Войти

Балалардың гемопоэздік дің жасушаларын аллогендік трансплантациялау

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: ҚР ДСӘДМ клиникалық хаттамалар - 2017

Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз (D76.1), Дефицит аденозиндезаминазы (D81.3), Дефицит молекул класса ii главного комплекса гистосовместимости (D81.7), Дефицит пуриннуклеозидфосфорилазы (D81.5), Диффузная неходжкинская лимфома (C83), Другие гистиоцитозные синдромы (D76.3), Другие комбинированные иммунодефициты (D81.8), Другие миелодиспластические синдромы (D46.7), Другие уточненные апластические анемии (D61.8), Иммунодефицит с повышенным содержанием иммуноглобулина m [igm] (D80.5), Иммунодефициты, связанные с другими значительными дефектами (D82), Конституциональная апластическая анемия (D61.0), Мукополисахаридоз, тип i (E76.0), Остеопетроз (Q78.2), Острый лимфобластный лейкоз (C91.0), Острый миелоидный лейкоз (C92.0), Серповидно-клеточные нарушения (D57), Талассемия (D56), Тяжелый комбинированный иммунодефицит с ретикулярным дисгенезом (D81.0), Фолликулярная [нодулярная] неходжкинская лимфома (C82), Хронический миелоидный лейкоз (C92.1)
Трансплантология

Анықтамасы

Анықтамасы


Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің
Медициналық қызметтер сапасы жөніндегі біріккен комиссиясының
2017 жылғы «18» қыркүйектегі
№ 27 хаттамасымен мақұлданған

Гемопоэздік дің жасушаларын эллогенді трансплантациялау  – бұл гемопоэздік дің жасушалар көзі ретінде сүйек кемігі, перифериялық қан/донордың кіндік қанының дің жасушалары  қолданылатын трансплантация.
NB! ГДЖТ трансплантация алдылық иммуносупрессивті донорлық дің жасушаларының еш кедергісіз ұласып өсуін қаматамасыз етуге арналған, сондай-ақ трансплантацияалдылық/кейінгі кезеңнің ағымын  неғұрлым  қауіпсіз жасайтын ілеспелі  кешендік терапияхимия-сәулелік терапиядан тұрады.  [1-5].

КІРІСПЕ БӨЛІМ

АХЖ-10 коды (тары)

АХЖ-10
Код Атауы
С91.0 Жіті лимфобласталы лейкоз (аққандылық)  [ALL]
С92.0 Жіті миелодты лейкоз (аққандылық) [AML]
С92.1 Созылмалы миелобластты лейкоз (аққандылық)  [CML], BCR/ABL-оң
D46 Миелодиспластикалық синдром
D46.7 Басқа миелодиспластикалық синдромдар
С82 Фолликулярлы лимфома
С83 Фоллулярлы емес лимфома
D80.5 Иммуноглуболинның жоғары құрамымен иммунтапшылығы  M [IgM]
D81 Құрамдастырылған  иммунтапшылықтары.
D81.0 Ретикулярлы дисгенезі бар ауыр құрамдастырылған иммунтапшылығы
D81.3 Аденозиндезаминазының тапшылығы
D81.5 Пуриннуклеозидфосфорилазының тапшылығы
D81.7 Тін үйлесімділігі басты кешенінің ІІ сыныпты молекулалар тапшылығы
D81.8 Басқа құрамдастырылған иммунтапшылықтары
D82 Басқа маңызды ақаулармен байланысты иммунтапшылықтары
Q78.2 Остеопетроз
D76.1 Гемофагоцитарлы лимфогистиоцитоз
D76.3 Басқа гистиоцитозды синдромдар
E76.0 І типті мукополисахаридоз
D61.0- Конституционалды аплазиялық анемия
D61.8 Басқа анықталған  аплазиялық  анемиялар
D56 Талассемия
D57 Серповидті-жасушалы бұзылулар
 
Хаттаманы әзірлеу күні: 2017 жыл.
 
Хаттамада пайдаланылатын қысқартулар:

AB Antibody
BFM Берлин- Франкфурт-Мюнстер
B-NHL В жасушалы–неходжскинді лимфома
BU бусульфан
BW Body weight
Campath алемтузумаб
CD дифференциалдау кластеры
CsA А циклоспорины
FK 506 такролимус
FLU флюдоробин
HCV С вируснтық гепатиты
HLA адамның лейкоцитарлы антигены
HSV герпес симплекс
IBW (Ideal body weight) дененің мінсіз аумағы
Melph мельфалан (алкеран)
MRD ең төменгі резидуалды ауру
MTX метотрексат
PGR преднизолонға жақсы жауап
PPR преднизолонға жаман жауап
TBI денені тұтас сәулелендіру
THIO тиотепа
Thymo антитимоцитарлы иммуноглобулин
TREO треосульфан
VP16 этопозид
VZV варицела зостер вирусы
АҚ артериялық қысым
НАС нейтрофилдердің абсолютты саны
ГДЖАллоТ Гемопоэзиялық дің жасушаларының аллогендік трансплантациясы
Бу (Bu) бусульфан
к/і күре тамырдың ішіне
АИТВ адам иммунтапшылық вирусы
КГВ кәдімгі герпес вирусы
Г-КСФ (G-CSF) гранулоцитарлы колониеынталандырушы фактор
Гр грэй
ҚТ қауіп-қатер тобы
СК сүйек кемігі
ШС шумақтық сүзілу
ЭКК эндогенді креатинин клиренсы
СГ – сарыдене гормоны
СТ – сәулелік терапия
МДС – миелодиспластикалық синдром
МКА – моноклоналды антиденелер
МРД (MRD) ең төменгі резидуалды ауру
МРТ – магнитты-резонансты томография
ҮД үйлеспейтін донор
ЖҚТ жалпы қан талдауы
ЖЛЛ жіті лимфобласталы лейкоз
ЖМЛ жіті миелобласталы лейкоз
АҚК айналымдағы қан көлемі
т/а теріастылы
ТР толық ремиссия
ПДЖ перифериялық дің жасушалары
ПХТ полихимиотерапия
ПТР полимеразды тізбек реакциясы
ПЭТ позициялы-эмиссиондық томография
ТИҚР/GvHD трансплантаттардың иесіне қарсы реакциясы
ҮД (+) үйлесімді донор
ҮТЕД үйлесімді туыс емес донор
ҮТД Ұқсас сиблингтер, үйлесімді сиблинг (туыс) донор
ГДЖТ гемопоэдік  дің жасушаларының трансплантациясы
УДЗ ультрадыбысты зерттеу
ФЫГ фоликулоынталандырушы гормон
СМЛ созылмалы миелобластты лейкоз
ХТ- химиотерапия
ЦМВ (CMV) цитомегаловирусты инфекция
ОЖЖ орталық дүйке жүйесі
ЦФ (Cy, CYCLO) циклофосфамид
ТАЖ тыныс алу жиілігі
ЭБВ (EBV) Эпштейн-Барр вирусы
ЭКГ электрокардиография
ЭхоКГ эхокардиография
ЭЭГ электроэнцефалография
 
Хаттаманы пайдаланушылар: онкологтар/гематологтар/трансплантологтар.
 
Пациенттер санаты: 0-18 жасқа дейінгі балалар, терапия кезеңіндегі 18 жасқа толған балалар.

Жіктемесі


Клиникалық жіктеме

[1,6-12]:
ГДЖТ гемопоэздік дің жасушалары негізінде аллогендік немесе аутологиялық деп жіктеледі. 

Трансплантациялық топтарды анықтау:
MҮД үйлесімді туыстық донор:
·   сингенды (монозиготты сиблингтерден);
·    ұқсасгенді (HLA-ұқсас сиблингтерден) HLA-гентипті ұқсас донор немесе 10-нан 10 (рұқсат етудің жоғарғы дәрежесі – аллельга 4 таңба) үйлесімді донор, егер ата-аналық гаплотиптер – белгісіз болса.

MД  үйлесімді донор:
·   феноұқсас (HLA «10,9 нан 10 нан 10» жоғарғы дәрежелі типтік рұқсат ету сәйкестігі болған кезде (аллельге 4 таңба) – үйлесімді туыстық немесе туыстық емес.

ҮЕД (ММД/MМD) үйлесімді емес донор:
·   толық емес/жарым-жарты үйлесімді туыстық (HLA «10 нан 8» жоғарғы дәрежелі типтік рұқсат ету сәйкестігі болған кезде (аллельге 4 таңба);
·   толық емес/жарым-жарты үйлесімді емес туыстық (HLA «10 нан 8» жоғарғы дәрежелі типтік рұқсат ету сәйкестігі болған кезде (аллельге 4 таңба). 

Диагностика


Негізгі және қосымша диагностикалық ем-шаралардың тізбесі

Негізгі диагностикалық ем-шаралар

Донорды зерттеп-қарау:

Мобилизация хаттамасынадейін, дің жасушаларын жинап алғаннан ГДЖТ-ға дейінгі 30 күннен аспай донорды алдын ала тексеру:
·       тексеріп қарау, бойф мен салмағын өлшеу;
·       жалпы қан талдауы (тромбоциттерді, ретикулоциттерді, лейкоцитарлы формуланы есептеумен);
·       биохимиялық қан талдауы (несепнәр, креатинин, глюкоза, билирубин, АСТ, АЛТ, электролиттер (К,Na,Ca,Mg,Cl,P));
·       коагулограмма (АЧТВ, ПДФ, этанолды тест, антитромбин III, фибриноген, D димер және бақалары);
·       бактериялық және зеңдік қоныстандырудың талдауы: нәжістің сандық өсіріндісі, ауыз қуысының шайындысы, тілден, мұрынның шырышты қабығынан, зәрден, себулер, зеңдер (Candida, аспергиллез т.б.)мен флораға қанды тексеру;
·       С-реактивті ақуыз, ревмо-фактор, антистрептолизин – О (ASO), Cold agglutinin;
·       дифтерияға (BL,BD) талдау;

Серология:
·   CMV (Ig M,G);
·   EBV (Ig M,G);
·   токсоплазмоз;
·   АИТВ,
·   Hbs;
·   anti-Hbc;
·   anti-HCV;
·   жай герпес вирусы Ig M,G (HSV ab Ig M,G 1-2 типті);
·   қызамық вирусы;
·   зостер герпесы - HZV(IgM,IgG);
·       Вассерман реакциясы, микрореакция;
·       ПТР: CMV, зеңдер (аспергиллез), HCV;
·       қан тобы және Rh-фактор (изоглютининдер титры);
·       жалпы зәр талдауы және микроскопия;
·       кеуде қуысы ағзаларының рентгены;
·       уш қуысының УДЗ-ы;
·       ЭКГ;
·       ЭХОКГ;
·       нәжістің паразитологиялық талдауы, энтеробиоз қорытындысы;
·       туберкулез анамнезы, Манту реакциясы;
·       донордың психологиялық дайындығы, ПДЖ мен СК жинап алу отасынан болатын мүмкін асқынулар туралы ата-аналармен сұхбат, донордың ата-анасының немесе кәмелетке толған донордың хат жүзіндегі келісімін алу;
·       15 жастан ересек донордан тест (жүктіліктің болмауы);
·       18 жастан ересек донорлардан аутологиялық 5 мл/кг қан жинау; 
·       инфекциялық байланыстар туралы анықтамасы.
 
Донордың наркоз алды зерттеп-қарау (СК/ПДЖ жинап алуға дейін):
·       жалпы қан талдауы;
·       биохимиялық қан талдауы (ашылған) несепнәр, креатинин, глюкоза, билирубин, АСАТ, АЛАТ, электролиттер (К,Na,Ca,Mg,Cl,P);
·       зәр талдауы,  микроскопия;
·       коагулограмма (АЧТВ, ПДФ, этанолды тест, антитромбин III, фибриноген, D димер және басқалары);
·       С-реактивты ақуыз, ревмо-фактор, ASO, Cold agglutinin;
·       эритроциттердің фенотипы  (Кумбс сынамасы тікелей/тікелей емес);
·       изогемагглютининдар титры;
·       кеуде қуысының R-графиясы (көрсетілімдер бойынша);
·       ЭКГ;
·       бактериологиялық себу, инфекциялық дәреже нәтижелері;
·       анестезиолог-дәрігердің қарауы.

ПЖ/СК дің жасушаларын коллекциялау алдындағы донорды зертханалық зерттеп-қарау:
·       лейкоциттер деңгейі,  лейкоформула;
·       CD34+ деңгейі, перифериялық қан коллекциялау кезінде;
·       электролиттер Ca/фосфор/Mg;
·       коагулограмма PT/aPTT.

Дің жасушаларын коллекциялау кезінде донорларды зерттеп-қарау:
·       трансфузиолог, анестезиолог қарауы;
·       қан талдауын, электролиттерды талдау.

Дің жасушаларын коллекциялаудан кейін зертханалық зерттеп-қарау:
·       жалпы қан талдуы, лейкоциттер деңгейі,  лейкоформула;
·       деплелия хаттамасына сәйкес (хаттаманы қараңыз) CD34+ және басқаларының деңгейі;
·       Ca/фосфор/Mg  электролиттер;
·       коагулограмма PT/aPTT.

Донорды жазып шығару:
·       СК/ПДЖ жинап алған соң донор анестезиолог қарауында болады; бөлімге ауыстыру дәрігер/бөлім меңгерушісі мен анестезиологтың ортақ шешімі арқылы хүзеге асырылады. Көрсеткіштердің қалыпқа келу жағдайында – жалпы қан талдауы, мобилизацияланған дің жасушаларының жеткілікті мөлшерінде амбулаторлық қарауға шығару. Көрсетілімдер бойынша емханада қаралу.   
 
Реципиентті қарап-тексеру

Кондиционерлеу алдында
Анамнез:
·   алғаш диагнозды сенімді құжаттандыру ( сүйек кемігі препараттарын алғаш қайта қарау, ісік гистологиясы, R-грамм және басқалары);
·   өткізілген емнің егжей-тегжейлігі (антрациклиндердің кумулятивті дозамы, химиотерапия асқынулары туралы, дәрілік аллергия және т.б.);
·   трансплантация ағымын ауырлататын/кедергі келтіре алатын преморбидты медициналық мәселелер;
·   трансфузиондық анамнез (трансфузия саны, олардың тиімділігі мен реакциясы).
Реципиент ауыруының дәрежесін талдау
Негізгі талдаулар:
·   клиникалық қан талдау + тромбоциттердің лейкоцитарлы формуласы + ретикулоциттер;
·   іш қуысы ағзаларының және ішастар сыртының УДЗ-ы;
·   компьютерлік томография;
·   магнитты-резонансты томография (МРТ).
Қосымша талдаулар:
·   миелограмма – 2 нүктеден сүйек кемігінің аспиратын талдау (трепанобиопсия, кариотип қажет жағдайда);
·   ликворограмма (жіті лейкоздар мен ми ісіктерінде);
·   bcr/abl, AML/ETO, CBFβ/MYH,TCR және т.б. гемобластозалары бар науқастарда ең төмен резидуалды ауру
NB! Кондициялау басталғанша 10 күнге дейін ЖЛ бар пациенттің ауруының қайтуын растайтын сүйек кемігінің және люмбальды пункцияның құжаттандырылған нәтижелері ұсынылуы тиіс.
 
Реципиент ағзаларының қызметін және құрылымын балдау
Негізгі талдаулар:
·   бой және салмақ өлшеу;
·   зәр талдауы;
·   қанның биохимиялық талдауы  + креатинин клиренсы;
·   коагулограмма (АЧТВ, ПДФ, этанолды тест, антитромбин III, фибриноген, D димер және басқалары);
·   іш қуысының және ішастар сыртының ағзаларының УДЗ-ы (бауырдың түсті доплер сонографиясы /Color Doppler Sono of Liver –тамырбітелу ауруының  бастапқы деңгейін анықтау үшін/VOD);
·   іш қуысының КТ-сы;
·   қанның биохимиялық талдауы – жалпы ақуыз + фракциялар, креатинин, несеп қышқылы, холестерин, глюкоза, билирубин + фракциялар, АСТ, АЛТ, ЛДГ, сілтілі фосфатаза, амилаза, Na+, K+, Ca2+, Fe2+, Mg, P, тимолды сынама, СРБ.
·   Спирометрия;
·   Тыныс алу жолдарының R-графиясы/кеуде қуысының КТ-сы;
·   ЭКГ;
·   ЭХО-КГ сол қарыншаның шығарылу фракциясын, перикардада жалқаяқты анықтаумен жиырылу; 
·   бассүйек КТ-сы  (бас миының);
·   тістің кеңкөлемді рентген кескіні;
·   мұрынның қосалқы қуыстарының рентген кескіні.
 
Қосымша талдаулар:
·   ФГДС (көрсетілімдер бойынша);
·   ЭЭГ (көрсетілімдер бойынша);
·   аудиометрия (көрсетілімдер бойынша).
 
Эндокринді мәртебе
Негізгі талдаулар:
·   Т3, Т4, TSH (тироксинбайланыстырушы г-н)-ға гормондар, ТТГ (тиреоынталандырушы г-н);
·   8 жастан бастап кортизол;
·   фолликулоынталандырушы (ФЫГ) и лютеинизациялаушы (ЛГ)гормондар;
·   тестостерон/эстрадиол.
 
Иммунология (жасушалық және гуморалды иммунитет)
Негізгі талдаулар:
·   IgG/M/A/Е деңгейі;
·   Лимфоциттер деңгейі, толық иммунограмма, фагицитранды белсенділік (T4/T8 және т.б.).
 
Инфекциялық мәртебе
Негізгі талдаулар
Вирусология:
·   СMV-ға (цитомегаловирус) Ig,G,IgM, HSV (жай герпес вирусы), EBV (Эпштейн –Барр вирусы), VZV (зостер вирусы), VDRL (қызамық вирусы), сифилис;
·   СMV, HSV инфекцияларына PCR;
·   HbsAg антигендері және оларға қарсыденелер;
·   HCV-Ab антигендері және оларға қарсыденелер;
·   В,С және т.б. гепатиттарына ПТР/PCR.

Паразитология:
·        токсоплазмозға қатысты Ig G, Ig M
·        криптоспоридийлердің бар болуына нәжісті талдау
·        зеңдік және бактериялық қоныстандырылудың талдауы:
-        нәжістің мөлшерлік өсірінділері;
-        ауыз қуысының шайындылары
-        тілден себулер
-        мұрынның шырышты қабатынан себулер
-        зәр себуі
-        бұттан жағынды
-        флора мен зеңге (Candida, аспергиллез т.б.) себу
-        галактоманнан, (PCR аспергилез)
-        BL-ға (балалар) жұтқыншақ пен мұрыннан жағынды
-        туберкулез анамнезы, Манту реакциясы;

Қан тобы және  изосерология:
·   қан тобы;
·   резус фактор;
·   эритроциттер фенотипының ерекше  изогемаглютининдары, Кумбс реакциясы (тікелей/тікелей емес),  изогемаглютининдар титры,  тромбоциттерге қарсыденелер;

Мамандар консультациясына көрсетілімдер:
·   ЛОР консультациясы (мұрынның қосалқы қуыстарының кескіні) + аудиометрия (көрсетілімдер бойынша);
·   стоматолог консультациясы, ауыз қуысын міндетті түрде санациялаумен;
·   көпканалды орталық катетерді қою мақсатында хирург консультациясы;
·   психолог консультациясы – пациентті отаалдылық дайындау, ГДЖС СК және ПДЖ жоғарыдозалы химиотерапиядан (кондициялаудан) мүмкін болатын асқынулар жайлы ата-аналармен сұхбаттасу.
NB! Ілеспелі патологилар бар болған жағдайда салалы мамандардың консультациясы көрсетілімдер бойынша.  

ГДЖТ-дан кейін рецепиентті қарап-тексеру:
NB! Жоғары цитостатикалық және иммуносупрессивті белсенділігі бар кондициялау терапиясы уытты әсерге себеп болады, ол өз кезегіне ағзалар мен ағза жүйесінің серпінді бақылауын міндетті түрде талап етеді. Кондицичлау хаттамасын өткізу ағымында және келесі нейтропениялық кезеңде уыттық асқынуларды азайту мақсатында науқас жағдайын бақылау қажет. 

ГДЖТ жасау кезінде қадағалау(10күннен +30күн аралығында):
·  дене қызуын, тамырсоғу ырғағын, артериялық қан қысымын, тыныс алу жиілігін, орталық қантамыр қысымын – әр 3 сағат сайын (қажет болған жағдайда сағат сайын) өлшеу;
·  сұйықтық теңгерімі: ішке + қ/ішіне – диурез – патологиялық жоғалтулар – әр 3 сағат сайын (6,12,24 сағат); салмақ -  әр 12 сағат сайын;
·  ЖҚТ – күнделікті;
·  ретикулоциттер, формула, тромбоциттер. ЭТЖ– аптасына 2 рет;
·  биохимиялық қан талдауы (ақуыз, несепнәр, креатинин, билирубин, глюкоза, К, NA)-күнделікті;
·  биохимиялық қан талдауы (Hb плазмалар, АЛАТ, АСАТ, ЛДГ, ЩФ, GGT, CRP, несеп қышқылы, Са, Mg, Р, Cl, Fe, амилаза, креатинин бойынша клиренс) – аптасына 2 рет және көрсетілімдер бойынша;
·  протеинограмма – аптасына 1 рет;
·  ЖЗТ+ Зәр биохимиясы –  аптасына 2 рет, (көрсетулер бойынша жиірек болуы ммүкін);
·  коагулограмма – аптасына 2 рет және көрсетулер бойынша; көрсетулер бойынша агрегациямен;
·  флораға себулер (жұтқыншақ, мұрын, құлақ, аксилярлы ойыс, шеткі тән немесе препуциалды сақина, анус, ЦВК жарашасы)  –  аптасына 1 рет;
·  кеуде қуысы ағзаларының рентгенограммасы – көрсетулер бойынша, аптасына 1 рет;
·  вирусология (гепатиттар, CMV, герпес, EBV, токсоплазмоз) – көрсетулер бойынша, аптасына 1-2 рет;
·  талдаудың қосымша әдістері  (УДЗ, КТ) және салалы мамандардың қарауы – көрсетулер бойынша;
·  циклоспориндерді дәрілік бақылау  (CsA level), такролимус (FK-506 level) көрсетулер бойынша күнделікті мониторинг,  аптасына 1-2 рет;
·  АВО, АВО титер (жасушалар мен плазмалар (сәйкес еместіктің АВО кезінде). Төменгі  АВО αb скринингі.

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за границей

Заявка на медицинский туризм

Как удобнее связаться с вами?

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Турции, Израиле, Германии и других странах

Выбрать иностранную клинику

Бесплатная консультация по лечению за рубежом! Оставьте заявку ниже

Лечение за границей

Заявка на медицинский туризм

Как удобнее связаться с вами?

Емдеу тактикасы


ДИАГНОСТИКАНЫҢ ЖӘНЕ ЕМДЕУДІҢ ӘДІСТЕРІ, ТӘСІЛДЕРІ ЖӘНЕ ЕМ-ШАРАЛАРЫ

Араласу/үдерісті өткізудің мақсаты:
·   ауру бетінің қайтуына қол жеткізу;
·   сауығып кету (ауру бетінің қайту ұзақтығы 5 жылдан көп);
·   жасушалы және гуморалдық иммунитеттің қалпына келуі;
·   әдеттегі қан түзілімнің қалыпқа келуі.

Араласу/ем-шараға қарсы көрсетілімдер мен көрсетілімдер

Араласу/ ем-шараға ортақ көрсетілімдер:
·        үйлесімді донорлары бар ГДЖ аллогендің трансплантациялауға көрсеткіштері бар пациенттер;
·        Карновский/Ланский индексі, Шығыс кооперативті онкологиялық тобының (ECOG) > 80-70 бағалау шкаласы;
·        лейкоциттер 2000/мл-нан көп; гранулоциттар 500/мл-ден; тромбоциттар 80000/мл-нан көп болғанда (апластикалық анемия мен басқа да сүйек кемігіне қысым көрсетумен ілесетін ауруларды алып тастағанда);
·        екінші қайтара қатерлі аурулардың жоқ болуы.
 
ЖМЛ ГДЖТ бар пациенттерге HLA-үйлесімді донордан аллогенді ГДЖТ өткізуге көрсетілімдер:
·        бірінші толық ремиссияда  –жоғары қауіп-қатер тобындағы пациенттер (М3-дан басқа);
·        екінші толық ремиссияда – барлық жағдайларда.
HLA-үйлесімді туыстық донор жоқ болған кезде  туыстық емес HLA-үйлесімді донордан (ҮТЕД) ГДЖТ, гаплоұқсас донордан кіндік қанының ГДЖТ:
·        жоғары қауіп-қатер тобының пациенттері;
·        екінші толық ремиссиядағы пациенттер;
·        аурудың қозбау ағымындағы пациенттер.

ЖЛЛ бар пациенттерге аллогенді ГДЖТ жасауға көрсетілімдер:
·        бірінші толық ремиссияда – қауіптілік жоғары болса және (немесе) транслокацияның t(9,22); t (4,11) (t(9;22); bcr/abl, t (4;11), t(8;14), t (2;8), t (8;22), t (8;21), t (1;19) бар болу жағдайында, бифенотипті лейкоз;
·        екінші толық ремиссияда – ерте сүйек кемігіндегі немесе құрамдастырылған аурудың қайталануларында (қолдау көрсетуші терапиядан кейін 6 айға дейін);
·        үшінші толық ремиссияда – барлық жағдайларда.

МДС бар пациенттерге аллогенді ГДЖТ өткізуге көрсетілімдер, HLA-туыстық үйлесімді донордан  МПС ГДЖТ:
·        МДС бар пациенттер (RAEB, RAEB-T, 7 моносомиясымен RA, екінші ЖЛЛ);
·        роаккутанға транзиттік жауабымен  ЮММЛ бар пациенттер;
·        туыстық HLA-үйлесімді донордың жоқ болған жағдайында - HLA-үйлесімді туыстық емес донордан, гаплоұқсас донордан ГДЖТ;
·        алмастырылуына қарамастан, тризинкиназ қабылдағанда жауапты «жоғалтуы» бар пациенттер;
·        цитогенетикалық рецидив;
·        СМЛ-ды бластты кризы бар пациенттер.

Туыстық HLA-үйлесімді донор болмаған кезде аллогенді ГДЖТ өткізуге көрсетілімдер-туыстық емес HLA-үйлесімді донордан ГДЖТ:
·        алмастырылуына қарамастан, тризинкиназ қабылдағанда жауапты «жоғалтуы» бар пациенттер;
·        СМЛ-ды бластты кризы бар пациенттер;
·        ГДЖТ өткізуге көрсетілімдер хаттамалар комитетімен анықталады.

Отбасылық ГЛГ бар пациенттерге аллогенді ГДЖТ өткізуге көрсетілімдер-туыстық HLA-үйлесімді донордан ГДЖТ, туыстық HLA-үйлесімді донор болмаған жағдайда – туыстық емес HLA-үйлесімді, гаплоұқсас донордан ГДЖТ, кіндік қанын ГДЖТ:
·        барлық пациенттер.

B-NHL бар пациенттерге аллогенді ГДЖТ өткізуге көрсетілімдер, туыстық HLA-үйлесімді донордан ГДЖТ  туыстық HLA-үйлесімді донор болмаған жағдайда – туыстық емес HLA-үйлесімді донордан ГДЖТ:  
·        консолидациялық терапия түріндегі қатерліліктің жоғары дәрежесі жағдайындағы аурудың резистеттік/рецидив ағымындағы пациенттер.

ЛГМ бар пациенттерге аллогенді ГДЖТ өткізуге көрсетілімдер- туыстық HLA-үйлесімді донордан ГДЖТ  туыстық HLA-үйлесімді донор болмаған жағдайда – туыстық емес HLA-үйлесімді донордан ГДЖТ:
·        аурудың резистентті/рецидивті ағымындағы пациенттер.  

Қомақты ісігі бар пациенттерге аллогенді ГДЖТ өткізуге көрсетілімдер:
·        зерттеулік хаттамалар шеңберінде.

ҚАТЕРСІЗ АУРУЛАР КЕЗІНДЕ АЛЛОГЕНДІ ГДЖТ ӨТКІЗУГЕ КӨРСЕТІЛІМДЕР
Туыстық HLA-үйлесімді донордан (ҮТД) ГДЖТ АА бар пациенттерге аллогенді ГДЖТ өткізуге көрсетілімдер:
·   аурудың ауыр және өте ауыр түрлерімен пациенттер.

Туыстық HLA-үйлесімді донор болмаған жағдайда – туыстық емес HLA-үйлесімді донордан (ҮТЕД) ГДЖТ өткізуге көрсетілімдер:
·   3 ай ішінде иммуносупрессивті 1курстқа жауабы жоқ пациенттер. 

Фанкони анемиясы бар пациенттерге аллогенді ГДЖТ өткізуге көрсетілімдер, туыстық HLA-үйлесімді донордан ГДЖТ:
·   барлық пациенттер.

Туыстық HLA-үйлесімді донор болмаған жағдайда, туыстық емес HLA-үйлесімді, гаплоұқсас донордан ГДЖТ, кіндік қанының ГДЖТ көрсетілімдер: 
·   цитопения қалыптасқан және МДС-ға трансформацияланған барлық пациенттер/жіті лейкоз.

Туа біткен дискератозы бар пациенттерге аллогенді ГДЖТ, туыстық HLA-үйлесімді донордан ГДЖТ,  туыстық HLA-үйлесімді донор болмаған жағдайда – туыстық емес HLA-үйлесімді донордан, гаплоұқсас донордан ГДЖТ, кіндік қанының ГДЖТ көрсетілімдер:  
·   барлық пациенттер.

Алғаш иммунтапшылығы бар пациенттерге туыстық HLA-үйлесімді донордан аллогенді ГДЖТ өткізуге көрсетілімдер: 
·   барлық пациенттер.

Туыстық HLA-үйлесімді донор болмаған жағдайда, туыстық емес HLA-үйлесімді, гаплоұқсас донордан ГДЖТ, кіндік қанының ГДЖТ көрсетілімдер:
·   АҚИТ бар пациенттер.
NB! Барлық қалған пациенттер – жеке көрсетілімдері бойынша (консилиум,пәнаралық кеңестің шешімі бойынша).
Аллогенді ГДЖТ өткізуге зат алмасу бүзылған пациенттере туыстық HLA-үйлесімді донордан аллогенді ГДЖТ  өткізуге көрсетілімдер.  Туыстық  HLA-үйлесімді донор жоқ болған жағдайда, туыстық емес HLA-үйлесімді, гаплоұқсас донордан ГДЖТ, кіндік қанының ГДЖТ: 
·   барлық пациенттер.
 
Туа біткен гемолитикалық анемиясы бар пациенттерге туыстық HLA-үйлесімді донордан ГДЖТ, туыстық  HLA-үйлесімді донор жоқ болған жағдайда, туыстық емес HLA-үйлесімді, гаплоұқсас донордан ГДЖТ, кіндік қанының ГДЖТ көрсетілімдер,  α- немесе β-талассемиялы майор; HbE-β-талассемия:
·        трансфузионды тәуелділік
·        жас шамасы ≤16 жас

Араласу/ем-шараға қарсы көсретілімдер:
·        ішкі ағзалардың (бүйректердің, бауырдың, тыныс жолдарының, жүрек-қан тамыр жүйесінің) қызмет көрсетуінің бұзылуы;
·        белсенді инфекция;
·        жалпысоматикалық ахуалдың жаман болуы (ДДСҰ индексі > I);
·        химиотерапияға резистентті, қомақты ісіктің рецидиві/онкогематологиялық аурулар;
·        тромбоциттердің трансфузиясына  қасарыс болуы.

Араласу/ем-шараға салыстырмалы қарсы көрсетілімдер:
·        басқарылмайтын ауыр инфекциялар;
·        вирусты гепатиттын бар болуы (белсенді емес).

Араласу/ ем-шараға абсолютті қарсы көрсетілімдер:
·        Карновский индексі 80 (70) төмен;
·        бақыланбайтын (химиорезистентті) лейкоздар;
·        адекватты терапия жағдайында ағзалар дисфункциясы бар басқарылмайтын ауыр инфекциялар (бактериалды, вирусты, зеңді);
·        белсендігепатит, созылмалы агрессиялы гепатит;
·        жүрек, бауыр/бүйрек жетіспеушілігінің болуы;
·        жүктілік;
·        психикалық аурулар;
·        пациенттің (кәмелеттік жасқа толғандар үшін), туыстарының гемопоэздік дің жасушаларын трансплантациялауды өткізуге ақпараттандырылған қол қойылған келісімінің болмауы;  
·        донордың ГДЖ жинап алуға қол қойылған ақпараттандырылған келісімінің болмауы. 

Араласу/ем-шара өткізуге қойылатын талаптар

Трансплантация алды кезеңнің сатылары [1,4,6]:
Донорды іріктеп алу, реципиент және донорды HLA-типтендіру:
·   HLA-A, B, C (серологиялық типтеу/serologic typing)
·   HLA-DR, DQ (генетикалық  типтендіру/DNA-typing)
Алло-ГДЖТ табысты өткізілуін қамтамасыз ететін негізгі факторлардың бірі HLA-факторы бойынша реципиентпен үйлесімді донорды іріктеп алу болып табылады. І сыныпты HLA-жүйесінің антигендері 17 генмен бақыланады, олар А,В және С локустарына бөлінеді. ІІ сыныпты HLA-жүйесінің антигендері құрамына  D-аумақ кіреді, оның ерекшелігін өз алдына субаймақтарға субрегионы DR, DQ, DP, DN және DO бөлінген 15 ген анықтайды. Алло-ГДЖТ кезінде олардың ең маңыздысы DR субаймағы болып табылады.
І және ІІ сыныпты HLA-жүйесінің антигендерін типтендіру арнайы иммундық сарысулар көмегімен лимфоцитотоксиндық тестте жүзеге асырылуы мүмкін, молекулярлы-биологиялық әдістермен және моноклоналды қарсыденелер көмегімен.Донор және реципиенттің сәйкестік дәрежесін ІІ сынты HLA-жүйесі бойынша лимфоциттердің аралас ортасында анықтауға болады. HLA-жүйесінің І және ІІ сыныбы бойынша донор мен реципиенттың ұқсастығы толық үйлесімді донордың бар болуы туралы айғақтайды.  HLA-жүйесінің 1,2 және 3 антигендері бойынша сәйкессіздік жарым-жарты үйлесімдік бар екенін бағдарлайды.  
NB! Гемопоэздік дің жасушалардың доноры болып HLA-жүйесі бойынша реципиентпен үйлесімді бола алатын кез келген жас шамасына шектеу қойылмайтын сау адам болуы мүмкін. Донорды таңдау кезінде қан тобы және жыным хромосомалары бойынша ауырмашылықтар маңызды емес.   

HLA-типтендіруді өткізудің шарттары мен реттілігі:
·   HLA-ттиптендіру үшін барлық пациенттердің қаны жіберіледі (пациент+ ата-анасының+туған ағалары мен әпкелерінің).
·   перифериялық қанды HLA-типтендіру лейкоциттердің кем дегенде 2,0 х 109/л (апластикалық анемиясы бар пациенттер үшін лейкоциттер деңгейі кем дегенде  1,0х109/л) деңгейінде өткізіледі және 2 сынып антигендері бойынша (HLA-A, B, C, DRB1, DQB1) HLA-типтендіруді қосады.
·   перифериялық қан  тазартылған антикоагулянты (ЭДТА) бар шыны түтікке 10 мл кем емес мөлшерде жиналып алынады және HLA-типтендіру зертханасына қан алынған уақыттан 12 сағат ішінде жеткізіледі.
NB! Материалды қатырып тастауға болмайды. Іліспе құжатта (бағыттауларда) пациенттің (туысқанының) зерттеуге жататын анамнестикалық ақпараты, антигендер тізбесі, өткізу мерзімі көрсетіледі.
 
«Донор-реципиент» жұбын таңдау алгоритмі, реципиенттерді және оның барлық сибстерін  HLA жүйесінің І сыныпты антигендері бойынша типтендіру:
·   HLA жүйесіндегі А және В, локус антигендері бойынша реципиенттермен үйлесімді  донорларды таңдау;
·   реципиенттерді және онымен үйлесімді  сибстерді  гистоүйлесімдіктің ІІ сыныбы – DR локустары, DQ және DP антигендері бойынша типтендіру;
·   реципиенттер мен болжамды донорлардың мононуклеарлары мен қан сарысу реакцияларының арасында кроссматчтар өткізу;
·   әр түрлі антигендік жүйелер бойынша донордың және реципиенттің эритроциттерінің фенотипін анықтау;
·   реципиент пен үйлесімді сибс жасушалары арасында  СКЛ қою;  
·   лимфоциттердің қозғалғыштығы тестін өткізу.
NB! ГДЖТ өткізуден бұрын донор мен реципиентті қайталаушы типтендіруді жасау қажет, кондициялауды өткен нәтиже расталған кезде басталады.
 
Трансплантатты алу келесі шарттарды орындау кезінде жүзеге асырылады:
·   болашақта жасалатын отамен байланысты оның денсаулығының мүмкін нашарлауы туралы донорды ескерту;
·   донордың (пациенттің) отаға жазбаша түрде және нотарилы куәландырылған (18 жасқа толмаған тұлғалар үшін, - ата-анасының немесе қамқоршы органның жазбаша түрде куәландырылған келісімі) келісімінің бар болуы, № 2 қосымшаны қараңыз;
·   донорды жан-жақты тексеру және маман-дәрігерлердің дің жасушаларын жинап алуға болатындығы туралы қорытындының болуы.
 
Реципиент пен донордың дің жасушалары арасындағы HLA-үйлесімділігі кезінде дің жасушалары донорларын селекциялау:
·   донорды таңдаудағы артықшылық (донорлар шолуын көріңіз, І донор иерархиясы). HLA типтендіру нәтижелеріне тәуелділіктен, артықшылықты донор болып HLA генотипті немесе фенотипті (жоғары рұқсат ету әдісімен, 10/10 алелелдер) болып келеді.
HLA енгізу нәтижелері бойынша донорларға келесі тәртіпте артықшылық беріледі: 
·   ұқсас сиблингтер (CPД/MSD) – генотипті/фенотипті (жоғары рұқсатпен, 10/10 алелелдерді жинап);
·   үйлесімді донор (ҮД/MD);
·   үйлесімді емес донор (ҮЕД/MMD).

Бір донордан көп, донорды таңдау келесі тәртіп арқылы жүзеге асырылады:
·   HLA-аллелдер 10/10 үйлесімділігі 9/10-ға қарағанда артығыраз;
·   аллельдің үйлесімсіздің антигендік үйлесімсіздікке қарағанда артығырақ;
·   10/10 үйлесімді отбасылық донор артығырақ, 10/10 үйлесімді туыс емес донорға қарағанда;  
Егер үйлесімсіздік анықталған болса, келесі донорлар артығырақ:
·   HLA I сыныпты:  о HLA-C бойынша үйлесімсіздік артығырақ,   HLA-B немесе  A үйлесімсіздігіне қарағанда.
·   HLA II сыныпты: HLA- DQ бойынша үйлесімсіздік,  HLA-DR бойынша үйлесімсіздікке қарағанда артығырақ.  
HLA үйлесімсіздігіне қарай оңтайлы донор таңдауға қосымша ретінде, басқа да сипаттамалары бойынша таңдау тәртібі анықталады.
CMV-статус:
·   ЦМВ серопозитивті донорлар ЦМВ серопозитивті реципиенттер үшін;
·   ЦМВ сероонегативті донорлар ЦМВ серонегативті реципиенттер үшін.
Жыныс:
·   ерке немесе әйел – әйел-реципиент үшін донор;  
·   ер адам-донор ер адам- реципиент үшін;
·   жүктілігі болмаған әйел –донорлар.   
Жас шамасы мен дене салмағы:  
·   сүйек кемігін алуға болатын дене салмағы бар және жеткілікті жасушалы жас донорлар.
Дің жасушалырының көзі:
·   сүйек кемігі > ПДЖ (PBSC) > ПЖ(CB)  ҮТД-дан, ҮЕД/MSD, MD;
·   ПДЖ (PBSC) =(?) ПЖ(CB) = (?)HД/MMDден сүйек кемігі;
·   донордың қолжетімділігі мен дайын болуы. 

Шолу: І донор иерархиясы  –HLA-типтендіру нәтижелерімен сәйкес

Басымдық HLA типтендіру нәтижелері
 
Трансплантациялық топ
1 HLA Генотипті немесе фенотипті үйлесімді туыс  донор сиблинг ҮТД (MSD)
2 10/10 үйлесімді жанұялық және туыс емес донор
matched family or unrelated donor
ҮД (MD)
3 9/10 үйлесімді жанұялық және туыс емес донор
matched family or unrelated donor
ҮД (MD)
4  9/10-нан төмен үйлесімді жанұялық және туыс емес донор
less than 9/10 matched unrelated or family donor
ҮЕД (MMD)
Үйлесімсіздік жағдайында (in case of mismatch):
1 аллельді үйлесімсіздік (allele-mismatch) ҮД, ҮЕД/MD, MMD
2 антигенді үйлесімсіздік (antigen-mismatch) ҮД, ҮЕД /MD, MMD
HLA- үйлесімсіздік (mismatch):
1 C (С-mismatch) бойынша үйлесімсіздік ҮД, ҮЕД /MD, MMD
2 А және В (A or B-Mismatch) бойынша үйлесімсіздік ҮД, ҮЕД /MD, MMD
1 DQ- үйлесімсіздік (Mismatch) ҮД, ҮЕД /MD, MMD
2 DRB- үйлесімсіздік (Mismatch) ҮД, ҮЕД /MD, MMD

II донор бойынша иерархия (таңдаудың қосымша өлшемшарттары)
Артықшылық  
ЦМВ-мәртебе (CMV Status):
Пациент ЦМВ IgG оң (Patient CMV IgG positive):
1 Оң ЦМВ IgG донор (Donor CMV IgG positive)
2 Теріс ЦМВ IgG донор (Donor CMV IgG negative)
Пациент ЦМВ IgG теріс (Patient CMV IgG negative):
1 Теріс ЦМВ IgG донор (Donor CMV IgG negative)
2 Оң ЦМВ IgG донор (Donor CMV IgG positive)
Жынысы (Gender):
Әйел жынысты пациент (Female Patient):
1 Ер адам донор немесе әйел (өткен жүктілігі бойынша аллоимунизацияланбаған артығырақ)
male or female (preferentially not alloimmunized by prior pregnancy) donor 
Еркек жынысты пациент (Male Patient):
1 Ер адам донор (male Donor)
2 Жүктілігі болмаған әйел адам донор
female (preferentially not alloimmunized by prior pregnancy) donor
Жас шамасы (Age):
1 сүйек кемігін алуға болатын дене салмағы бар және жеткілікті жасушалы жас донорлар  (younger Donor if body weight enables sufficient SC harvest)
2 Кәрі донор (older Donor)
Дің жасушаларының көзі (Stem Cell Source):
ГДЖТ ҮТД/ MSD немесе ҮД/ MD (HSCT from MSD or MD):
1 Сүйек кемігі (Bone Marrow)
2 Перифериялық дің жасушалары (ИҚТР профилактикасы үйлесімді туыс донор сәйкестігі үшін
peripheral Blood Stem Cells (CAVE: adjust GvHD-Prophylaxis for matched siblings)
3 Дің жасушалары жеткілікті мөлшердегі кіндік қаны
Cord blood with sufficient cell number
ГДЖТ ҮД/ MMD – мүмкін нұсқалар (HSCT from MMD): possible options
1 Сүйек кемігі 8/10 манипуляцияланбаған
2 ПДЖ, гаплоұқсас, T/B-жасушалы деплециямен CD3/ αβ/CD19 қосылған/деплетицияланған
3 Дозасында дің жасушалары жеткілікті мөлшердегі кіндік қаны
4 ПДЖ, гаплоұқсас  CD34+селекциясымен

NB! Бұл бөлім дің жасушалары донорларының үш тобын бөліп анықтайды. Этот раздел определяет три группы донорских стволовых клеток. Бөлу донор мен реципиент арасындағы отбасылық қарым-қатынасқа қарамайды,  HLA сәйкестігіне негізделеді. Топқа жатқызу трансплантация тәртібін анықтайды (дің жасушалары көзін, дің жасушаларын басқару, кондициялау, ИҚТР профилактикасын).  

ҮДД/MSD тобы:
Үйлесімді сиблинг донор (аға/әпке):
·   HLA ұқсас  сиблинг донор (ата-анасының гаплотиптері белгісіз болған жағдайда: 10/10 HLA-ұқсас туған аға/әпке, HLA-типтендіру жоғары рұқсатымен анықталған.

ҮД/MD тобы. Үйлесімді донор:
Туыс және туыс емес донорлар, олар 10/10 немесе 9/10 HLA үйлесімді, HLA-типтендіру жоғары рұқсатымен анықталатын (4сандар/аллелдер).
HLA-типтендіру және ҮД/MD топтарына бөлу:
·   реципиент және донордан HLA-A, B, C, DRB1 және DQB1 жоғары рұқсат тәсілі арқылы өткізіледі. Запись HLA тип жазуын жұлдызша және HLA арнайы локусынан кейін келесі 4 сан ұсынады, мысалы,  DRB1 * 0101;
·   пациенттің әрбір аллелы үшін осы 4 сан потенциалды донордың сәйкес аллердерімен салыстырмалы болу керек, кіндік қанының жасушаларынан басқа:
·   егер жоқ болса/онда бір ғана ерекшелік айқын, ол донор үйлесімді донор болып табылады (ҮД/MD);
·   гомозиготты болған жағдайда нәтиже екі еселенген аллел ретінде көрсетілген. ҮЕД/MMD тобы, үйлесімді емес донор:
·   дің жасушаларының 9/10 кем үйлесімді HLA сәйкес локустар 5/6 аз HLA кіндік қанының локустарымен барлық туыстық және туыстық емес донорлар.
 
Дің жасушалары көздері:
ҮТД:
·   ҮТД тобы үшін артықшылық берілетін көз болып ex-vivo T-жасушалы  деплециясы өткізбей-ақ сүйек кемігі болып табылады. Сүйек кемігіндегі мононуклеарлы жасушалардың ең аз дозасы 3x108/кг реципиенттің дене салмағына құрайды. Егер донордан сүйек кемігін жинап алу мүмкін болмаған жағдайда, манипуляцияланбайтын перифериялық қан жасушалары дің жасушалары көзі ретінде пайдаланылады. ҮТД кіндік қаны қолданылуы мүмкін, егер CD34+ жасушалар құрамы реципиент дене салмағынан 2x105/кг жоғары болса. 
 
ҮД:
·   ҮД тобында дің жасушалары көзі ретінде манипуляцияланбаған сүйек кемігі артығырақ, бірақ, ПДЖ қолдануға да болады. Кейбір анықталған жағдайларда (пациенттің жеңіл салмағы, жоғары жасушалылық, ҮД қолжетімсіз немесе жарамсыз), сондай-ақ жақсы үйлесімді (кем дегенде 7/8) туыстық емес кіндік қаны.
ТЕД:
·   G-CSF- мобилизацияланған донорлардан ПДЖ оңтайлы таңдау болып келеді. ПДЖ CD34+ селекциясы, немесе сәйкесінше  CD3/αβ/CD19 деплециясынан кейін инфузияланады.
 
HLA-үйлесімді туыс емес донорды іздеуге көрсетілімдер:
·   HLA-үйлесімді туыс емес донорды іздеу жоғарыда көрсетілген аурулары бар пациенттер үшін HLA-үйлесімді (немесе үйлесімсіз 1 антиген бойынша) туыс донор жоқ болса жүзеге асырылады. Дене салмағы 20 кг-нан кем пациенттер үшін басқа қарсы көрсетілімдер жоқ болса (диагноз, негізгі аурудың дәрежесі, инфекциялық мәртебесі және т.б.) HLA-үйлесімді кіндік қанының (7/8 кем емес) туыстық емес донорлары іздестіріледі. HLA-үйлесімді туыс емес донорды іздестіргенде реципиентпен ЦМВ-инфекцияға қатысты серологиялық мәртебесі ұқсас ер жынысты 35 жастан кіші донорға артықшылық беріледі.
 
• ЖМЛ / ЖЛЛ-мен ауыратын науқастарда HLA-үйлесімді емес донорды іздестіру тоқтатылады: иммуносупрессивтік терапияның аясында 2 жыл бойы толық ремиссияны сақтай отырып, апластикалық анемиямен ауыратын науқастарда емдеу терапиясы аяқталғаннан кейін 5 жыл ішінде толық ремиссияны сақтау.
• ГДЖТ өткізгенге дейін донорлық және алушының типтік қайталануын жасау міндетті,алдыңғы нәтиже расталған жағдайда кондициялау басталады.
NB! Әрбір науқас үшін донорды іріктеу туралы түпкілікті шешім клиникалық бөлімшелердің басшылары мен мүдделі қызметкерлерінің бірлескен отырысында (науқастың профилді бөлімшесі, ГДЖТ бөлімі), HLA-терапия лабораториясының меңгерушісі мен қызметкерлерімен және байланыссыз трансплантациялау үйлестірушісімен жүзеге асырылады.
 
ГДЖТ ұйымдастыру;
• кеңес беру - ГДЖТ бойынша пәнаралық кеңес - ГДЖТ күнін анықтау;
• кеңес беру (донор-алушымен бірге).

Хаттама анықтамасы:
• кондициялау режимі туралы мәселені шешу және асқынуларды болдырмау;
• Ст. ата-аналарға арналған ақпарат. м / сек бөліну (бөлу режимі, сізге қажет нәрсе, диета және т.б.);
• құқықтық құжаттарды толтыру (2-4-қосымшаларды қараңыз);
• зерттеу кешенін белгілеу;
• орталық веналық катетерді орналастыру күнін анықтау.
 
Көпжелілік ОТК-ның ерекшеліктері:
• арнайы радиопакалық икемді атромбогинді силиконды материалдарды қолдану;
• оң жақ атриумға немесе жоғарғы вена кава мен оң жақ атриумның шекарасына катетердің ұшын орнату, ол склерозды енгізгенде өте маңызды;
• эндотелиямен байланысын төмендететін және тромбоздық асқынулардың ықтималдығын төмендететін әрбір жүрек циклі бар катетердің ұшын дауыс беру;
• бір мезгілде химиялық тұрғыдан үйлеспейтін дәрі-дәрмектерді енгізуге мүмкіндік беретін бірнеше люмин бар болуы.
NB! Катетердің артықшылығы оны бірнеше аптадан бірнеше айға дейін ұзақ уақыт қолдануға мүмкіндік береді.
·       Кондициялау режимінен бастап келесі шарттарды орындау ұсынылады:
• науқасты ламинарлы қорапта оқшаулау;
• стерильді режим (дұрыс өңдеу, қолғаптардың жеткілікті саны, маскалар, шприц, жеке гигиена);
• төмен бактериалды азық-түлік;
• агранулоцитозбен, көбік резеңке (супер жұмсақ) щеткалары бар ауыз қуысының дәретханасы, антисептиктермен шаю;
• клиникалық және зертханалық бақылауды жүргізу (көрсеткіштерді); Алдын-ала белгіленген мульти-желілі (екі, үш арналы) орталық веноздық катетердің болуы (тері астына туннелденген). Полиэтилен катетерлерін олардың жоғары тромбогенділігі мен катетерлі инфекциялардың даму қаупіне байланысты пайдалануына тыйым салынады:
• инфузиялық сорғыларды қолданумен дәрілік заттарды енгізу;
• донорлық лейкоциттермен иммундауды төмендету үшін трансфузиядан бұрын гамма бөлігінде қан клеткалық сепараторында алынған және донордан алынған бір донордан тромбоконцентратты пайдалану (қан құю әдістерін қараңыз).Науқас ГДЖТ бөліміне жатқызылған кезде келесі бақылау жүргізіледі:
ҚЖТ;
• коагулограмма;
• биологиялық материалдардың бактериялық және бактериялық колонизациясын зерттеу.Күн-10 (-9) (-8) (-7) (-6) кондициялау түріне байланысты: кондициялаудің басталуы.
 
Семіздікпен науқастар үшін дозалауды түзету:
• 14 жастан асқан семіздікке шалдыққан науқастар үшін цитотоксические препараттардың дозасы түзетілген дене салмағына (AIBW) есептеледі.
Кішкентай науқастар үшін мінсіз дене салмағы (IBW) келесі формула бойынша есептеледі:
• 14 жастағы балаларда: мінсіз дене салмағы (IBW) - бұл белгілі бір жастағы 50-процентильге (100-шi таблица) сәйкес келетiн салмақ.
Жасөспірімдер> 14 жаста және ересектер түзетілген мінсіз дене салмағын пайдаланады (AIBW):
Идеалды дене салмағы (IBW) және түзетілген дене салмағы (AIBW) төмендегідей есептеледі (кг-ден биіктігі және салмағы):
• IBW (кг, еркектер) = 50 + 0.91х (бойы см- 152 қараңыз);
• IBW (кг, әйел) = 45 + 0.91х (бойы см - 152);
• AIBW = IBW + 0.25x (нақты дененің салмағы - IBW).


Жіті лимфобластикалық лейкемиямен ауыратын балалар мен жасөспірімдерде аллогендік дің жасушаларын трансплантациялау:
• Соңғы химиотерапия блогы мен кондициялау режимінің басталуы арасындағы аралық 4-6 апта аралығында.ҚД хаттамасынан ГДЖТ үшін кондициялау режимі

ҚД
уақыт 24 айдан асқан науқастар, ТОТсыз ауаны баптау кезінде
кондицялау/ дозасы
күн–8 Бусульфан түзетілген дене салмағы *)
күн –7 Бусульфан түзетілген дене салмағы *)
күн –6 Бусульфан түзетілген дене салмағы *)
күн –5 Бусульфан түзетілген дене салмағы *)
күн –4 VP16 40 мг/кг в.е., макс
2400 мг
күн –3 Циклофосфан 60 мг/кг в.е. ATГ 20 мг/кг в.е.
күн –2 Циклофосфан 60 мг/кг в.е. ATГ 20 мг/кг в.е.
күн –1     ATГ 20 мг/кг в.е.
күн 0 Аллогендік сүйек кемігін трансплантациялау
*) ATG Fresenius (Кролич)
*) Бусульфанның дозасы науқастың дене салмағына байланысты реттеледі
 
НҚ хаттамасынан ГДЖТ үшін кондициялау режимі ALL SZT-BFM 2003

НҚ
  Шамамен 24 айдан аз уақыт ішінде - ТОТсыз науқастар 24 айдан асқан науқастар ТОТ-пен кондициялау кезінде
Уақыт кондициялау / дозасы кондициялау / дозасы
күн– 11 Бусульфан түзетілген дене салмағы туралы - - - - - -
күн  –10 Бусульфан түзетілген дене салмағы туралы - - TOT 2 x 2Gy - -
күн  -9 Бусульфан түзетілген дене салмағы туралы - - TOT 2 x 2Gy - -
күн  –8 Бусульфан түзетілген дене салмағы туралы - - TOT 2 x 2Gy - -
күн  –7 флударабин 40мг/м2  в.е. - - флударабин 40мг/м2 в.е. - -
күн  –6 флударабин 40мг/м2  в.е. - - флударабин 40мг/м2 в.е. - -
  күн  –5 флударабин 40мг/м2  в.е.. - - флударабин 40мг/м2 в.е. - -
күн –4 флударабин 40мг/м2  в.е. - - флударабин 40мг/м2 в.е. - -
күн  –3 Циклофосфан 60мг/кг в.е. ATГ 20мг/кг в.е. VP16 40мг/кг в.е. ATГ 20мг/кг в.е.
күн –2 Циклофосфан 60мг/кг в.е. ATГ 20мг/кг в.е.     ATГ 20мг/кг в.е.
күн  –1     ATГ 20мг/кг в.е.     ATГ 20мг/кг в.е.
күн  0 Перифериялық бағаналы жасушалардың алогендік трансплантациясы (CD34 + таңдау немесе CD3 / CD19 тозуы бар) Перифериялық бағаналы жасушалардың алогенезді трансплантациясы (CD 34 + немесе CD3 / CD19 тозуын таңдау арқылы)
*) Бусульфанның дозасы науқастың дене салмағына байланысты реттеледі

• ЖЛЛ және t (4, 11) емделушілерде ГДЖТ үшін кондициялау режимдері:

• ЖЛЛ және  t (4; 11) және аллогенді ГДЖТ белгілерін көрсететін нәрестелер (INTERFANT протоколдарына сәйкес) үш препараттан тұратын ерекше жайлылық режимдерін қолдана отырып, ДӨЖ немесе ҚД-тен ГДЖТ үшін дайындалған. Егер ГДЖТ НҚ-ден орындалса, осы топқа тән жалпы жайлылық ережелері қолданылады.

ДӨЖ хаттамасынан ГДЖТ үшін кондициялау режимі ALL SZT-BFM 2003

  ДӨЖ – t(4;11) ДӨЖ – t(4;11)
  Кондициялау кезінде 24 айдан жас емделушілер Кондициялау кезінде 24 айдан үлкен емделушілер
Уақыт кондициялау/ дозасы кондициялау / дозасы
күн –7 Бусульфан түзетілген дене салмағы *) Бусульфан Науқастың салмағы болуы керек.
күн –6 Бусульфан түзетілген дене салмағы *) Бусульфан Науқастың салмағы болуы керек.
күн –5 Бусульфан түзетілген дене салмағы *) Бусульфан Науқастың салмағы болуы керек.
күн –4 Бусульфан түзетілген дене салмағы *) Бусульфан Науқастың салмағы болуы керек.
күн –3 Циклофосфан 60мг/кг в.е Циклофосфан 60мг/кг в.е
күн –2 Циклофосфан 60мг/кг в.е Циклофосфан 60мг/кг в.е
күн –1 Мелфалан 140мг/кг в. в Мелфалан 140мг/кг в.е
күн 0 Аллогендік сүйек кемігін трансплантациялау Аллогендік сүйек кемігін трансплантациялау
*) Бусульфанның дозасы науқастың дене салмағына байланысты реттеледі
 
ҚД хаттамасы бойынша ГДЖТ үшін ALL SZT-BFM 2003 шартты режимі

ҚД – t(4;11)
Уақыт Кондициялау кезінде 24 айдан жас емделушілер Кондициялау кезінде 24 айдан үлкен емделушілер
кондициялау/дозасы кондициялау/дозасы
күн –7 Бусульфан түзетілген дене салмағы *) - - Бусульфан түзетілген дене салмағы *) - -
күн –6 Бусульфан түзетілген дене салмағы *) - - Бусульфан түзетілген дене салмағы *) - -
күн –5 Бусульфан түзетілген дене салмағы *) - - Бусульфан түзетілген дене салмағы *) - -
күн –4 Бусульфан түзетілген дене салмағы *) - - Бусульфан түзетілген дене салмағы *) - -
күн –3 Циклофосфан 60мг/кг в.е ATГ 20мг/кг в.е. Циклофосфан 60мг/кг в.е ATГ 20мг/кг в.е.
күн –2 Циклофосфан 60мг/кг в.е ATГ 20мг/кг в.е. Циклофосфан 60мг/кг в.е ATГ 20мг/кг в.е.
күн –1 Мелфалан 140мг/кг в. в ATГ 20мг/кг в.е. Мелфалан 140мг/кг в. в ATГ 20мг/кг в.е.
күн 0 Аллогендік сүйек кемігін трансплантациялау Аллогендік сүйек кемігін трансплантациялау
*) Бусульфанның дозасы науқастың дене салмағына байланысты реттеледі
 
ГДЖТ AIEOP BFM ALL 2009 үшін кондициялау режимі. Кондициялау хаттамасы: Флударабин+Тиотепа+Треосульфан

  донор: T-жасуша ыдыраусыз ДӨЖ / MSD және НҚ / MD және НҚ / (MMD) -КМ (TCD)
уақыт Кондициялау/дозысы
күн–7 флударабин 30мг/м2  тамыр ішілік түрде  (BS i.v.) - -
күн –6 флударабин 30мг/м2  тамыр ішілік түрде  (BS i.v.) треосульфан 14гр/м²  тамыр ішілік түрде (BS i.v.)
күн –5 флударабин 30мг/м2  тамыр ішілік түрде  (BS i.v.) треосульфан 14гр/м²  тамыр ішілік түрде (BS i.v.)
күн –4 флударабин 30мг/м2  тамыр ішілік түрде (BS i.v.) треосульфан 14гр/м² тамыр ішілік түрде (BS i.v.)
күн –3 флударабин 30мг/м2  тамыр ішілік түрде (BS i.v.) тиотепа 2 x 5мг/кг тамыр ішілік түрде (BW i.v). 
күн –2 - - - -
күн –1 - - - -
күн 0 аллоГДЖТ

Донордың түрінен ИҚТР профилактикасы. Туыс емес ГДЖТ үшін, ATГ пайдалану. ГДЖТ орындаған кезде К.М. отбасылық донордан иммуноглобулин антитимотты сызбасында қолдануға болады
және 5-7,5 мг / кг дозада
ГДЖТ AIEOP BFM ALL 2009 үшін кондициялау режимі: Флударабин+Тиотепа+ Бусульфан в/е

- Донор: T-жасуша ыдыраусыз ДӨЖ / MSD және НҚ / MD және НҚ / MMD-CM (TCD жоқ)
уақыт Кондициялау/дозысы
күн –7 флударабин 30мг/м2  тамыр ішілік түрде  (BS i.v.) в/е бусульфан (BU) Дене салмағына түзетілген BW *)
күн –6 флударабин 30мг/м2  тамыр ішілік түрде  (BS i.v.) в/е бусульфан (BU) Дене салмағына түзетілген *)/+-TDA
күн –5 флударабин 30мг/м2  тамыр ішілік түрде  (BS i.v.) в/е бусульфан (BU) Дене салмағына түзетілген тела */+-TDA
күн –4 флударабин 30мг/м2  тамыр ішілік түрде  (BS i.v.) в/е бусульфан (BU) Дене салмағына түзетілген тела *)/+-TDA
күн –3 флударабин 30мг/м2  тамыр ішілік түрде  (BS i.v.) тиотепа 2 x 5мг/кг тамыр ішілік түрде (BW i.v).
күн –2 - - - -
күн –1 - - - -
күн 0 аллоТГСК

Донордың түрінен ИҚТР алдын-алу. Байланыстырылмаған ГДЖТ үшін, ATГ пайдалану. ГДЖТ орындаған кезде К.М. отбасылық донордан антимотоцитарного иммуноглобулинді 5-7,5 мг / кг дозада қолдануға болады.

ГДЖТ AIEOP BFM ALL 2009 үшін кондициялау режимі НҚ / MMD-киндік қан, Галло ГДЖТ, T-жасушалы деплеция (TCD) үшін ГДЖТ

Уақыт Кондициялау/дозасы
күн– 11 - - АТГфрез (ATG fres.) 1мг/кг в.е. - -
күн -10 - - АТГфрез (ATG fres.) 9мг/кг в.е.. немесе алемтузумаб 0,3 мг/кг
күн –9 - - АТГфрез (ATG fres.). 10мг/кг в.е. - алемтузумаб 0,3 мг/кг
күн -8 флударабин 30мг/м2  венаішілік енгізу (BS i.v.) АТГфрез (ATG fres.) 10мг/кг в.е. - алемтузумаб 0,3 мг/кг
күн –7 флударабин 30мг/м2  венаішілік енгізу (BS i.v.) в/е бусульфан (BU)   - -
күн –6 флударабин 30мг/м2  венаішілік енгізу (BS i.v.) в/е бусульфан (BU) немесе треосульфан 14гр/м²  тамыр ішілік түрде  (BS i.v.)
күн –5 флударабин 30мг/м2  венаішілік енгізу (BS i.v.) в/е бусульфан (BU)   треосульфан 14гр/м²  тамыр ішілік түрде  (BS i.v.)
күн –4 флударабин 30мг/м2  венаішілік енгізу (BS i.v.) в/е бусульфан (BU)   треосульфан 14гр/м²  тамыр ішілік түрде  (BS i.v.)
күн –3 - - тиотепа   тиотепа 2 x 5мг/кг тамыр ішілік түрде  (BW i.v).
күн –2 - Демалыс - - - -
күн –1 - демалыс - - - -
күн 0 Гаплоидентті ГДЖТ/ Haploidentical SCT

Донор түріне қарай қосымша ИҚТР профилактикасы / GVHD-профилактикасы донорлық үлгі бойынша!
/ Бупульфанда (БУ) BW / + - TDA түзетілген дене салмаұына сәйкес беріледі.) / + - TDA
АТГ-ны пайдалануды өзгертуге болады: иммуноглобулинді антитимицалық дәрілік доза 5-7,5 мг / кг.

Кондициялау:Флударабин+Тиотепа+Мелфалан

донор: МСД немесе МД немесе MMД-КМ
уақыт Кондициониялау/дозалар
күн –8 флударабин  (FLU) 40мг/м2 в/е 1 сағаттық инфузия
күн –7 флударабин  (FLU) 40мг/м2 в/е 1 сағаттық инфузия
күн –6 флударабин  (FLU) 40мг/м2 в/е 1 сағаттық инфузия
күн –5 флударабин  (FLU) 40мг/м2 в/е 1 сағаттық инфузия
күн –4 Тиотепа (THIO) 2 x 5мг/кг в/е 4 сағаттық инфузия
күн –3 Мелфалан 70мг/м2 в/е 1 сағаттық инфузия
күн –2 Мелфалан 70мг/м2 в/е 1 сағаттық инфузия
күн –1 - -
күн 0 Алло ГДЖТ
Байланыстырылмаған ГДЖТ үшін, ATГ пайдалану. ГДЖТ орындаған кезде К.М. отбасылық донордан антиоксидозды пайдалануға болады
 
Кондициялау : флударабин+треосульфан+мелфалан

донор: МСД немесе МД немесе MMД-КМ
Уақыт Кондициялау/дозасы
күн –7 - флударабин  (FLU) 30мг/м2 в/е 1 сағаттық инфузия
күн –6 - флударабин  (FLU) 30мг/м2 в/е 1 сағаттық инфузия
күн –5 Треосульфан 14 гр/м2 в/е инфузия флударабин  (FLU) 30мг/м2 в/е 1 сағаттық инфузия
күн –4 Треосульфан 14 гр/м2 в/е инфузия флударабин  (FLU) 30мг/м2 в/е 1 сағаттық инфузия
күн –3 Треосульфан 14 гр/м2 в/е инфузия флударабин  (FLU) 30мг/м2 в/е 1 сағаттық инфузия
күн –2 Мелфалан 140 мг/м2 в/е инфузия -
күн –1 - -
күн 0 Алло ГДЖТ
Байланыстырылмаған ГДЖТ үшін, ATГ пайдалану. ГДЖТ орындаған кезде К.М. отбасылық донордан антиоксидозды пайдалануға болады
 
Кондициялау : флударабин+ тиофосфамид +треосульфан

  донор: МСД немесе МД немесе MMД-КМ
уақыт Кондициялау/дозасы
күн –6 Тиофосфамид 150 мг/м2 Инфузия 1 сағат ішінде флударабин  (FLU)
30мг/м2 в/е
1 сағаттық инфузия
күн –5 Тиофосфамид 150 мг/м2 Инфузия 1 сағат ішінде флударабин  (FLU)
30мг/м2 в/е
1 сағаттық инфузия
күн –4 Треосульфан 14 гр/м2
в/е 2 сағаттық инфузия
флударабин  (FLU)
30мг/м2 в/е
1 сағаттық инфузия
күн –3 Треосульфан 14 гр/м2
в/е 2 сағаттық инфузия
флударабин  (FLU)
30мг/м2 в/е
1 сағаттық инфузия
күн –2 Треосульфан 14 гр/м2
в/е 2 сағаттық инфузия
флударабин  (FLU)
30мг/м2 в/е
1 сағаттық инфузия
күн –1    
күн 0 Алло ГДЖТ
Байланыстырылмаған ГДЖТ үшін, ATГ пайдалану. ГДЖТ орындаған кезде К.М. отбасылық донордан антимотоцитарного иммуноглобулинді 5-7,5 мг / кг дозада қолдануға болады
 
Гапло ТГСК К.М. кезінде ИҚТР алдын алу  

ИҚТР алдын алу 
Препарат Енгізу дозасы мен уақыты
Циклофосфамид + 3, + 4 (миелоинфузия басталғаннан бастап 72 және 96 сағаттан бастаңыз) күндері 50 мг / кг  Σ дозасы 100 мг / кг
Месна, инфузия және стандартты схемаға сәйкес мәжбүрлі диурез
Такролимус 0.02 мг / кг / тәул. +5 күннен бастап үздіксіз инфузияға дейін, ауызша қабылдауды жаңартуға, содан кейін ауызша түрде күніне + 120 дейін.
Максималды концентрациясы 8-12 нг / мл
Микофенолята мофетил 30 мг / кг / тәулден +5 күн +35

Кондициялау : флударабин+треосульфан+мелфалан
донор: МСД немесе МД немесе MMД-КМ
уақыт Кондициялау/дозасы
күн –6 - флударабин  (FLU)
30мг/м2 в/е
1 сағаттық инфузия
күн –5 Треосульфан 14 гр/м2
в/е инфузия 2 сағат
флударабин  (FLU)
30мг/м2 в/е
1 сағаттық инфузия
күн –4 Треосульфан 14 гр/м2
в/е инфузия 2 сағат
флударабин  (FLU)
30мг/м2 в/е
1 сағаттық инфузия
күн –3 Треосульфан 14 гр/м2
в/е инфузия 2 сағат
флударабин  (FLU)
30мг/м2 в/е
1 сағаттық инфузия
күн –2 Мелфалан 140 мг/м2 в/е инфузия 1 сағат флударабин  (FLU)
30мг/м2 в/е
1 сағаттық инфузия
күн –1 - -
күн 0 Алло ГДЖТ
Байланыстырылмаған ГДЖТ үшін, ATГ пайдалану. ГДЖТ орындаған кезде К.М. отбасылық донордан антимотоцитарного иммуноглобулинді 5-7,5 мг / кг дозада қолдануға болады

Кондициялау : флударабин+треосульфан+мелфалан

  донор: МСД немесе МД немесе MMД-КМ  
Уақыт Кондициялау/дозасы  
күн –6 Тиофосфамид 150 мг/м2 Инфузия  1 сағат ішінде флударабин  (FLU) 30мг/м2 в/е
1 часовая инфузия
 
күн –5 Тиофосфамид 150 мг/м2 Инфузия 1 сағат ішінде с Флударабин 30мг/м2 1 сағаттық инфузия Антитимоцитарлы иммуноглобулин 1мг/кг
күн –4 Треосульфан 14 гр/м2 2 сағаттық инфузия Флударабин 30мг/м2 1 сағаттық инфузия Антитимоцитарлы иммуноглобулин  2 мг/кг
күн –3 Треосульфан 14 гр/м2 в/е 2 сағаттық инфузия флударабин  30мг/м2 в/е 1 сағаттық инфузия Антитимоцитарлы иммуноглобулин 2 мг/кг
күн –2 Треосульфан 14 гр/м2 в/е 2 сағаттық инфузия флударабин  (FLU)
30мг/м2 в/е
1 сағаттық инфузия
 
күн –1 - - -
күн 0 Алло ГДЖТ

Гапло ТГСК К.М. кезінде ИҚТР алдын алу  
ИҚТР алдын алу  
Препарат Енгізу дозасы және уақыты
Циклофосфамид + 3, + 4 (миелоинфузия басталғаннан бастап 72 және 96 сағаттан бастаңыз) күндері 50 мг / кг  Σ дозасы 100 мг / кг
Месна, инфузия және стандартты схемаға сәйкес мәжбүрлі диурез
Такролимус 0.02 мг / кг / тәул. +5 күннен бастап үздіксіз инфузияға дейін, ауызша қабылдауды жаңартуға, содан кейін ауызша түрде күніне + 120 дейін.
Максималды концентрациясы 8-12 нг / мл
Микофенолята мофетил 30 мг / кг / тәулден +5 күн +35

TCRαβ-деплециялы гаплосәйкес немесе туыстық емес донордан ГДЖТ орындау кезінде қатаң лимобластты лейкозбен сырқаттанған пациенттегі ТИҚР-ны кондициялау және трансплантациядан кейінгі дәрі-дәрмектік профилактика.

Кондициялау
Препарат Курстық дозасы Бір реттік  дозасы Енгізу күндері Енгізу тәртібі
Треосульфан 42 г/м2 14 г/м2 -4,-3,-2 2 сағат бұрын инфузия
Тиофосфамид 300 мг/м2 150 мг/м2 -6,-5 1 сағат бұрын инфузия
Флударабин 150 мг/м2 30 мг/м2 -6,-5,-4,-3,-2 1 сағат бұрын инфузия
Антитимоцитарлы Иммуноглобулин 5 мг/кг (1-2-2) мг/кг -5,-4,-3 6 сағат бұрын инфузия
Ритуксимаб* 100 мг/м2 100 мг/м2 (min 100) -1 2 сағат бұрын инфузия

ИҚТР алдын алу
Препарат Доза және енгізу тәртібі
Такролимус 1-ші күннен бастап ауыз арқылы қабылдауды, одан кейін ауызша +30 күнге дейін тұрақты инфузия арқылы 0,02 мг / кг / тәул. Күнделікті концентрациясы Tss 8-12 нг / мл

TCRAβ-тотығымен байланыссыз немесе гаплобірдей донордан ГДЖТ-ні орындау кезінде өткір лимфобластикалық лейкозбен ауыратын науқастарда ИҚТР-ның шартты және трансплантацияланған фармакологиялық профилактикасы.
Кондициялау
Препарат Курстық доза Бір реттік  доза Енгізу күндері Енгізу тәртібі
Треосульфан* 42 г/м2 14 г/м2 -5,-4,-3 Инфузия 2 сағат ішінде
Мельфалан 100-140 мг/м2 100-140 мг/м2 -2 Инфузия 1 сағат ішінде
Флударабин 150 мг/м2 30 мг/м2 -6,-5,-4,-3,-2 Инфузия 1 сағат ішінде
Иммуноглобулин антитимоцитарлы*
немесе
Иммуноглобулин антитимоцитарлы
50 мг/кг
 
5 мг/кг
25 мг/кг
 
(1-2-2) мг/кг
-5,-4
 
-5,-4,-3
Инфузия 6 сағат ішінде
Ритуксимаб* 100 мг/м2 100 мг/м2 (min 100) -1 Инфузия 2 сағат ішінде

ИҚТР алдын алу
Препарат Доза және енгізу тәртібі
Такролимус 1-ші күннен бастап ауыз арқылы қабылдауды, одан кейін ауызша +30 күнге дейін тұрақты инфузия арқылы 0,02 мг / кг / тәул. Күнделікті концентрациясы Tss 8-12 нг / мл

Байланыстырылмаған ГДЖТ үшін, ATГ пайдалану. ГДЖТ орындаған кезде К.М. отбасылық донордан антитоцитотитарного антититоцитарного схемасын метотрексат + 1, + 3, + 6 күн 10 мг / кг-ға дейін метотрексатты қолдануда көп Т-жасушалар болған жағдайда 5-7,5 мг / кг, тиосулфан * 36 г / м2 < м2


Дің жасушаларының көзі, донорды стимуляциялау, ДӨЖ / MSD жасушаларын, ҚД / MD жасушаларын манипуляциялау:
• ДӨЖ\ MSD және ҚД / MD миының емес манипуляциялық сүйек кемігін жасушалары.
Трансплантациялау үшін қажетті NK 3x108 / кг немесе CD34 + жасушаларының ең аз саны - 3x106 / кг.
NB! ДӨЖ / MSD перифериялық діңгек жасушаларының аперезі сүйек миының жасушалары үшін абсолютті қарсы көрсетілсе ғана жүзеге асырылады. Перифериялық қан жасушалы трансплантациялау кезінде (PBSC трансплантациясы) пайдаланылады, метотрексатпен ИҚТР-нің алдын-алу (байланысты емес ҚД / MD сияқты) қолданылады. Донорлық перифериялық қан жасушалары бар манипуляциялар - PBSC – трансплатталы жатқан CD34 + жасушаларының максималды дозасы - 1x107 / кг. Егер ферезе CD34 + жасушалары көп болса, онда резервтің артықшылығы мұздатуы мүмкін. Перес CD3 + ұяшықтары 1x108-ден артық болса, CD34 + таңдау орындалады. Бұл CD34 + селективті фракциялар трансфузияланады, CD3 + жасушалары 1-5x107 / кг. Іргелектің сандық талдауына мононуклеарлы мазмұннан (NC) қосымша және CD34 + және CD3 + жасушаларының саны кіреді.
 
НҚ/MMD:
Сәйкес келмейтін трансплантатта келесі параметрлер болғанда:
• үйлесімді донордың 8/10-ден (жоғары ажыратымдылықты қажет етеді) сүйек кемігін трансплантациялау: T-депляция жоқ, CD34 + - таңдау; гаплобірдей донор: CD3 + / αβ / CD19 төмендеуі, ең аз CD34 + жасушаларының саны 1x107 / кг құрайды, ал CD3 + ұяшықтары максимум 2,5-3x104 / кг құрайды. ГДЖТ кезінде трансплантте көп Т-жасушалары болса, науқаста ИҚТР профилактикасы ретінде күніне 30 мг доза миофенолат (ММФ) 30 мг / кг беріледі. Трансплантацияда көп Т-жасушалар болса, CD3 + / αβ / CD19 тозуы кезінде метотрексат + 1, + 3, + 6 күн 10 мг / м2 мүмкін; гаплобірдей донор: CD34 + таңдау: CD34 + жасуша мазмұны 1x 107 / кг. Егер Т-жасушаларының мазмұны 3x104 / кг-нан асса, 30 күн бойы ИҚТР алдын алу үшін MMF 30 мг / кг / күн.
• қалдық кіндік қаны, <5/6 сыйысымдылық;
• соматикалық жасушалардың саны;
• реципиент немесе егу жасушасына> 3,107 / кг алушы ядросындағы НКО> 2,5 107 / кг инфузиясын;CD34 жасушалары> 2x105 / кг инфузиясы.
 
Шеткі діңгек жасушаларының бағаналы жасушаларын трансплантациялау үшін донорды ынталандыру:
• Донор 5 күн бойы тері астына 10 мкг / кг дозада G-CSF колониясын ынталандыратын фактормен ынталандырылады. 4-ші күні жеткіліксіз жұмылдыру жағдайында (перифериялық қанда <100 CD34 / мкл) ол сол күні кешке 5-10-μг / кг CSF-ге қоса алады; 5-ші күні (және, қажет болған жағдайда, келесі күндерде), лейкоферез және CD34 + таңдау немесе CD3 / αβ / CD19 тозуы орындалады;
• Донордың отбасы мүшесімен, діңгек жасушаларының жиналуы басталғанға дейін орындалады. Қажет болған жағдайда CD34 + жасушалары трансплантациялау күніне дейін таңдалып, криопрепарат сақталады. Бұл трансплантацияны, жеткілікті мөлшерде бағаналы жасушаларды қамтамасыз етеді.

ИҚТР профилактикасы және терапия
ДӨЖ/MSD:
• Сүйек кемігін трансплантациялаудан кейінгі ИҚТР профилактикасы «Циклоспорин А» (CSA), 1-ден бастап (мүмкін, 0.01-0.02-0.03, 0,05 мг / кг / тәулігіне, қандағы препараттардың шоғырлануын бақылайтын); ИҚТР-ның профилактикасы үшін ПБҚӨЖ трансплантациясынан кейін метотрексат (MTX) қолданылады;
·       күн сайын циклоспориннің 2 х 1,5 мг / кг дозасын, 2 сағаттан астам инфузияны (немесе 24 сағат үздіксіз инфузияны). Мүмкін болса, ауызша CSA қабылдауына ауысыңыз. Ішке ауысқан кезде емделушілер екі дозада қабылданады, соңғы ішілік доза күніне екі бөлінген дозада қалаған деңгейге жетеді;
• бақылау элементі ретінде, CSA-ға бейімделу дозасы +5 күнінен анықталады. CSA деңгейін өлшеу алғашқы 4 аптаның ішінде жасалуы керек. 28-ші күні қандағы CSA деңгейі 80-ден 130 г / м-ға дейін сақталуы керек. Анықтау әдісі: моноклоналды антиденелер, FPIA.
NB! Ұсыныс тек ИҚТР белгілері мен уыттылығы болмаған кезде ғана қолданылады. Уыттылық белгілері пайда болған кезде өткір ИҚТР / GVHD пайда болғанда дозаны төмендету керек, CSA дозасын арттырыңыз (ИҚТР терапиясының тарауын қараңыз - Ұсыныстар);
• такролимус 0.02-0.03 мг / кг дозада / күні (10 (8) және 12гг / мл) қолданылуы мүмкін;
• ИҚТР болмаған жағдайда, CSA дозасы бастапқы дозаның шамамен 20% -ы шамамен +60 (апта сайын) төмендейді;
• Кеуде қуысы трансплантацияланған кезде CSA ИҚТР препаратында 3 мг / кг (протоколда көрсетілгендей) + преднизолон 1 мг / кг (15 күн 15-ке дейін, содан кейін 28 күнге дейін тарылтады)
 
ҚД:
• ИҚТР профилактикасы CRA, MTX және ATГ (такролимус, MTX және ATG) немесе CSA және ATГ, НҚД / MMD көрсеткіштері бар және ҚД / MD донорларымен CR ≥ 2 (KM) үшін;• CSA тапсырмасы МСД / MSD тобындағыдай. Дегенмен, дозаны сақтау (CSA деңгейі 80 және 130 нг / мл) жоғарыда көрсетілгендей + 100 күнге дейін, дозаны азайту ұсынылады;
MTX 10 мг / м2 болюса дозада +3, жылы / күн +1 бойынша жүзеге асырылады және +6 отыр. 30 дозада күн 2, 4, 7 Кальций фолинат  (15) мг / м2 болюсті /;
• ND және CD бар науқастар 2 немесе одан да көп ремиссия иммунитеттің ғана CSA және ATG (қоян) кезінде донор;
• мүмкін такролимус дозада primeneniet 0.02-0.03 мг / кг / тәулігіне (деңгейі 10 (8) және 12ng / мл);
• АТГ қолдану және дозировкасы клиникалық дәрмектер сипаттамасында (модификациялау мүмкін);
• АТГ (иринотекан) -3, -2, -1 күндері 15 мг / кг;
• иммуноглобулин антитимотты -3, -2, -1 күнде 2,5 мг / кг;
• күндері алемтузумаб -3, -2, -1 0,3mg / кг дозада (жеке түрлендірулер, науқастың күйіне сай мүмкін күндері мысалы антитимоцитарлы иммуноглобулин -5, -4, -1, 5 мг / кг курстық доза).
NB! Кіндік қан құю үшін жергілікті протоколдарға сәйкес қосымша иммунды қысым туғызатын преднизолон + 1 мг / кг преднизолон (15-күн 15-ке дейін, содан кейін 28 күнге дейін тарылтады) + 3 мг / кг дозада (протоколда сипатталғандай) CSA-мен алдын алу. Метотрексат қолданылмайды.
 
НҚ:
Осы топта РПХ-ны алдын-алу үшін CD-34 дің жасушаларын таңдау және / немесе CD3 + / CD19 + жою және ТСRαβ  деферигімен лимфоциттер (сарқылу) жойылады. Трансплантацияланған Т-клеткаларының саны 2,5-3х104 / кг-нан аспауы керек және өткір және созылмалы ИҚТР-ны болдырмау үшін CD34 жасуша жасушаларын таңдау кезінде.
ГДЖТ гапло кезде:CD3 / CD19-нің CD3 + жасушалары> 2.5x104 / кг-ға азаюы, науқастар ИҚТР-ның 30 мг / кг / мл-нен 30 мг / мл-ге дейінгі микофенолатпен алдын-ала емделуіне 30 күн бойы (немесе MTX IV күндері +1 , +3 және +6 дозада 10 мг / м3 мөлшерінде кальций фолинаты +, +2, +4, +7 дозада 30 (15) мг / м2 мөлшерінде) және ATГ (иринотекан) күндерінде -11 күн-8 (ATG-антимотоцитикалық Иммуноглобулин 5-7,5 мг / кг курстық доза, өзгерту мүмкін).
• немесе алемтузумаб (күн -1 -1 күн);
• CD34 + таңдауы: CD3 + жасушалары> 3x104 / кг. GVHD 30 күн бойы және ATH (иринотекан) күндері -11-тен -8 дейін немесе Алемтузумаб (күн -1- күнге дейін -8).
NB! Қанның қан доноры үшін: хаттамаға сәйкес ИҚТР профилактикасы.
 
Кезеңдерге сәйкес жіті ИҚТР терапиясына ұсынымдар:

 I кезең (терілік-ИҚТР) 150-200 нг / мл  CSA  деңгейін жоғарылату (FPIA өлшенген). Такролимус майы 0,1%
II кезең 150-200 нг / мл CSA деңгейін жоғарылату (FPIA өлшенген) қосымша 3 қабылдауға дозаланған преднизолон 2 мг / кг дене салмағын / егер 5 д <II саты болса, 1 мг / кг / д дейін төмендейді
III кезең CSA деңгейінің жоғарылауы 150-200 нг / мл (FPIA өлшеу) Prednisolone 5 мг / кг / тәуліктік 3 дозада, 2 доза / кг / тәулеге дейін, егер 5 д <III саты болса.
Өткізілген ИҚТР ≥III кезеңінің ұзақтығы 7 күннен асады:7 күннен кейін жақсартусыз мофетил микофенолаты 2 х 600 мг / м2
7 күн өткеннен кейін жетілдірусіз: CsA-нің 2 х 0,1 мг / кг-ға (такролимус концентрациясы 6-12 нг / мл)
Қосымша:
·   ATГ / AЛГ;
• PUVA (Псорален-UV-A) терінің GVHD;
• ECP (экстраорпоративтік фотоиммунотерапия);Engorgement синдромы / Super-acute ИҚТР:
• метилпреднизолон 4 x 500 мг / м2 қарсы Әрбір 1 сағат ішінде
• Methylprednisolone 2 х 5 мг / мг 3 күн және метилпреднизолон 2 x 2,5 мг / кг 7 күн ішінде, содан кейін 1 апта ішінде азайтыңыз;
• Стандарттарға сәйкес есірткіні азайту.
Қосымша: Моноклоналды антиденелер-з.Б. ACD25 / IL2 рецепторы-АК
MMF (микофенолат-мофетил)
ATГ / AЛГ
Такролимус (FK 506)
PUVA (By-Haut-GvHD)
Экстракорпоральды фото-иммунотерапия (ECP)
Егер
 
Бауырдың қатысуы> 2 этап:
• ECP (экстракорпоральды фото иммунотерапия) немесе MMF (микофенолат мофетил) 30-50 мг / кг;
• Профилактика ретінде ИҚТР салыстырмалы түрде қысқа мерзімге арналған, ауыр ИҚТР тәуекелінің жоғарылауы байқалады.
Осылайша, күн сайын ИҚТР клиникалық белгілерін мұқият бағалау қажет. Клиникалық симптомдар пайда болған кезде жоғарыда көрсетілген схемаға сәйкес дереу емдеуді бастаңыз және құжатталсын.

Жіті миелобластикалық лейкозы бар балалар мен жасөспірімдерде дің жасушаларын аллогендік трансплантациялау
ЖМЛ ГДЖТ БФМ (AML SZT-BFM) емдеуге арналған мультицентрлік халықаралық терапевтік хаттама.
Бусульфан + Циклофосфамидті кондициялау хаттамасы

уақыт ГДЖТ ЖМЛ-де ауаны кондициянирлеу хаттамасы
күн –7 Бусульфан 1 мг / кг әрбір 6 сағат сайын P.O. бос асқазанда, нәрестелерде зонд арқылы. Әрбір доза бусульфанның алдында және 3-ші күні таңертең қан плазмасының деңгейін анықтау
күн –6 жоғарыда көрсетілгендей
күн  –5 жоғарыда көрсетілгендей
күн –4 жоғарыда көрсетілгендей
күн –3 Циклофосфамид   60мг/кг в.е
күн –2 Циклофосфамид   60мг/кг в.е
күн –1 Үзіліс
күн 0 Аллогендік сүйек кемігін трансплантациялау
Бусульфан (<3 жыл 5 мг/кг/д)

Кондициялау режимі - нұсқаулар:
NB! Протоколды бастау үшін қажет: Ремиссия болуы-CR, жақсы клиникалық жағдайы, тромбоциттері> 50x109 / L, сүйек кемігін пункция және лимбальды пункция. Аллогенді ГДЖТ: емделушілер үшін BFM режимі, басқа топтар әр түрлі режимдерді қолдануы мүмкін, сондықтан алдыңғы емдеуге байланысты (бас сәуле, бұрынғы ГДЖТ). Жергілікті нұсқауларға сәйкес қосымша иммунды басу.
ЖМЛ-нің кондициялау режимі: Бусульфан + Циклофосфамид + Мельфалан



ЖМЛ кондициялау хаттамасы: Треосульфан+ Циклофосфамид+ Мелфалан

уақыт ГДЖТ ЖМЛ кезінде ауаны кондициялау хаттамасы
күн –7 Треосульфан 14г/ м2  в/е 1-2 сағат
күн –6 Треосульфан 14г/ м2  в/е 1-2 сағат
күн –5 Треосульфан 14г/ м2  в/е 1-2 сағат
күн –4 Циклофосфан 60 мг/кг/д,, 1 сағат в,в
күн –3 Циклофосфан 60 мг/кг/д,, 1 сағат в,в, 
күн –2 Мелфалан* 140 мг/м2/д 30мин в/е инф
күн –1  
күн 0 Аллогендік сүйек кемігін трансплантациялау

Месна геморрагиялық циститтің алдын алу үшін ұсынылады* дене салмағына <12 кг үшін, мельфаланға арналған доза келесідей түзетілуі керек: [салмағы (кг) x дозасы (м2)] 30-ға бөлінеді.TG (irinotecan) * - байланыстырылмаған ҚДЖТ (MUD-SCT) үшін, байланыссыз ҚДЖТ және отбасылық үйлесімді донорлармен (MFD) режимдерді (Иммуноглобулин антитимоцитарный) модификациялау
 
Кондициялау : флударабин+треосульфан+мелфалан

донор: МСД немесе МД немесе MMД-КМ
уақыт Кондициялау/дозалар
күн –7 - флударабин  (FLU)  30мг/м2 в/е 1 сағаттық инфузия
күн –6 - флударабин  (FLU) 30мг/м2 в/е 1 сағаттық инфузия
күн –5 Треосульфан 14 гр/м2
в/е инфузия
флударабин  (FLU) 30мг/м2 в/е 1 сағаттық инфузия
күн –4 Треосульфан 14 гр/м2
в/е инфузия
флударабин  (FLU) 30мг/м2 в/е 1 сағаттық инфузия
күн –3 Треосульфан 14 гр/м2
в/е инфузия
флударабин  (FLU) 30мг/м2 в/е 1 сағаттық инфузия
күн –2 Мелфалан 140 мг/м2 в/е инфузия -
күн –1 - -
күн 0 Алло ГДЖТ

АТГ (иринотекан)*- байланыссыз ГДЖТ (MUD-SCT) жағдайларында, қолданылмайтын ГДЖТ және отбасылық үйлесімді донорлармен (MFD) қолданудың (антитимоцитарлы имунноглобин) қолдану режимдерін өзгерту
 
Кондициялау : флударабин+треосульфан+мелфалан

  донор: МСД немесе МД немесе MMД-КМ
уақыт Кондициялау/дозалар
күн –6 - флударабин  (FLU)
30мг/м2 в/е
1 сағаттық инфузия
күн –5 Треосульфан 14 гр/м2
в/е инфузия 2 сағат
флударабин  (FLU)
30мг/м2 в/е
1 сағаттық инфузия
күн –4 Треосульфан 14 гр/м2
в/е инфузия 2 сағат
флударабин  (FLU)
30мг/м2 в/е
1 сағаттық инфузия
күн –3 Треосульфан 14 гр/м2
в/е инфузия 2 сағат
флударабин  (FLU)
30мг/м2 в/е
1 сағаттық инфузия
күн –2 Мелфалан 140 мг/м2 в/е инфузия 1 сағат флударабин  (FLU)
30мг/м2 в/е
1 сағаттық инфузия
күн –1 - -
  Алло ГДЖТ
күн 0  

АТГ (иринотекан)*- байланыссыз ГДЖТ (MUD-SCT) жағдайларында, қолданылмайтын ГДЖТ және отбасылық үйлесімді донорлармен (MFD) қолданудың (антитимоцитарлы имунноглобин) қолдану режимдерін өзгерту
 
Кондициялау : флударабин+треосульфан+мелфалан

донор: МСД немесе МД немесе MMД-КМ
Уақыт Кондиционирование/дозы
күн –6 Тиофосфамид 150 мг/м2 Инфузия  1 сағат ішінде флударабин  (FLU)
30мг/м2 в/е
1 сағаттық инфузия
-
күн –5 Тиофосфамид 150 мг/м2 Инфузия 1 сағат ішінде Флударабин 30мг/м2 1 сағаттық инфузия Иммуноглобулин антитимоцитарный 1мг/кг
күн –4 Треосульфан 14 гр/м2
2 сағаттық инфузия
Флударабин 30мг/м2 1 сағаттық инфузия Иммуноглобулин антитимоцитарный -2 мг/кг
күн –3 Треосульфан 14 гр/м2
в/е 2 сағаттық инфузия
флударабин  30мг/м2 в/е 1 сағаттық инфузия Иммуноглобулин антитимоцитарный-2 мг/кг
күн –2 Треосульфан 14 гр/м2
в/е 2 сағаттық инфузия
флударабин  (FLU) 30мг/м2 в/е 1 сағаттық инфузия -
күн –1 - - -
күн 0 Алло ТГСК -

АТГ (иринотекан)*- байланыссыз ГДЖТ (MUD-SCT) жағдайларында, қолданылмайтын ГДЖТ және отбасылық үйлесімді донорлармен (MFD) қолданудың (антитимоцитарлы имунноглобин) қолдану режимдерін өзгерту
 
гапло ТГСК К.М. кезінде ИҚТР алдын алу

ИҚТР алдын алу
Препарат Доза және енгізу тәртібі
Циклофосфамид 50 мг / кг iv + 3, + 4 (миелоинфузия басталғаннан бастап 72 және 96 сағаттан бастаңыз) Σ дозасы 100 мг / кг
Месна, инфузия және стандартты схемаға сәйкес мәжбүрлі диурез
Такролимус 0.02 мг / кг / тәул. +5 күннен бастап үздіксіз инфузияға дейін, ауызша қабылдауды жаңартуға, содан кейін ауызша түрде күніне + 120 дейін.
Максималды концентрациясы 8-12 нг / мл
Микофенолята мофетил 30 мг / кг / тәулден +5 күн +35

TCRAβ-тотығымен байланыссыз немесе гаплобірдей донордан TSCS жасаған кезде жедел миелобластикалық лейкозбен ауыратын науқастарда ГДЖТ-ның шартты және трансплантацияланған фармакологиялық профилактикасы.
Кондициялау
Препарат Курстық доза Бір реттік доза Енгізу күндері Енгізу тәртібі
Треосульфан 42 г/м2 14 г/м2 -4,-3,-2 Инфузия  2 сағат ішінде
Тиофосфамид 300 мг/м2 150 мг/м2 -6,-5 Инфузия 1 сағат ішінде
Флударабин 150 мг/м2 30 мг/м2 -6,-5,-4,-3,-2 Инфузия  1 сағат ішінде
Антитимоцитарлы Иммуноглобулин 5 мг/кг (1-2-2) мг/кг -5,-4,-3 Инфузия за 6 сағат ішінде
Ритуксимаб* 100 мг/м2 100 мг/м2 (min 100) -1 Инфузия 2 сағат ішінде

ИҚТР алдын алу
Препарат Доза және енгізу тәртібі
Такролимус 0.02 мг / кг / тәул. 1-ші күннен бастап ауызша қабылдауды жаңартуға, содан кейін ауызша +30 күнге дейін. Мақсатты концентрация Тss 8-12 ng/ml

TCRAβ-тотығымен байланыссыз немесе гаплобірдей донордан TSCS жасаған кезде жедел миелобластикалық лейкозбен ауыратын науқастарда ГДЖТ-ның шартты және трансплантацияланған фармакологиялық профилактикасы.
Кондициялау
Препарат Курстық доза Бір реттік  доза Енгізу күндері Енгізу тәртібі
Треосульфан 42 г/м2 14 г/м2 -5,-4,-3 Инфузия 2 сағат ішінде
Мельфалан 100-140 мг/м2 100-140 мг/м2 -2 Инфузия  1 сағат ішінде
Флударабин 150 мг/м2 30 мг/м2 -6,-5,-4,-3,-2 Инфузия 1 сағат ішінде
Антитимоцитарлы* Иммуноглобулин
немесе
антимоцитарлы
Иммуноглобулин
50 мг/кг
 
5 мг/кг
25 мг/кг
 
(1-2-2) мг/кг
-5,-4
 
-5,-4,-3
Инфузия 6 сағат ішінде
Ритуксимаб* 100 мг/м2 100 мг/м2
(min 100)
-1 Инфузия  2 сағат ішінде

ИҚТР алдын алу
Препарат Доза және енгізу тәртібі
Такролимус 0.02 мг / кг / тәул. 1-ші күннен бастап ауызша қабылдауды жаңартуға, содан кейін ауызша +30 күнге дейін. Мақсатты концентрация Тss 8-12 ng/ml

Донор қол жетімді болған жағдайда аллогендік ГДЖТ қолайлы болуы керек.
• ГДЖТ талаптарына сәйкестік (MSD-SCT);
• ГДЖТ доноры жоқ (MUD-SCT).Тәуекел тобына қарамастан, ГДЖТ бұрынғы аллогениялық ТБК-дан кейінгі 6 ай ішінде рәсімнің уыттылығы мен донорды іздеуге байланысты болдырмауға тиіс. Қажет болған жағдайда, төменгі қарқынды режимге сәйкес емдеуді шоғырландыру осы уақыт кезеңіне жету үшін қарқынды химиотерапияны біріктірудің 3-ші курсынан кейін берілуі мүмкін.
 

Анапластикалық лимфома терапиясының хаттамасы
ГДЖТ трансплантациялау протоколына арналған кондициялау режимі ALCL-Relapse Ісік клеткаларының трансплантациясы NHL-BFM

Уақыт >24 айдан артық емделу кезінде болған науқастар Кондициялау кезінде науқастар  ≤24 ай уақыт болған
күн –8 - Бусульфан 5мг/кг 4 реттік қабылдау
күн –7 ТОТ        2 x 2Gy 5мг/кг 4 реттік қабылдау
күн –6 ТОТ        2 x 2Gy 5мг/кг 4 реттік қабылдау
күн –5 ТОТ        2 x 2Gy 5мг/кг 4 реттік қабылдау
күн –4 Тиотепа   2 x 5мг/кг в.е.1 сағат, интервал 12 сағат Тиотепа   2 x 5мг/кг в.е.1 час, интервал 12 сағат
күн –3 VP16     40мг/кг в.е. VP16    40мг/кг .4 сағат в/е. (макс 2400 мг)
күн –2 - -
күн –1 - -
күн 0 Аллогенді трансплантация Аллогенді трансплантация

ГДЖТ синблингтен болмаған жағдайда, -3, -2,-1 күндерінде вена ішілік 20 мг/кг/тәул дозасында АТГ қосылуы тиіс.
 
ГДЖТ үшін кондициялау режимі

Уақыт Науқастар
күн–7 Треосульфан 14 г/м2 в/е
күн –6 Треосульфан 14 г/м2 в/е
күн –5 Треосульфан 14 г/м2 в/е
күн –4 Тиотепа   2 x 5мг/кг в.е.1 сағат, интервал 12 сағат
күн –3 VP16    40мг/кг .4 сағат в/е. (макс 2400 мг)
күн –2  
күн –1  
күн 0 Аллогенді трансплантация

ИҚТР алдын алу
Донор Алдын алу
ДӨЖ ИҚТР профилактикасы, -1 күннен бастап циклоспорин А (CsA *) монотерапиядан тұрады. 2 сағат сайын 2 х 1,5 мг / кг күнделікті дозада. Ауыз арқылы енгізу мүмкін болса, циклоспориннің ішілетін енгізуге ауысуы. CsA тәулігіне 2 рет 3 мг / кг дозада (жалпы дозасы 6 мг / кг) ауыз арқылы түрде енгізіледі. CsA деңгейін алғашқы 4 аптаның ішінде анықтау керек, қандағы CSA деңгейі 80-ден 130 нг / мл дейін 28 күнге дейін (анықтау әдісі: моноклоналды антиденелер, FPIA) болуы керек. Бұл ұсыныс тек токсикалық көріністер болмаған жағдайда ғана қолданылады және ИҚТР белгілері жоқ. CsA +5 деңгейімен анықтауды және жоюды бастаңыз. Уыттылыққа байланысты мәселелерде дозаны азайту керек. Жедел GVHD CsA жағдайында дозаны ұлғайту керек (төменде «GVHR ұсыным терапиясы» бөлімін қараңыз). GVHD болмаған жағдайда CsA дозасы +60 d (апта сайынғы бастапқы дозаның 20% -нан) төмендейді.
10/10
және 9/10
несиблинг доноры
ИҚТР алдын-алу CsA, metotrexate және ATG тұрады.
• CsA DRS тобында көрсетілгендей енгізіледі. Дегенмен, дозаны мақсатты деңгейге бейімделген (CsA деңгейі 80 және 130гг / мл аралығында) +100 күніне дейін енгізілуі керек, тек дозаны жоғарыда берілген нұсқауларға сәйкес азайту керек
.• Метотрексат күніне +1, +3 және +6 дозада 10 мг / м2 IV беріледі. Күндерде +2, +4, +7 кальций фолинаты IV 15-30 мг / м2 мөлшерінде беріледі.
• AТГ дозасы және дозасы «Аллогенді TСК үшін кондициялау режимі» тарауында сипатталған.
НҚ/MMD Осы топта ИҚТР-ның алдын алу асыл тұқымдық әдістерді қолданумен дің жасушаларын трансплантациялау кезінде лимфоциттерді алу болып табылады. Жедел және созылмалы ИҚТР алдын алу үшін CD3 + трансплантталған ұяшықтардың саны алушының дене салмағының 3x104 / кг аспауы керек. Сонымен қатар, науқастар ATГ алады. Осы топ үшін ИҚТР фармакологиялық профилактикасы жоспарланбайды.

ATG-Fresenius S үш күн бойы (күніне -3 күн -1) 20 мг / кг дене салмағымен дозада енгізіледі. Тек физиологиялық NaCl ерітіндісінде сұйылтуға болады. Сонымен қатар, гепарин бірдей тамырлы арқылы аралас немесе концентрлі ерітінді ретінде қолданыла алмайды, себебі бұл рН өзгеруіне әкелуі мүмкін. Концентратты 4 сағаттан астам уақыт ішінде енгізіп, стероидтерді (дене салмағының 2 мг / кг-ға дейін) енгізу ұсынылады.CsA * орнына таролимус қолдануға болады.
 
4. Созылмалы миелобластты лейкоз:
• Кондициялау: 42 мг / м2 тросульфана; циклофосфамид 120 мг / кг
• Кондициялау: Busulfan 16 мг / кг; циклофосфамид 120 мг / кг.
 
5. Миелодиспластикалық синдром. ЮММЛ (жасөспірім миеломоноцитарлы лейкемия) EWOG-MDS 2013 хаттамасы.
Рефрактерлі цитопения (RCC).
ГДЖТ дейін 6 апта бұрын, науқасты қарау (сүйек кемігін, кариотип, теру және т.б.);
• ГДЖТ байланысты және байланысты емес донордан;
• KM> 3,5x108 NC / кг,
• ПБҚӨЖ:> 4x106 / кг және <104х106 / кг CD34 + жасушалары немесе <5x107 / кг CD3 +;• ДК 3,5х107 НК / кг ғана байланысты / үйлесімді донордан.

Гипоцеллюлярлық, норокулярлы сүйек кемігін, өзгертілген кариотип және қосымша моносомиямен -7, -7 q немесе ≥2 аберции
Кондиционерлеу:
• Тиотепа 5 мг / кг / тәулігіне (-4-ден -2 күн) + флударабин 40 мг / м2 / күн (-8-тен -5 күн аралығында);
·       байланысты емес АКТ және gaploTGSK T сарқылуы қолдану ATГ (иринотекана таңдау) бар, 15 мг / CGD 3 күн (-4 кезінде -2) (antithymocyte иммуноглобулин 2,5 мг / кг);
ГДЖТ профилактикасы:
• тәулігіне 1 тәуліктен циклоспорин3 мг / кг / тәулігіне Донорлар KM және ГДЖТ-мен бірдей, 100-200 нг концентрациясы / мл. Метотрексат + 1, + 3, + 6 күн 10 мг / м2;
• ПК донорына ұқсас, тәулігіне 1 тәуліктен циклоспорин3 мг / кг / тәулігіне, концентрациясы 100-200 нг / мл;
• тәуліктік емес, бірдей донорлармен циклоспорин3 мг / кг / тәулігіне -1 тәуліктен 100-200 нг концентрациясы / мл. Метотрексат + 1, + 3, + 6 күн 10 мг / м2;
• циклоспориннің ұзақтығы +100 d GVHD II-IV st + стероидтер үшін. Циклоспорин рагы +180 күнге дейін;
• ауыр ИҚТР II-IV стероидті 2 мг / кг науқастар. Орталықта қабылданған сәйкес емдеудің екінші желісі, ИҚТР тұрақты немесе прогресс болған жағдайда;
·       Кимеризмді бақылау + 30, + 60, + 100, + 180 күн. Донорлық лимфоциттердің (DLI) инфузиясы қажет емес ИҚТР байланысты емес;
• АКТ мен T сарқылуы кондициялау режимін қайта: сәулелендіру томальді, (-3 күн 30 MICIVIH / м2 / г кем -6) бір дозасын (-3 күн 300 мг / м2 / г кем -6) Циклофосфамид, fludarabine (ТБИ 2 гр / гр), жылқы тұқымдас ATГ үшін қоян бастауыш ГДЖТ қабылдады.
 
-7, -7 q немесе ≥2 аберрацияның (және тек жасушалық) моносомия және нормалық-жасушалық және гиперцелюлярлы сүйек кемігі (және тек кариотип) бар рефрактерлік цитопения:
К.М: >3,5х108 NC/кг ;
• ПБҚӨЖ:> 4x106 / кг және <104х106 / кг CD34 + жасушалары немесе <5x107 / кг CD3 +;
• ПК: 3,5х107 НК / кг байланысты / сиымдылыққа сәйкес үйлесімді донордан;
• тәуелді емес ГДЖТ және Т-ның сарқылуымен гапло үшін 3 күн ішінде (-4-тен -2) АТГ (иринотекан) 15 мг / кг дозасын пайдалану (иммуноглобулин антитумоцит 2.5 мг / кг);
Кондиционирлеу: Тиотепа 8 мг / кг / тәулігіне (-7 күн) + треосульфан 14 мг / м2 / д (-6-дан -4 г дейін) + флударабин 40 мг / м2 / күн (-6-дан -3 күнге дейін).
 
ИҚТР профилактикасы:
• Сиблинг бірдей Донор KM және ПСКК <12 жыл: бір тәулік ішінде циклоспорин 3 мг / кг / тәулігіне 1 тәулікте концентрациясы 100-200 нг / мл
• Сиблинг бірдей донор KM және PSKK ≥ 12 жастағы бірдей ағзаға тәулігіне: циклоспорин 3 мг / кг / тәулігіне -1 тәуліктен 100-200 нг концентрациясы / мл. Метотрексат + 1, + 3, + 6 күн 10 мг / м2
Циклоспориннің +60 д ұзақтығы ГВГД II-IV ст. + Стероидтар үшін. Циклоспорин рагы + 100 күнге дейін.
• сиблинг бірдей PC донорын, 1 циклоспоринді 3 мг / кг / тәуліктік дозалау кезінде 100-200 нг / мл концентрациясы кезінде.
• тәуліктік емес, бірдей донормен, күніне 1 циклоспоринді 3 мг / кг / тәулігіне 100-200 нг / мл концентрациясы. Метотрексат + 1, + 3, + 6 күн 10 мг / м2
• күннен бастап байланысты емес PC сандиммун 3 мг / кг / күн -1 streroyd метилпреднизолонның және 1,5 мг / кг / тәулігіне, күн -4 3 апта, 2 апта ішінде, GVHD болмаған, затты үлестіру мөлшерін азайтты. Стероидтарға, микофенолат мофетилге (ММФ) балама
Циклоспориннің ұзақтығы +100 d ИҚТР II-IV st + стероидтарымен. Циклоспорин рагы +140 күнге дейін. Жедел ИҚТР II-IV стероидтары бар науқастар 2 мг / кг. Ортасында қабылданған терапияның екінші желісі ИҚТР тұрақты немесе прогресс болған жағдайда.

Бастапқы МДС: RAEB, RAEB-t, MDS-тен түрлендірілген AML.
< 12 жастағы пациентке кондиционерлеу:
(-4 кезінде -2) байланысты емес АКТ және гапло ГДЖТ мен T сарқылуы қолдану ATГ (иринотекана таңдау), 10 мг / кг / г 3 күн (антитимоцитарлы иммуноглобулин 2,5 мг / кг);
• тресульфан (-4d үшін -6) 14 мг / м2 / г + (-3 -2 күні) циклофосфамидпен 60 мг / кг / тәулігіне, мелфалана 140 мг / м2 / күн (-1d).
≥ 12 жастағы пациентке кондиционерлеу:
• (-4 кезінде -2) байланысты емес АКТ және гапло ГДЖТ мен T сарқылуы қолдану ATГ (иринотекана таңдау), 10 мг / кг / г 3 күн (антитимоцитарлы иммуноглобулин 2,5 мг / кг);
• тиотепа 8 мг / кг / тәулігіне (күн -7) + Treosulfan 14 мг / м2 / г (-6 -4d үшін) + флударабин 40 мг / м2 / күн (күннен бастап -6 бойынша -3) .ИҚТР алдын алу.
<12 жастағы КМ және СККК сиблинг бірегей доноры кезінде 1 күннен бастап циклоспорин 3 мг / кг / д / тәу, 100-200 нг / мл концентрациясы.
≥ 12 жастағы КМ және СККК сиблинг бірегей доноры кезінде 1 күннен бастап тәулігіне циклоспорин 3 мг/кг/д, концентрация 100-200 нг / мл. Метотрексат + 1, + 3, + 6 күн 10 мг / м2.
Циклоспориннің +60 д ұзақтығы ИҚТР II-IV ст. + Стероидтар үшін. Циклоспорин рагы + 100 күнге дейін.
• сиблинг бірдей PC донорын, 1 циклоспоринді 3 мг / кг / тәуліктік дозалау кезінде 100-200 нг / мл концентрациясы кезінде.
• тәуліктік емес, сиблинг бірдей донормен, күніне 1 циклоспоринді 3 мг / кг / тәулігіне 100-200 нг / мл концентрациясы. Метотрексат + 1, + 3, + 6 күн 10 мг / м2
• байланысты емес ДК күннен бастап циклоспорин 3 мг / кг / тәулігіне -1 стеройд метилпреднизолонның және 1,5 мг / кг / тәулігіне, күн -4 3 апта, 2 апта ішінде, ИҚТР болмаған, затты үлестіру мөлшерін азайтты. Стероидтарға, микофенолат мофетилге (ММФ) балама
• циклоспориннің ұзақтығы +100 d ИҚТР II-IV st + стероидтер үшін. Циклоспорин рагы +140 күнге дейін. Жедел ИҚТР II-IV стероидті 2 мг / кг науқастар. Ортасында қабылданған терапияның екінші желісі ИҚТР тұрақты немесе прогресс болған жағдайда.

Бастапқы ісік терапиясы нәтижесіндегі екіншілік МДС.
Кондициялау: Тиотепа + Трезульфан + Флудаарабин.
АА-дан кейінгі екіншілік МДС (тиотепа+треосульфан+флударабин) Тиотепа 8 мг/кг/күн (-7 күн) + треосульфан 14 мг/м2/д (-6-дан -4к дейін) + флударабин40 мг/м2/күн (-6-дан бастап -3 күн).

ИҚТР профилактикасы:
• сиблинг бірдей донор КМ және ПБҚӨЖ <12 жыл кем: циклоспорин 3 мг / кг / тәу -1 бастап, концентрация 100-200 нг / мл;
• сиблинг бірдей донор см және PSCC ≥ 12 жыл: циклоспорин 3 мг / кг / тәу -1 бастап, конуентрация100-200 нг / мл. Метотрексат + 1, + 3, + 6 күн 10 мг / м2;
Циклоспориннің +60 д ұзақтығы ГВГД II-IV ст. + Стероидтар үшін. Циклоспоринді жою - шамамен +100 күн;
• сиблинг бірдей ДК доноры кезінде циклоспорин 3 мг / кг / д / тәулігіне -1 концентрациясы 100-200 нг / мл;
• тәуліктік емес, сиблинг бірдей донормен, күніне 1 циклоспоринді 3 мг / кг / тәулігіне 100-200 нг / мл концентрациясы. Метотрексат + 1, + 3, + 6 күн 10 мг / м2;
• байланысты емес ПК күннен бастап цикоспорин 3 мг / кг / тәулігіне -1 стеройд метилпреднизолонның және 1,5 мг / кг / тәулігіне, күн -4 3 апта, 2 апта ішінде,ИҚТР болмаған, затты үлестіру мөлшерін азайтты. Стероидтарға балама - микофенолат мофетил (ММФ).
Циклоспориннің ұзақтығы +100 d ИҚТР II-IV st + стероидтарымен. Циклоспорин рагы +140 күнге дейін. Жедел ИҚТР II-IV стероидтары бар науқастар 2 мг / кг. Ортасында қабылданған терапияның екінші желісі ИҚТР тұрақты немесе прогресс болған жағдайда.

Ювенилді миеломоноцитарлы лейкоз:
• (-4 кезінде -2) байланысты емес ГДЖК және гапло ГДЖТ мен T сарқылуы қолдану ATG (иринотекана таңдау), 10 мг / кг / г 3 күн (антитимоцитарлы иммуноглобулин 2,5 мг / кг);
• Треосулфан (-4d үшін -6) 14 мг / м2 / г + (-3 -2 күні) циклофосфамидпен 60 мг / кг / тәулігіне, мелфалана 140 мг / м2 / күн (-1d).
<4 жастағы КМ және СККК сиблинг бірегей донор кезінде -1 күннен бастап циклоспорин 2 мг/кг/к, 80-150 нг/мл концентрациясы.
4 жастағы КМ және СККК сиблинг бірегей донор кезінде -1 күннен бастап циклоспорин 1 мг/кг/к, 80-150 нг/мл концентрациясы. (қосымша (такролимус) қолданылуы мүмкін). күні -1 бастап кезде бірдей қатысы жоқ донорлық сандиммун 2 мг / кг / тәулігіне, 80-150 нг / мл концентрациясы. Метотрексат + 1, + 3, + 6 күн 10 мг / м2. күні -1 бастап кезде бірдей туған ағасы донорлық PC циклоспорин 25 мг / кг / тәулігіне, 80-150 нг / мл. стеройд 1,5 мг / кг / тәулігіне, концентрациясы күннен -4 бастап 3 апта. ИҚТР болмаған кезде дозаны азайту 2 аптадан артық. Стероидтарға балама. Микофенолат мофетил (ММФ). Циклоспориннің ұзақтығы +40 d ИҚТР II-IV ст. + Стероидтармен. Циклоспорин рагы + 90 күн. Зерттеу барысында химеризмнің + 15, + 90-ға дейінгі бақылауы мүмкін. Донорлы лимфоциттердің (DLI) инфузиясы қажет емес ГВГД-ға байланысты ұсынылмайды.
 
Сүйек кемігінің жеткіліксіздік синдромы
Жайландыру режимі:
• циклофосфамид (тәулігіне 50 мг / кг / тәулігіне 4 тәулікке дейін).
ықтимал байланысты донордан ТХӨ D 7,5 мг / кг, -5, -4, -3 күн, ATГ (иринотекана таңдау) 2,5 мг / кг / тәулігіне (-4 -1 антитимоцитарлы иммуноглобулин sumarno дозаны схемасын пайдалану кезінде );
Ісік клеткалары және трансфланттың көзі - манипуляцияланбаған сүйек кемігін:
• Бір килограммға 3,5х108 ядролық жасушалар (NC / кг).

ИҚТР / GVHD профилактиасы және емдеу:
/ Сандиммун (CSA) 2,5 мг / күніне екі рет 2-сағаттық инфузия кг немесе 24 сағаттық инфузия (жалпы дозасы 5 мг / кг / тәу) күні басталатын -1 және 150-200 нг арасындағы сарысу деңгейін ұстап тұру мл.
MTX: күніне 3 доза, +1, +3 және +6 дозада 10 мг / м2. Кальций фолинаты 15-30 мг / м2, күндері + 2, + 4, + 7.
CSA дозасын төмендету, өткір ИҚТР / GVHD болмаған кезде шамамен +100-ден бастап бастау керек. CSA тоқтату күнінен + 180 күн аралығында болуы керек. Кейбір жағдайларда CSA-ны 6-9-12 айға дейін ұзартады. Жедел ИҚТР/ GVHD бар науқастар жүйелі стероидтерді бастапқыда 2 мг / кг дозада алуға тиіс. Регрессия пайда болған жағдайда стероидтер біртіндеп жойылуы керек. Үздіксіз немесе прогрессивті ИҚТР / GVHD үшін, терапияның екінші желісі ұсынылады, орталықтың таңдаған саясатына сәйкес.
 
Туыс емес HLA типтелген сүйек кемігі/СККК донорынан ГДЖТ бойынша хаттама: класс I және II локус (мысалы, A, B, C, DRB1 және DQB1) алушы молекулярлық типтендіру бір антиген немесе аллелей сәйкессіздіктен бірдей немесе донор сәйкессіздігін.
Ісік клеткалары және трансплантация құрамының көзі:
• манипуляцияланбаған сүйек кемігін> 3,5х108 НК / кг;
• манипяциланбаған перифериялық бағаналы жасуша қан (донорлық Қ.М. құрбан бас тартқан жағдайда): CD34 + жасуша> 4x106 / кг және <10x106 / кг және CD3 + жасуша <1x107 / кг;
Жайландыру режимі:
• циклофосфамид (750 мг / м 4-ден күндіз -6-дан -3 күнге дейін);
• флударабин (30 мг / м2 -дан күніне 4 күн үшін -3);
• күннен бастап 4 күн қоян ATГ (антитимоцитарлы иммуноглобулин, Genzyme 2,5 мг / кг / күн) немесе ATG (Fresenius) 15mg / кг / күн -6 -3.
 
GVHD профилактикасы мен емдеу стратегиясы:
• сандиммун CSA 2,5 мг / күн сайын екі рет 2-сағаттық инфузия кг (жалпы дозасы 5 мг / кг / күн) немесе 24 сағат үздіксіз инфузиялық, күні басталатын -1 және 150-200 нг арасындағы сарысу деңгейін ұстап тұру / мл;
• + MTX: +1, +3 және +6 күндері дозада 10 мг / м2 мөлшерінде 3 доза;
• CSA мен стероидтардың азайту ауыр ИҚТР болмаған 100 күн басталды тиіс. CSA, кейбір жағдайларда күні + 180. бар 6-9-12 айға CSA кеңейтімін орын алуы тиіс тоқтатыңыз. Ауыр ИҚТР бар науқастар жүйелі стероидтерді бастапқыда 2 мг / кг дозада алуға тиіс. Регрессия пайда болған жағдайда, стероидтер баяу төмендетіліп, кейіннен жойылады.

Химеризм мониторингі:
• Химеризмді НТ арқылы бақылау мониторингі нейтрофильдер қалпына келтірілген кезде басталуы керек. Бұл сынақтар 30, 60, 100 және 180 күндерде және клиникалық талаптарға сәйкес орындалады.Алушы жасушалардың өсуін қалпына келтіру жағдайында аралас химеризм жағдайын дамыту туралы ақпарат алу үшін мұқият мониторинг жүргізу ұсынылады

Қатерлі емес аурулар:
Вискот-Олдрич синдром, CD40L тапшылығы, PNP, XLP, Undefined T жасуша бұзылуы, MHC класс II, LAD, остеопетроз соның ішінде: Аралас иммунитет
Миелоаблатты кондиционерлеу

Хаттама Химиотерапия Серотерапия Профилактка РТПХ
А Бусульфан (внутривенно)*
Флударабин 160 мг/м2
кэмпас 1Н (ТД 1 мг/кг)
или АТГ (ТД 10 мг/кг)
Циклоспорин
Циклоспорин+микофенолат немесе метотрексат
В Бусульфан (в/е)*
Циклофосфан (в/е) 200 мг/кг
None кэмпас 1Н (ТД 1 мг/кг)
немесе АТГ (для гаплоТГСК ТД 10 мг/кг)
Циклоспорин
Циклоспорин+ метотрексат

B-Bu / Cy протоколы қазіргі уақытта көптеген орталықтарда жиі қолданылмайды, себебі олар веноздық аурудың жоғары деңгейіне байланысты (VOD). Ол көптеген жылдар бойы кеңінен қолданылатын хаттамаға айналғандықтан осында келтірілген, сондықтан кейбір орталықтар өзін-өзі пайдалану арқылы өздерін жайлы сезінеді. Дегенмен, пайдаланушылар вено-окклюзивті аурумен (VOD) байланысты тәуекелдерді білуі керек,
  ** ТД - жалпы доза
1 † kempas 1H - Alemtuzumab
† † ATG - Гензимар қояны ATG
* Тризфан 42 мг / м2

RIC хаттама – хаттаманың қарқындылығын төмендету

Хаттама Химиотерапия Серотерапия Профилактка ИҚТР
С Флударабин 150 мг/м2
Мелфалан 140 мг/м2
кэмпас 1Н (ТД 1 мг/кг) Циклоспорин
Циклоспорин+микофенолат
Д Треосульфан 42 мг/м2 Флударабин 150 мг/м2 None кэмпас 1Н (ТД 1 мг/кг) Циклоспорин
Циклоспорин+микофенолат

HLH жағдайларын қоспағанда, Melphalan 140 мг / м2 <1 жылғыдан аулақ болыңыз
• Треосульфат 36г / м2 <1 жыл.
ATГ препараттарымен C немесе D -    EBV-PTLD жиілігінің жоғарылауы туралы хабардар болыңыз
• осы протоколдар үшін қанағаттандырады байланысты емес және байланысты үйлесімді донорды пайдаланған кезде - көзін таңдау ПБҚӨЖ / PBSC бағаналы жасуша.
• КМ көмегімен жағдайы Вискот-Олдрич синдромы немесе класс II MHC тапшылығы кезінде толық донорлық chimerism талап әсіресе егер 0.6mg / кг-ға дейін дозаны төмендету Кэмпас-1H қарастыру
• генотипті бірдей донор (1 AG келіспеушілігін қоса)
• A немесе B немесе D протоколдары
• AH теріс еместігі жағдайда серотерапияны қолдану
• СуА / MMФ немесе  СуА / MТХ
 
II СНД немесе фенотиптік түрде үйлесімді донор (Вискот-Олдрич синдромына емес, төменде қараңыз):
• A, C немесе D хаттамалары
• үйлесімді (10/10) СНД және СРД үшін, жақсырақ RIC протоколы C және D,
• Серотерапия
• СуА
• MTX немесе MMФ екінші агент ретінде (ПБҚӨЖ-ны діңгек жасушаларының көзі ретінде қолданғанда СуА/ММФ).
 
ІІІ киндік қан:
• A немесе D хаттамалары;
• Серотерапия;
• сондай-ақ таңдаған болса (6/6 немесе 5/6), донорлар және / немесе Серотерапия жою қарастыру вирустық инфекцияның қаупі бар;
• СУА (+ ММФ немесе стероидтер, егерИҚТР немесе серотерапия қолданылмаса).
IV гаплотранспортация
• A, B хаттамалары;
• Трафикті азайтуды пайдалану (CD34 + таңдау);
• Серотерапия (ATG);
• СуА..
 
Вискот Олдрич синдромы үшін СНД/СРД
• A немесе D хаттама
• Жақсырақ, үйлесімді (10/10) және СРД, бағаналы жасуша хаттамалық D ПБҚӨЖ көзін СНД
• Серотерапия
• СуА пайдалану
• екінші агент (CYA / MMF PSCC пайдалану, бағаналы жасуша көзі ретінде, пайдалана отырып,) ретінде қосу немесе MTX MMF.
 
Кондиционер мен ИҚТР және туа біткен нейтропениялы бар науқастарда ТКИН кейінгі трансплантация фармакологиялық алдын алу, созылмалы гранулематоз, гипер-IgM-синдромы немесе басқа синдромдар (ГСК көзі - сүйек кемігі) гапло бірдей донордан ГДЖТ орындау.

Кондициялау
Препарат Курстық  доза Бір реттік доза Енгізу күндері Енгізу тәртібі
Треосульфан 42 г/м2
(бір жасқа толмаған балаларда -36 г/м2)
14 г/м2 -5,-4,-3 Инфузия  2 сағат бұрын
Мельфалан 100 мг/м2 100 мг/м2 -2 Инфузия  1 сағат бұрын
Флударабин 150 мг/м2 30 мг/м2 -6,-5,-4,-3,-2 Инфузия  1 сағат бұрын
Иммуноглобулин антитимоцитарный 5 мг/кг (1-2-2) мг/кг -5,-4,-3 Инфузия  6 сағат бұрын

ИҚТР алдын алу
Препарат Доза және енгізу тәртібі
Циклофосфамид 50 мг / кг көк тамырға + 3, + 4 күндері (миелоинфузия басталғаннан бастап 72 және 96 сағаттан кейін)
Такролимус +5 күннен бастап тұрақты ауыз арқылы қабылдау арқылы 0,02 мг / кг / тәулікке, ауыз арқылы қабылдауды, кейін ауыз арқылы + 120 күнге дейін қалпына келтіру мүмкіндігін береді. Мақсатты концентрациясы  Тss 8-12 нг / мл
Микофенолята мофетил 30 мг/кг/тәулік  күннен+5 күнге дейін +35

ГДЖТ және туа біткен нейтропения, созылмалы гранулемдік ауру, гипер-IgM синдромы және басқа синдромдармен байланысты емес немесе haploidentical донордан (ГДЖТ-сүйек кемесі) ТКИН кезінде науқастарда ИҚТР-ның фармакологиялық профилактикасы және кондициялау.
Кондициялау
Препарат Курстық доза Бір реттік доза Енгізу күндері Енгізу тәртібі
Треосульфан 42 г/м2 14 г/м2 -4,-3,-2 Инфузия 2 сағат бұрын
Тиофосфамид 300 мг/м2 150 мг/м2 -6,-5 Инфузия  1 сағат бұрын
Флударабин 150 мг/м2 30 мг/м2 -6,-5,-4,-3,-2 Инфузия  1 сағат бұрын
Иммуноглобулин антитимоцитарный* 5 мг/кг (1-2-2) мг/кг -5,-4,-3 Инфузия  6 сағат бұрын

ИҚТР алдын алу
Препарат Доза және енгізу тәртібі
Циклофосфамид 50 мг / кг iv + 3, + 4 (миелоинфузия басталғаннан бастап 72 және 96 сағаттан кейін)
Σ 100 мг / кг доза
Месна, инфузия және стандартты схемаға сәйкес мәжбүрлі диурез
Такролимус 0.02 мг / кг / тәул. +5 күннен бастап үздіксіз инфузияға дейін, ауызша қабылдауды жаңартуға, содан кейін ауызша түрде күніне + 120 дейін.
Максималды концентрациясы 8-12 нг / мл
Микофенолята мофетил 30 мг / кг / тәуліктен +5 күн +35

Кондиционирование и посттрансплантационная профилактика РТПХ у пациентов с ТКИН при выполнении ТГСК oт гаплоидентичного донора с CD34 селекцией.
Кондициялау
Препарат Курстық доза Бір реттік  доза Енгізу күндері Енгізу тәртібі
Треосульфан 42 г/м2 14 г/м2 -4,-3,-2 Инфузия 2  сағат бұрын
Флударабин 150 мг/м2 30 мг/м2 -6,-5,-4,-3,-2 Инфузия 1 сағат бұрын
Ритуксимаб 100 мг/м2 100 мг/м2
(минимально 100 мг)
-1   Инфузия 3 сағат бұрын
Антитимоцидті Иммуноглобулин 5 мг/кг (1-2-2) мг/кг -5,-4,-3 Инфузия 8 сағат бұрын
Омен синдромымен: Кэмпас болуы мүмкін (иммуноглобулиннің антиматоцитарного орнына) 1 мг/кг 0,33 мг/кг -10-9-8 Инфузия 4-6 сағат бұрын

ИҚТР алдын алу
Препарат Доза және енгізу тәртібі
Такролимус 0.02 мг / кг / тәуліктен бастап күнделікті инфузияға дейін ауызша қабылдауды қалпына келтіру мүмкіндігі, содан кейін ауызша +60 дейін.Максималды концентрациясы  Тss 8-12 нг / мл
Метотрексат 5 мг/м2   +1 +3 +6   

TCRαβ-тотығуы бар гаплоксиальді донордан ИҚТР кезінде транспланттаудың жоғары деңгейіне байланысты емес (бас тарту) жоғары тәуекелмен сипатталатын гипер-IgM синдромы бар науқастарда ГДЖТ-нің шартты және трансплантациялық профилактикасы.
Кондициялау
Препарат Курстық доза Бір реттік  доза Енгізу күндері Енгізу тәртібі
Треосульфан 42 г/м2 14 г/м2 -4,-3,-2 Инфузия  2 сағат бұрын
Мельфалан 140 мг/м2 140 мг/м2 -1 Инфузия  1 сағат бұрын
Флударабин 150 мг/м2 30 мг/м2 -6,-5,-4,-3,-2 Инфузия  1 сағат бұрын
Ритуксимаб 100 мг/м2 100 мг/м2 -1   Инфузия  3 сағат бұрын
Антитимоцитарлы Иммуноглобулин 5 мг/кг (1-2-2) мг/кг -5,-4,-3 Инфузия  8 сағат бұрын

ИҚТР алдын алу
Препарат Доза и режим введения
Такролимус Күніне 1-ден тұрақты енгізу арқылы ауызша қабылдауды, одан кейін күніне +60 дейін ауызша енгізу мүмкіндігіне дейін 0,02 мг / кг / тәуліктік концентрациясы ЦТ Тss 8-12 нг / мл
Метотрексат 5 мг/м2   +1 +3 +6   

Остеопетроз
Үйлесімді байланысқан сиблинг донор
Қосылу критерийлері:
• HLA-генотиптік донор.
 
Ерекшеліктер:
• нейропатикалық нысаны (МРТ генетика: OSTM1 +) (сүйек биоптатын немесе генетика бағалау: TCIRG1-, ClCN7-, RANK-, RANKL +);
• CLCN7 +: невропатикалық нысандар алынып тасталуы керек.
 
Кондициялау:
Стандартты хаттама, Busulfan негізделген:
• бусулфек (салмаққа бейімделген, кинетика ұсынылған): күн -8 -5 күн;
• флударабин (150 мг / м ²): 30 мг / м ² / күн, күні -7 күні -3 үшін;
Хаттама, Триосульфан негізіндегі *:
• треосульфан  (> 1 г: 42 г / м ², <1 г 36 г / м ²): 14 г / м ² / күн немесе 12 г / м² / күн, күні -7 күні -5;
• флударабин (150 мг / м²): 30 мг / м² / тәулігіне, күн -7-ден -3 күнге дейін;
• Тиотепа (10 мг / кг): тәулігіне 2 х 5 мг / кг -4;
Трансплантация:
• CM (1-ші таңдау):> 5 x 108 дене салмағы / кг
• ПБҚӨЖ / PBSC (екінші таңдау):> 10 x 106 CD34 + / кг дене салмағы
ИҚТР алдын алу:
• CSA (3 мг / кг / тәу) тамырға әр екі апта сайын 20% -ға қысқарады, 100 күннен 0 150 күн 100-ден күні -5 қан деңгейлерін бастау;
• донорлық> 14 жыл және / немесе ПБҚӨЖ / PBSC пайдалану, егер: қосымша микофенолата Мофетил (MMF) 1200 мг / м², күні 0 тамырға бастап 30-шы күні тоқтайды.
* Treosulfan хаттама халықаралық хаттамаларға сәйкес, жоғары тәуекел жағдайларда (маңызды extramedullary гемопоэз, айтарлықтай гепатоспленомегалия, гидроцефалия, өкпе гипертензия, инфекция,> 1 жыл науқастар, қайта трансплантациялау) пайдаланылуы мүмкін.
ГДЖТ көрсеткіштері:
• гематологиялық жеткіліксіздігі және көру ұрындыру жоғалту (мысалы, нистагм және / немесе МРТ / КТ жылы тарыла foramina оптикалық нервтердің) ГДЖТ үшін абсолютті (және мерзімді) нұсқаулар білдіреді.
(Гемопоэз және ешқандай extramedullary гемопоэз қолдау) жұмсақ анемия бастап гематологиялық проблемалар ауқымы, құю тәуелділігі - анемия және тромбоцитопения (сүйек кемігін орналастырылмастан және гепатоспленомегалия белгіленген), осы көрсеткіш мұқият талданды және басқа да белгілері тұрғысынан және донор қатысуымен ескерілуі тиіс . Сүйек кемігін биопсия, перифериялық қан және ЛДГ деңгейде ретикулоциттер саны және CD34 оң бағаналы жасуша және бауыр мен көкбауыр  кем ауыр жағдайларда сүйек кемігі функцияны бағалауға көмектесуі мүмкін.
• ауыр ауру проблемалары, гематологиялық орындамаған немесе пайымын сөзсіз жоғалтуға қосымша осындай жеткіліксіз жарақаттан кейін бірнеше сынықтар ретінде ГДЖТ үшін салыстырмалы көрсеткіштер, сондай-ақ көруге болады; даму ауыр сүйек ақаулар, басшысының, әсіресе сүйек, бір жеңіліс немесе орталық тырысулар ретінде, бактериялық жұқпалы және / немесе осындай гидроцефалия және / немесе Арнольд Киари ретінде орталық жүйке жүйе ақаулықтарын қайталанады. медициналық тарихына Сонымен қатар, (мүмкін сериялық сканерлеу бар) КТ және МРТ осы симптомдардың клиникалық маңыздылығын бағалауға көмектесу керек.
 
Стандартты ГДЖТ үшін абсолютті қарсы көрсеткіштер:
• Остеокласттардың сыртқы ақаулары RANKL генінің мутацияларымен сипатталады;
• нейропатикалық формуляр osteopetrosis сипатталады энцефалопатия және нейродегенеративных ашуланшақтық, гипертонусы, ұстамалар hypocalcemic (бастапқы неврологиялық ақау) болып табылмайтын және мутациялар OSTM1 генінің (ал кейде CLCN7 генінің) байланысты прогрессивті өсуі тежелген.
Автопоездың етілген үшін Салыстырмалы қарсы, мысалы, жеке науқастарда елеулі проблемалар туындайтын, кедей клиникалық жағдайы (инфекция, өкпе гипертензия, жоғары Бас сүйек қысымы), немесе ауыр бұзылуы (мысалы, соқырлық, глухота) мүмкін.
Кейбір науқастар - мысалы, белгілі генетикалық ақауы (TCIRG1, CLCN7 немесе RANK), бірақ ешқандай гематологиялық тапшылығы бар науқас - МТК немесе қарсы шешім өте қиын болуы мүмкін.
 
Лангерганс жасушаларынан гистиоцитоз (LCH IV балалар мен жасөспірімдердегі Лангенгарс жасушаларынан гиститоцитозды емдеу бойынша хаттама) 
ГДЖТ критериі
• AD нашар тобы тәуекел органдар топтар емдеу 6 аптадан кейін (бастапқы курс 1 кейін, бір бөлігі I, Gistitotsitoz хаттамасын қараңыз) немесе тәуекел органдарында нашар AD немесе AD Interlude емдеу 12 аптадан кейін (бастапқы курс 2 кейін, I бөлім, қараңыз. Гистоцитоз);
• немесе AD нашар 2 CDA / ARAC 2 немесе 3-ші курс кейін, мен CDA / ARAC (III бөлім, қараңыз. Гиститоцитоз)хаттама) 4-ші жыл 2 кейін AD немесе AD нашар интермедия.
 
ГСК көзі ретінде, сүйек кемігін қолданған жөн. үйлесімділік критерийлері егер перифериялық қан ГСК пайдалану ұсынылады, бірақ мүмкін емес. Жалпы сүйек мононуклеарные клеткалар сүйек кемігін перифериялық қан жасушалары пайдаланып 7x108 / Duk артық 34 жасуша / кг кем дегенде 5x106 / кг CD болуы тиіс> 5x108 / кг болады, бірақ болмауы тиіс

күн препарат дозасы
-7 флударабин* 30мг/м2 в/е 30-60 минут
-6 флударабин* 30мг/м2 в/е 30-60 минут
-5 флударабин* 30мг/м2 в/е 30-60 минут
-4 флударабин* 30мг/м2 в/е 30-60 минут
-3 флударабин* 30мг/м2 в/е 30-60 минут
-2 мелфалан* 140мг/м2 в/е 30 минут
-1 Демалыс күні -
0 миелоинфузия -
* <12 айлық балаларға арналған дозаны түзету \
флударабин 1 мг/кг;

·   мелфалан 4,7 мг/кг;
• Иммуноглобулин антитимоциты 2,5 мг / кг (-6, -5, -4, -3, -2 күн).
Преднизалон 1 мг / кг иммуноглобулин антитотокситарного дейін 12 сағат бұрын жүзеге асырылады. Антимитоциттердің иммуноглобулинін инъекциясына 1 сағат қалғанда, препарат сол дозада (1 мг / кг) қайталанады, қажет болған жағдайда доза және премедикацияның жиілігі артуы мүмкін. 30 минут бұрын Иммуноглобулин антититоцитарного в /в Дифенгидрамин 1,25 мг / кг, ацетаминофен (парацетамол) 15 мг / кг. 4-6 сағаттан кейін сіз кіріспемен қайталай аласыз.
ИҚТР циклоспориннің алдын-алу, 8 аптада біртіндеп төмендеуімен -3 күн мен +50 күн аралығында.
40 кг-нан 40 кг-нан кем салмағы бар науқастар үшін әрбір 8 сағат сайын IV 2,5 мг / кг IV бастапқы инъекцияларда, егер науқастар дәрі-дәрмектерді ішке қабылдауға қабілетті болса, салмағы 40 кг-нан асатын науқастар үшін әр 12 сағат сайын 2,5 мг / Циклоспоринмен ішілік ішілік енгізу үшін ішілік түрде ауыстырыңыз.
ГДЖТ  және иммуносупрессияның алдын алу үшін толық емес үйлесімді донордан ИҚТР жүргізу кезінде (штамм жасушаларының көзіне қарамастан), моффилат мофетилін (ММФ) қолдану қажет.
Курс 3-3 айдан бастап, 2-3 инъекцияға бөлінген салмағы 40 кг болатын науқастар үшін 3 г / дозада басталады. <40 кг салмақтағы науқастар әр бір сағат сайын 15 мг / кг дозаны алады. Көктамырішілік маршрут күн 3 және 5 с, +6 +30 күн бар ауыз арқылы препаратты одан әрі пайдалану мүмкін бойынша ұсынылады.
Курс  оРТПХ белгілері болмаған кезде 30 күннен кейін немесе 7-ші күні аяқталғаннан кейін тоқтатылады. Үш күн қатарынан бірінші болып саналады күні сіңісіп кетуі, абсолютті нейтрофильдер саны> 0,5h109 / л)
жүйелі терапия талап оРТПХ жағдайда, MMF курс (sluchaeischeznoveniya тері бөртпе, құсу, диарея жылы) жүйелі терапия oRTPH басталғаннан кейін 7 күн тоқтатылуы мүмкін
2 күн абсолютті нейтрофильдер саны> 1h109 / L қалпына келтіру үшін сегіз күннен бастап GCSF 5 мг / кг с / с дозада немесе I / V күнделікті.
Донорлық лимфоциттердің DLI инфузиясы аралас химеризммен ауыратын науқастарға рұқсат етіледі. DLI аралас chimerism науқастармен жүзеге асырылады (<95% донор) және 3-4 апта otsutsivya ИҚТР белгілері бойынша донорлық Т жасушалар (<50% сіңісіп кетуі мүмкін. DLI CD dohy ұлғайту smeshanogo тұрақты chimerism кезінде ИҚТР белгілері жоқ жерлерде аралықтарда өткізілген 3+ лимфоциттер. CD 3+ лимфоциттер арттыру дозада (1h105 5 h105, 1 × 106) бар енгізілуі тиіс
(Мүмкіндігінше T, В және миелоидного жылы) сызықтық нақты химеризм 12 ай бойы жыныстық әрбір DLI дейін хромосомалар мен кейінгі химеризм көрсеткіші тұрақтандыру барысында әр 3 ай балық талдау арқылы  ПЦР талдау ақпараттық минисателлитті регионовили арқылы бағалануы тиіс.
Қалпына келтіру: (3 күн бойы құю жоқ) абсолютті нейтрофильдер саны> 0,5h109 / L және тромбоциттер санын> 50h109 / л қол жеткізу. > 0,5h109 / күн нейтрофил, ешқандай қалпына келтіру 42 люкс бар болған жағдайда, парақорлық істен ретінде қарастырылады. Донорлы жасушалардың 95% қатысуын донорлық химеризм деп санауға болады. Химеразға талдау +28, +60, +100, +360 және +720 күндер аралығында жүргізілуі керек.


ТРАНСПЛАНТАТПЕН ЕМ-ШАРАЛАР [1.4, 6-12]:
• (Т-жасушалық сарқылу жоқ) стандартты АКТ кезінде донор Г-ККФ ынталандыру күннен басталады -4 және 5-10 мкг / әрбір 12 сағат (немесе тәулігіне 1 рет кг дозада тері инъекция арқылы жүзеге асырылады, шешімдер қарай дәрігер). Аперезді күні 10-12-20 мкг / кг мөлшеріндегі препаратты соңғы инъекциялау ГСК аперезінен 2-4 сағат бұрын орындалады;
• Т кезінде донор G-CSF ынталандыру жасуша сарқылуы күннен -5 басталады, 10 мкг / дозада тері инъекцияға таңертең 24 сағат сайын кг;
• CD 34+-ын ынталандырудың 4-ші күні бақылауы, қажет болған жағдайда доза G-CSF-ны 20 мкг / кг-ға дейін арттыруы мүмкін. 1-ші күні препаратты 10-12-20 мкг / кг дозада енгізу  ГСК-нің аперезіне дейін 2 сағат бұрын жүргізіледі.
·       Іліністі манипуляциялау:
·       ПБҚӨЖ трансплантациясын алу және өңдеу:
• ПБҚӨЖ жинағы үшін көп мөлшерде лейкемперез жасалады: 15-20 литр, МНК критерийлеріне дейін 2 күн бойы емдеу. PSKK жинағы қан жасушасының сепараторында орындалады.
 
• Сүйек кемігін: қоршау, манипуляция, сақтау, құю.
·       HLA-үйлесімді бастап МСК кезінде кемінде 45 кг салмағы трансплантациялау алушылар ретінде Standard (байланыспаған, байланысты), сүйек кемігін донор басқа да медициналық жағдайлар болмаған кезде қолданылады. науқастарда трансплантациялау 45-тен астам кг салмағы немесе перифериялық қан, бағаналы жасуша пайдалануға болады ретінде парақорлық Т клеткалық сарқылуын қажет болғанда.
·       NB! Науқастың аға-iнiлерiнiң киндік қабықшасының қаны сынамадағы мононуклеарлы жасушалардың санына қарамастан, міндетті криоконсервациялауға жатады.
• Сүйек кемігін жинау стерильді амальдық бөлмеде жалпы анестезиямен жүргізіледі.
·       Донор орнатылған перифериялық / орталық катетер + дискофиксімен операциялық бөлмеге беріледі.
·       Ілілік сүйектің артқы қабырғалары аймағында повидон-йод қосылған майлықтар тағайындалған дуалдан 30 минут бұрын қолданылады.
·       Сүйек кемігін іріктеу үшін қоршаған ортаны дайындау:
• компоненттер (стандартты гепарин және ACD ортасы).
·       Транспланттағы гепариннің соңғы концентрациясы 10 -15 У / мл құрайды.
·       Сүйек кемігін аспирациялық бірнеше тесуден арқылы жүзеге асырылады артқы мықын Crest, екі жағына екі манипуляторлар бір мезгілде жүзеге асырылады. Бір ем алу үшін орташа 2-5 мл-10 мл сүйек кемігін (клиникада қабылданған техникаға байланысты) алуға болады. 10-15 мл / кг дене салмағына, сүйек кемігі / кг донорлық дене салмағының (болған жағдайда салмағы алушы донорлық есептеу салмақ донорлық салмағы адресінен жүзеге асырылады асып) 20 мл күтілетін көлемі. Бұл жағдайда мононуклеарлы жасушалардың өнімділігі кем дегенде 2 × 108 / кг дене салмағын алушы болуы тиіс. Жиналған сүйек кемігін АСД-А (63мл) және гепаринмен (1 мл СМ-ға 10-15 бірлік гепарина) пакетте (500мл) орналастырылған.
• протамин сульфаты: 1 мл 1000 бірлік гепаринді белсендіреді.
• протамин сульфаты (Ml) = трансплантациялау көлемі (мл): 100.
• Протамин сульфатының жартысына жуық құю құбылысының 1/3 бөлігіне, екінші жартысы құюдан кейін енгізіледі.
 
Тәртібі кемігі дуал (сынамаларды іріктеу кейін донорлық К.М. қабылдау КM кейін күні анестезиолог бақылауында - кг E бір темір 1 ай темір препараттар 3-5 мг тағайындалды амбулаториялық бақылау Донор К.М. оқулары аясында .. Жалпы қан анализі сығындысы. .). Көрсеткіштерге сәйкес бактерияға қарсы терапия, фолий қышқылы, симптоматикалық терапия тағайындау мүмкін.
 
Сүйек кемігімен манипуляция:
Миелоинфузияның көлемін азайту үшін плазманы шығару жүргізіледі.
• топтық үйлесімділігіне қарамастан, эритроэкстракцияны және / немесе плазма экстракциясын жүргізетін сүйек кемігін дозасы> 50ml / кг;
• сүйек кемігін трансфузиялық O (I) алушы қан тобының А (II), B (III), AB (IV) және izotitre <1:64 - plazmoekstraktsii жүргізу;
• донорлық және реципиенттің қан айналымы және плазманы шығарудың «үлкен» АБО үйлесімсіздігі (кесте).
Эритроциттерді кетіруге арналған көрсеткіштер:
• донор мен алушының топтық үйлесімділігі:
 алушы 0 (I) / донор - барлық басқа топтар;
- алушы А (II) / донор-B (III) немесе АВ (IV);
- алушы B (III) / донор - А (II) немесе АВ (IV).
 
Шеткі қан негізіндегі жасушалармен манипуляциялар:
• O (I) егу құю кезінде, A (II), B (III), AB (IV) және изотитра <1:64 - реакция алушы - плазманы шығару.
 
Ісіктердің иммунофенотибинциясын жүргізу:
• барлық трансплантациядағы CD34 + - және CD3 + - жасушалардың оң фракциясын анықтау;
• T-деформация өнімінде ТРК-лимфоциттерді анықтау;
• қатерлі аурумен донор мен реципиент науқастардың арасындағы KIR-үйлесімсіз эпитоп қатысуымен өнім T-сарқылуын CD16 / 56 + -positive ұялы бөлігін анықтау;
• Басқа кіші - (- CD4 / 8/19 сарқылуын пайдаланып өнім T-сарқылуын фракциялары айқындау CD3 / 4, CD3 / 8, а / б, гамма / Delta) хаттама сарқылуына сәйкес.
NB! соңғы өнімнің иммунофенотиптеу / (ілеспе құжаттамада зерттеу нәтижелерін болмаған кезде) ГДЖТ кезінде парақорлық жеткізу кезден бастап қатысы жоқ донордан 12 сағат ішінде, байланысты донордан ГДЖТ өткізу кезінде 12 сағат қарамастан ГСК (СМ ACCC) көзі жүзеге асырылады
 
ГСК-дағы дозаның жеткіліктілігінің критерийлері
ГДЖТ үшін гемопоэтикалық бағаналы жасушалардың оңтайлы саны

Лейкоциттер (х108/кг) Сүйек кемігі ПСК
2(0.5-7.0) 8(3.0-50.0)
CD34+ (х106/кг) 3(0.7-15.0) 7-8 (3.0-40.0)
CFU-GM (х104/кг) 6(1-24) 47(14-390)
CD3 (х106/кг) <30 <300

СК (ПДЖ) сақтау:
·   сүйек кемігін (немесе ПДЖ) трансплатация кезінде, концентрациядан кейін және қажет жағдайда тазалау кезінде жылдамдығы 1 градус/мин  – 170 гр.С дейінгі компьютерлендірілген мұздатқышта криорезервацияға ұшырайды, кейіннен сұйық азоты бар резервуарға ауыстырылады.   
Криоконсервілеу:
·   манипурленбеген СК 50-100 мл трансплантын трансплантациялау кезінде стерильді контейнерде мезенхимальды дін жасушаларды өсіру үшін ілеспе құжаттамамен бірге зертханаға жіберіледі.
ГДЖ қайнар көзіне қарамастан ГДЖТ-ны үйлесімді туыс емес донордан жүргізу кезінде трансплантат бөлігінің криоконсервілеуі орындалады: TCRab-лимфоциттері және/немесе CD45RA-лимфоциттерінің анықталған дозалары бар түтіктер (деплеция хаттамасын қараңыз).
 
ГДЖ Трансплантациясы:
·               ГДЖ-ын еріту (арнайы жабдықтарды қолдана отырып, арнайы шарттарда орындалады);
·       ГДЖ-ны еріту.
ГДЖ-ны еріту::
·  Сұйық азоты бар қоймадан криопакетті шығарып, 2-3 минут күту қажет.
·       Трансплантация күні (0 күн) сұйытылған азоты бар ыдыстарда сақталған мұздатылған трансплантанттары бар пакеттерді рецепиент палатасына транспорттық контейнермен алып келеді.
·       Еріту үшін стерильденген пластикалық пакеттегі сүйек кемігі (немесе ПДЖ) бар трансфертті криопакетті үлкен көлемді сулы жылытқыш-термостатына салады. Ерітуді тікелей науқастың төсегінің жанында орындайды. Пакеттерді еріту асептикалық жағдайларда сулы жылытқыштарда 37°С температурасында, гемопоэдтік дін жасушаларын рецепиентке реинфузия алдында орындалады. Трансплантант ерігеннен соң, пакетті сулы жылытқыштан бірден шығару керек.
·       Еріткен соң, трансфертті пакетті стерильді үстелді тиянақты түрде дезинфекциялаушы құралдармен (йод повидон) барлық жағынан өңдеп, құрғатады.
 
Гемопоэдтік дін жасушаларын трансфузиялау үрдісі:
СК немесе ПДЖ трансфузиясы 0 күнінде орталық (перифериялық) көктамырға енгізіледі. Миленоинфузия басталардан 30-40 минут бұрын, премедикация орындалады, ол көктамырішілік ағынды инфузиясынан шокқа қарсы және диуреттік препараттардан тұрады.
Пациент келесі дәрі-дәрмектік препараттарды алады:
·   клемастин 0,025 мг/кг вена/ішілік немесе прометазин 0,02 мл/кг, дифенгидрамин, хлоропирамин;
·   морфин гидрохлорид (көрсетімдер бойынша), трамадол (көрсетімдер бойынша), метамизол натрия, парацетамол және т.б.;
·   диазепим, және көрсетімдер бойынша өзге де препараттар;
·   дексаметазон 0,2 мг/кг немесе метилпреднизолон;
·   фуросемид 0,5 мг/кг.
Құсуға қарсы (ондансетрон, трописетрон).
СК немесе ПДЖ инфузиялық система көмегімен орталық катетер арқылы құйылуы тиіс. Трансфузия уақыты – 1,5-2 сағат, сүйек кемігі көлемі және реципиент массасына байланысты. Трансфузия жылдамдығы жылдам гемотрансфузияға сәйкес келеді. СК немесе ПДЖ инфузиясы 3-5 мл/кг/минут, құю тоқтатылады, проводится пациент бақыланады, тамырдың соғуы бақыланады, АҚ, МҚ, тері түсі, дене температурасы өлшенеді. Бұл процедура тағы екі рет қайталанады. 10-20 мл қалыпты трансфузиядан кейін құюды жалғастыру керек. ПДЖ құюымен қатар инфузиялық терапия жүргізіледі.
Криконсервіленген ГДЖ трансфузиясы кезінде: ерітілген инфузирленетін қоспаның температурасының төмен болғандығынан және асқынулардың даму қаупі болғандықтан, жүрек-қат тамырлары жүйесінің қызметінің көрсеткіштеріне мониторинг жүргізген дұрыс болып табылады. Көп жағдайларда, мұздатылған жасушалы жүзгінді енгізу кезінде брадикардия байқалады. Жеке жағдайларда, келесі асқынулар байқалады: демікпе, жөтел, жүрек айну, құсу, эритема типі бойынша тері реакциясы, артериялық гипертензия, гиперсаливация. Ерітілген жасушалардың инфузиясы жиі түрде аса маңызды гемолизбен сүйемелденеді, ол қандағы гемоглобин мен эритроциттер деңгейін бақылауды, сондай-ақ, несептің жалпы талдауларын орындауды талап етеді.
·   Тамыр соғысы, АҚ, МҚ мониторингтері әрбір 15-30 минутта жүргізіледі.
·   Гемогобинурия пайда болған жағдайда форсирленген диурез тағайындалады.
·   Трансфузиядан кейін дін жасушаларының үлгілері зерттеуге жіберіледі (дін жасушаларының бактериялық және зең бақылаулары, лейкоциттер деңгейі, формула, CD34+ деңгейі).
·   Қажет жағдайда, СК-нің (ПДЖ) екінші дозасын бірінші дозаның инфузиясы аяқталатын кезде еріту қажет.
·   таңғы 8-ден кешкі 20-ға дейін физиологиялық ерітіндідегі метилпреднизолонның вена/ішілік үздіксіз инфузиясы болуы мүмкін.
 
Сүйемелдеуші терапия [1,4,6-28]:
Гемопоэтикалық колониенынталандырушы факторлар (Г-КЫФ):
·   инфекциялық асқынулар кезінде «+4» күнінен бастап Г-КЫ-ны қосуы мүмкін, Г-КЫФ-ны 5 (10) мкг/кг/күн дозасында тері астына немесе венаішіне лейкоциттердің >1,0х109/л. 2 қайта қалпына келуіне дейін тағайындайды.

Деконтаминациялық терапия:
Ішек деконтаминациясы per os ретінде зеңге қарсы препараттарды (нистатин, амфотерицин В, кетоконазол және т.б.) және ішек флорасына әсер ететін препараттарды (амингликозидтер, полимиксин, фторхинолон және т.б.) тағайындау ұсынылады. Ішек деконтаминациясы бірінші күннен бастап кондинионирлеу режимі басынан д+30-ға дейін. III-IV деңгейлі мукозит пайда болған кезде ішек деконтаминациясы тоқтатылады және науқас тамақты ауыз арқылы қабылдаған сәттен бастап қайта қалпына келеді.

Бактериялық инфекциялар профилактикасы:
·   амоксициллин 25-40 мг/кг, максималды - 1,5 г/тәул/ тәул  -10 (-14) күннен бастап, амоксициллин + клавуланды қышқыл -  375 мг,  тәулігіне 3 рет (мах-6 г/тәул);
Қабылдау ұзақтығы трансплантациялан кейінгі асқынулардың болуымен (ТИҚР, инфекциялар ошағы),  иммунологиялық статусымен және пневмококтік инфекцияның даму қаупінің деңгейіне байланысты анықталады. Ванкомицин тағайындаған кезде бас тарту, жүйелі антибактериялық көмекті жойған кезде қайта қалпына келтіру.тБір жылға тағайындалады.
Препаратқа төзімсіздік танытқан жағдайда маролидтер тобының препараттары тағайындалады.
Ципрофлоксацин 20 мг/кг/тәул әрбір 12 сағат  10-күнінен гранулоциттердің 500/мкл-ден жоғары деңгейде қалпына келгенге дейін, ішек ТИҚР-ның болмауы жағдайында. 
Амикацин 20 мг/кг/тәул 3 рет қабылдауға, 10  –3 күндер аралығында.
Анаэробты инфекция профилактикасы. Метронидазол 20-30 мг/кг.
Зең инфекцияларының профилактикасы.
Инвазивті зең инфекциялары ГДЖТ-нан кейінгі инфекциялық летальдылықтың негізгі себебі болып табылады.
·   флуконазол – 8-12 мг/кг/тәул;
·   итраконазол – 5-7 мг/кг/тәул;
·   вориконазол – 10-14 мг/кг/тәул;
·   позаконазол – 10-12 мг/кг/тәул;
·   микафунгин, каспофунгин 50 (70) мг/м2тәул,  күніне 1 рет, тамшылай 1 сағаттан астам.
Екінші реттік профилактика ретінде амфотерицин В, позаконазол, вориконазол қолдануды ұсынады. Екі еселік профилактикаға басымдық беріледі (амфотерицин В + вориконазол немесе амфотерицин В+ каспофунгин/микафунгин), ГДЖТ-дан кейінгі нейтропения кезінде донорлық гранулоциттердің мүмкін болатын трансфузияларымен бірге үйлестікте.
Профилактика концининирлеу режимінің аясында жүзеге асырылады және лейкоциттер деңгейінің 1,0х109/л көрсеткішінен кем деңгейге төмендегенге дейін орындалады. Лейкопенияның кемінде 1,0х109/л дамуы аясында профилактика режимі турады мәселе жеке анықталады.
амфотерицин В (суспензия) 1 жасқа дейінгі балаларға 1г/тәул., –14 күннен бастап, гранулоцитопоэздің қайта қалпына келуі, ТИҚР болмауы және стероидті терапия кезінде бас тартады.
Вена ішілік енгізудің басталуы +1 күн, тоқтауы +14, 2-4 сағаттық инфузия түрінде (ауыз арқылы қабылдау мүмкіндігі болған жағдайда, лейкоциттер деңгейі 1000 көп болғанда).
Иммуносупрессивті терапияны ұзақ қабылдауды талап ететін иммунологиялық асқынулар болған кезде қабылдау иммуносупрессияны толық жойғанға дейін жалғасады.
 
Герпетикалық инфекцияларды реактивациялау профилактикасы:
Ацикловир/валацикловир.
Ацикловир немесе валацикловирдің жоғарғы дозалары CMV реактивациясының қаупін төмендетуі мүмкін, бірақ CMV ауруларының профилактикасы кезінде тиімсіз болып табылады.
Барлық пациенттер ацикловирді вена ішіне күніне  3 рет 250 мг/м2 дозасымен қабылдауы тиіс, кейіннен күніне 2 рет 300 мг/м2 дозасында пероралды қабылдау түрінде ГДЖТ аллосынан кейін кемінде 1 жыл қабылдауы тиіс.
I және II типіндегі герпес вирусы, VZV.
Ацикловир 250 мг/м2 х вена ішіне күніне 3 рет, кондициялау режимі басталған күннен бастап +30  күніне дейін, пероральды қабылдауға ауысқанға дейін; дозасы per os - 500 мг/м2 тәулігіне 3 рет 120 күніне дейін, әрі қарай 250 мг/м2 +100күніне дейін (6 айға дейін) немесе трансплантациядан кейінгі кезеңде асқыну жүретін науқастарда одан да ұзақ.
 
Ганцикловир:
CMV-реактивациясының профилактикасы мақсатында 10 мг/кг/тәул Ганцикловир цитомегаловирусты (ЦМВ) инфекциясымен профилактика – 9 күннен  – 1күнге дейін гапло-ГДЖТ орындауы кезінде және CMV IgM-позитивті донордан трансплантация жүргізу кезінде тағайындалады. Пациентте CMV-инфекцииясы байқалған кезде препаратты терпаия вирустың толық негативизациясына дейін, күндік миелоинфузия (0 күн) үзілісімен орындалады.
Ганцикловир (ЦМВ-инфекциясын емдеу) трансплантацядан кейінгі кезең: байырқауға жеткен соң (3 күн ішінде гранулоцитытер >500/мкл ) екі реттік салымға в/і 10 мг/кг - 2 апта (14-21 күн), екі реттік PCR  кезінде тағайындалады – позитивтілік немесе ерте АГ позитивтілігі; висцеральды ЦМВ инфекциясымен байланыстағы клинике кезінде  (интерстициальды пульмонит + бір реттік ПЦР-ЦMВ-pos). ЦМВ антигендерін ПЦР әдісімен аптасына 1 реттік жиілікпен анықтау ұсынылады. Вирустың бар екендігі анықталған жағдайда терапияны бастау қажет.
Вирусты инфекциялар – профилактика және емдеу:
А) Вирусологиялық мониторинг және диагностика
Жоспарлы:
1) науқастың ГДЖТ бөлімшесіне түсуі кезінде:
Серология -  IgG вирустарына CMV, EBV, HSV1&2, HZV, Toxo
ПЦР қаны – CMV, EBV - барлығына
При респираторлық симптомдарда – жұтқыншақтан жағынды (аспират) алу (оңашаландырылған ринорея, тонзиллит) немесе БАЛ (жөтел, демікпе, гипоксемия, өкпелердегі КТ/ Rg –дағы өзгерістер, өкпелік инфекцияның аускультативті симптоматикасы) респираторлық вирустарға (ПЦР - рино, тұмау, паратұмау, РС, метапневмо, корона-вирусы).
Диарея кезінде – ротавирус, норовирус.
 
2) тұрақты скрининг:
·   ГДЖТ-дан кейінгі пациенттер үшін СРД – CMV бірге апта сайын, CD3>200/мкл қайта қалпына келгенге дейін.
EBV Кортикостероидтарды қоса отырып ИСТ қабылдауы кезінде  - екі аптада бір рет, CD3>200/мкл қайта қалпына келгенге дейін.
СНД-мен гапло транслпантант деплециясымен ГДЖТ-дан кейінгі пациенттер үшін  – CMV аптай сайын, CD3>200/мкл қайта қалпына келгенге дейін, EBV және ADV 1 екі аптада бір рет CD3>200/мкл қайта қалпына келгенге дейін.
Кіндік қанының трансплантациясынан кейінгі пациенттер үшін – CMV, EBV, ADV аптай сайын CD3>200/мкл қайта қалпына келгенге дейін.
Кешенді ИСТ-қан созылмалы ТИҚР бар пациенттер үшін - CMV, EBV аптай сайын, ADV, ВК-вирус екі аптада бір рет..
 
Сандық – CMV, EBV, ADV
2. Клиникалық симптомдар кезінде 

Орталар, органдар Анықталатын вирустар
Ауыздың шырышты қуысы +30 күннен кейін HSV I, II
Өкпелер (биопсийялық материал), қақырық, броныларды шаю сулары (БАЛ) Тұмау, паратұмау, RS вирусы, метапневмо, коронавирусы, CMV, ADV, HHV6
Жұтқыншақтан алынған аспират (симптомдар бар болған кезде!!) Тұмау, паратұмау, RS вирус, метапневмо, коронавирусы, риновирусы
Ішек құрамы (нәжіс, құсу массалары)
ІҚЖ шырышының биоптаты
CMV, ADV, ішек тобының вирустары (ротавирус, норовирус, энтеровирус, астровирус)
Несеп (цистит, нефропатия) CMV, ADV, BK
Ликвор Herpes I, II, Herpes zoster, BK, JC, CMV, EBV, ADV, HHV6, энтеровирусы, Toxo, noro!!
Сүйек кемігі CMV, HHV6, парвовирус B19
Бауыр биоптаты CMV, ADV, EBV, В, С гепатиттерінің вирустары, дельта, HHV6

Б) Профилактика
HSV/VZV
Профилактиканы барлық пациенттерге жүргізеді
Ацикловир 750мг/м2/сут в/і, әрі қарай 250 мг/м2 тәулігіне 2 рет, пероральды кондициялау сәтінің басталған кезінен бастап +100 күнге дейін және/немесе CD4> 200/мкл
Серонегативті реципиеттердің VZV Вакцинопрофилактикасы
 
CMV
Стандартты қауіптер тобы:
Ацикловир 750 мг/м2/тәул кондициялау сәтінің басталған кезінен бастап +100 күнге дейін және/немесе CD4> 200/мкл
 
Жоғарғы қауіп тобы1:
Ганцикловир 10 мг/кг/тәул кондициялау сәтінің басталған кезінен бастапо -1 күніне дейін
 
 
EBV
Жоғарғы қауіп тобы2 дамуы EBV-ассоциирленген PTLD
Ритуксимаб 375 мг/м2 в/і – ГДЖТ-ға дейін кемінде 1 рет енгізу
 
CMV
Қандағы сандық ПЦР CMV 1 р/аптасына  +100 күніне дейін, әрі қарай 1 р/2 аптада CD4+>200 кл/мкл көрсеткішіне жеткенге дейін
Иммуносупрессивной терапии/ТИҚР сақталуы кезінде одан да ұзақ болуы мүмкін.
 
 
HHV6
Қандағы сандық ПЦР HHV6 клиника пайда болуы кезінде және/немесе пациенттегі кіндік қанының трансплантациясынан кейін
 
1-типті Полиомавирус (BKV)
Несептегі сандық ПЦР BKV геморрагиялық циститтің клиникалық симптоматикасы немесе нефропатияның зертханалық белгілерінің пайда болуы кезінде
 
Респираторлық вирустар тобы4
ОРВИ клиникасының пайда болуы кезінде келесі диагностикалық шаралар қолдану көрсетілген:
Назофарингеалды шайындылар
Жұтқыншақтан жағындылар немесе аспираттар
Бронхты-альвеолярлы лаваж
 
В) Емдеу тактикасы:
CMV
Алдын алу терапиясының басталу критерийлері:
Туыстық емес немесе гаплоұқсас ГДЖТ – кез келген оң нәтиже
 (қандағы ДНҚ CMV санына қарамастан)
Туыстық ГДЖТ -  қандағы ДНҚ CMV/мл  >1000 көшірмесі
 
Терапияның бірінші желісі:
Ганцикловир5
Фоскарнет6:
Лейкоциттердің абсолютті саны <2000/мкл
Гацикловир терапиясының 2 апта бойғы уақытында CMV времия персистенциясы
 
Жоғарыда аталған терапияға резистенттілік кезінде:
Фоскарнет
цидофовир7
CMV-арнайы Т-лимфоциттер
Орган зақымдауының ауыр формасында – құрама терапия
 
Терапияны тоқтату критерийлері  – екі бірізді негативті нәтижені алу
 
EBV
100 астам ДНҚ EBV/ 105 нуклеарлы асушаларды анықтау кезінде – динамикалық бақылау және лимопролиферацияларды диагностикалық іздеу
Апта ішінде көшірмелер санының еселенуі кезінде – терапияны бастау:
 
Иммундысупрессивті терапияның деэскалациясы (қарсы көрсетілімдер жоқ болған кезде)
Ритуксимаб 375 мг/м2 аптасына 1 рет №4
EBV-сарнайы Т-лимфоциттер
 
 
Лимфопролиферативті синдром кезінде – жарақаттану ошақтарының биопсиясы, кейіннен жүргізу тактикасы мәселеі турасы шешім.
 
ADV
Жоғарғы қауіп тобының пациенттерінің қанында 1х106коп/мл ADV астам анықтаған кезде және/немесе екі субстраттардағы (оның бірі – қан) ADV көлемінің еселенуі анықталған кезде – терапия:
цидофовир
ADV -арнайы лимфоциттер
Рибавирин (альтернатива)
1-типті Полиомавирус (BKV)
Геморрагиялық цистит/нефропатияның клиникалық симптоматикасы бар болған жағдайда және қандағы BKV сандық анықталуы болған жағдайда – терапия бастамасы:
Таңдау препараттары:
фторхинолондар
цидофовирдің төменгі дозалары
лефлуномид
 
HHV6
Клиникалық танытулар бар болған жағдайда8 және виремия кезінде >1000 коп/мл – терапия бастамасы.
Таңдау препараты:
Фоскавир
цидофовир
 
. HSV
Резистентті форма терапиясы – VZV қараңыз
 
VZV
Клиникалық симптоматика бар болған жағдайда: 
Ацикловир 1500 мг/м2/тәул
 
Респираторлық вирустар тобы4
RSV
Жоғарғы қауіп тобының пациенттері үшін (өкпелерінің обструктивті патологиясы бар тұлғалар) клиникалық симптоматиканың бар болуы жағдайында – превентивті терапия бастамасы:
Аэрозольды формадағы Рибавирин
Паливизумаб
 
А және В тұмауларының Вирусы
Клиникалық симптоматиканың бар болуы жағдайында – терапия бастамасы:
Осельтамивир 9
 
Орталық жүйке жүйесінің инфекциялары
Клиникалық симптоматиканың бар болуы жағдайында (менингит):
·   Невропатолог кеңесі
·   МРТ (зерттеу аумағын невропатолог-маман анықтайды)
·   Окулист кеңесі
·   Диагностикалық мақсаттағы любальды пункция:
·   Ликвордың вирусологиялық зерттеуі
·   ПЦР-диагностикасы,  HSV, HHV6, VZV, CMV, EBV, JCV, AdV деңгейлерін сандыө анықтау
 
Асқазан-ішек тракты инфекциялары:
Шырышты қабаттың биопсиясы, вирустарға иммундықгистохимиялық зерттеумен бірге. Емдеу – клиникаға сәйкес және/немесе виремияның болмауына сәйкес
 
Тыныс алу жолдарының инфекциясы:
Клиникалық симптоматиканың бар болу жағдайында келесі диагностикалық шараларды қолдану тағайындалады:
·   Жұтқыншақтан алынған аспираторды вирусологиялық зерттеу
·   Әрі қарай вирусологиялық зерттеумен бронхальвеолярлы лаваж
 
Несеп жыныс жүйесінің инфекциясы
Клиникалық симптоматиканың бар болу жағдайында келесі диагностикалық шараларды қолдану тағайындалады:
ПЦР әдісімен BKV, AdV, CMV,JCV, HHV6 деңгейлерінің сандық анықтау
 
Г) Қосымша
1 келесі жағдайларда ГДЖТ реципиентінде CMV-инфекциясының даму қаупі жоғары болады: 
Реципиент CMV+ /Донор CMV-
Т-жасушалық деплеция
Кіндік қанының трансплантациясы
 
2 EBV-ассоциирленген PTLD дамуының жоғарғы қауіп тобы:
Т-жасушалық деплеция
Кіндік қанының трансплантациясы
АТГ/ Campath (anti-CD52+ mab) қолдану
Гаплоұқсас ГДЖТ (Т-жасушалық деплеция)
 
3 Аденовирустық инфекцияның дамуының жоғарғы қауіп тобы: реципиенттер
Т-жасушалық деплеция
Гаплоұқсас ГДЖТ
Кіндік қанының трансплантациясы HLA-MMUD
АТГ/Campath (anti-CD52+ mab)
Ағымдық ТИҚР (стероидаммен терапия)
 
4 Респираторлық вирустар тобы:
Адам тұмауы вирусы
Адам паратұмауы вируы
Респираторлық-синтициальдық вирус
Адамның Метапневмовирусы
5 Ересектер мен балалар үшін >16 жас, креатинин клиренсінің деңгейіне байланысты ганцикловир дозасын реттеу

Креатинин клиренсі мл/мин Индукциялық терапия Демеушітерапия
> 70 5.0 мг/кг/12с 5.0 мг/кг/24с
50-ден 69 дейін 2.5 мг/кг/12с 2.5 мг/кг/24с
25-тен   49 дейін 2.5 мг/кг/24с 1.25 мг/кг/24с
10 -нан 24 дейін 1.25 мг/кг/24с 0.625 мг/кг/24с
< 10 1.25мг/кг, аптасына үш рет кейінгі гемодиализбен 0.625 мг/кг аптасына үш рет кейінгі гемодиализбен

6 Бүйрек жетіспеушілігі бар пациенттер үшін фоскарнет дозасы креатинин клиренсінің мәніне байланысты анықталады. 
Креатинин клиренсі (мл/мин) кг Индукциялық терапия Демеушітерапия
Норма 90 мг/кг/12с 90 мг/кг/24с
> 1-ден 1.4 дейін 70 мг/кг/12с 70 мг/кг/24с
> 0.8-ден 1дейін  50 мг/кг/12с 50 мг/кг/24с
> 0.6-ден 0.8 дейін 80 мг/кг/24с 80 мг/кг/48с
> 0.5 ден 0.6 дейін 60 мг/кг/24с 60 мг/кг/48с
>= 0.4-ден 0.5 дейін 50 мг/кг/24с 50 мг/кг/48с
< 0.4 Ұсынылмайды Ұсынылмайды

Күрделі электролитті ауытқушылықтардың дамуының қаупіне байланысты, фоскарнетті тағайындау кезінде калий, фосфор, мангий және иондалған кальцийдің әрбір 12 сағат сайынғы мониторингі талап етіледі.
 
7 Цидовирді қолдануға бауыр жеткліксіздігі кезінде тыйым салынады (креатинин >1,5, креатинин клиренсі < 55 мл/мин). Креатинин деңгейінің 0,5 мг/дл  және бастапқы мәнінен одан да көп көрсеткішке көтерілуі кезінде, сондай-ақ, протеинурияның +3 және одан да артық дамуы кезінде цидофовирді тағайындауға болмайды.
 
Бүйрекке уыттылықтың төмендету мақсатында келесі шараларды қолдану көрсетілген:
 
Әрір инфузия алдында пробеницид және тұз ерітінділерімен прегидратация тағайындалады  (5-10 мл/кг өкпелердің күйі мен ісіктердің болуына байланысты)
 
Пробеницидті прерральды түрде цидофовир инфузиясы басталғанға дейін 3 сағат бұрын қабылдайды.
2-14 жас аралығындағы балалар (50 кг-нан төмен): дене бетінен 1 г/м2
 
Қайталама және үшінші реттік пробеницид енгізілуі цидофовир инфузиясынан кейін 2 және 8 сағатта орындалады.
2-14 жас аралығындағы балалар (50 кг-нан төмен):
Пробеницид дозасы – 0.5 г/м2 дене бетінен,  максималды бір реттік доза – 2 г
Егер бала салмағы >50 кг, дозировка ересек адамның дозасымен бірдей
Егер бала 2 жастан кішкентай болса, пробеницидті қолдану туралы шешім алқа болып қабылданады, себебі, ресми түрде бұл рұқсат етілмеген.
 
8 безгек, бөртпе, гепатит, идиопатикалық пневмония, энцефалит
 
9 Осельтамивир дозировкасы

3-12 айлық балалар 3 мг/кг ро күніне 2 рет
12 айдан асқан балалар.
< 15 кг
30 мг ро күніне 2 рет
15-23 кг 45 мг ро күніне 2 рет
24-40 кг 60 мг ро күніне 2 рет
> 40 кг және ересектер 75мг ро күніне 2 рет


1.     ПРОТОЗОЙЛЫҚ ИНФЕКЦИЯЛАРДЫҢ ПРОФИЛАКТИКАСЫ
Пневмоцисттік инфекция
 
Пневмоцисттік инфекция профилактикасын трансплантацияға дейін, кондициялау үрдісін жүргізу кезінде тағайындайды және лейкоциттердің >1.0x109/л,  тромбоциттердің >75.0x109/л болуы шартында (үш күннен артық) трансплантанттың енгізілуі сәтінде қайта қалпына келтіріледі, және 12 ай бойы жалғасады (иммундықсупрессивті терапия аяқталғаннан кейін 3 ай).
3-5 мг/кг дозасында (триметоприма бойынша) Триметоприм/сульфаметоксазол, пероральды аптасына 3 рет, күн ара. – 14 күнінен бастап иммундықсупрессивті терапияның барлық орындалу мерзімінде жалғасады (– 1 күнінен + 22 күніне дейін үзіліс) және +120,+180  күндер (иммундықсупрессия тоқтатылғаннан кейін 30 күн). Иммундықсупрессия терапиясы аяқталғаннан кейін 3 айдан кейін тоқтату мүмкін.
Токсопламозға серопозитивті пациенттер үшін - триметоприм-сульфометоксазол орнына фансидар қолданады, 20 кг салмаққа 1 таблетка (525 мг.), аптасына 1 рет. Токсоплазмалық инфекциясы белсенді жүретін пациенттер үшін немесе IgM-позитивті донордан трансплантация кезінде тағайындалады.
 
ГДЖТ аллосынан кейінгі инфекция профилактикасы бойынша ұсыныстар

Профилактика Көрсетілімдер Бірінші және екінші желі ұсыныстары Басталуы Аяқталуы
Pneumocystis
Jiroveci
Барлық пациенттер котримоксазол
пентамидин
–1 күніне дейін, ендіру сәтінен бастап қайта қалпына келтіру CD4>300/мкл деңгейіне дейін және ИСТ тоқтауына дейін
Инкапсулиров.
Бактерия
ГДЖТ алло реципиенттері
 
пенициллин
макролид
Ендіру сәтінен бастап Өмір бойы
Грибы Реципиенты алло ГДЖТ 1) позаконазол (ТИҚР 2-4 ст, жоғарғы қауіп)
2) итраконазол (стандартты қауіп)
3) амфотерицин В
4) жоғарғы қауіп кезіндегі екілік доза
Кондициялау сәтінен бастап Нф>1 мың/мкл деңгейіне жеткенге дейін және ИСТ тоқтатқаннан кейін
CMV алло ГДЖТ реципиенттері 1) стандартты қауіп кезінде профилактикасы
2) екінші реттік профилактика ретінде флоскарнет
Кондициялау сәтінен бастап CD4>300/мкл деңгейіне дейін және ИСТ тоқтауына дейін
HSV/HZV алло ГДЖТ реципиенттері Ацикловир
 
Кондициялау сәтінен бастап CD4>300/мкл деңгейіне дейін және ИСТ тоқтауына дейін
Токсоплазма Серопозитивті
алло ГДЖТ реципиенттері
Котримоксазол, клиндамицин немесе пириметамин + кальция фолинат Кондициялау сәтінен бастап ИСТ тоқтауына дейін

ТЫРЫСПАЛАР ПРОФИЛАКТИКАСЫ
Клонозепамды бусульфанды тағайындағанға дейін бір тәулік бұрын 0,5-1,0 мг дозасында таңертең және кешке қабылдауды бастайды. Дәрі-дәрмекті пероральды қабылдау мүмкін емес болған жағдайда тырыспалар профилактикасы үшін клоназепам тағайындайды - 0,05 мг/кг/тәул в/ішілік. (карбамазепин — күніне 5 мг/кг –14 күнінен  +3 күніне дейін (генерализдік тырыспалар профилактикасы, олар бусульфанның жоғарғы дозаларына алып келуі мүмкін).
Бусульфана, треосульфанды енгізгенге дейін 1 тәулік бұрын диазепам 1 мг/кг тағайындалады. – 1 күнінде препараттарды қабылдауды тоқтатады  (міндетті түрде кемінде тәулік жалғастыру қажет, дұрысында бусульфанды соңғы абылдағаннан кейін 48 сағат)  және көрсетімдер бойынша.
Фенитоин бусульфанды тағайындағанға дейін екі тәулік бұрын 14 мг/кг мақсаттағы дозада алғашқы 2 күнде қолдануды бастайды, содан кейін дозасын 7 мг/кг дейін редуцирулейді, бұл доза бусульфанды жойғаннан кейін 2 тәулік сақталады. Фенитоинді -1 күнінде біртіндеп тоқтатады. Дәрі-дәрмектерді пероральды қабылдау мүмкіндігі болмаған жағдайда тырыспа профилактикасы мақсатында клоназепам немесе диазепам тағайындалады - 0,1 мг/кг/тәул в/ішілік.

2.      БҮЙРЕКТЕР ЗАҚЫМДАНУЫНЫҢ ПРОФИЛАКТИКАСЫ
Гиперинфузия 3 л/м2 үзіліссіз, кондициялаудің барлық кезеңінде
Аллопуринол в дозе 10 мг/кг/тәул, күнінде 2-3 қабылдау, кондициялаудің барлық кезеңінде

3.      ПРОФИЛАКТИКА ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ЦИСТИТА
Гиперинфузия 3-4 л/м2 фуросемид қоспасымен бірге, циклофосфанды енгізу кезінде тәулігіне 4 рет.
Месна – жалпы дозасы – циклофосфамид дозасынан 180%-200%. Енгізу режимі: тікелей түрде тез инфузиялы циклофосфамид дозасынан 50-80% циклофосфамид енгізу алдында,  циклофосфамид дозасынан 100-150% тұрақты 24-сағаттық инфузиямен енгізеді (немесе циклофосфан дозасынан 50%-дан 3, 6, 9 сағатқа), циклофосфан инфузиясы басталған сәттен бастап.
Глюкозаның 5% ерітіндісінде езу. Мәжбүрлі несепшығару режимі әрбір екі сағат.

4.      ИНФУЗИОНДЫҚ ТЕРАПИЯ
Циклофосфанды алғашқы енгізуге дейін 20 сағат бұрын басталып, соңғы цитостатиктерді енгізгеннен кейін 24 сағаттан кейін тоқтатылады. Тағайындау негізінде 3-4 л/м2/тәул: NaCl –дың 0,9% ерітіндісі және глюкозаның 5% ерітіндісі. Массивті цитолиз болып жатқан организмнің гипергидратациясы және шайырмасы үшін қажет, сондай ақ геморрагиялық цистит профилактикасыынң құрамдас бөлігі болып табылады – циклофосфан енгізудің асқынулары. Енгізілетін сұ          ықтықтың тәуліктік көлемі деп вена ішіне енгізілетін, оның ішінде қан препараттары, әр түрлі вена ішілік инъекциялар және т.б. түсіндіріледі. Парентеральды тамақтану кезінде қажет жағдайда енгізілетін жұйықтық көлемі глюкозаның концентрлендірілген сұйықтықтары мен аминқышқылдарымен алмастырылуы мүмкін.
Бақылау:  баланс – әрбір 3 сағат, салмақ –12 сағаттан соң.
фуросемид вена/ішілік жүйелі түрде әрбір 6 сағат, егер кідіріліс болса, доза сәйкестендіріледі.
Мәжбүрлі несепшығару режимі әрбір 3-4  сағат, мүмкін болмаған жағдайда (әсіресе кішкентай балаларда) – қуық катетеризациясы, неомицин және полимиксин қоса отырып урологиялық ерітіндімен ирригация.

5.      ПАРЕНТЕРАЛЬДЫ ТАМАҚТАНУ (ПП)
Мелфалан фенилаланинмен бәсекелесетіндіктен, парентеральды тамақтану, аминқышқылдарын қоса отырып, мелфаланды бір күн бұрын және екі күннен кейін беруге болмайды.
ГДЖТ дан кейін 2-3 күннен кейін басталатын Трансплантациядан кейінгі кезеңді асқындыратын анорексия және айқын мукозит әсерінен энтеральды тамақтануды жүргізу мүмкін емес болған жағдайда (өзіндік және зондылық) тағайындалады. Сондай ақ, калория, ақуыз, көмірсутек, электролит, микроэлементтер, витаминдердің жас ерекшелік қажеттіліктерін ескеру қажет. Май ерітінділерін абайлықпен тағайындау керек, себебі, олар температураның көтерілуіне алып келуі мүмкін. Толық ПТ режиміне өту біртіндеп жүзеге асырылады: 1-күні - 1/4; 2-күні - 1/2; 3-күні – толық доза.
           
ПТ +1 күнінен бастап тағайындалады.
Парентеральды тамақтану мөлшерін анықтау = Тәуліктік мөлшер – өзге енгізулер. ГДЖТ дан кейін инфузиялық терапияның жалпы мөлшері 1,8 л/м2/тәул құрайды.
Минималды калориялықты анықтау.
Азот қажеттілігін анықтау.
Энергетикалық субстраттар құрамын анықтау. Глюкозаның организмге енуінің максималды жылдамдығы 0,5 г/кг/сағ құрайды.
Электролиттер. Электролиттер дозасы тәуліктік қажеттіліктерге байланысты болады.
Толық парентеральды тамақтанудың ең жиі асқынуларының бірі гипофосфатемия болып табылады. Фосфордың 0,6-0,7 мэкв/л көрсеткішінен төмендеуі парентеральды алмастыруды талап етеді. Түзету үшін негізгі инфузияға қосылумен 10% глюкозо-1-фосфат пайдаланылады.
Витаминдер: Фолий қышқылы – 15-30 мг/м2 – метотрексат енгізгеннен 36 сағаттан кейін, 2-5 рет енгізу, кейіннен, 1 жыл бойы қабылдау, ТИҚР кезінде одан да ұзақ. Толық парентеральды тамақтанудағы науқастар қосымша түрде суда еритін витаминдер қабылдауы тиіс. В1, В6 витаминдер, фолий қышқылдары. Қысқа мерзімді парентеральды тамақтану кезінде майдаеритін витаминдердің ішінде тек К витаминін енгізу қажет – аптасына 1-2 рет.
 
Парентеральды тамақтану кезіндегі мониторинг. Сарысу глюкозасы күнделікті мониторингтен өтеді, ал парентеральды тамақтану мен глюкокортикоидті терапияның қосарланып жүруі кезінде немесе глюкозаға толеранттылықтың ауытқушылығы анықталған кезде тәулігіне 2-6  рет мониторинг жүргізіледі.. Альбумин, триглицеридтер және  қышқылды-сілтілі күй – аптасына 2 рет. Салмақты бақылау –парентеральды тамақтанудың әсерін бағалау үшін салмақтың төмендеуі және салмақ қосу критерийлері қолданылады.

6.      ЭНТЕРАЛДЫ ТАМАҚТАНУ:
ГДЖТ-дан кейінгі пациенттер үшін төменмикробты диета. ГДЖТ-дан кейін, пациенттерге деконтаминация басталғаннан және трансплантациядан кейінгі 100 күнге дейін (100-күннен кейін жеке көрсетімдер бойынша) және иммундысупрессивті терапия қабылдайтын пациенттер үшін тағайындалады.
 
ГДЖТ-дан кейінгі пациенттердің диетасы ашытқы және зең саңырауқұлақтары, бактериялар, вирустар және паразиттар тудыратын инфекциямен зақымдану қаупін төмендету үшін тағайындалуы тиіс. Аллогенді реципиенттер иммундысупрессивті препараттарды (стероидтар, циклоспорин, такролимус,  және т.б.) толық тоқтатқанға дейін бұл диетаны сақтануы тиіс (кесте, № 5 қосымшаны қараңыз, Рұқсат етілген және тыйым салынған өнімдер тізімі).
Стерильді тағам – деконтаминация жүргізу басынан бастап, сүтсіз, глютенсіз. Пациенттің перифериялық қанының талмдамасында үш тәулік ішінде гранулоциттер > 500, немесе қатерлі ТИҚР симптомдары болмаған кезде > 1000 көрсеткіші болған жағдайда реконтаминация ұсынылады. +45 күнінде лактоза енгізу, қатерлі ТИҚР және ІҚЖ тарапынан мәселер болмаған жағдайда 10-15 күннен кейін глютен тағайындалады. ТИҚР кезінде деконтаминация мен тазартылған тағамның созылмалы мерзімі болуы мүмкін. Нәжіс қалпына келген жағдайда ғана – жемістер мен сусындар.

7.      ГЕМОТРАНСФУЗИОНДЫҚ ТЕРАПИЯ
Трансфузиологиялық тактика:
- Гемотрансфузиондық терапия
а) Иммунногенділікті төмендету мақсатымен, «трансплант иесіне қарсы» посттрансфузиондық әсердің профилактикасы мақсатында гемопоэтикалық дін жасушаларының реципиенттеріне құйылатын қанның барлық құрамын гамма-сәулелендіру қажет және антилейкоцитратты фильтрларды , қанның фильтрлік препараттарын қолдана отырып трансфузирлеу қажет (аллоиммунизация қаупін төмендету және вирустық инфекцияларды беру қаупін жою үшін лейкоциттер санын азайту).
б) гранулоциттер препараттары тек сәулелендіруге болады..
в) ГДЖТ Трансплантаты фильтрленбейді және сәулелендірілмейді.
г) ЦМВ-серонегативті пациенттер мүмкіндігінше қанның  ЦМВ-серонегативті препараттарын қабылдайды (бұл ақпарат өтініште міндетті түрде көрсетілуі қажет).
д) ГДЖТ жүргізу кезеңінен бастап ұластыру бекітіліп, қан тобы ауыстырылғанға дейін ABO-жүйесі және Rh-факторы бойынша донор және реципиент қандарының топтары сәйкес келмейтін болса, пациент төменде көрсетілген сызба бойынша трансфузиондық терапия қабылдайды.
 
Топтық сәйкестік, ГДЖТ-дан кейінгі пациенттерді қолдау

  Реципиенттің қан тобы Донордың қан тобы Эритроциттер және гранулоциттер Трансфузиясы Тромбоциттер және плазма Трансфузиясы
Жоғарғы ABO-сәйкессіздіктер
(АВО-major)
реципиентте донор  АГ-на қарсы АД болады
0 A 0 A, AB
0 B 0 B, AB
0 AB 0 AB
A AB A, 0 AB
B AB B, 0 AB
Шағын ABO-сәйкессіздіктер
(ABO-minor)
Донорда реципиенттің  АГ-на қарсы антиденелер болады
A 0 0 A, AB
B 0 0 B, AB
AB 0 0 AB
AB A A, 0 AB
AB B B, 0 AB
Жоғарғы және шағын ABO-сәйкессіздіктер (ABO-major және minor) A B 0 AB
B A 0 AB

1) АВО және Rh жүйелері бойынша сүйек кемігі донорлармен әр түрлі болатын пациенттер үшін трансфузиондық тактика:
АВО және Rh жүйелері бойынша сүйек кемігі донорлармен әр түрлі болатын пациенттер үшін трансфузиондық тактика:
Егер донор D позитивті, ал реципиент D негативті,
+1 - +28 күндер аралығында  D-Neg-эритроконцентрат қолдану қажет;
+29 күнінен бастап — D-Pos-оң эритроконцентрат қолданады.
Егер донор D негативті, D-Neg-негативті эритроконцентрат қолданылады.
 
            Донор мен реципиенттің АВ0-сәйкессіздігі кезінде миелоинфузия алдында донорлық эритроциттерден >98% тазарту жүргізіледі.
Миелоинфузия алдында реципиент қан тобын қолдану қажет.
            Миелоинфузиядан кейін — АВ0-антиденелері донорлық АВ0-типіне шықпағанша және антиглобулинді тест негативті болмағанша 0 (I) тобының өнімдерін өнімдерін қолдану қажет. 
Терапияның мақсаты қажетті жергілікті және жүйелік бақылаудық кепілі болуы керек.
+60 күнінен бстап қан тобын анықтау және Rh-факторды анықтау орындалады.
Химера анықталған жағдайда, трансфузиондық тактика жоғарыда көрсетілген кестеге сәйкес қалады.
Қан тобын донорлыққа ауыстыру жағдайында донор тобының қан препараттары пайдаланылады.

2) Эритроцитарлы масса трансфузиясының көрсетімдері келесілер болып табылады:
Трансфузионды орта ретінде басым түрде тазартылған эритроциттер қолданылады.
-         Гемоглобин< 80 г/ли деңгейінің төмендеуі, эритроциттер саны 2,0 х 1012/л кем.
-         Гемоглобин < 100 г/л деңгейінің төмендеуі, қарқынды қансырау (созылмалы мұрынның қанауы, геморрагиялық цистит, ІҚЖ қансырауы, өкпелік геморраж) немесе ішкі қансырауға күмән бар кезде.
-         Клиникалық тұрақсыз пациентте Гемоглобин < 100 г/л деңгейінің төмендеуі (полиорганды жеткіліксіздік, шок, сепсис, ішек ТИҚР).
-         Тінге О2 берілуін айтарлықтай төмендететін қосарлы жүрек, өкпе немесе цереброваскулярлы сырқаттар кезінде Гемоглобин < 100 г/л деңгейінің төмендеуі
-         Қатаң қан жоғалту > 15 % ОЦК немесе 24 сағат ішінде гемоглобин деңгейінің 20 мг/дл және одан да төмендеуі
-         Күтілетін Қатаң қан жоғалту > 15 % ОЦК кезінде Гемоглобин деңгейі < 100 г/л (хирургиялық араласуға дайындау кезінде).
Дозировка 10 мл/кг (максималды 15 мл/кг), в/і , 3-5 мл/кг/сағ жылдамдықпен (әдетте, трансфузия 2-4 сағатқа дейін уақыт алады)
1 доза – 250 мл, бір уақытта екі дозадан артық трансфузияға рұқсат етілмейді.
 
3) Тромбоцитарлы масса трансфузиясының көрсетімдері келесілер болып табылады:
Тромбоцитоферез әдісімен бір донордан алынған тромбоциттер қолданылады.
- тромбоциттер < 20 000/мкл деңгейінің төмендеуі, клиникалық тұрақты пациентте белсенді қансыраудың болмауы кезінде
- тромбоциттер < 50 000/мкл деңгейі, қансырау белгілері бар, ДВС синдромы жағдайында, ОАК-тағы тромбоциттер деңгейінің тез төмендеуі болатын пациенттерде
- тромбоциттер деңгейі < 80 000/мкл инвазивті  процедуралар дайындау немесе олардан кейін (БАЛ, ФГДС немесе биопсиялық колоноскопия)
- тромбоциттер деңгейі < 100 000/мкл, белсенді, өмірге қауіп төндіруші қансырау кезінде (эритроцитарлы масса трансфузиясын талап етуші, ішкі кеңістікке қансырау, ішкібассүйегіне қан құйылу, немесе қансыраудың жоғарғы қаупі шарттарында), бауыр биопсиясын орындауға даярлық кезінде.
Дозировкасы: 10 кг салмаққа 1 доза (70 клеток/10 кг), тек бір донордан ұсынылады, в/і, 10мл/кг/сағ жылдамдықпен. Енгізудің минималды уақыты  - 30 мин. Бұрындары трансфузиялық реакциялар болған жағдайда трансфузия ұзақтығы баяу болуы мүмкін (4 сағатқа дейін).
 
 
4) Плазма трансфузиясына көрсетімдер
- коагулопатия
- белсенді қансырау
- массивті трансфузиялық терапия
Дозировкасы: 10 мл/кг, енгізу жылдамдығы – 1-1,5 сағ.
 
Премедикация
Премедикация өмірінде бірінші реттік қан препараты трансфузиясы кезінде немесе қан препараттарына аллергиялық реакциясы бар трансфузиялық анамнез кезінде тағайындалуы мүмкін, дифенгидрамин, в/і, 1% ерітінді 0,5-1 мг/кг (максималды 50 мг) енгізулер арасындағы үзілістермен, кемінде 4 сағат.
клемастин в/і 1% ерітінді 0,1 мл/жыл (максималды 2 мг).
дексаметазон в/і 0,15-0,2 мг/кг дене массасы.

8.      АНТИЭМЕТИКАЛЫҚ ТЕРАПИЯ
Химиопрепаратты алғашқы енгізуге 30 минутқа дейін тағайындалады. Қажет жағдайда, соңғы химипрепараттарды енгізгеннен кейін 24-48 сағатқа дейін жалғасады.Антиэметикалық терапияны серотонин рецепторларының 5НТ3 блокаторлар препараттарымен (Одансетрон), гранисетрон, трописетронмен ұсынылған дозаларда орындаған дұрыс. Оларды глюкокортикоидтармен үйлестіруге болады (дексаметазон).
Дене ауданы < 0,6 м2 кезінде Ондантсетронды 2 мг-нан тәулігіне 3 рет тағайындайды, 0,6 м2-ден,  1,2 м2 дейін - 4 мг-нан, 1,2 м2 –лен артық болса - 8 мг-нан тәулігіне 3 рет. Өзге антимиметиктерді қолдануға болады - гранисетрон 1-3 мг/тәул, навобан 1-5 мг\тәул.
Серотонин рецепторларының блокаторлары болмаған жағдайда глюкокортикоидтермен үйлестікте нейролептиктер тағайындауға болады (аминазин, галоперидол).

9.      ВЕНООККЛЮЗИОНДЫҚ СЫРТҚАТ ПРОФИЛАКТИКАСЫ
50-75-100-150 бірл/кг/тәулік есебімен Гепарин (апластикалық анемия және б-ни Фанкони жағдайларынан өзге) – кондициялаудың басталуына 12 сағат бұрын тұрақты тәуліктік инфузия ретінде, кондициялау режимінің басталуынан +21 (+30) күніне дейін тұрақты 24-сағаттық в/ішілік инфузия ретінде (клиникалық картинаға байланыст гепаринді алдын ала тоқтатуға немесе жалғастыруы мүмкін), немесе аталмыш асқынуларды емдеу және профилактикасы үшін өзге де препараттар тағайындалады. Миелоинфузия жүргізу күнінде гепарин инфузиясын -3 –тен +3 сағатқа тоқтатады. АПТВ бақылауындағы гепарин аптасына 2 рет.
Проциклид 10-15 мг/кг/тәул - ВОБ дамуының жоғарғы қаупі бар пациенттерде кондициялау басталған күннен бастап +21 күнге дейін.
Урсофальк 10-15 мг/кг/тәул – кондициялаудың 1-күнінен бастап +35 күнге дейін, гипербилирубинемия кезінде одан да ұзақ.
 
 
10.      АСҚАЗАН ЖӘНЕ ӨҢЕШТІҢ ОЙЫҚ ЖАРА ЗАҚЫМДАНУЛАРЫНЫҢ ПРОФИЛАКТИКАСЫ
Протон помпасын тоқтатқыштар Омепразол, алгелдрат+магний гидроксид антацидтері. Мукозит болмаған жағдайда антацитерді тоқтатады. Орунгалмен бір уақытта қабылдауға тағайындалмайды.

11.      ПАССИВТІ ИММУНИТЕТ ДЕҢГЕЙІН САҚТАУ.
В/ішіне иммуноглобулиндер: -10 күнінен бастап 10-күніне дейін әрбір аптада 100 мг/кг (500 мг/кг),  IgG 5,0 г/л дейін төмендеген кезде. Әрі қарай, трансплантациядан 3-6 ай ішінде айына 1 рет.
 
12.      АУЫРСЫНУ СИНДРОМЫНЫҢ ПРОФИЛАКТИКАСЫ
Морфин – тәуліктік инфузия түрінде 1.5 мг/кг.
Трамадол, парацетамол және тағы басқалары.
 
13.      ОСТЕОПОРОЗ ПРОФИЛАКТИКАСЫ
Кальций препараттары. CsA және/немесе стероидтерді қабылдау кезінде Бондронат 1-4 мг/ай
 
14.      ЦИТОЛИТИЯЛЫҚ ГИПЕРУРИКЕМИЯ ПРОФИЛАКТИКАСЫ
Аллопуринол - 10  мг/кг/тәул  тблетка түрінде кондициялаудың бірінші күнінен бастап -2 күніне дейін, 1 амп/10 кг қоса отырып, 2-3 қабылдауға (апластиялық анемия және б-ни Фанконидан өзге).

«ТРАНСПЛАНТАТТАРДЫҢ ИЕСІНЕ ҚАРСЫ» РЕАКЦИЯСЫНЫҢ ПРОФИЛАКТИКАСЫ
1. Циклоспорин А – -1 күнінен бастап 1-3 мг/кг/тәул дозасымен тұрақты тәліктік инфцзия бойынша. Трансплантат тұрақты енген соң, қатаң ТИҚР симптодары болмаған жағдайда, сондай-ақ, мукозит көрсетімдері болған кезде, тәуліктік дозада соңғы венаішіліктен кейін ЦсА-ны пероральды қабылдауға көшу жүзеге асырылады. Апластикалық анемия бойынша трансплантацияланған науқастарда созылмалы ТИҚР болмаған жағдайда ЦсА қабылдауды тоқтату  ГДЖТ-дан кейін 12 айдан соң ұсынылады. Гемобластозасы бар науқастарда ЦсА-ны тоқтату созылмалы ТИҚР болмаған жағдайда және сүйек кемігіндегі толық химеризм кезінде жүзеге асырылады.
Циклоспорина А дозалануы:
Қандағы қажет етілетін концентрация:
в/ішілік енгізу кезінде - 120-200 нг/мл, 300-500 нг/мл /с метабол./;
ішке қабылдау кезінде – Т0 - 100-200 нг/мл, Т2 – 300-500  нг/мл;
100 нг/мл кем концентрация кезінде – уыттылық болмаған кезде дозаны біртіндеп көбейту;
450-700 нг/мл кезінде – кешкі қабылдауды тоқтату, дозаның 70 %-нан жалғасыру;
700-1000 нг/мл кезінде - кешкі қабылдауды тоқтату, дозаның 40 %-нан жалғасыру;
1000 нг/мл –нан астам – бір тәулік үзіліс жасау, дозаның 40 %-нан жалғастыру.
Уыттылық:
- креатин 50%-дан астам көтерілген кезде - дозаны 25%-ға кеміту
(егер креатин төмендемесе – тағы да 25%-ға кеміту);
- 100% - 50% -дан астам көтерілген кезде дозаның редукциясы
(200% -дан астам- 1-2 күнге үзіліс, әрі қарай дозадан 25-50%);
- билирубин көтерілген кезде
34 ммоль/л-дан астам - 30% -ға кеміту
85 ммоль/л-дан астам - 1-2 күн үзіліс, кейіннен дозадан 25-50%;
Құрырсқақ пайда болған кезде – терапиядағы үзіліс.
 
2. 10 мг/м2 дозасында Метотрексатты қысқа в/ішілік инфузия түрінде +1, +3, +6 күндерінде қолданады (уыттылық танытулары болған кезде +11 күнінде тоқтатуы мүмкін).
Трансплантат енгізгеннен кейін ЦсА қайта қалпына келтіру мүмкін емес болған жағдайда (негізгі жағдайда нефроуыттылық кезінде) аптасына бір рет 10 мг/м2 дозасында ТИҚР метотрексатпен профилактика жүргізіледі.
Кальций (натрий) фолинаты (Кальций фолинат) №3,  метотрексаттан 24 сағаттан кейін 30 мг/м2, (15мг/м2) әрбір 6 сағат сайын в/ішілік..
 
3. Метилпреднизолон вена ішілік тәуліктік дозасы 0,5 мг/кг 30 күн ішінде, +1 күнінен бастап.
4. Микофенолат мофетил 10 -30мг/кг/к
 (сызбалардың модификациясы болуы мүмкін)
5. Такролимус 0,02- 0,03 мг/кг/күн (тәулігіне 2 мг/тәул артық емес)


Бауыр және бүйрек жеткіліксіздіктерінің деңгейіне байланысты такролимусты дозалау
 
Зертханалық көрсеткіштер Деңгейлер
Елеусіз Орташа Ауыр Өмірге қауіп төндіруші
Плазма Креатинині 1.25-2.0 x ағымдық көрсеткіш >2.0-2.5 x ағымдық көрсеткіш >2.5-3.0 x ағымдық көрсеткіш >3.0 х ағымдық көрсеткіш немесе гемодиализ 
Жалпы билирубин 34-51 ммоль/л 52-102 ммоль/л 103-255 ммоль/л > 255 ммоль/л
АЛТ және АСТ >200-399 Е/л >400Е/л >700Е/л
Такролимус дозасының редукция % 0-25 % 25-75 % 25-75 % 50-100%

Плазмадағы концентрациясына байланысты такролимус дозасын дәлдеу
Такролимус концентрациясы (ng/ml) 2-5 5-10 10-15 15-20 20-25 >25
Дозаның өзгеру % Артуы  50-100% Артуы
на 25-50%
Өзгертпеу Кеміту 25-50% Кеміту 50% 12 сағатқа қалдырып, кейіннен кеміту  50%

Метилпреднизолонды кеміту және тоқтату сызбасы
Күндер Метилпреднизолон дозасы Жауабы
0-7 2 мг/кг/күн Егер жауап алынса, онда
8-14 1 мг/кг/күн Егер жауап алынса, онда
15-28 0.5 мг/кг/ күн Егер жауап алынса, онда
29-42 0.25 мг/кг/ күн Егер жауап алынса, онда
43-56 0.25 мг/кг күн ара Егер жауап алынса, онда
57-70 0.125 мг/кг күн ара Егер жауап алынса, онда
71-84 0.067 мг/кг күн ара Егер жауап алынса, онда
85 ТИҚР белгілерінің болмаған жағдайда метилпреднизолонды тоқтату. ГК тоқтатқаннан кейін 4 апта аралығында такролиму дозасын кемітпеу. Такролимусты айына 25% дозамен біртіндеп кеміту.
 

ГЕМОПОЭДІК ДІН ЖАСУШАЛАРЫНЫҢ ТРАНСПЛАНТАЦИЯСЫМЕН БАЙЛАНЫСТЫ АСҚЫНУЛАР
Ерте трансплантациядан кейінгі кезеңдегі асқынулар трансплантациядан кейінгі 100 күннен кейін пайда болады.: уытты, иммунологикалық, инфекциялық
1. ГДЖТ-ның уытты асқынулары
            А)  Гематологиялық уыттылық
панцитопения (қандағы гранулоциттер саны 0,5–10у/л-ден кем, тромбоцитопения, анемия);
            Б)        ІҚЖ зақымданулары:
Жүрек айну және құсу (химиорадиотерапия, амфо В, циклоспорин, мукозит, интерстициальды GVHD, гепатит, панкреатит, ішек инфекциялары)
 дисфагия (өңеш мукозиті, кандида, рефлюкс, ТИҚР, доксициклин)
ауырсыну синдромы (ТИҚР, ішек инфекциялары, ВОД, панкреатит, ойық жара, геморрагиялық цистит, герпес зостер, псевдомембранозды колит)
 диарея (химиорадиотерапия, ТИҚР, ішек инфекциялары, псевдомембранозды колит)
 илеус (опиаттар, сепсис, гипокалиемия, ішек инфекциялары, панкреатит, пневмония, ТИҚР)
 қан кету (эрозивті гастритішек-қарын жолының ойық жарасы, трансплантаттардың иесіне қарсы реакциясы /ТИҚР, мукозит)
            В) Геморрагиялық уретрит, цистит, пиелит, ұйысып бітелу, бітелген уропатия
            Г) Бүйрек жеткіліксіздігі (бусульфан, циклофосфмид, суммарлы уыттылық)
            Д) бауыр уыттылығы (бусульфан, мелфалан)
            Е) Нейроуыттылық (бусульфан цитарабин)
            Ж) Кардиоуыттылық (цитарабин, митоксантрон)
            З) Тері зақымдануы және алопеция (бусульфан, циклофосфмид)
            И)  Метаболистік бұзылушылықтар
            К) Эндотелиальді зақымдану (бусульфан, мелфалан):

  • Мошковиц Синдромы
  • Венооклюзионды  сырқат
  • Диффузды альвеолярлы геморрагиялар
  • Идиопатикалық пневмония Синдромы
  • Қылтамырдың жоғарғы өткізгіштігі Синдромы

ЭНДОТЕЛИАЛЬДЫ ЗАҚЫМДАНУ СИНДРОМДАРЫ
Бауырдың веналық-окклюзивті сырқаттары, қылтамырдың жоғарғы өткізгіштік синдромы, енгізу синдромы, диффузды альвеолярлы қан құйылу, тромботикалық микроангиопатия, идиопатикалық пневмония және полиағзалық жеткіліксіздік синдромы.
1. Бауырдың веналық-окклюзивті сырқаты (БВОС)
Бұл синдром бауырдың эндотелиальды жасушаларының, синусоидтердің және гепатоциттердің цитостатикалық препараттардың жоғарғы дозаларымен зақымдалуымен негізделеді.
БВОС-ның классикалық белгілері ретінде гипербилирубинемия, сырқаулы гепатомегалия, асцит, эпигастарльды аудандағы және іштің оң жағындағы ауырсынулар және сұйықтытың тоқтап қалуына байланысты салмақ қосулар болып табылады. Сырқат қатаң түрде жүрген кезде бауыр жеткіліксіздігі (гепаторенальды синдром), тромбоцитопения, тромбоцит массасын құюға резистенттілік, бауыр энцефалопатиясы пайда болады
БВОС әдетте ГДЖТ-дан кейінгі алғашқы 35-40 күнде пайда болады. Бауырдың веналықокклюзивті сырқатының алғашқы белгілері ГДЖТ-дан кейінгі 10-14 күнде пайда болуы мүмкін. ГДЖТ-дан кейін алғашқы 14 күнде пайда болатын классикалық БВОС, кейінгі БВОС және полиағзалық жеткіліксіздікті БВОС деп жіктеледі.
Фред Хатчинсон Орталығының диагностикалық өлшемшарттарына сәйкес, БВОС келесі белгілердің екеуі немесе одан да көбі байқалған кезде диагностикаланады (ГДЖТ-дан кейінгі алғашқы 20 күн): билирубин >20 мкмоль/л, гепатомегалия және/немесе оң қабырға астындағы ауырсынулар, салмақ қосу (базальды деңгейден >2-5%), асцит.
БВОС-ны емдеу басты түрде симптоматикалық болып табылады және натрий хлоридін енгізуді шектеу, сұйықтық рестрикциясы, диурез стимуляциясы, ішкітамырлық көлем мен альбумин есебінен бауырлық перфузияны қолдау, қан компоненттерінің плазмаэкспандері және трансфузиясына бағытталады. БВОС-тың сенімді спецификалық терапиясы жоқ, айтарлықтай жақсы нәтижелер дефибротидті қолдану кезінде байқалады (20-40 мг/кг/тәул) және, аз көлемде ұлпалық плазминогеннің рекомбинантты активаторын пайдалану кезінде байқалады. Айқын портальды гипертензия дамуы кезінде трансвенозды бауырішілік портожүйелік шунтирлеу тқолданылуы мүмкін.
 
2. Қылтамырдың жоғарғы өткізгіштігі Синдромы (capillary leak syndrome)
Аталмыш асқыну кезінде эндотелиальды зақымдану басты түрде интраваскулярлы сұйықтықтың интерстициальды кеңістікке гиповолемия, ұлпалық ісіктер мен ағзалық зақымданулармен бірге шығуымен көрініс табады. ГДЖТ-дан кейінгі алғашқы 15 күнде көрінеді және тахикардия, артериялық гипотензия, бүйректік жеткіліксіздік, гипоальбуминемия, салмақ қосу, генерализденген ісіктер және қуыстағы ылғалдармен (асцит, плеврит, перикардит) сипатталады. Ілмектік несеп айдатқылар стимуляциясына нашар жауаппен сипатталады және көп жағдайда глюкокортикоидтерге қанағаттандырылмайтын әсер көрсетеді. Прогрессия кезінде өте жоғарғы летальділікке ие.
Қауіп факторларына гранулоцитарлы колониестимулдаушы факторларды пайдалануды жатқызады (Г-КСФ), ол ГДЖТ-алдында химиотерапевтикалық анамнезге бай, туыстық емес ГДЖТ,  HLA-сәйкессіздігінің болуы. Терапияда – ГКС, бүйректік дозада допамин енгізу, сұйықтық рестрикциясы.
 
3. Енгізу синдромы (қатаңТИҚР?)
Патогенезде тіндермен проқабынған цитокиндердің массивті шығарылуы басым болып табылады, олар интенсивті кондициялаумен және нейтрофилдердің және лимфоциттердің қайта қалпына келуімен зақымданған. Нейтрофилдер өсуінен бастап 72 сағат ішінде дамиды, басты клиникалық өлшемшарттар ретінде анық емес этиология безгегі, антибактериалды терапияға резистенттілік, тері бөртпесі, өкпелердегі инфильтраттар және гипоксемия болып табылады. Сондай-ақ, диарея, дене салмағының артуы, бүйректер, бауыр, орталық жүйке жүйесі функцияларының бұзушылығы болуы мүмкін. 1-5 күнде 80%-ға глюкокортикостероидтарды ерте пайдалану кезінде Толық реттелу мүмкін. Бұл синдромды қатаң ТИҚР-дан ажырату тек ретроспективті жағдайда мүмкін болып табылады.
 
4. Диффузиялық альвеолярлы қан құйылу (ДАҚҚ)
ДАҚҚ әдетте ГДЖТ-дан кейінгі алғашқы 30 күнде дамиды, және жиі түрде гемопоэз қайта қалпына келуімен сәйкес болады. ДАҚҚ-ның клиникалық картинасы диспноэ, тахипноэ, өнімсіз жөтелмен, гипоксемиямен сипатталады. Рентгеннограммада өкпелердің ортаңғы және төменгі бөліктерінде ошақтық немесе диффузиялық интерстициальды немесе альвеолярлы инфильтраттарды анықтайды. Әдетте, гемоглобин төмендеуі, тікелей емес билирубин деңгейінің төмендеуі байқалады. Кейде,  қан құсу байқалады, ал бронхоскопия немесе бронхо-альвеолярлы лаваж орындау кезінде бронхиальды тармақтардың дистальды бөліктерінен геморрагиялық бөлінгіштер анықталады.
Емдеу кезінде кортикостероидтардың жоғарғы дозасы өолданылады (30-50 мг/кг/тәул дейін), рекомбинантты VIIа фактор, TNF антагонисттері, дегенмен, тікелей және атрибутивті летальдылық жоғарғы болып қалады – 60-шы күнде 75%.
 
5. Тромботикалық микроангиопатия
Тромботикалық микроангиопатия гемолитиктік-уремиялық синдром (ГУС) мен тромботикалық тромбоцитопениялық пурпурды (ТТП) қосады. Патогенезде генерализденген эндотелиальды дисфункция, тромбоциттердің тамырішілік активациясы және микроциркуляцияда тромбоцитары тромбтардың құрылуы басым болады. Дегенмен, аллогенді ГДЖТ-дан кейінгі синдромның даму жиілігі 7-15%-ға жетуі мүмкінболса да, көп жағдайларда тек зертханалық феномендармен көрсетіледі. Шынайы клиникалық көрінетін ГУС және ТТП өте сирек кездеседі. Сипатты Клиникалық көрінулер: микроангиопатикалық сипаттағы гемолитикалық анемия, тромбоцитопения, трансфузияларға қажеттіліктің артуы, инфекциялық емес генез безгегі, бүйректік дисфункция, неврологиялық симптомдар (кортикальды зағиптық, құрысқақтар).
Тромботикалық микроангиопатияның даму қаупінің факторы ретінде дененің толық сәулеленуі, кальциневрин ингибиторларын қолдану, аллогенді жүйесіз ГДЖТ, HLA донор және реципиентінің антигендік айырмашылықтары, ТИҚР, ЦМВ/саңырауқұлақ инфекциялары болып табылады.
 
Емдеуде факторлардың аталмыш асқынуларын қоздыратын кальциневрин ингибиторларын (циклоспорин, такролимус) қабылдауды тоқтату қағидалы түрде маңыды болып табылады. Тромботикалық микроангиопатия болжамы жақсы болады, егерде тек ол калициневрин ингибиторларымен индуцирленген болса. Барлық өзге жағдайларда – болжам нашар, кез келген терапияға қарамастан, ТТП емдеуінде едәуір тиімді болып табылатын плазмаауысымын қолдануға да қарамастан.
 
6. Идиопатиялық пневмония Синдромы
Идиопатиялық пневмония (ИП) патогенді анықтаусыз интерстициальды  пневмонияболып табылады. Өкпелік эпителий және эндотелийдің уыттылық зақымдану ролі анықталады, ол сәулеленумен және алкилирлеуші агенттер мен иммуннды зақымданумен иондалады. Аллогенді ГДЖТ-дан кейін 10-20% жағдайларда кездеседі. ИП дебюты +21 күнінен бастап безгек, өнімсіз жөтел, тахипноэ, гипоксемия түрінде кездеседі, рентгенологиялық зерттеу кезінде өкпелерде диффузды альвеолярлы немесе интерстициальды инфильтраттар айқындалады. Спецификалық  емдеуі жоқ, TNF-α-ға кортикостероидтар мен антиденелердің тиімділігі талқылануда. Летальдылық 50-70%-ға жетеді.
 
7. Полиағзалық жеткіліксіздік
Жоғарыда сипатталған барлық синдромдардың финалдық күшейген кезеңі болып табылады. Төмендегідей өлшемшарттардың екі және одан да көбімен сипатталады: орталық жүйке жүйесінің функциясының бұзылуы, тыныс алу жетіспеушілігі, бүйрек жетіспеушілігі, бауыр жетіспеушілігі. Бұл синдром жиі қайтымсыз болып табылады.
Эндотелиального зақымдануы синдромдарының алуан түрлі клиникалық көрінулеріне қарамастан, патогенетикалық негіздері, оларды дамытудың бірыңғай болып табылады. Оның үстіне, көбінесе тәжірибедегі клиникалық белгілері жоғарыда сипатталған синдромдар дамиды немесе бір мезгілде, айқаспа мүмкіндіктері олардың ара жігін нақты ажыратады.


ГЕМОРРАГИЯЛЫҚ ЦИСТИТ
ГДЖТ-ның жиі асқынулары. Емдеуге жатқызуды едәуір ұзартуы мүмкін және кейбір жағдайларда өлімге алып келуі мүмкін.
Микроскопиялық гематуриядан несеп шығару жолдарынан қан кету, обструктивті бүйрек жеткіліксіздігінің құрылуына дейінгі бірқатар көріністері бар.
Көрінетін геморргиялық циститтің кездесу жиілігі шамамен 3-4%.
Бұрын ГЦ үнемі циклофосфамидті кондициялау кезінде қолданумен ұқсастыратын.
Акролеин, циклофосфамид метаболиті, несеп шығару жолдары уротелиі үшін уытты, әсіресе қуықтың шырышты қабаты үшін. Аталмыш асқынудың дамуына сәулелік терапия да әсер етеді. ГЦ-ның кейінгі дамуы несеп шығару трактын зақымдайтын вирустық инфекцияларға байланысты болып табылады, олардың ішіндегі ең жиісі – полиома вирустары – ВК немесе JC, сирек түрде аденовирус және өте сирек түрде – цитомегаловирус.
Клинические көрінулер
Іштің төменгі үштен бір бөлігіндегі немесе құрасақ астындағы ауырсынулар, дизурия, гематурия, несеп шығарудың жиілеуі, сирек түрде – несеп шығару жолдарының обструкциясы, гидронефроз немесе қатаң бүйрек жеткіліксіздігі.
ГЦ Кезеңдеуі
1 Микроскопиялық гематурия
2 Макроскопиялық гематурия
3 ұйысулармен Гематурия
4 ұйысулармен Гематурия және уринарлы трактттың обструкциясына екінші реттін бүйрек функцияларының бұзылушылығы
Диагностика
ГЦ гематруия дамуы кезінде ГДЖТ-ның кез келген реципиентінде күдіктенуі тиіс. Дифференциалды диагностика несеп шығару жолдарынан, тромбоцитопенилардан, коагулопатиядан және менструациядан жүргізіледі.
Несеп үлгілері микроскопияға, посев және вирусологиялық зерттеуге жіберіледі (ПЦР-диагностику BK, JC, аденовирус және цитомегаловирусты қоса). Несеп қуығының УДЗ-і оның қабырғаларының қалыңдауын, ұйысулардың болуы немесе оның қабілеттіліктерін жинақтаушылардың төмендеуін анықтайды.
 
Емдеу
Негізгі міндет – қуық шырышты қабатын гипергидратация және форсирленген диурез негізінде белсенді жууды жүргізу. 

  • Гипергидратация
Инфузия в/ішілік 3л/м2/тәул көлемінен аспайды
  • Форсирленген диурез
Фуросемид 0.5-1.0 мг/кг дозасында в/ішілік теріс су балансын және салмақ мониторингін бақылау бойынша.
  • Жоғарыда аталған шараларға жауап бермейтін пациенттердің урологпен кеңесі.
  • Эстрогендерді пайдалану мүмкіндігі.
  • Тұрақты ирригация және/немесе ұйысулар эвакуациясы мақсатында қуық катетеризациясы.
  • Гемоглобин деңгейін >80 г/л сақтап тұру үшін эритромасса трансфузиясы.
  • Тромбоциттер деңгейін >50 x 109/L сақтап тұру үшін тромбоконцентрат трансфузиясы.
  • Қуық ауданындағы ауруды жеңілдету үшін ауырсынуды басу (спазмолитиктер, промедол, морфин)
  • Айқын немесе қайталанған ГЦ кезінде ИСТ Редукциясы, әсіресе вирустық инфекция тудырған кейінгі сырқат болса.
  • Күделі жағдайларда – ұйысуларды эвакуациялаумен цистоскопия, кейбір жағдайларда – цистостомия.
  • Транексамоволды қышқыл препараттарын қолданудан абай болу қажет, себебі, олар ұйысуларды бекітіп және несеп көздерін жабылуына алып клуі мүмкін.
Гипербариялық оксигенация, простагландин Е2, простагландинді интравезикулярлы енгізу, формалин кейбір тиімділікке алып келуі мүмкін.
 
Циклофосфамидтен туындаған Геморагиялық цистит
Профилактика – циклофосфамид енгізуі міндетті түрде месна және гипергидратациямен сүйемелденеді.
Емдеу:
Көп жағдайда циклофосфамид инфузиясы барысында немесе одан кейін пайда болады. 3 л/м2/тәул гидратациясы қажет.
Егер гематурия месна енгізуі аясында дамыса, тәуліктік дозадан 25% есептілігімен қосымша түрде месна енгізілуі мүмкін, кейіннен күн сайын месна дозасы 25%-ға арттырылады.
 
ГЦ ассоциирленген Вирусы
Әдетте, ГДЖТ-дан 1-3 айдан кейін пайда болады.
Емдеуде жалпы қағидалар қолданылады.
ГЦ Үшін 3-4 ст және құжаттанған BK немесе аденовирус болуы кезінде, немесе жалпы соматикалық жай-күйдің бұзылушылығы, трансфузия қажеттілігі, қосымша басқа да іс-шараларға цидофовирдың төмен дозасын пайдалану мүмкін.


ФЕБРИЛЬДЫ НЕЙТРОПЕНИЯ
Нейтропениясы бар Пациенттер (нейтрофилдер саны кемінде 1000/мкл) бактериалды инфекцияларды дамыта алады, кейде сағаттар ішінде тез үдемелі және септикалық шоктың дамуына, полиағзалық жеткіліксіздік немесе өлімге алып келуі мүмкін, әсіресе, егер олар Грам-теріс бактериялардан туындаған жағдайда. Сондықтан, инфекцияға аздаған күдік пайда болған кезде неғұрлым ертерек жоғары дозада кең спектрлі әрекетті (КСӘ) антибиотиктерді тағайындау өте маңызды болып табылады.
Фебрильді нейтропения – температураның 2 сағаттық интервалмен екі рет 38 С градустан астам көтерілуі немесе  38,5 градус С және нейтропения бар пациенттің бір реттік температурасының көтерілуі. Егер пациентте температура 38 градус С-ден төмен болса, сонда да сепсиске күдіктену керек, егер науқас иммунокомпромитирленген болса, температура 37 градус С-ден астам болады, СРБ көтерілген болса, пациент кортикостероидтар немесе НПВС қабылдайды, гипотензия, тахикардия немесе респираторлы дистресс болады.
Нейтропенияда безгегі барлық барлық науқастарға келесілерді орындау қажет:
Толық анамнез жинақтау
Мұқият физикальды зерттеу орындау, ЦВК шығарылуы ауданындағы теріге, тері бүктемесі, ауыз қуысы, ауыз жұтқыншағы, өкпелерге ерекше назар аудара отырып, ЦВК-дан гемомәдениетті және перифериядан күнделікті жүзеге асыру қажет.
Формуламен толық жалпы қан талдамасы және СРБ кеңейтілген биохимиясы
Несеп зерттеуі
Қан вирустарына PCR талдамасы (ЦМВ, ЭБВ, АДВ)
Ресираторлық симптомдарда ауыз жұтқыншағынан аспират немесе жағынды
Өкпелер КТ (егер безгек 4-5 күндей жалғасса, саңырауқұлаққа қарсы терапия модификациясынан бұрын)
Құрсақ қуысы УДД (безгек 4-5 күндей жалғасса)
Клиникалық жағдайға байланысты өзге зерттеулер
 
Инициальды антибиотик тағайындалған кезде келесілерді ескеру қажет:
Гемомәдениеттер, несеп, нәжіс және т.б.
Пациенттің бұған дейін в/ішілік немесе пероральды антибиотиктер қабылдауы
Дәрі-дәрмектік препараттарға аллергия
Бүйректер мен бауырдың функциясының жай-күйі
A1555G мутациясына скринингтің нәтижелері (аминогликозидтерге төзгісіздігі)
Антибиотиктермен эмпирикалық терапия:
Бірінші желі препараттары орталық пен эпидемиологиялық жай-күйге байланысты болып табылады:
Пиперациллин/тазобактам
Aмикацин
Ванкомицин немесе тейкопланин –катетерлі инфекцияға күдік бар болған кезде қосуға болады.
Пенициллин тізбегіне күдік болған кезде – фторхинолондар. A1555G геніндегі мутация кезінде амикацинді в/ішілік ципрофлоксацинге алмастыруға болады.
Септикалық шок кезінде позитивті гемомәдениетті пациенттерге ЦВК-ны жою мәселесін қарастыру қажет.
Бірінші желілі препараттармен а/б терапия басталғаннан кейін 48 сағат ішінде жақсарулар болмаса, пациент 38 градус С жоғары қалтыруын жалғастырады, тазоцин мен амикацинге ванкомицин қосады.
Егер қалтырау 4 және одан да артық күн сақталса, кеуде қуысының КТ, құрсақ қуысы мен кіші жамбастың УДД-сын орындау қажет және бірден саңырауқұлаққа қарсы терапияны бастау қажет (мысалы, каспофунгин алғашқы дозасы 70 мг/м2, кейіннен 30 мг/м2, немесе амфотерицин в/ішілік дозасы 3 мг/кг/тәул), пероральды профилактиканы жалғастыра отырып. Саңырауқұлақтық инфекцияның радиологиялық көрсетілуі кезінде қосарланған саңырауқұлаққа қарсы амфоерицин в/ішілік терапия және эхинокандинамия жүргізіледі (каспофунгин немесе микафунгин) вена/ішілік. Егер саңырауқұлақтық инфекция болмаса амфотерицин енгізуді тоқтатады.
Оған қосымша ретінде, қалтыраудың 4 күннен артық сақталуы кезінде тазоцинді эмпириялық түрде меронемге алмастырады.
Сонымен қатар, барлық позитивті гемомәдениеттерді ескереді және сәйкесінше а/б-ны микроағзалардың сезімталдылық спектріне сәйкес модификациялайды.
Барлық бактерияларда а/б терапиясының ұзақтығы 10 күннен кем емес болады  (Staph. Аureus үшін кемінде 14 күн). Дәлелденген бактериемиялы барлық науқастар үшін аптасына 2 рет қан посевін орындау керек. Егер гемомәдениет позитивті болып қалса, ЦВК-ның сәйкес сезімталдылығы кезінде «құлпымен» ванкомицинмен жабады немесе ЦВК-ны жояды.
Егер гемомәдениеттер негативті болса, а/б терапиясын кемінде 5 күн жалғастырып және пациент