Балалардағы тұмау және жоғарғы тыныс алу жолдарының жіті респираторлық инфекциялары

Версия: ҚР ДСМ клиникалық хаттамалар - 2017 (Қазақстан)

Аденовирусная инфекция неуточненная (B34.0), Грипп, вирус не идентифицирован (J11), Грипп, вызванный идентифицированным вирусом гриппа (J10), Острые инфекции верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации (J06), Острый ларингит и трахеит (J04), Острый назофарингит (насморк) (J00), Острый тонзиллит неуточненный (J03.9), Острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбудителями (J03.8), Острый фарингит неуточненный (J02.9), Острый фарингит, вызванный другими уточненными возбудителями (J02.8)
Инфекционные болезни у детей, Педиатрия

Анықтамасы

Анықтамасы


Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің
Медициналық қызметтер сапасы бойынша біріккен комиссиясының
2017 жылғы «10» қарашадағы
№ 32 хаттамасымен мақұлданған

Жіті респираторлық вирустық инфекция – ауа-тамшылы жолмен берілетін әр түрлі вирустардан туындайтын және безгекпен, интоксикациямен, тыныс алу жолдарының әр түрлі бөліктерінің зақымдануымен және жоғары жұққыштықпен сипатталатын аурулардың тобы.

Тұмау – интоксикациямен және трахеиттің басымдығымен жоғарғы тыныс алу жолдарының шырышты қабығының зақымдалуымен сипатталатын жіті вирустық инфекци [2].

КІРІСПЕ БӨЛІМ

АХЖ-10 коды (тары):
Коды АХЖ-10
J00-J06 Жоғарғы тыныс алу жолдарының жіті респираторлық инфекциялары
J00 Жіті назофарингит (жеңіл тұмау)
J02.8 Жіті фарингит, басқа нақтыланған қоздырғыштардан туындаған
J02.9 Жіті фарингит, нақтыланбаған
J03.8 Жіті тонзиллит, басқа нақтыланған қоздырғыштардан туындаған
J03.9 Жіті тонзиллит нақтыланбаған
J04 Жіті ларингит және трахеит
J04.0 Жіті ларингит
J04.1 Жіті трахеит
J04.2 Жіті ларинготрахеит
J06 Көптік және нақтыланбаған орналасқан жоғарғы тыныс алу жолдарының жіті респираторлық инфекциялары
J06.0 Жіті ларингофарингит
J06.8 Көптік орналасқан жоғарғы тыныс алу жолдарының басқа жіті инфекциялары
J06.9 Жоғарғы тыныс алу жолдарының жіті инфекциясы нақтыланбаған
J10- J18 Тұмау және пневмония
J10 Тұмаудың сәйкестендірілген вирусынан туындаған тұмау
J11 Тұмау, вирус сәйкестендірілмеген
B34.0 Аденовирустық инфекция нақтыланбаған
 
Хаттаманы әзірлеу/қайта қарау күні: 2017 жыл.
 
Хаттамада пайдаланылатын қысқартулар:
АКДС адсорбцияланған көкжөтел-дифтериялық-сіреспелік анатоксин
ЖПД жалпы практика дәрігері
АИТВ адамның иммун тапшылығы вирусы
ТТҚҰ тамыр ішіндегі таралған қан ұюы
ТЖ тыныс жеткіліксіздігі
ДНҚ дезоксирибонуклеин қышқылы
БЖАБҚ балалар жасындағы ауруларды біріктірілген қарау
ҚҰФ Қазақстан ұлттық формуляры
ХПА халықаралық патенттелмеген атау
ФАӘ флюоресцент антиденелер әдісі
ҚЖА қанның жалпы анализі
ЖҚБ жалпы қауіптілік белгілері
ЖРВИ жіті респираторлық вирустық инфекция
РҚТБ реанимация және қарқынды терапия бөлімшесі
МСАК алғашқы медициналық-санитариялық көмек
ПТР полимеразды тізбектік реакция
ҚР Қазақстан Республикасы
РНҚ рибонуклеин қышқылы
БМП балғын мұздатылған плазма
ЭТЖ эритроциттердің тұну жылдамдығы
ДД дәлелділік деңгейі
ЦМВИ цитомегаловирустық инфекция
ТҚЖ тыныс қозғалыстарының жиілігі
 
Хаттаманы пайдаланушылар: жалпы практика дәрігері, балалар инфекционисттері, педиатрлар, фельдшерлер, шұғыл медициналық көмек дәрігерлері.
 
Пациенттердің санаты: балалар.
 
Дәлелділік деңгейінің шкаласы:
А Жоғары сапалы мета-талдау, РБЗ-ны жүйелік шолу немесе жүйелік қатенің өте төмен ықтималдығы (++) бар ірі  РБЗ, олардың нәтижелері тиісті популяцияға қолданылуы мүмкін.
В Когортты немесе жағдай-бақылау зерттеулерін жоғары сапалы (++) жүйелік шолу немесе  жүйелік қатенің өте төмен тәуекелі бар жоғары сапалы (++) когортты немесе жағдай-бақылау зерттеулері немесе жүйелік қатенің жоғары емес (+) тәуекелі бар РБЗ, олардың нәтижелері тиісті популяцияға қолданылуы мүмкін. 
С Когортты немесе жағдай-бақылау зерттеуі немесе жүйелік қатенің жоғары емес тәуекелі бар рандомизациясыз бақыланатын зерттеу (+), олардың нәтижелері тиісті популяцияға қолданылуы мүмкін немесе жүйелік қатенің өте төмен немесе жоғары емес тәуекелі бар (++ немесе +) РБЗ, олардың нәтижелері тиісті популяцияға тікелей қолданыла алмайды.
D Жағдайлар сериясының сипаттамасы немесе бақыланбайтын зерттеу не сарапшылардың пікірі.
GPP Үздік клиникалық практика.

Жіктемесі


ЖРВИ жіктемесі [1,2]:
Этиологисы бойынша •      миксовирустар:
-      A, В, С топтарының вирустары;
-      парагрипп вирустары;
-      респираторлық-синцитиальдық вирустары.
•      аденовирустар.
•      пикорнавирустар:
-      риновирустар.
•      коронавирустар.
•      реовирустар.
Ауырлығы бойынша •      жеңіл;
•      орташа ауыр;
•      ауыр түрлері.
Клиникалық нысаны бойынша •      типтік;
•      атиптік.
Ағымы бойынша •      асқынбаған;
•      асқынған.
 
Тұмаудың жіктемесі [1,2]:
Клиникалық нысандары бойынша •       типтік: катаралдық, субуытты, уытты.
•       атиптік: қажалған, кенеттен (гиперуытты).
Ауырлығы бойынша •       жеңіл, орташа ауыр және ауыр түрлері.
Жетекші клиникалық синдромы бойынша •       тарылтушы ларингит;
•       бронх обструкция;
•       өкпенің бастапқы ерте зақымдануы, өкпенің сегментті зақымдануы;
•       церебралдық;
•       абдоминалдық;
•       геморрагиялық;
•       кенеттен болған өлім синдромы.
Ағымы бойынша •       жіті.
Асқыну сипаты бойынша •   энцефалит, менингит, миокардит, пневмония және т.б.
 
Парагрипп жіктемесі [1,2,3]:
Клиникалық нысандары бойынша •         жоғарғы тыныс жолының катары;
•         ларингит;
•         бронхит;
•        пневмония вирустық.
Ауырлығы бойынша •        жеңіл, орташа ауыр және ауыр түрлері.
Түрі бойынша •         типтік;
•         атиптік.
Ағымы бойынша •      жіті
Асқыну сипаты бойынша •      пневмония бактериалық, отит,
•      синусит, ангина және т.б.
 
Респираторлық- синцитиалдық инфекцияның жіктемесі [1,2]:
Түрі бойынша •         типтік: жоғарғы тыныс жолының катары, обструктивтік бронхит, пневмони вирустық;
•         атиптік: қажалған, субклиникалық түрлер.
Ауырлығы бойынша •       жеңіл, орташа ауыр және ауыр түрлері.
Ағымы бойынша •         жіті
Асқыну сипаты бойынша •        пневмония бактериалық, отит  және т.б.
 
Аденовирустық инфекцияның жіктемесі [1,2]:
Түрі бойынша •     типтік.
•   атиптік: қажалған, субклиникалық, кенеттен.
Ауырлығы бойынша •     жеңіл, орташа ауыр және ауыр түрлері
Негізгі синдромы бойынша •     жоғарғы тыныс жолының катары;
•     ринофарингоконъюктивті безгек;
•     конъюнктивит. Кератоконъюнктивит;
•     бронхообструкция;
•     тонзиллофарингит;
•     пневмония;
•   диарея.
Ағымы бойынша •     жіті
Асқыну сипаты бойынша •     пневмония бактериялық, отит,
•   синуит, ангина және т.б.
 

Диагностикасы


ДИАГНОСТИКАНЫҢ ӘДІСТЕРІ, ТӘСІЛДЕРІ ЖӘНЕ ЕМШАРАЛАРЫ [1-8,11,13]

Диагностикалық өлшемшарттар

Шағымдар:
·               дене температурасының көтерілуі;
·               жөтелу;
·               мұрынның бітеліп қалуы, мұрынмен тыныс алудың бұзылуы, түшкірік, мұрыннан шырыштық бөлінуі;
·               бастың ауыруы;
·               әлсіздік, босаңдық, сырқаттану;
·               құрғақ үрме жөтел;
·               кеуденің жыбырлауы;
·               құрысқақ;
·               лимфотүйіндердің ұлғаюы;
·               көз жасының ағуы.

Тұмау:
Анамнез: Физикалық зерттеп-қарау:
•       1-ші тәулікте интоксикация симптомдарының дамуымен аурудың жіті басталуы, қалтыраумен жоғары безгек;
•       маңдайдың, қасүсті доғаларының, көз алмаларының айналасында типтік орналасуымен бастың ауыруы;
•       әлсіздік, адинамия,
•       сүйектердің, бұлшықеттердің қалтырап ауыруы, сылбырлық, қалжырау;
•       гиперестезия;
•       мұрынның қанауы;
•       құрысу.		 •    жоғарғы тыныс жолының катары, ринофарингит;
•    ларингиттер, ларинготрахеиттер тамақтың ісіну синдромымен;
•    бронхит, бронхообструкция синдромымен;
•    бір сегменттің немесе үлестің шегінде циркулярлық бұзылушылықтардың нәтижесінде өкпенің сегментті ісінуі;
•    алғашқы аралық пневмони;
•    гиперуытты түрде – өкпенің геморрагиялық ісінуі, геморрагиялық пневмония;
•    вирустық-бактериялық генезді ошақтық пневмония;
•    бет және мойын гиперемиясы, шел тамырларына инъекция, жоғары тер бөліну, теріде ұсақ геморрагиялық бөртпе, таралған гипереми және жұтқыншақ шырышты қабығының түіршіктенуі;
•    ауыр түрде: безгек, сананың бұзылуы, менингизм құбылысы, демікпе, геморрагилық бөртпе, тахикардия, жүрек ырғақтарының қатаңдығы, пульстің әлсіздігі, артериялық гипотензия, акроцианоз және цианоз.
Парагрипп:
Анамнез: Физикалық зерттеп-қарау:
•      аурудың сатылыс басталуы;
•      әлсіз көрсетілген интоксикация;
•      тамақтың ауыруы және жыбырлауы, мұрынның бітелуі, мұрыннан қарқынды бөліну
•      құрғақ «үрме жөтел»;
•      дауыстың қарлығуы.		 •      3-5 күннің ішінде дене температурасының фубферильдік немесе фебрильдік сандарға дейін көтерілуі;
•      интоксикация құбылыстары шектсі немесе әлсіз байқалады;
•      аурудың бірінші күнінен бастап көмейдің басым зақымдануымен айқын катаралдық синдром.
Аденовирустық инфекция:
Анамнез: Физикалық зерттеп-қарау:
•       аурудың жіті басталуы;
•       тұмау және мұрынның бітелуі, сосын мұрыннан қарқынды шырышты бөліну;
•       тамақтың жыбырлау сезімі мен ауыруы, құрғақ жөтел;
•       конъюктивит құбылысы: көздің ауыруы, жас ағу.
 		 •       интоксикация шекті байқалған;
•       дене температурасы сатылы көтеріліп, 2-3—һші күні максимумға жетуі мүмкін. Ұзақтығы 5-10 күнге дейін температураның толқын тәрізді сипаты болуы мүмкін;
•       катаралдық құбылыстар: қарқынды сірлі немесе шырышты бөлінулермен ринит, ісігендік, артқы қабырғаның түйіршіктігі және гипереми;
•       жөтелу, жылдам дымқылды сипатқа ие болушы;
•       катаралдық, фолликулрлық, қабыршықты болуы мүмкін конъюктивит;
•       лимфалық түйіндердің шекті ұлғаюы, көбіне жақ асты, артқылардың, бірақ басқа топтардың ұлғаюы мүмкін. Кейбір науқастарда мезаденит дамиды;
•       бауыр және көкбауыр көлемінің ұлғаюы;
•       энтерит сипатты сұйық нәжіс.
Респираторлық- синцитиалдық инфекция:
Анамнез: Физикалық зерттеп-қарау:
•       сатылыс басталу;
•       субфебрилдік температура;
•       тынбайтын жөтел, алдымен құрғақ, сосын өнімді;
•       жиі ұстамалы;
•       экспираторлық демікпе тән.
 		 •       3-4 күннің ішінде дене температурасының фубферильдік немесе фебрильдік сандарға дейін көтерілуі;
•       әлсіз немесе шекті көрінген интоксикация;
•       үлкен жастағы балаларда ринофарингит, ларингит түріндегі катаралдық синдром, ерте жастағы балаларда бронхообструкцияның дамуымен орташа және ұсақ калибрлі бронхтардың зақымдануы;
•       жаңа туылған және жетілмеген балаларда респираторлық-синцитиальдық инфекциялардың бірінші күннен бастап ошақты және төменгі үлесті пневмони және ателектаза дамиды. Ауру қалыпты дене температурасында қалыпты басталуымен, тынбайтын ұстамалы жөтелумен сипатталады. Тыныс алу жеткіліксіздігі жылдам артады. Тыныс алу жиілігі минутына 80-100 дейін жетеді. Өкпеде үлкен көлемде сықырлы және дымқыл ұсақ көпіршікті қырыл анықталады. Аурудың ағымы созылмалы.
Риновирустық инфекция:
Анамнез: Физикалық зерттеп-қарау:
•      шекті интоксикация;
•      түшкіру, мұрыннан бөліну, мұрынмен тыныс алудың ауырлауы;
•      тамақтың жыбырлау сезімі, жөтелу.		 •      интоксикация жоқ не әлсіз байқалады;
•      дене температурасы қалыпты, реже субфебрильдік;
•      қарқынды сулы, шырышты бөлінумен ринит.
 
ЖРВИ кезінде тыныс алу жолдарының зақымдануының негізгі синдромдары
Қоздырушылар Тыныс алу жолдарының зақымдануының негізгі синдромдары
Тұмау вирустары Трахеит, ринофарингит, бронхит, ларингит
Парагрипп вирустары Ларингит, ринофарингит, ложный круп
Респираторлы- синцитиальдық  вирус Бронхит, бронхиолит
Аденовирустар Фарингит, тонзиллит, ринит, конъюктивит
Риновирустар Ринит, ринофарингит
Адам коронавирустары Ринофарингит, бронхит
ТОРС коронавирустары Бронхит, бронхиолит, респираторлық дистресс- синдром
 
Тұмау және ЖРВИ ауырлық өлшемшарттары (интоксикация симптомдарының айқындығы бойынша бағаланады):
Тұмау және ЖРВИ ауырлық дәрежелері Тұмау және ЖРВИ ауырлық дәрежелерінің өлшемшарттары
Жеңіл ауырлық дәрежесі шекті көрінген интоксикация симптомдарымен дене температурасының 38°С дейін көтерілуі;
Орташа ауырлық дәрежесі айқын интоксикация симптомдарымен дене температурасы 38,1–39°С шегінде;
Ауыр ауырлық дәрежесі өте айқын интоксикация симптомдарымен жоғары дене температурасы (39° жоғары) (бастың қатты ауыруы, бүкіл дененің сырқырауы, ұйқысыздық, сандырақтау, тәбетсіздік, жүректің айнуы, құсу, менингиттік симптомдар, кейде энцефалит синдромдары).
 
Стридордың, демікпелік тыныс алу және бронхилиттің клиникалық белгілері:
Стридордың белгілері Демікпелік тыныс алу және бронхиолит
Стридор – бұл ауыз жұтқыншағы, желбезек асты кеңістік немесе трахея арқылы ауаның өтуіне кедергілердің болуымен негізделген дем алу кезіндегі қатты дыбыс. Обструкция жері көмейдің деңгейінен төмен орналасқан жағдайда, стридор дем шығару кезінде де байқалуы мүмкін. Жеңіл тамақтің ісіп ауыруына тән: безгек, қарлыққан дауыс, үрме, үздік-создық жөтел. Тек  бала мазасызданғанда естілетін стридор.
Күрделі тамақтың ісіп ауыруы сипатталады: баланың тыныштық күйінде де стридор, жиі тыныс алу және кеуде қуысының төменгі бөлігінің тартылуы, цианоз немесе қанның оттегімен қанығуы ≤ 90%.		 • демікпелік тыныс алу дем шығару кезінде жоғары, сыбысты дыбыстармен сипатталады. Бұл дыбыстар тыныс алу жолдарының дисталды бөліктерінің булыққан тарылуымен негізделген.
Бронхиолит:
•                жылдам әсер етуші бронхолиттік заттардың үш ретті дозасын енгізумен жеңілдемейтін демікпелік тыныс алу;
•                перкуссиялық дыбыстың күшеюімен кеуде қуысының шамадан тыс кеңеюі;
•                кеуде қуысының төменгі бөлігінің тарылуы;
•                өкпені тыңдау барысында ұсақ көпіршікті дымқыл қырылдар және демікпелік тыныс алу;
•              тыныс алудың бұзылуынан емізудің қиындауы.
 
ТЖ бойынша тұмау және ЖРВИ ауырлық өлшемшарттары:
Тыныс жеткіліксіздігінің ауырлық дәрежелері: ТЖ ауырлық өлшемшарттары
I дәреже (компенсация) тыныс алудың жиілуі, инспираторлық (жоғары обструкция кезінде) немесе экспираторлық (төмен обструкция кезінде) демікпе, тахикардия және артериялық қысымның көтерілуі, дем алу мен дем шығарудың арасында қатынастың бұзылуынсыз демікпе болуы мүмкін.
II дәреже (субкомпенсация) цианоз, тыныс алу үдерісіне көмекші бұлшықеттердің қосылуы.
III дәреже (декомпенсация) айқын демікпе, брадипноэ, тыныс алу қозғалыстарының аритмиясы, көмекші бұлшықеттердің айқын қатысуы, өте айқын тахикарди, артериялық қысымның төмендеуі, жалпы цианоз немесе терінің жалпы бозаруы және мәрмірлігі тұрғысынан акроциноз. Осы тұрғыда сана қарайған, құрысу ұстамалары болуы мүмкін.
IV дәреже (гипоксикалық кома) тыныс алу сирек, өксіп тыныс алу, ішінара – апноэ, терінің топырақ түстес түсімен жайылған цианоз немесе өте айқын акроциноз, артериялық қысым нөлге дейін түседі, салдыққа дейін тыныс алу орталығы жылдам ауырлайды. Шунтты-диффузиялық жіті тыныс жеткіліксіздігі өкпенің ісіну клиникасымен көрінеді – кеуде қуысының барлық бөліктерінде дымқыл ұсақ және орташа көпіршікті қырылдардың үлкен көлемі естіледі, трахеядан көбікті қызғылт қақырық бөлінеді, демікпе, тахикардия, цианоз артады.
 
 
Зертханалық зерттеулер [1,2]:
·                ҚЖА – лейкопения, нейтрофилез/лимфоцитоз;
·                ФАӘ – флюоресцент антиденелер әдісі, ЖРВИ тұмау вирустарының антигендерін анықтау.

Қосымша зертханалық және аспаптық зерттеулер:
·               ПТР ( аурудың алғашқы 3 күнінде және 5 күнінен кеш емес уақытта алынған мұрыннан және жұтқыншақтан жұғынды);
·               коагулограмма – геморрагиялық синдром кезінде;
·               ликвор анализі – менингит және энцефалитке күдік болған жағдайда;
·               пульсоксиметрия -  тыныс жеткіліксіздігі кезінде (артерилық қан оттегісімен гемоглобиннің шеткі сатурацисын және ортша 5-20 секундта есептелетін бір минут ішіндегі пульс соққыларының жиілігін өлшейді);
·               кеуде қуысы ағзаларының рентгенографиясы (пневмония симптомдары болған жағдайда).

Диагностикалық алгоритм [1,2]:




Дифференциалды диагноз


«Тыныс алу жолдарының шырышты қабықшасының жіті қабынуы» синдромы бойынша дифференциалды диагноздың алгоритмі[1,2]:



Дифференциалды диагноз және қосымша зерттеулердің негіздемесі [1-7,10]:
Диагноз Дифференциалды диагностика үшін негіздеме Зерттеп-қараулар Диагнозды жоққа шығару өлшемшарттары
Пневмония Интоксикация және жөтел симптомдарының болуы. Өкпе
рентгенографиясы
 
 		 Жөтел және жиі дем алу:
жасы <2 ай ≥ 60/мин
жасы 2 – 12 ай ≥ 50/мин
жасы 1 – 5 жыл ≥ 40/мин;
- Кеуде қуысының төменгі бөлігінің тарылуы;
- Аускультацилық белгілер – әлсіз дем алу, дымқыл қырылдар;
- Мұрын қанаттарының үрленуі;
- Қиналып дем алу (ерте жастағы нәрестелерде).
Бронхиолит
 		 Жөтел. Демікпелік тыныс алу Өкпе
рентгенографиясы
 		 - <2 лет жастағы балада демікпелік тыныс алудың алғашқы оқиғасы;
- Бронхиолитпен аурудың маусымдық асқынуы кезеңінде демікпелік тыныс алу;
- Кеуде қуысының кеңеюі;
- Созылмалы дем шығару;
- Аускультацилық-әлсіз дем алу (егер өте айқын көрінсе – тыныс алу жолдарының өткізбеушілігін жою);
- Бронхиолиттік заттарға әлсіз реация немесе реакцияның болмауы.
Туберкулез Интоксикация және созылмалы жөтел симптомдарының болуы. Өкпе
рентгенографиясы
 		 Созылмалы жөтел (> 30 күн);
- Салмақтың нашар дамуы/қалу немесе салмақты жоғалту;
- Оң Манту реакциясы;
- Анамнезде туберкулезбен ауыратын науқаспен байланыс;
- Рентгенологиялық белгілер: алғашқы кешен немесе милиарлық туберкулез;
- Біршама үлкен жастағы балалардың қақырықтарын зерттеу барысында туберкулездің микробактериларын анықтау.
 
Көкжөтел		 Созылмалы жөтелдің болуы. Өкпе
рентгенографиясы. Көкжөтелге бактериологилық және серологиялық зерттеу.		 - Сипатты қалшылдатқан дыбысты дем алумен, жүректің айнуымен, цианозбен немесе апноэмен сүйемелденетін ұсстамалы жөтел;
- Жөтел ұстамалары арасныда өзін жақсы сезіну;
- Безгектің болмауы;
- Анамнезде АКДС вакциналауының болмауы.
Бөтен дене Жөтелдің болуы Өкпе
рентгенографиясы, бронхоскопия.		 Тыныс алу жолдарының механикалық обструкциясының (бала «қақалды») немесе стридордың кенеттен дамуы
- Кейде демікпелік тыныс алу немесе кеуде қуысының бір жағынан патологиялық кеңеюі;
- Перкуссиялық дыбыстың күшеюімен және көкіректің жылжуымен тыныс алу жолдарында ауаның бөгелуі;
- Өкпе коллапсының белгілері: әлсіз дем алу және перкуссиялық дыбыстың көмескіленуі;
- Бронхолиттік заттарға реакцияның болмауы
Жалқаяқ/эмпиема
плевры		 Жөтелдің болуы. Өкпе
рентгенографиясы		 - Перкуссиялық дыбыстың «қатты» көмескіленуі;
- Тыныс алу шуылдарының болмауы
Пневмоторакс
 		 Жөтелдің болуы  және дем алудың қиындауы.   - Кенеттен басталу;
- Перкуссия барысында кеуде қуысының бір жағынан дабылды дыбыс;
- Көкіректің жылжуы.
Пневмоцисттік
пневмония		 Жөтелдің болуы   Өкпе
рентгенографиясы. АИТВ-инфекцияза зерттеп-қарау.		 - 2-6 айлық бала орталық цианозбен;
- Кеуде қуысының кеңеюі;
- Дем алудың жиілеуі;
- Саусақтар «барабан таяқшалары» түрінде;
- Аускультативтік бұзылушылықтар болмаған жағдайда рентгенограммадағы өзгерістер;
- Бауырдың, көкбауырдың және лимфатүйіндердің көлемінің ұлғаюы;
- Ана немесе балада оң нәтижелі АИТВ-тест.

Емдеу тактикасы (амбулатория)


АМБУЛАТОРИЯЛЫҚ ДЕҢГЕЙДЕ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ [1-4,6,8,11-17]
Амбулаториялық деңгейде емдеуді жеңіл ауырлық дәрежесіндегі және ЖРВИ-дің орташа ауыр түрлері бар балалар қабылдайды (5 жастан жоғары).
Балалар жылы, жақсы желдетілетін үй-жайда орналасуы қажет.
Тамақтың ауыруын жұмсарту және жөтелді жеңілдету үшін жылы су ішу ұсынылады.
Мұрынды жиі тазалау қажет, әсіресе тамақтандыру және ұйқы алдында. Медициналық қызметкер 5 жасқа дейінгі баланың анасын немесе күтушісін медициналық мекемеге шұғыл келу белгілеріне үйретуі қажет:
·               іше немесе емшекті еме алмайды;
·               баланың жай-күйі нашарлауда;
·               безгек төмендемейді;
·               жиі дем алу;
·               дем алудың қиындауы.
 
Дәрі-дәрмексіз емдеу: [1,2,6]:
Режим:
·               жартылай төсек тартып жату режимі (безгектің толық кезеңі барысында).
·               диета: №13 үстел, бөліп жылу ішу (сүтті-өсімдік диетасы).
·               науқастың гигиенасы – ауыз қуысының, көздің шырышты қабықшасының күтімі, мұрынды тазалау. Мұрынға 0,9% NACL ерітіндісін 1-3 тамшы тамызу; мұрыннан бөлінетінді білтенің көмегімен тазалау немесе грушамен сорып тастау қажет.

Дәрі-дәрмекпен емдеу [1-4,6,8,11-17]:
·               38,50С жоғары асқын қызыну синдромын тоқтату үшін:
-              парацетамол 10- 15 мг/кг кем дегенде 4 сағат интервалмен, үш күннен артық емес ауыз арқылы немесе per rectum немесе ибупрофен 5-10 мг/кг дозасында тәулігіне 3 реттен артық емес ауыз арқылы.
·               Бактериялық асқынулар дамыған жағдайда бактерияға қарсы препараттар болжамды және/немесе бөлінген қоздырушыға қарай тағайындалады.
·               Жеңіл тамақтың ісініп ауыруы кезінде (1 дәрежелі жұтқыншақ стенозы):
–       будесонид ингаляциялық небулайзер арқылы 2 мл физиологиялық ерітіндімен: 1 айдан жоғары балалар – 0,25-0,5 мг, бір жастан кейін – 1,0 мг бір реттік доза түрінде; 30 минуттан кейін ингаляцияны қайталау; доза жай-күй жақсарғанға дейін әрбір 12 сағат сайын қайталана алады.
·               Обструктивті синдром барысында:
–              дозаланған аэрозолды ингалятордан спейсер арқылы сальбутамолмен ингаляция.
NB! Ингалятордың себуші басын спейсерге бағыттау және 2 рет (200 мкг) басу. Сосын спейсердің тегісін баланың ауызына жақындату және ол 3-5 қалыпты дем алу жасағанға дейін күту. 5 жасқа дейінгі бала спейсер арқылы 600 мкг сальбутамол алғанға дейін (ингалятордың басына 6 рет басу) осы рәсімді бірнеше рет қайталауға болады, 5 жастан жоғары балалар – 1200 мкг (12 басу). Осыдан кейін емдік әсерді бағалау және баланың жай-күйі жақсарғанға дейін ингаляцияны қайталау. Күрделі жағдайларда қысқа уақыт аралығы ішінде бір сағатта бірнеше рет ингалятордың басына 6 немесе 12 басу жасауға болады. Әсер болмаған жағдайда стационарға жолдау. Спейсерді 750 мл сыйымдылықты минералды судың пластик бөтелкесінен жасауға болады. Сальбутамол ингаляциясы небулайзер арқылы – 0,5% сальбутамол ерітіндісі 0,5 мл және 2 мл стерильді физиологиялық ерітіндіні небулайзер сыйымдылығына құю және барлық сұйықтық шығындалғанға дейін ингаляция жүргізіңіз, 20 минуттық интервалмен үш цикл. Әрбір ингаляциядан кейін жай-күйді бақылау: ТҚЖ, демікпелік тыныс алу, кеуде қуысының төменгі бөлігінің тартылуы. Әрі қарай сальбутамолмен ингаляция күніне үш рет 5 күн ішінде.
 
Негізгі дәрілік заттардың тізбесі [1-4,6,8,11-17]:
Фармакологиялық топ
 		 ДҚ ХПА Қолдану тәсілі ДД
Анилидтер Парацетамол Ішке қабылдауға арналған сироп 60 мл және 100 мл, 5 мл – 125 мг;
ішкі қабылдауға арналған таблеткалар 0,2 г және 0,5 г; суппозиторий тік ішектік		 А
 
Қосымша дәрілік заттардың тізбесі [1-4,6,8,11-17]:
Фармакологиялық топ
 		 ДҚ ХПА Қолдану тәсілі ДД
Пропион қышқылының туындылары Ибупрофен Ішке қабылдауға арналған суспензия және таблеткалар. Суспензия 100 мг/5 мл; таблеткалар 200 мг; А
Топикалық ГКС Будесонид ингаляция үшін дозаланған 0,25 мг/мл, 0,5 мг/мл. 1 айдан жоғары балалар 2 мг бір реттік дозу түрінде немесе 1 мг-нан әрбір 30 мин сайын 2 рет. Жай-күй жақсарғанға дейін доза әрбір 12 сағат сайын қайталана алады. А
Селективті бета-2-адреномиметиктер Сальбутамол небулайзерге арналған ерітінді 5 мг/мл, 20 мл, ингаляцияға арналған аэрозоль, 100 мкг/доза дозаланған, 200 доза А
 
Хирургиялық араласу: жоқ.
 
Әрі қарай емдеу [1-4,6]:
·               тамақтың ісініп ауыруы кезінде келесі критерийлер бойынша 4 сағаттың ішінде мониторинг: жалпы жай-күйі, тыныс алу жиілігі, дауыстың жағдайы, терінің түсі. Мониторинг келесі аралықтарда жүргізіледі: 30 минуттан, 1 сағ., 2 сағ. кейін, сосын 4 сағ. кейін. Тыныштық күйінде стридор болған жағдайда бала стационарлық емдеуге жолданады;
·               сальбутамолмен үш ингаляциядан кейін демікпелік тыныс алу кезінде, егер жиі дем алу сақталатын болса, бала стационарлық емдеуге жолданады;
·               ЖРВИ бар балаларды участкелік дәрігердің қайталама қарауы 2 күннен кейін немесе одан ерте, егер баланың жай-күйі нашарласа (5 жасқа дейін): іше немесе емшекті еме алмайды, жиі дем алу, дем алудың қиындауы және 380 С жоғары безгек;
·               келесі қаралу 5 күннен кейін, егер жақсару болмаса.
 
Емдеу тиімділігінің индикаторлары [1-4,6]:
·               интоксикация симптомдарының жоғалуы;
·               қиындатылған дем алудың болмауы;
·               ТҚЖ қалпына келуі;
·               бактериялық асқынулардың болмауы.

Емдеу тактикасы (стационар)


СТАЦИОНАРЛЫҚ ДЕҢГЕЙДЕ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ [1-6,9,10,11-17]:
·                      ЖРВИ және жіті бронхит, ларинготрахеитпен ауыратын балаларға антибиотиктерді тағайындамау қажет, олар тек бактериялық инфекцияларды емдеген жағдайда ғана тиімді. Жөтелді басатын дәрілік заттарды тағайындамау қажет. Құрамында атропин, кодеин және оның туындылары немесе спирт болатын дәрілік заттарды тағайындамау қажет (баланың денсаулығы үшін қауіпті болуы мүмкін). Құрамында аспирин болатын препараттарды пайдаланбау.
·                      Инфузиялық терапия тек ЖРВИ ауыр түрімен ауыратындарға ғана көрсетілген (инфузия көлемі – тәулігіне дене массасына 30-50 мл/кг дейін).
·                      Гормондық терапия ЖРВИ асқынуларында қолданылады – энцефалит және тромбоцитопениялық пурпурларда.

Пациентті бақылау картасы, пациентті бағдарлау[1-4]:


Дәрі-дәрмексіз емдеу [1-4,6]:
Режим:
·               жартылай төсек тартып жату режимі (безгектің толық кезеңі барысында).
диета:
·               №13 үстел, бөліп жылу ішу (сүтті-өсімдік диетасы).
·               науқастың гигиенасы – ауыз қуысының, көздің шырышты қабықшасының күтімі, мұрынды тазалау. Мұрынға 0,9% NACL ерітіндісін 1-3 тамшы тамызу; мұрыннан бөлінетінді білтенің көмегімен тазалау немесе грушамен сорып тастау қажет;
·               көмеу стенозында – эмоционалдық және психикалық тыныштық, таза ауаның жеткізілуі, бала үшін ыңғайлы жағдай, алаңдатпа рәсімдер: ауаны ылғалдандыру.
 
Дәрі-дәрмекпен емдеу [1-6,9,10,11-17]:

Тұмау және ЖРВИ орташа ауырлық дәрежесі болған кезде:
·              38,50С жоғары асқын қызыну синдромын тоқтату үшін:
-              парацетамол 10- 15 мг/кг кем дегенде 4 сағат интервалмен, үш күннен артық емес ауыз арқылы немесе per rectum;
-              ибупрофен 5-10 мг/кг дозасында тәулігіне 3 реттен артық емес ауыз арқылы.

Тұмау және ЖРВИ күрделі ауырлық дәрежесі болған кезде:
·               38,50С жоғары асқын қызыну синдромын тоқтату үшін:
-              парацетамол 10- 15 мг/кг кем дегенде 4 сағат интервалмен, үш күннен артық емес ауыз арқылы немесе per rectum;
-              ибупрофен 5-10 мг/кг дозасында тәулігіне 3 реттен артық емес ауыз арқылы.
·               дезинтоксикациялық терапия мақсатында төмендегі ерітінділермен 30-50 мл/кг есебінен тамыр ішілік инфузия:
-              5% немесе 10% декстрозалар (10-15 мл/кг);
-              0,9% натрий хлориді (10-15 мл/кг);
·        2 дәрежелі көмей стенозында:
-              будесонид бастапқы доза 2 мг ингаляциялық небулайзер арқылы немесе 1 мг әрбір 30 мин сайын екі рет көмей стенозын тоқтату үшін. Жай-күй жақсарғанға дейін доза әрбір 12 сағат сайын қайталана алады;
-              дексаметазон 0,6мг/кг немесе преднизолон 2-5мг/кг б/і.
·               2 дәрежелі көмей стенозында РҚТБ емдеуге жатқызу.
–      ылғалдандырылған оттегі (пульсоксиметрия <92% болғанда);
-              дексаметазон 0,7 мг/кг
немесе
-              преднизолон 2-5 мг/кг в/м;
-              будесонид 2 мг бір ретті, немесе 1 мг 30 мин сайын. Жай-күй жақсарғанға дейін доза әрбір 12 сағат сайын қайталана алады. Көрсетілімдер бойынша трахея интубациясы.
·        Обструктивті синдромда:
–       қысқа уақытты әсер ететін ингаляциялық бронхолитик сальбутамол бір сағат ішінде әрбір 20 минут сайын 2 ингаляциядан небулайзер арқылы ингаляциялық, әрі қарай күніне 3 рет 2 ингаляциядан (3-5 күн).
·        Бронхиолитте:
–         будесонид 2 мг бір ретті, немесе 1 мг 30 мин сайын. Жай-күй жақсарғанға дейін доза әрбір 12 сағат сайын қайталана алады;
·               Ауыр тұмауды этиотропты терапия мақсатында: 
–       занамивир, 5 мг/доза дозаланған ингаляцияға арналған ұнтақ (терапияның тиімділігі анықталмаған, егер тұмаудың симптомдары пайда болғаннан кейін 2 күннен кеш қолдана бастаса). 5 жастан жоғары балаларда А және В тұмауларын емдеу барысында 2 ингаляциядан тағайындау ұсынылады (2×5 мг) 5 күннің ішінде 2 рет/тәулігіне. Тәуліктік доза – 20 мг (NB *- ҚР тіркелген, ҚҰФ кірмейді) немесе
–       осельтамивир (терапияның тиімділігі анықталмаған, егер тұмаудың симптомдары пайда болғаннан кейін 2 күннен кеш қолдана бастаса). – 12 жастан жоғары және 40 кг артық балаларға 75 мг тәулігіне 2 рет ішке 5 күн ішінде қабылдау тағайындалады; 1 жастан жоғары балаларға 5 күннің ішінде ішке қабылдауға арналған суспензия ұсынылады: салмағы 15 кг төмен балаларға 30 мг тіулігіне 2 рет тағайындалады; салмағы 15-23 кг балаларға – 45 мг тәулігіне 2 рет; салмағы 23-40 кг балаларға – 60 мг 2 рет.
·     Бас миының ісінуімен орталық жүйке жүйесі тарапынан асқынулар кезінде (менингит, энцефалит, менингоэнцефалит, нейротоксикоз)
–       дегидратациялық терапия:
маннит 15% 1 айдан 12 жасқа дейінгі балаларға 0,25-1,5 г/кг; егер қажет болса, 4-8 сағаттың интервалмен 1-2 рет қайталама енгізу; 12-18 жас 0,25-2 г/кг.
-        ісінуге қарсы, қабынуға қарсы және тұрақсыздыққа қарсы мақсатта:
дексаметазон екі жасқа дейінгі балаларға – бірінші доза 1 мг/кг, сосын әрбір 6 сағ. 0,2 мг/кг; екі жастан жоғары – бірінші доза 0,5 мг/кг, сосын әрбір 6 сағ. 0,2 мг/кг. Емдеу курсы – 5-7 күн.
·               Құрысқақ кезінде:
 – диазепам – 0,5%, 0,2-0,5 мг/кг б/і; немесе т/і; немесе ішек арқылы;
·               ТТҚҰ-синдромда – БМП құю.
·               бактерияға қарсы препараттар бактериялық асқынулар дамыған жағдайда болжамды және/немесе бөлінген қоздырушыға қарай тағайындалады.
 
Негізгі дәрілік заттардың тізбесі [1-6,9,10,11-17]:
Фармакологиялық топ ДҚ ХПА Қолдану тәсілі ДД
Анилидтер Парацетамол Ішке қабылдауға арналған сироп 60 мл және 100 мл, 5 мл – 125 мг;
ішкі қабылдауға арналған таблеткалар 0,2 г және 0,5 г; суппозиторий тік ішектік		 А
 
Қосымша дәрілік заттардың тізбесі [1-6,9,10,11-17]:
Фармакологиялық топ ДҚ ХПА Қолдану тәсілі ДД
Туынды пропион қышқылдары Ибупрофен Ішке қабылдауға арналған суспензия және таблеткалар. Суспензия 100 мг/5 мл; таблеткалар 200 мг; А
Ингибиторлар
нейраминидазалар		 Осельтамивир* ішке қабылдауға арналған капсулалар 75 мг-нан В
Ингибиторлар
нейраминидазалар		 Занамивир * ингаляцияға арналған ұнтақ 5 мг/1 доза дозаланған: рота дискілер 4 доза (5 дана. дискхалермен бірге) В
Топикалық ГКС Будесонид ингаляция үшін 0,25 мг/мл, 0,5 мг/мл дозаланған А
Селективті бета-2-адреномиметиктер Сальбутамол небулайзерге арналған ерітінді 5 мг/мл, 20 мл, ингаляцияға арналған аэрозоль, 100 мкг/доза дозаланған, 200 доза А
Басқа ирригациялық ерітінділер Декстроза Инфузияға арналған ерітінді 5 % 200 мл, 400 мл; 10% 200 мл, 400 мл С
Бензодиазепиннің туындылары Диазепам Бұлшықет ішілік және тамыр ішілік инъекцияларға арналған ерітінді немесе per rectum-5 мг/мл 2 мл В
Тұз ерітінділері Натрий хлориді ерітіндісі Инфузияға арналған ерітінді 0,9% 100 мл, 250 мл, 400 мл С
Жүйелі ГКС Дексаметазон Бұлшықет ішілік және тамыр ішілік инъекцияларға арналған ерітінді 1 мл 0,004 А
Жүйелі ГКС Преднизолон Бұлшықет ішілік және тамыр ішілік инъекцияларға арналған ерітінді 30 мг/мл, 25 мг/мл А
Осмодиуретикалық әсер ететін ерітінділер Маннитол 15% ерітінде  200 мл тамыр ішілік енгізуге арналған В
NB *- ҚР тіркелген, ҚҰФ кірмейді

Хирургиялық  араласу: жоқ.
 
Әрі қарай емдеу [1-4]:
·               ЖРВИ науқастарды стационардан шығару клиникалық симптомдар жоғалғаннан кейін шығарады, бірақ аурудың басталу сәтінен кейін 5 күннен ерте емес. Егер жөтелу 1 айдан артық немесе безгек 7 күн және одан артық созылса, басқа мүмкін себептерді анықтау үшін осымша зерттеу жүргізіңіз (туберкулез, демікпе, көкжөтел, бөтен дене, АИТВ, бронхоэктаз, өкпе абсцезі және т.б.);
·               вирустық-бактериялық пневмонияна бастан кешірген реконвалесценттер – 1 жылдың ішінде диспансеризация (аурудан кейін 3 (жеңіл түрі), 6( орташа ауыр түрі) және 12 (ауыр түрі) айдан кейін бақылау клиникалық-зертханалық зерттеумен);
·               жүйке жүйесінің зақымдануын кешірген реконвалесценттер (менингит, энцефалит, менингоэнцефалит) – 3 жылдан кем емес, брінші жылдың ішінде 3 айда 1 рет, сосын келесі жылдары 6 айда 1 рет бақылау клиникалық-зертханалық зерттеумен;
·               профилактикалық екпелерден 1 айға медициналық алшақтату.
 
Емдеу тиімділігінің индикаторлары [1-4,6]:
·               безгектің және интоксикацияны тоқтауы;
·               зертханалық көрсеткіштердің қалпына келуі;
·               демікпелік тыныс алудың тоқтауы;
·               жөтелдің жоғалуы;
·               энцефалит, менингоэнцефалит кезінде СМЖ көрсеткіштерінің қалпына келуі;
·               асқынулардың тоқтауы және жойылуы.
 

Ауруханаға жатқызу


ЕМДЕУГЕ ЖАТҚЫЗУДЫҢ ТИПІН КӨРСЕТЕ ОТЫРЫП, ЕМДЕУГЕ ЖАТҚЫЗУҒА АРНАЛҒАН КӨРСЕТІЛІМДЕР  [1-4,6]

Жоспарлы емдеуге жатқызуға арналған көрсетілімдер: жоқ.

Шұғыл емдеуге жатқызуға арналған көрсетілімдер:
·               қауіптіліктің жалпы белгілерінің болуымен 5 жасқа дейінгі балалар (іше немесе емшекті еме алмайды, әрбір тамақты қабылдағаннан және ішкеннен кейін құсу, осы аурудың анамнезінде құрысулар және летаргиялық немесе ессіз);
·               II-IV дәрежелі көмеудің стенозы бар балалар;
·               1 жылға дейінгі жастағы 1 дәрежелі көмей стенозы бар балалар;
·               тұмау мен ЖРВИ орташа ауыр (5 жасқа дейінгі балалар) және ауыр түрлреі;
·               жағымсыз әлеуметтік-тұрмыстық жағдайдағы жабық мекемелерден немесе отбасылардан шыққан балалар. 

Ақпарат

Пайдаланған әдебиеттің тізбесі

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
    1. 1) Roberg M.Kliegman, Bonita F.Stanton, Joseph W.St.Geme, Nina F.Schoor/ Nelson Textbook of Pediatrics. Twentieth edition. International Edition.// Elsevier-2016, vol. 2-th. 2) Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшиева О.В. Инфекционные болезни у детей: учебник – Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2011 – 688 с. 3) Круп у детей (острый обструктивный ларингит): клинические рекомендации. – Москва: Оригинал-макет - 2015. – 27 с. 4) Candice L., Bjornson M.D., David W., Johnson M.D. Croup in children. Reviews// Canadian Medical Association or its licensors - CMAJ, October 15, 2013, 185(15), Р.1317-1323. 5) Сорокина, М.Н. Вирусные энцефалиты и менингиты у детей: Руководство для врачей. /М.Н. Сорокина, Н.В. Скрипченко //М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2004. – 416 с. 6) Оказание стационарной помощи детям (Руководство ВОЗ по ведению наиболее распространенных заболеваний в стационарах первичного уровня, адаптированное к условиям РК) 2016г. 450 с.Европа. 7) Глобальный план ВОЗ по подготовке к борьбе с гриппом. WHO/CDS/CSR/ GIP/2012/5. 8) Руководство Европейского регионального бюро ВОЗ по дозорному эпиднадзору за гриппом среди людей. 2011. 9) Influenza in children. American Academy of Pediatrics (AAP) recommendations for prevention and treatment of influenza in children 2009-2010. 10) Clinical management of human infection with influenza virus: initial guidance. WHO. 2009. 11) Rubilar L., Castro-Rodriguez J.A., Girardi G. Randomized trial of salbutamol via metered-dose inhaler with spacer versus nebulizer for acute wheezing in children less than 2 years of age. Pediatr Pulmonol; 29:264-9; 2000. 12) Statistics Canada. The 10 leading causes of death, 2011. 2014. Accessed: 5 August 2015. Available from: http://www.statcan.gc.ca/pub/82-625-x/2014001/article/11896-eng.htm. 13) Zanamivir for the treatment of influenza A and B infection in high-risk patients: a pooled analysis of randomized controlled trials. Lalezari J, Campion KArch Intern Med., Keene O, Silagy C. 2010 Oct 15;51(8):887-94 14) The report on the conducted research «Double blind randomized placebo – controlled multicenter research on an assessment of clinical efficiency and safety of a preparation Ingavirin®, capsules 30 mg, for treatment of flu and other SARS at children at the age of 7–12 years». Moscow, 2015; 144 15) World Health Organization. Influenza (seasonal): fact sheet N°211. 2014. Accessed: 12 May 2016. Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs211/en/. 16) Большой справочник лекарственных средств / под ред. Л. Е. Зиганшиной, В. К. Лепахина, В. И. Петрова, Р. У. Хабриева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 3344 с 17) BNF for children 2014-2015

Ақпарат


ХАТТАМАНЫҢ ҰЙЫМДАСТЫРУШЫЛЫҚ АСПЕКТІЛЕРІ

Біліктілік деректерін көрсете отырып, хаттаманы әзірлеушілердің тізімі:
1) Эфендиев Имдат Мұса оғлы – медицина ғылымдарының кандидаты, балалар жұқпалы аурулары және фтизиатрия кафедрасының меңгерушісі, «Семей қаласының мемлекеттік медицина университеті» ШЖҚ РМК;
2) Баешева Динагуль Аяпбекқызы – медицина ғылымдарының докторы,  доцент, балалар жұқпалы аурулары кафедрасының меңгерушісі, «Астана медицина университеті» АҚ;
3) Құттықұжанова Ғалия Ғабдуллақызы – медицина ғылымдарының докторы, профессор, «С.Д. Асфендияров атындағы Қазақ ұлттық медицина университеті» ШЖҚ РМК балалар жұқпалы аурулары кафедрасының профессоры;
4) Девдариани Хатуна Георгиевна – медицина ғылымдарының кандидаты, балалар жұқпалы аурулары кафедрасының доценті, «Қарағанды мемлекеттік медицина университеті» ШЖҚ РМК;
5) Жұмагалиева Галина Даутовна – медицина ғылымдарының кандидаты, доцент, балалар инфекциясы курсының жетекшісі, «Марат Оспанов атындағы Батыс Қазақстан мемлекеттік университеті» ШЖҚ РМК;
6) Мажитов Талғат Мансұрұлы – медицина ғылымдарының докторы, профессор, клиникалық фармокология кафедрасының профессоры, «Астана медицина университеті» АҚ;
7) Умешева Күміскүл Абдуллақызы – медицина ғылымдарының кандидаты, балалар жұқпалы аурулары кафедрасының доценті, «С.Д. Асфендияров атындағы Қазақ ұлттық медицина университеті» ШЖҚ РМК;
8) Алшынбекова Гүлшәрбат Қанағатқызы – медицина ғылымдарының кандидаты, балалар жұқпалы аурулары кафедрасының профессорының м.а., «Қарағанды мемлекеттік медицина университеті» ШЖҚ РМК.
 
Мүдделер қақтығысының жоқтығын көрсету: жоқ.
 
Рецензенттердің тізімі:
1. Көшерова Бахыт Нурғалиқызы – медицина ғылымдарының докторы, «Қарағанды мемлекеттік медицина университеті» ШЖҚ РМК профессоры, клиникалық жұмыс және үздіксіз кәсіби даму жөніндегі проректор, жұпалы аурулар кафедрасының профессоры.
 
Хаттаманы қайта қарау шарттары: жарияланғаннан кейін және қолданысқа енгізілген күнінен бастап 5 жыл өткен соң немесе дәлелділік деңгейі бар жаңа әдістер болған кезде хаттама қайта қаралады.
 

Қазықтаулы файлдар

1. ( Балалардағы_тұмау_және_жоғарғы_тыныс_алу_жолдарының_жіті_респираторлық_инфекциялары.pdf ) читать/скачать файл

Назар аударыңыз!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх