддержке со стороны взрослых членов семьи. Но обеспечьте конфиденциальность девочке-подростку, она нуждается в независимом консультировании, без участия родителей, если она того не желает.

Необходимо подробнее рассказать о контрацептивных методах и убедиться в том, что подростку все понятно. Для подростков рекомендуется использование двойного метода контрацепции: презерватива для защиты от ИППП/ВИЧ и другого метода для дополнительной защиты от нежелательной беременности. Важно объяснить какая существует экстренная контрацепция и где ее можно приобрести или получить.59


Приложение 4. КАРТА ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ
 
Я ______________________ (Ф.И.О. клиента) _____________, приняла решение о прерывании беременности и получила от врача _____________________ (Ф.И.О врача) подробную информацию о процедуре хирургического и медикаментозного аборта. 

Я понимаю, что при выборе медикаментозного аборта в клинике мне дадут Мифепристон, который я должна буду принять там же. И я знаю, что после приема этого препарата у меня может появиться тошнота, рвота и кровянистые выделения из влагалища (не превышающие более одной прокладки в час).

Через не менее 24 часов после приема Мифепристона я должна принять Мизопростол. После приема препарата, возможно, я буду испытывать боли внизу живота как при болезненных менструациях. Кровотечение может быть более сильным, чем во время обычной менструации. Я понимаю, что все эти побочные эффекты являются лишь временным явлением.

Аборт произойдет в течение 4-6 часов. Я буду находиться под наблюдением врача или дома, выполняя все его рекомендации. Возможно, что период аборта будет более продолжительным до 24-х часов. 

Я понимаю, что при выборе хирургического прерывания беременности, т.е. мануальной вакуумной аспирации в день прерывания мне придется находиться в клинике несколько часов.

Я знаю, что это инвазивный метод и, возможно, понадобиться специальная подготовка шейки матки. Так же при МВА предоставляется обезболивание, я выбрала метод _________________ (необходимо вписать выбранный метод обезболивания). Хирургический аборт производится в течении нескольких минут, но после него необходимо оставаться под наблюдением специалистов какое-то время в клинике. В это время мне замерят давление и сердечные ритмы.

Я знаю, что сразу после хирургического аборта у меня какое-то время (не более 2-3 часов) буду скудные мажущие кровянистые выделения.

Я ознакомлена с тревожными признаками, в связи с которыми мне необходимо стразу обратиться к врачу (см Приложение к карте)

Я могу прийти в клинику в любое другое время, если у меня появятся какие-либо вопросы или проблемы связанные с абортом. 

Я также понимаю, что метод медикаментозного аборта не всегда эффективен. 

Мне объяснили, что это происходит приблизительно в 5 из 100 случаев. Меня проинформировали о случаях рождения детей с врожденными пороками развития у женщин, которые принимали Мифепристон –Мизопростол, и после неудачного аборта решили сохранить беременность. И я понимаю, что в случае отсутствия эффекта от приема таблеток, мне рекомендуют прибегнуть к хирургическому методу прерывания беременности.
 
В случае если мне понадобится неотложная медицинская помощь, или у меня возникнут какие-либо вопросы или проблемы, связанные с абортом, я могу позвонить ______________________ по телефону_____________

Я _________________________________ (Ф.И.О), хочу прервать беременность медикаментозным / хирургическим методо (необходимое подчеркнуть). Я прочитала данное информированное согласие и понимаю все, о чем в нем говорится. На все свои вопросы я получила ответы, и мне дали номер телефона врача/медработника, к которому я могу обратиться в случае, если мне понадобится неотложная медицинская помощь.

В ходе консультации я выбрала в качестве пост-абортной контрацепции ___________________________________________ (впишите выбранный метод контрацепции)

Подпись клиентки:_______________                                                                                       Дата:_________________


ПРИЛОЖЕНИЕ К КАРТЕ ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ

ПАМЯТКА ДЛЯ ЖЕНЩИНЫ
 
Что Вам следует знать?
1. После прерывания беременности на протяжении 2 недель ощущаются спазмообразные боли в низу живота и незначительное кровотечение – это нормально.
2. Большинство женщин обычно могут возобновить обычную деятельность практически сразу после аспирации.
3. Вы можете забеременеть сразу после аборта, даже если менструальный цикл еще не возобновился. По этой причине очень важно применять эффективный метод контрацепции.
4. Вы можете вернуться к врачу на плановый осмотр через 2-3 недели после аборта, однако это посещение не обязательно.
5. Осложнением аборта может стать инфекция.
 
Возможные осложнения
При проведении процедуры прерывания беременности очень редки осложнения, но они возможны.
- Риск развития урогенитальной инфекции (боли внизу живота, повышение температуры тела и обильные гноевидными выделениями).
- Существует риск скопления крови (возникновение гематометры) в полости матки после аборта.
- При наличии любых вышеперечисленных симптомов Вам следует поставить в известность Вашего врача немедленно.
- При ознакомлении с методикой данной процедуры и существующим риском осложнений Вам необходимо внимательно прочитать еще раз и подписать документ об информированном согласии.
 
Перечень признаков, требующих немедленного обращения в медицинское учреждение:
  • Сильное вагинальное кровотечение (обильная, алая кровь из влагалища со сгустками или без, пропитанные кровью большие гигиенические прокладки более двух за один час в течение двух часов подряд).
  • Жар, повышение температуры, озноб, потливость, неприятно пахнущие вагинальные выделения.
  • Боль в животе сильная, напряженный твердый живот, тошнота, рвота, боль в области плечевого пояса.
  • Беспокойство, частое дыхание, бледность и холодность кожи.
  • Уменьшение выделения мочи или мочеотделения.
  • Головокружение и обморок.


Приложение 5. СТАНДАРТНАЯ ОПЕРАЦИОННАЯ ПРОЦЕДУРА ПО ПРОВЕДЕНИЮ МАНУАЛЬНОЙ ВАКУУМ АСПИРАЦИИ НА СРОКЕ < 12 НЕДЕЛЬ
 
Медицинский инвентарь
Медицинские инструменты, ИМН
Медикаменты, дезинфицирующие средства, другое
  • Гинекологическое кресло
  • Осветительный прибор/лампа
  • Манипуляционный столик
  • Стул
  • Емкость для отходов
  • Емкость для обеззараживания инструментов с дезинфицирующим раствором (применяемым в данной ОЗ).
  • Халат, средства для защиты лица
  • Растворы и материалы для стерилизации и высокоуровневой дезинфекции
  • Прозрачная стеклянная чаша для осмотра удаленных тканей
  • Сетка (металлическая, стеклянная или марлевая)
  • Пеленка
  • Стерильные перчатки/чистые смотровые перчатки
  • Стерильные тампоны ватные
  • Иглы (спинальные иглы 22 G для парацервикальной блокады и иглы 21 G для введения препаратов)
  • Шприцы (5, 10 и 20 мл)
  • Влагалищное зеркало (достаточно широкое, чтобы получить доступ к шейке матки, и короткое, чтобы не утапливать ее, при наличии ассистента – зеркало Симса)
  • Пулевые щипцы (атравматические пулевые щипцы)
  • Набор конических расширителей до 37 мм
  • Ручной вакуум аспиратор с канюлями диаметром до 12 мм
  • Лидокаин 0,5-1% (15-20мл) для парацервикальной анестезии
  • Средства для обезболивания
  • Антисептик для рук (применяемый в данной ОЗ)
  • Средство для подготовки шейки матки (мизопростол в таблетках, осмотические расширители, мифепристон)
  • Раствор антисептика для обработки шейки матки (не содержащий спирта Например: Бетадин)
  • Силикон для смазывания шприцев
  • Фонендоскоп
  • Аппарат для измерения АД
  • Жидкое мыло
  • Одноразовое полотенце 
Медицинская документация:
  • 1.Медицинская карта амбулаторного/стационар ного больного
  • 2.Информированное согласие
  • 3. Памятка для пациента.

Мануальная вакуум-аспирация должна осуществляться в условиях ОЗ ПМСП и стационара обученным медицинским специалистом в условиях, обеспечивающей всеобъемлющую безопасность процедуры на сроке < 12 недель беременности.

Необходимый перечень оснащения для проведения мануальной вакуум аспирации

ВАЖНО: На каждом этапе следует обеспечивать пациентку словесной поддержкой и поощрением, а также давать разъяснения о предпринимаемых действиях и возможных ощущениях, которые она может испытывать.
 
№
Этапы проведения мануальной вакуум аспирации
1
Определение размера и положения матки путем проведения бимануального исследования. Особое внимание уделяется любым признакам инфекции с последующим незамедлительным лечением в установленном порядке.
2
Выбор канюли подходящего размера:
  • допускается использование канюли с диаметром на один размер меньше, нежели срок беременности (со дня последней менструации). Например, если последняя менструация была у пациентки 10 недель назад, диаметр канюли может быть равен 9-10 мм;
  • допускается использование стандартных гибких канюль диаметром 6, 7, 8 мм на всех сроках беременности до 10-ой недели, без использования твердых расширителей.
Приблизительный размер матки (недель ДПМ)
Приблизительный размер канюли
 -7 ДМП
3-5 мм
7-9 ДПМ
4-6 мм
9-12 ДПМ
7-10 мм
3
Введение зеркал для осмотра шейки матки.
4
Осмотр шейки матки для определения отсутствия ее расширения и отсутствия признаков инфекций, травм, разрывов.
5
Тампонирование цервикальной области с использованием антисептического раствора (например, бетадином)
6
Фиксация шейки матки щипцами с последующим выполнением легкого оттягивающего движения для выпрямления шейки матки.
7
Проведение, при необходимости, парацервикальной анестезии. Местная анестезия осуществляется акушером-гинекологом
8
Расширение шейки матки (при необходимости). Расширение шейки матки необходимо в случаях, когда степень расширения шейки матки не допускает прохождения канюли, соответствующей размеру матки. Расширение проводится осторожно, механическими или осмотическими расширителями или канюлями все большего размера, стараясь при этом не травмировать шейку матки.
9
Осторожное введение канюли через шейку матки в полость матки до непосредственного перехода через внутренний зев матки. Осторожное вращение канюли с небольшим надавливанием зачастую облегчает введение.
10
Присоединение подготовленного шприца к канюле, придерживая при этом конец канюли одной рукой, а шприц – другой рукой. Необходимо убедиться в том, что канюля не сдвинулась вперед в матку во время присоединения шприца.
11
Постепенное проталкивание канюли в полость матки до соприкосновения с дном матки. Затем канюля слегка оттягивается назад
12
Освобождение клапанов шприца для передачи вакуума через канюлю в матку. Окровавленные ткани и пузыри начнут проходить через канюлю в шприц.
13
Удаление содержимого полости матки медленным и осторожным движением канюли назад и вперед в полости матки с одновременным вращением шприца. Важно не выводить отверстия канюли за пределы зева матки, так как таким образом исчезнет отрицательное давление. Одновременно с достижением отрицательного давления и введением канюли в полость матки, ни в коем случае не допускается захват шприца за его поршень, чтобы убедиться в том, что шток поршня не сдвинется со своего места. Если поршень случайно вдвинется в шприц, это может привести к введению тканей и воздуха обратно в полость матки.
14
Контроль признаков завершения процедуры. Процедура проводится намного быстрее, нежели выскабливание содержимого полости матки, и считается завершенной при наличии следующих признаков: в канюле присутствует красная или розовая пена без тканей; при движении по поверхности опорожненной матки присутствует ощущение наличия песка; матка сокращается вокруг канюли.
15
Отсоединение шприца и удаление всех инструментов (канюли, щипцов, клапана).
16
Осмотр аспирированных тканей.
17
Дезинфекция медицинских инструментов в соответствии с требованием
18
Утилизация медицинских отходов согласно стандартам инфекционного контроля.


ПРИЛОЖЕНИЕ 6. СТАНДАРТНАЯ ОПЕРАЦИОННАЯ ПРОЦЕДУРА ПО ПРОВЕДЕНИЮ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ НА СРОКЕ < 12 НЕДЕЛЬ

Медикаментозное прерывание беременности должно осуществляться в условиях ОЗ ПМСП и стационара обученным медицинским специалистом в условиях, обеспечивающей всеобъемлющую безопасность процедуры на сроке < 12 недель беременности.
 
На уровне ПМСП – при установленной маточной беременности сроком не более 71 дней от 1-го дня последней менструации

На уровне стационара – при установленной маточной беременности сроком не более 12 недель.
 
 
Этапы проведения
 
Шаг 1
1
Информирование и до-абортное консультирование, включая предоставление информации о методах прерывания нежелательной беременности, недостатках и рисках, возможность выбора метода аборта и контрацепции.
2
Подписание информированного согласия
3
Проведение опроса, осмотр, определение срока беременности и обследование
4
Назначение препарата по рецепту МИФЕПРИСТОН 200 мг, реr оs, натощак или в организации здравоохранения женщине предоставляют мифепристон принимать внутрь
5
Если после приема мифепристона в течение первого часа возникла рвота, то препарат принимается повторно в той же дозе.
6
Выписка рецепта на 4 таблетки мизопростола по 200 мкг.
7
Перед уходом из амбулаторной организации здравоохранения выдача женщине устных или письменных инструкций с информацией о предполагаемом объеме кровотечения, признаках возможных осложнений, и куда обращаться за медпомощью, если она потребуется.
 
Через 24-48 часов приступить к следующему Шагу 2
8
Прием мизопростола (800 мкг) сублингвально/буккально или интравагинально однократно не менее чем через 24 часов после приема мифепристона.
При приеме сублингвально/буккально женщинам, как правило, рекомендуется подержать таблетки за щекой или под языком в течение 20-30 минут, а затем проглотить остатки таблеток. В сроках более 10 недель рекомендуется прием мизопростола в клинике.
9
В течение 3 часов наблюдение за состоянием здоровья женщины. Заносятся в медкарту дата и время приема мизопростола, время изгнания продукта зачатия (если произошло), отмеченные побочные реакции (при наличии таковых).
10
На этом этапе важно информирование клиентки о том, что: - медикаментозное прерывание беременности протекает по типу подобному менструальной реакции, и характеризуется: появлением тянущих болей внизу живота, как правило, несильных и легко переносимых пациенткой; по обильности соответствуют менструальным или немного превосходят их на 2-3 прокладки; - длительное менструальноподобное кровотечение - ожидаемое следствие медикаментозного аборта. Как правило, кровянистые выделения уменьшаются в течение двух недель, но в отдельных случаях могут сохраняться до 45 дней; - во время экспульсии плодного яйца могут отмечаться схваткообразные боли и усиление кровянистых выделений. У большинства пациенток процесс протекает без каких-либо жалоб.
11
В случае возникновения интенсивных болей внизу живота, обусловленных маточными сокращениями, проводится прием нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупруфен 800 мг или кетопрофен 200 мг однократно внутрь)
12
При сроке беременности больше 10 недель, если не произошло изгнание эмбриона через 3 часа рекомендуется повторная доза мизопростола 400 мг. 
Может возникнуть необходимость и в 3-й дозе
13
После медикаментозного аборта контрольный визит женщины в клинику, чтобы подтвердить полный аборт, не обязателен. Но если есть необходимость, он проводится спустя 7-14 дней со дня первого посещения.
14
Проведение оценки успешности медикаментозного аборта при: - гинекологическом исследовании; - ультразвуковом исследовании органов малого таза; - при повторном исследовании уровня ХГ (следует помнить, что в некоторых случаях низкий уровень ХГ может определяться до 4 недель после изгнания плодного яйца).
Ультразвуковое исследование позволяет диагностировать развивающуюся беременность, измерить толщину эндометрия, однако оно неинформативно для диагностики неполного аборта и может приводить к нецелесообразным хирургическим вмешательствам.
15
При неполном аборте на сроке рекомендуется вакуум-аспирация или медикаментозное ведение. 
Для медикаментозного ведения неполного аборта предлагается введение только МИЗОПРОСТОЛА в дозе 600 мкг перорально или МИЗОПРОСТОЛА в дозе 400 мкг сублингвально.
16
Если беременность не прервана и беременность продолжается и плод жизнеспособен, женщине предлагается вакуумная аспирация или повторное применение схемы мифепристона и мизопростола.
17
Проведение пост-абортного консультирования, подбор пост-абортной контрацепции.
Примечание: Лекарственные препараты мифепристон и мизопростол для медикаментозного аборта выдаются в ОЗ на платной основе или их приобретает сама женщина по рецепту врача в аптеке.
 
Медикаментозный искусственный аборт на сроке < 12 недель беременности9
МИФЕПРИСТОН
МИЗОПРОСТОЛ
200 мг реrоs
800 мкг сублингвально/буккально или интравагинально
Использовать мифепристон 200 мг, вводимого перорально, а через 24-48 часов мизопростол 800 мкг, вводимого интравагинально или сублингвально или букально. Минимальный рекомендуемый интервал между использованием мифепристона и мизопростола составляет 24 часа
Примечание: Данные о риске пороков развития плода при неэффективном медикаментозном аборте немногочисленны и неубедительны. Следовательно, настаивать на прерывании развивающейся беременности, если женщина желает сохранить ее, не нужно. Тем не менее, следует информировать женщину, что в связи с тем, что влияние препаратов, вызывающих медикаментозный аборт, на плод неизвестно и ей потребуется необходимо дополнительное наблюдение.

 
ПРИЛОЖЕНИЕ 7. АЛГОРИТМ ПРОВЕДЕНИЯ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО АБОРТА ДО 12 НЕДЕЛЬ БЕРЕМЕННОСТИ




ПРИЛОЖЕНИЕ 8. АЛГОРИТМ ПРОВЕДЕНИЯ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО АБОРТА ≥ 12 И < 22 НЕДЕЛЬ БЕРЕМЕННОСТИ



ПРИЛОЖЕНИЕ 9. СРОКИ НАЧАЛА ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДОВ КОНТРАЦЕПЦИИ ПОСЛЕ АБОРТА
 
Метод контрацепции
Начало применения после медикаментозного аборта
Начало применения после хирургического аборта
КОК,
КИК,
КВК,
ПСТ,
ПСИК,
Импланты ЛНГ/ЭТГ
- В день приема Мизопростола.
- В течение 5 дней от начала приема Мизопростола
- В случае начала использования через 5 дней после приема мизопростола или позже, допускается начинать применение контрацептива в любое время, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. При этом в течение первых 7 дней рекомендуется пользоваться вспомогательным методом контрацепции.
- КВК необходимо начать применять на следующий день после приема мифепристона или, в случае обильного кровотечения, через 2-3 дня. Данных о том, что длительные и обильные кровотечения после медикаментозного аборта снижают эффективность влагалищного кольца, нет.
- Сразу после хирургического аборта
- В течение 7 дней после аборта
- В случае начала использования через 7 дней после аборта или позже, допускается начинать применение контрацептива в любое время, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. При этом в течение первых 7 дней рекомендуется пользоваться вспомогательным методом контрацепции.
Cu- ВМК,
- После полного изгнания плодных оболочек и подтверждения завершения медикаментозного аборта. Клинический опыт показывает, что введение ВМС сразу после медикаментозного аборта успешно даже при наличии утолщенного эндометрия.
- Сразу после неинфицированного хирургического аборта и подтверждения успешного завершения аборта путем осмотра аспирированных тканей;
- В течение 12 дней после аборта;
- Через 12 дней после аборта, если есть уверенность, что нет беременности и инфекционных осложнений. Нет необходимости во вспомогательной контрацепции.
- Введение ВМС после аборта имевшего место во втором триместре беременности, требует специальных навыков. При отсутствии таковых, введение ВМС должно быть отложено до того момента, когда после аборта пройдет не менее 4 недель.
ЛНГ-ВМК
- После полного изгнания плодных оболочек и подтверждения завершения медикаментозного аборта и отсутствия признаков инфекции.
- Сразу или в течение 7 дней после аборта при условии отсутствия инфекционного осложнения. Нет необходимости во вспомогательной контрацепции.
- Если прошло более 7 дней, и признаки инфекции отсутствуют, то в этом случае ЛНГ-ВМС может быть введено в любое время, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. При этом рекомендуется применять вспомогательный метод контрацепции в течение последующих 7 дней.
- Введение ЛНГ-ВМС после аборта, имевшего место в первом или во втором триместре беременности, требует специальных навыков. При отсутствии таковых введение ВМС должно быть отложено до того момента, когда после аборта пройдет не менее 4 недель.
Барьерные методы контрацепции
- При возобновлении половой активности
- Барьерные методы могут также использоваться в случае, когда применение какого-либо метода откладывается.
- Необходимо помнить о том, что указанные средства относят к малоэффективным методам контрацепции.
Добровольная хирургическая стерилизация
- Применение ДХС как необратимого метода контрацепции возможна после неосложненного аборта в течение 48 часов, если женщина дала самостоятельное свободное информированное решение и согласие.
ВНИМАНИЕ! При отсутствии медицинских противопоказаний стерилизация может быть проведена в любое время по желанию женщины, если имеются достаточные основания полагать, что она не беременна, и у нее нет заболеваний, накладывающих ограничения на время, место и способ проведения процедуры стерилизации.
Методы ПС, основанные на циклическом характере женской фертильности: календарные и симптоматические методы ПС 
- Применение метода стандартных дней следует отложить до начала очередного менструального кровотечения (при условии, что кровотечение не вызвано травмой того или иного органа репродуктивного тракта).
- Применение метода календарных ритмов возможна после восстановления регулярного менструального цикла. Перед тем, как приступить к применению данного метода, женщине следует фиксировать длительность каждого менструального цикла (в днях) на протяжении минимум 6 месяцев.
До восстановления регулярного менструального цикла следует применять другие методы или воздержаться от сексуальных контактов.
- Женщина может приступить к применению симптоматических методов сразу после аборта (при этом женщина нуждается в индивидуальных консультациях и поддержке), при условии, что у нее отсутствуют выделения инфекционного генеза или кровотечения, вызванного травмой половых органов.  

Дополнительно женщинам, перенесшим аборт, нужно знать следующее.
  • Правильное и последовательное применение мужских или женских презервативов существенно снижает риск инфицирования ВИЧ и другими ИППП.
  • Метод экстренной контрацепции может быть применен в случае неудачного использования выбранного метода контрацепции или после незащищенного полового акта. Женщины могут получить препараты для экстренной контрацепции или рецепт на их приобретение с подробной информацией об их правильном применении.
     

ПРИЛОЖЕНИЕ 10. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ И УСТРАНЕНИЯ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ
 
 
Описание
Методы устранения/лечения
Боль
Жалобы на боль, восприятие боли и потребность в обезболивании значительно варьируется, и во многом зависят от культурных особенностей, от клиники и от самой пациентки. 
Например, в тех странах, где для хирургического аборта не используется обезболивание, медикаментозный аборт расценивается как практически безболезненный. 
Большинство женщин, тем не менее, отмечают, по меньшей мере, незначительную боль, и приблизительно половина женщин нуждаются в обезболивании. Боль быстро проходит после изгнания продуктов зачатия и лишь в редких случаях указывает на необходимость хирургического вмешательства. 
• Принять удобное сидячее или лежачее положение
• Поддержка друзей/семьи
• Успокаивающая музыка, телевизор, чай (при наличии)
• Парацетамол/ацетаминофен
• Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), такие, как ибупрофен
Кровотечение
У всех женщин, которым был успешно проведен медикаментозный аборт, отмечается вагинальное кровотечение. 
Кровотечение, скорее всего, будет более сильным и длительным, чем обычная менструация, но, это, как правило, не сказывается на уровне гемоглобина. Общий объем кровопотери связан со сроком беременности. Самое сильное кровотечение отмечается через 3-6 часов после приема простагландина и, обычно, длится около недели, но у некоторых женщин может длиться даже месяц.
• В ходе консультации, предшествующий аборту, дать реальное представление об ожидаемом кровотечении
• Дать четкие указания относительно того, как оценивать массивность кровотечения и куда обратиться за дополнительной помощью
Сильное или длительное кровотечение
Обильное или длительное кровотечение, приводящее к клинически значимому изменению уровня гемоглобина, наблюдается крайне редко. Примерно на 1% случаев, для остановки кровотечения может понадобиться хирургическое вмешательство. Еще реже может возникнуть необходимость в переливании крови (0,1%-0,2%).
Очень важно объяснить женщине, что в большинстве случаев медикаментозный аборт протекает без осложнений, но также важно убедить ее без раздумываний позвонить врачу/медработнику в случае очень сильного кровотечения. В таких случаях, женщине рекомендуют позвонить врачу, если она использует больше двух больших гигиенических прокладок в час в течение двух часов подряд.
Соответствующее лечение кровотечения зависит от его причины и тяжести и включает в себя:
- реанимация (кислород и внутривенное введение жидкости по показаниям)
- тщательный осмотр на предмет повреждений шейки матки или влагалища
- реэвакуация матки с использованием вакуумной аспирации (без дилатации и выскабливания)
- массаж матки
- прием утеротонических препаратов
- компрессия матки с помощью тампона или большого катетера с баллоном Фолея
• переливание крови
• замена факторов свертывания крови
• лапароскопия
• диагностическая операция (лапароскопия или лапаротомия) с пластикой или гистерэктомией.
• Если имеются признаки нарушения гемодинамики, требуется провести внутривенное вливание жидкостей
• При очень сильном и длительном кровотечении может понадобится хирургическое вмешательство
• Переливание крови проводится только по четким медицинским показаниям
• Амбулаторная организация здравоохранения должна иметь договор со стационаром о перенаправлении пациента в случаях сильного или длительного кровотечения
Высокая температура/озноб
Мизопростол иногда вызывает повышение температуры. Высокая температура обычно держится не более 2-х часов. Воспаление матки/органов малого таза при медикаментозном аборте наблюдается редко, но если температура держится в течение нескольких дней или появляется через несколько дней после приема простагландина, то это может указывать на наличие инфекции.
• Дать жаропонижающее средство и успокоить
• Необходимо проинструктировать пациентку относительно того, что ей следует позвонить в клинику, если высокая температура держится более 4-х часов или появляется позже, чем через сутки после приема мизопростола
Тошнота и рвота
При проведении медикаментозного аборта тошнота наблюдается приблизительно у половины женщин, а рвота-менее чем у трети пациенток. 
Эти симптомы, как правило, связаны с беременностью и приемом препаратов, вызывающих аборт. Эти симптомы могут появиться или усугубиться после приема мифепристона и, как правило, проходят через несколько часов после приема мизопростола
• Объяснить пациентке, что тошнота и рвота, как правило, связаны с беременностью, но также являются возможными побочными эффектами препаратов
• При выраженных симптомах дать средство против тошноты или рвоты, если имеется
Диарея
Быстропроходящая диарея (понос) отмечается после приема мизопростола менее чем у четверти женщин. Так как почти всегда симптомы диареи быстро проходят, лечение требуется крайне редко.
Объяснить пациентке, что при приеме мизопростола иногда развивается диарея, но она быстро проходит
Головная боль, обморочное стояние
Эти симптомы наблюдаются менее чем у четверти женщин. Они, как правило, проходят без лечения, самопроизвольно и лучше всего лечатся симптоматически.
Успокоить пациентку и дать обезболивающее средство, по мере необходимости
Инфекция
Серьезные инфекционные осложнения после медикаментозного аборта (при которых требуются внутривенное вливание антибиотиков и госпитализация) наблюдаются редко. 
Были зарегистрированы случаи смертельного исхода в связи с инфицированием, но они наблюдаются крайне редко, менее чем в 0,5 случаях на 100 тыс. абортов. В большинстве случаев, инфекционные осложнения, наблюдаемые после медикаментозного аборта, не являются серьезными и проходят после проведения однократного курса лечения пероральными антибиотиками в амбулаторных условиях
• При подозрении на инфекцию (см. Высокая температура), пациентку необходимо обследовать
• При признаках эндометрита и незавершенном аборте требуется хирургическое вмешательство и назначение антибиотиков
• При тяжелой инфекции может понадобится госпитализация и парентеральное введение антибиотиков
• Однако назначение антибиотиков не во всех ситуациях является целесообразным, и сами антибиотики иногда вызывают побочные явления и серьезные нежелательные последствия, такие как тяжелая или смертельная форма аллергии.
 
Первая помощь при чрезмерном вагинальном кровотечении
  • Убедитесь в проходимости дыхательных путей.
  • Проверьте пульс, АД и дыхание.
  • Подключите в\в систему через венозный катетер с соответствующим диаметром.
  • Держите пациентку в тепле.
  • Приподнимите пациентке ноги.
  • Используйте средства, вызывающие сокращение матки (окситоцин), массаж матки, опорожнение матки хирургическим аспирационным путем, бимануальная компрессия матки.
  • Если возможно, подайте кислород через маску или назальную канюлю (6-8л\м).
  • Инфузия растворами Рингера или физ.р-ра, в количестве 1 л и продолжайте в течение 15-20 минут. Не давайте жидкостей через рот.
  • Если уровень гемоглобина ниже 50г/л или гематокрит меньше 15%, начните переливание препаратов крови.
  • Контролируйте количество вводимой жидкости\крови (по возможности с использованием диаграммы).
  • Контроль мочеиспускания. Проверьте, нет ли анурии или уменьшение количества мочи. Темный цвет мочи может указывать на уменьшение функции мочеотделения.
  • Проверьте гемоглобин, гематокрит, группу крови и резус-фактор, количество тромбоцитов. Лабораторные исследования не должны задерживать лечение.


ПРИЛОЖЕНИЕ 11. ЧЕК-ЛИСТ ДЛЯ ОЦЕНКИ НАЛИЧИЯ ОБОРУДОВАНИЯ В ОЗ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ КАЧЕСТВЕННЫХ УСЛУГ ПО ПЛАНИРОВАНИЮ СЕМЬИ

Ф.И.О. ответственного лица ________________________
Дата проведения__________________________________
 
ЦСМ / ГСВ
Кабинет приема (семейный врач, гинеколог, семейная мед.сестра)
№
Перечень необходимого оборудования в КПС
да
нет
Примечания
 
1
Наличие удобств в кабинете для уединения: ширмы, щеколды, крючки
 
 
 
 
2
Наличие КП и КР по ПС в твердом и электронном вариантах
 
 
 
 
3
В амбулаторной карте есть информация об использованных СК в анамнезе
 
 
 
 
4
Наличие сведений о ЖРВ из медико-социальной группы риска приписанного населения
 
 
 
 
5
Наличие настольного календаря по ПС/стенда/буклетов/листовок с информацией о средствах контрацепции для пациентов
 
 
 
 
6
Наличие «Контрацептивного кольца» - дискограммы
 
 
 
 
7
Полотенца для рук: одноразовое, многоразовое
 
 
 
 
8
Мыло: жидкое, кусковое
 
 
 
 
9
Условия хранения СК соблюдаются
 
 
 
 
10
Наличие комплекта образцов контрацептивных средств для проведения консультирования (таблетки, презервативы и муляж фаллоса, макет матки и ВМС, диафрагмы, колпачки и др.)
 
 
 
 
11
Дополнительный источник освещения (фонарь)
 
 
 
 
12
Гинекологическое кресло
 
 
 
 
13
Гинекологический инструментарий для введения и удаления ВМС и расходные материалы:
  • гинекологические зеркала: многоразовое и одноразовое
  • пулевые щипцы
  • зажим, пинцет или корнцанг
  • маточный зонд
  • ножницы
  • крючок для удаления ВМС или аллигатор
  • одноразовые перчатки
  • зеркало стерильное, металлическое для осмотра ш\м
  • ватные тампоны
 
 
 
 
14
Промаркированные емкости для утилизации медицинских отходов
 
 
 
 
15
Емкость для дезинфекции инструментов
 
 
 
 
16
Таз
 
 
 

 
ПРИЛОЖЕНИЕ 12. ЧЕК-ЛИСТ ДЛЯ ОЦЕНКИ ЗНАНИЙ СПЕЦИАЛИСТОВ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ УСЛУГИ ПО МЕДИКАМЕНТОЗНОМУ АБОРТУ
 
 
Ресурсы для МА
Да
Нет
Комментарии
I
Наличие лекарственных препаратов для МА
 
 
 
 
Наличие в полном комплекте Мифепристона и Мизопростола
 
 
 
 
Наличие ИОМ по МА
 
 
 
 
Наличие мед.карт, информированного согласия по МА
 
 
 
 
Проверка УЗИ
 
 
 
II
Индикаторы оценки знаний
Да
Нет
Комментарии
 
Показание для МА
 
 
 
 
Механизм действия Мифепристона
 
 
 
 
Механизм действия Мизопростола
 
 
 
 
Алгоритм обеспечения доступа к ЛС по МА
 
 
 
 
Протокол использования ЛС для ФА
 
 
 
 
Отличие побочных реакций от осложнений при ФА
 
 
 
 
Доабортное консультирование
 
 
 
 
Послеабортное консультирование
 
 
 

Проверил эксперт:
Ответственный мед.персонал: ________________________
Дата проверки: ________________________

 
ПРИЛОЖЕНИЕ 13. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ АБОРТЕ – СЕДАТИВНЫЕ АНЕСТЕЗИРУЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ И ИХ ЭФФЕКТЫ
 
 
Минимальная седация (анксиолиз)
Сознательная (умеренная) седация
Глубокая седация
Общая анестезия
Какое лекарство давать?
Анксиолитики, например, один из следующих, за 30–60 минут до процедуры:
Мидазолам 10 мг перорально Диазепам
Комбинированные анальгетики и анксиолитики:
Анксиолитики, например один из следующих опиоидов:
фентанил 50-100 мкг в\в
петидин 25-100 мг в/в, в/м
трамадол 50-100 мг в/в, в/м
морфин 0,1-0,2 мг/кг в/в

Анксиолитики, дайте начальную дозу одного из следующих препаратов:
Мидазолам 1-2мг в/в
Диазепам 5-10 мг в/в
Лоразепам 1 мг в/в

Важно: поставщик услуг должен разработать протоколы, обеспечивающие адекватный контроль боли, избегая при этом передозировки.
Анальгетики, например один из следующих:
Пропофол с фентанилом (наиболее часто используемая комбинация)
Кетамин с петидином/фентанилом

Анксиолитики, дайте начальную дозу одного из следующих препаратов:
Мидазолам 1-2мг в/в
Диазепам 5-10 мг в/в
Лоразепам 1 мг в/в

Важно: состояние общей анастезии может стать осложнением глубокой седации, и в этом случае потребуется дополнительная респираторная поддержка и сердечно-сосудистая поддержка

Примечание:
-необходима преданестетическая оценка.
-прозрачные жидкости (вода, прозрачный сок, кофе) можно употреблять за 2 часа до процедуры, при этом должно пройти не менее 6 часов после последнего легкого приема пищи или 8 часов после употребления жареной/жирной пищи или мяса перед процедурой.
Анальгетики:
Пропофол
Закись азота(NO)
Нервно-мышечные блокады (только если предполагается интубация)
 
Примечание:
-необходима преданестетическая оценка
-прозрачные жидкости(вода, прозрачный сок, кофе) можно употреблять за 2 часа до процедуры, при этом должно пройти не менее 6 часов после последнего легкого приема пищи или 8 часов после употребления жареной/жирной пищи или мяса перед процедурой.
Какое воздействие оказывает на пациента?
-снижение тревожности до и во время процедуры
-нет прямого влияния на боль
-Нормальный ответ на словесную стимуляции
-не влияет на дыхательные пути, вентиляцию легких или сердечно-сосудистую систему
-Снижение тревожности
-уменьшение боли
-снотворный эффект, но человек при этом может реагировать на вербальные и тактильные раздражители
-не влияет на дыхательные пути
-поддерживается достаточная вентиляция легких
-поддерживается функционирование сердечно-сосудистой системы
-тревога и боль хорошо контролируется
-есть реакция пациента при повторной стимуляции и на болевой раздражитель
-сонливость без рефлекса век
-Для поддержания проходимости дыхательных путей может потребоваться вмешательство/позиционирование
-может потребоваться поддержка вентиляции
-функция сердечно-сосудистой системы обычно сохраняется
-тревога и боль хорошо контролируется
-амнезия, аналгезия, мышечная релаксация
-нарушается функционирование дыхательных путей и вентиляция легких
-сердечно-сосудистой системе может потребоваться поддержка
Какой мониторинг необходим?
-нет необходимости в постоянном и частом мониторинге
-частый мониторинг жизненно важных показателей и уровня сознания каждые 3-5 мин. и дополнительное обеспечение кислородом.
-должен осуществляться обученным медицинским персоналом, который может оказать базовую или расширенную поддержку жизни(BLS/ALS)
-непрырывный мониторинг с использованием дополнительного обеспечения кислородом.
- у хорошо отобранных пациентов и в соответствующих условиях глубокая седация не увеличивает риск легочной аспирации или осложнений, связанных с анестезией.
-требуется непрерывный мониторинг и дополнительное обеспечение кислородом.
-более высокий риск осложнений, связанных с анестезией, чем при седации.
-требуется междисциплинарная команда специалистов с участием анестиолога или обученного медицинского персонала, который может обеспечить общую анестезию.

Прикреплённые файлы

1. ( КР_Безопасный_аборт_2024.pdf ) читать/скачать файл

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх