Войти

Балалардағы созылмалы параректальды жыланкөз

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: ҚР ДСӘДМ клиникалық хаттамалар - 2017

Аноректальный свищ (K60.5), Прямокишечный свищ (K60.4), Свищ заднего прохода (K60.3)
Педиатрия, Хирургия детская

Анықтамасы

Анықтамасы


Денсаулық сақтау министрлігінің
Медициналық қызметтер сапасы жөніндегі біріккен комиссиясының
2017 жылғы «29» маусымдағы
№ 24 хаттамасымен мақұлданған

Созылмалы параректальды жыланкөз (созылмалы тік ішек маңы қабынуы) – параректальды жыланкөз түзумен қайталанатын қабыну типі бойынша болатын ауру: тікішектегі ішкі саңылау, жасұнықтың айқын немесе аз көрінген жаралық өзгерістерімен жыланкөз жолы, сондай-ақ артқы тесік терісінде сыртқы саңылау тән. Балаларда параректальды жыланкөздер жиі байқалады және көбіне туа біктен сипатқа ие. Кейде олар асқынған тік ішек маңы қабынуынан кейін түзіледі

КІРІСПЕ БӨЛІМ

АХЖ-10 коды (тары):

АХЖ-10
Коды Атауы
К 60.3 Айланшық жыланкөзі
К 60.4 Тікішектік жыланкөз
К60.5 Аноректальды жыланкөз
 
Хаттаманы әзірлеу/қайта қарау күні: 2017 жыл.

Хаттамада пайдаланылатын қысқартулар:

АРМ аноректальные мальформации
АЛТ аланинаминотрансфераза
АСТ аспартатаминотрансфераза
БІТУ белсенділендірілген ішінара тромбопластиналы уақыт
ЭТЖ эритроциттердің тұну жылдамдығы
КТ компьютерлік томография
МРТ магнитно-резонансная томография
МҰ медициналық ұйым
УДЗ Ультрдыбыстық зерттеу
 
Хаттаманы пайдаланушылар: жалпы практика дәрігерлері, неонатологтар, педиатрлар, балалар хирургтары.
 
Пациенттердің санаты: балалар.
 
Дәлелділік деңгейінің шкаласы:

А Жоғары сапалы мета-талдау, РБЗ жүйелік шолу немесе жүйелік қатенің өте төмен ықтималдығы (++) бар ірі РБЗ, олардың нәтижелері тиісті популяцияға қолданылуы мүмкін.
В Когортты немесе жағдай-бақылау зерттеулеріне жоғары сапалы (++) жүйелік шолу немесе жүйелік қатенің өте төмен тәуекелі бар жоғары сапалы (++) когортты немесе жағдай-бақылау зерттеулері немесе жүйелік қатенің жоғары емес (+) тәуекелі бар РБЗ, олардың нәтижелері тиісті популяцияға қолданылуы мүмкін.
С Когортты немесе жағдай-бақылау зерттеуі немесе жүйелік қатенің жоғары емес тәуекелі бар рандомизациясыз бақыланатын зерттеу (+), олардың нәтижелері тиісті популяцияға немесе нәтижелері тиісті популяцияға тікелей қолданылмайтын жүйелік қатенің өте төмен немесе жоғары емес  тәуекелі бар РБЗ-ға (++ немесе +) қолданылуы мүмкін. 
D Жағдайлар сериясының сипаттамасы немесе бақыланбайтын зерттеу немесе сарапшылардың пікірі.
GPP Үздік клиникалық практика

Жіктемесі


Нысаны бойынша жіктеме:

·          Толық;
·          Толық емес.

Зақымдану тереңдігіне қарай жіктеме:
·          сфинктер ішілік;
·          сфинктер арқылы;
·          сфинктерден тыс.

Диагностика


ДИАГНОСТИКАНЫҢ ЖӘНЕ ЕМДЕУДІҢ ӘДІСТЕРІ, ТӘСІЛДЕРІ ЖӘНЕ ЕМ-ШАРАЛАРЫ [3,4]

Диагностикалық өлшемшарттар

Шағымдар:
·          жыланкөздің болуы;
·          шырыш немесе тікішек ішіндегісінен іріңнің мүмкін бөлінулерімен жыланкөз аймағындағы қабыну өзгерістері.

Өмір анамнезі:
·          жүктілік кезінде тератогенді факторлардың болуы (жүктіліктің І үшайлығындағы ананың инфекциялық аурулары, анемия, зиянды әдеттер, тератогенді сипатқа ие дәрілік препараттарды қолдану  және т.б.);
·          шырышты тікішектегі жарықтармен қатты іш қату;
·          параректальды жасұнықтың созылмалы қабынуының болуы.
 
Физикалық қарап-зерттеу:
Жалпы тексеру / perrectum: шартты циферблаттың әр түрлі позицияларындағы параретальды аймақтағы жыланкөз аузының болуы.
 
Зертханалық зерттеулер:
·          Қанның жалпы анализі– лейкоцитоз, анемия, жылдамдатылған ЭТЖ  мүмкін.
·          Зәрдің жалпы анализі – жергілікті қабыну процесінің есебінен лейкоцитурия.
·          Қанның биохимиялық анализі – бүйректің қайталама патологияларымен байланысты өзгерістер мүмкін (креатинин көрсеткіштері, креатинин клиренсі, Реберг сынамасы, несепнәр);
·          Зәрдің бактериалды себіндісі және антибиотиктерге сезімталдық –микробтық пейзажды анықтау, дұрыс антибактериалды терапияны өткізу мақсатымен антибиотиктерге сезімталдықты анықтау.
·          коагулограмма (протромбинді уақыт, фибриноген, тромбинді уақыт, БІТУ);
·          қан және резус-факторды анықтау.
 
Аспаптық зерттеулер:
·          ЭКГ – операция алдындағы дайындық мақсатымен жүрек  патологиясын боддырмау үшін;
·          ЭхоКГ – жүрек-қантамыр жүйесін дамытудың мүмкін қосалқы ақауын болдырмау үшін;
·          Құрсақ қуысы мүшелерінің және бүйректі ультрадыбыстық зерттеу – зәр шығару жүйесі мүшелері дамуының мүмкін қосалқы ақауларын болдырмау үшін;
·          Фистулография- жылакнкөз деңгейінің мөлшерін анықтау үшін.
·          Магнитті –резонансты томография (МРТ) – жыланкөз биіктігін неғұрлым дәл анықтауға болады
·          Тікішектің және 3D сфинктерлік аппараттың  компьютерлік томографиясы жыланкөз нысанын және өлшемін нақтылау.
 
Маман консультациялары үшін көрсетілімдер:
·          балалар невропатологының консультациясы – гипоксиялық-ишемиялық тип бойынша ми қан айналымы бұзылғанда, неврологиялық симптоматикада және ОЖЖ зақымдану белгілері, жалған буылтықты бұзылуларда;
·          неонатологтың консультациясы – қосалқы патология болғанда;
·          диетологтың консультациясы – тағамдық қоспаларды іріктеуде;
·          балалар урологының консультациясы – зәр шығару жолдары жүйесі ақауларының үйлесімінде;
·          балалар гинекологының консультациясы – сыртқы және ішкі жыныс органдары ақауының үйлесімінде;
·          балалар  пульмонологының консультациясы – рефлюкс-индуцияланған бронхо-өкпелі  қабынулар, аспирациялық пневмония, бронхо-обструктивті синдром, бронхиалды астма, апноэ болғанда;
·          балалар оториноларингологының консультациясы – ЛОР-мүшелерінің қосалқы патологияларында;
·          балалар кардиологының консультациясы –   қайталама кардиомиопатияда, кардиттерде, тұрақсыз гемодинамикада;
·          кардиохирургтың консультациясы – жүректің туа біткен ақауларын болдырмау үшін;
·          реаниматологтың консультациясы – қарқынды терапия өткізу, реанимация бөлімшелері шарттарында ерте операциядан кейінгі кезең;
·          балалар фтизиатры кеңесі – арнайы туберкулездік процеске күмәнда.

Диагностикалық алгоритм: (сызбалар)

Дифференциалды диагноз


Дифференциалды диагноз және қосымша зерттеулер негіздемесі [3,6]:
Диагноз Дифференциалды  диагностика үшін негіздеме Зерттеп-қараулар Диагнозды жоққа шығару өлшемшарттары
Н-фистула  қынап қуысында немесе алдында фистуланың болуы Жалпы тексеру
Perrectum
1-Тексеруде қынап қуысында немесе алдында жыланкөз байқалады
2- Патологиялық жыланкөзден нәжістік бөлінулер
3-тек қыздар ауырады
Созылмалы параректальды жыланкөз Шартты циферблаттың әр түрлі позицияларында параректальды аймақта патологиялық жыланкөздің болуы Жалпы тексеру
Perrectum
 
1-жыланкөзді тексеруде параректальды аймақта анықталады
2- Негізінен қабыну сипатының патологиялық бөлінулері
3-Қыздар да ұлдар да ауырады

Лечение (амбулатория)


АМБУЛАТОРИЯЛЫҚ ДЕҢГЕЙДЕ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ [3,5]

Дәрі-дәрмексіз емдеу:
·          Режим еркін. 
·          Стол -  жасына қарай
 
Дәрі-дәрмекпен емдеу – БЖАБЖ принциптеріне сәйкес клиникалық симптомдар және аурудың ауырлық дәрежесіне байланысты.
 
Госпитальға дейінгі кезеңдегі терапия нақты науқаста бар қандай да бір синдромның болуына байланысты болады.
·          Анемиялық синдром №666 қан бойынша бұйрықтың 417-қосымшасына сәйкес төмендетуде бір топты лейкофильтрленген эритроцитарлық қоспамен алмастыру терапиясын талап етеді.
·          Геморрагиялық синдром – қан ағуды тоқтату, бір топты лейкофильтрленген, вирусинбелсенділендірілген тромбоконцентратпен алмастыру терапиясы. Плазмалық факторлар жеткіліксіздігінде және ДТҰ синдромында СЗП трансфузиясы.
·          Инфекциялық асқынулардың болуы – дұрыс антибактериалды, зеңге қарсы терапия.

Негізгі дәрілік заттардың тізбесі;
·          цефуроксим;
·          цефтазидим;
·          цефтриаксон;
·          амикацин;
·          гентамицин;
·          метронидазол;
·          флуконазол;
·          анальгин 50%;
·          димедрол 1%;
·          этамзилат.

Қосымша дәрілік заттардың тізбесі:
·          альбумин 10, 20%;
·          глюкоза 5%,10%,15%;
·          фуросемид.
 
Хирургиялық араласу: жоқ.
 
Әрі қарай емдеу: 3 жыл бойы тұрғылықты жері бойынша хирургта амбулаторлық бақылауда болу.
 
Емдеу тиімділігінің индикаторлары:
·          күнделікті бір екі мәрте дефекация;
·          энкопрездің минималды деңгейі;
·          дефекацияға шақырулар;
·          жыланкөздің қайталануының болмауы.

Лечение (стационар)


СТАЦИОНАРЛЫҚ ДЕҢГЕЙДЕ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ [2,4]: стационарлық шарттарда хирургиялық емдеу өткізіледі.
 
Дәрі-дәрмексіз емдеу:
·          Палаталық режим дұрыс, ерте операциядан кейінгі кезеңде төсек режимі.
·          Диета – жасы бойынша стол.
·          Күшейтілген тамақтану – жас ерекшелік нормаларымен ақуыздардың біржарымдық санымен жоғары калориялы, дәрумендендірілген, минералдық заттарға бай диета; глюкокортикоидтарды тағайындауда рационды калий тұзы және кальцийді көп қамтитын өнімдермен байытады.
·          Орталық катетер күтімін оқытылған медициналық қызметкер жүзеге асырады.
·          Күн сайын күніне 2-3 рет таңулар өткізіледі.
·           Түбегейлі маңыздысы артқы тесіктің шетін жіктерінің ажырау профилактикасы үшін операциядан кейін жарақатты тұрақты кептіру болып табылады.
 
Дәрі-дәрмекпен емдеу: клиникалық симптомдар және аурулар ауырлығының дәрежесіне байланысты.
Операцияға дайындық кезеңіндегі терапия нақты науқаста болатын қандай да бір синдромның болуына байланысты.
·          Анемиялық синдром № 666 қан бойынша бұйрықтың 417-қосымшасына сәйкес төмендетуде бір топты лейкофильтрленген эр. жүзгінмен алмастыру терапиясын талап етеді.
·          Геморрагиялық  синдром – қанды тоқтату, бір топты лейкофильтрленген, вирусинді белсенділендірілген тромбоконцентратпен алмастыру терапиясы. ДАС және ұюдың плазмалық факторларының жеткіліксіздігінде ЖҚП трансфузиясы синдромында.
·          Инфекциялық асқынулардың болуы – дұрыс антибактериалды, саңырауқұлаққа қарсы  терапия, вирусқа қарсы терапия.



р/с
ДҚ атауы Енгізу жолдары Мөлшері және қолданылу саны (күніне рет саны) Қолданылу ұзақтығы
(күндер саны)
Антибактериалды құралдар: b-лактамды  антибиотиктер және басқа антибактериалды құралдар
(антибиотиктер микроб сезімталдығының нәтижесіне байланысты іріктеледі)
1. Цефуроксим (ДД – В [10]) Бұлшықетішілік, тамырішілік. Жаңа туған нәрестелер үшін тәуліктік цефуроксим дозасы 30-60 мг 1 кг  баланың дене салмағына әр 6-8 сағат сайынды құрайды. Өмірінің бірінші жылындағы және одан үлкен  балалар үшін препарат дозасы әр 6-8 сағат сайын дене салмағына 30-100 мг  құрайды. 10
2. Цефтазидим (ДД – В [10]) Бұлшықетішілік, тамырішілік. Балаларға арналған дозалау құрайды: екі айға дейін – 30 мг кг дене салмағына тамырішілік, екіге бөлінген; екі айдан 12 жасқа дейін – 30-50 мг кг салмаққа тамырішілік, үшке бөлінген. 10
3. Цефтриаксон (ДД – В [10]) Бұлшықетішілік, тамырішілік. Жаңа туған екі аптаға дейінгі нәрестелер үшін доза: тәулігіне бір рет 20-50 мг /кг дене салмағына; емізулі бала және кіші жастағы бала (15 күн-12 жас): тәулігіне бір рет 20-80мг/кг; дене салмағы 50 кг-нан артық жасөспірімдерге «ересектер» дозасын тағайындайды: тәулігіне 1-2 грамм бір рет. Максималды тәуліктік доза төрт грамды құрайды.  10
4. Амикацин (ДД – В [10]) Бұлшықетішілік, тамырішілік. Бұлшықетішілік немесе тамырішілік Амикацинді әр 8 сағат сайын 5 мг/кг есеппен немесе әр 12 сағат сайын 7,5 мг/кг есеппен енгізеді. Зәр жолдарын зақымдаған асқынбаған бактериалды инфекцияларда, Амикацинді әр 12 сағат сайын 250 мг қолдану ұсынылған. Шала туылған жасөспірімдерге препаратты 10 мг/кг дозировкада енгізе бастайды, осыдан кейін 7,5 мг/кг дозасына өтеді, оны әр 18-24 сағат сайын енгізеді. Бұлшықетішілік енгізуде терапия 7-10 күнге созылады, бұнда тамырішілік – 3-7  күн. 10
5. Гентамицин (ДД – В [10]) Бұлшықетішілік, тамырішілік. Б/і, т/і, жергілікті, субконъюнктивальды. Доза жеке анықталады. Парентеральды енгізуде әдеттегі тәуліктік доза орташа ауырлықты ауруларда қалыпты бүйректері бар ересектер үшін т/і және б/і енгізуде бірдей — 3 мг/кг/тәу, енгізу мерзімділігі — 2–3 рет тәулігіне; ауыр инфекцияларда—5 мг/кг дейін (максималды тәуліктік доза) 3–4  қабылдауға. Емдеудің орташа ұзақтығы — 7–10 күн. Т/і инъекцияда 2–3 күн ішінде өткізеді, одан кейін б/і енгізуге өтеді. Зәр шығару жолдарының инфекцияларында ересектер және 14 жастан асқан балалар үшін тәуліктік доза 0,8–1,2 мг/кг құрайды.
Кіші жастағы балаларға тек өмірлік көрсеткіштер бойынша ауыр инфекцияларда ғана тағайындайды. Максималды тәуліктік доза барлық жастағы балалар үшін — 5 мг/кг.
 7
7. Метронидазол (ДД– В [10]) Тамырішілік. 2-5 жастағы балаларға - 250 мг/тәу.; 5-10 жас  - 250-375 мг/тәу.,  10 жастан артық - 500 мг/тәу. Тәуліктік дозаны 2  қабылдауға бөлген жөн. Емдеу курсы – 10 күн.          1 жасқа дейінгі балаларға - 125 мг/тәу., 2-4 жас - 250 мг/тәу., 5-8 жас - 375 мг/тәу, 8  жастан асқандарға - 500 мг/тәу. (2  қабылдауға).  10
Зеңге қарсы ДҚ (дисбактериоз профилактикасы үшін)
11. Флуконазол (ДД – В [10]) Тамырішілік. Флюконазолды т/і енгізуде балаларға терінің және шырыштының кандидозды зақымдануында 1 – 3 мг/кг есеппен
Инвазивті микоздарда доза 6 – 12 мг/кг дейін артады.
10
Симптоматикалық терапия
12. Альбумин 10%. (ДД – С [10]) Тамырішілік. Т/і тамшылық операциялық шокта, гипоальбуминемияда, гипопротеинемияда. Балаларға альбумин тәулігіне дене салмағына 3 мл/кг есеппен тағайындалады. (Көрсетілімдер бойынша) Көрсетілімдер бойынша
13. Альбумин 20%. (ДД – С [10]) Тамырішілік. Балаларға арналған бір реттік доза 0.5-1 г/кг құрайды. Препаратты шала туған емшектегі балаларға қолдануға болады.  (Көрсетілімдер бойынша) Көрсетілімдер бойынша
 
15. Фуросемид (ДД – В [10]) Бұлшықетішілік, тамырішілік. 15 жасқа дейінгі балаларға тамырішілік немесе бұлшықетішілік енгізу үшін орташа тәуліктік доза - 0,5-1,5 мг/кг. Көрсетілімдер бойынша
16 Этамзилат (ДД – С [10]) Бұлшықетішілік, тамырішілік. Ішке, т/і, б/і. Дозалау режимі көрсетілімдерге байланысты орындалады. Балаларға 10–15 мг/кг/тәу 3–4  қабылдауға тағайындалады. 4-6
17 Анальгин 50% Бұлшықетішілік, тамырішілік. Балаларға 0,1-0,2 мл 50%  ерітінді   немесе 10 кг дене салмағына 0,2-0,4 мл 25% есеппен енгізіледі. 3-5
18 Димедрол 1 % Бұлшықетішілік, ішке Б/і — 1–5 мл 1% ерітінді.
Ішке —0,025–0,05 г (балаларға —0,01–0,03 г) күніне 1–3  рет. Курс — 10–15 күн.
 
3-5
19 Фуразидин (дд– D [10]) Ішке   Таблеткаларды тамақ кезіде ішке қабылдау. Ақуыздармен бай тағамды пайдалану ұсынылады (зәрді қышқылдату үшін). Емдеу режимінде 2 таблеткадан  (100 мг) тәулігіне 4 рет бірінші күні қабылдайды, одан кейін –2 таблеткадан (100 мг) тәулігіне 3 рет. Педиатрияда 5-7 мг/кг/тәу. Дозасын негізге ала отырып тағайындайды. Егер балаларға ұзақ емдеу жоспарланса,  дозалау 8 күнге дпғды 7-15 күнге дейін азайтады.  Күннен Емдек курсы 7 күннен 8 күнге дейін құрайды. Емдеу курсының соңғы таблеткасын қабылдағаннан кейін10-15 күн. Емжеу курсын қажтілігі болғанда қайтлайдык. 

 
Көрсетілімдер бойынша


Хирургиялық араласу:
1)      А.И. Ленюшкин бойынша параректальды жыланкөзді жоюдың инвагинациялық әдісі.
Көрсетілімдер: жалпақ параректальды жыланкөздің болуы
Қарсы көрсетілімдер: жыланкөздің қайталануы
 
2)      Параректальды жыланкөздің астау тәрізді тілінуі.
Көрсетілімдер: жыланкөздің қайталануы
Қарсы көрсетілімдер: параректальды аймақта қабыну процесінің болуы
 
3)      Параректальды жыланкөзді жару
Көрсетілімдер: 2 және одан да артық қайталанулардың болуы
Қарсы көрсетілімдер: жоқ
 
Әрі қарай емдеу:
·          жыланкөздің қайталануы болмағанда 3 жыл ішінде хирургта амбулаторлық бақылану;
·          қайталану туындағанда хирургиялық бөлімшеге жатқызу қайта операциялық емдеу үшін 6 айдан кейін.
 
Емдеу тиімділігінің индикаторлары:
·          жыланкөздің қайталануының болмауы

Госпитализация


ЕМДЕУГЕ ЖАТҚЫЗУ ТИПІН КӨРСЕТУМЕН ЕМДЕУГЕ ЖАТҚЫЗУҒА АРНАЛҒАН КӨРСЕТІЛІМДЕР [1,3]

Жоспарлы емдеуге жатқызуға арналған көрсетілімдер:
·          Параректальды аймақта патологиялық жыланкөздің болуы.

Шұғыл емдеуге жатқызуға арналған көрсетілімдер:
·          парапроктиттің өткір процесі;
·          гипертермия.

Ақпарат

Пайдаланған әдебиеттің тізбесі

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
    1. 1) Ашкрафт К.У. Холдер Т.М. 2010 год. стр 503-504. 2) Лёнюшкин А.И., Комиссаров И.А. Педиатрическая колопроктология. – М., 2009. – 398с. 3) Ормантаев К.С. Ахпаров Н.Н Аипов Р.Р. 2011год стр 72 Атлас аноректальных мальформаций. 4) Лёнюшкин А.И., Лукин В.В., Окулов Е.А. Аноректальные пороки развития// Бюлл. для врачей. – М, 2004. - №2(42). – С.19-31. 5) Аипов Р.Р. Актуальные вопросы классификации аноректальных мальформаций у детей. Педиатрия и детская хирургия Казахстана, 2008 - №2, стр. 30-32 6) Ормантаев К.С., Ахпаров Н.Н., Аипов Р.Р. Атлас аноректальных мальформаций у детей. – Алматы, 2011 г., 176 стр. 7) Турсункулов Б.Ш. Совершенствование диагностики и хирургического лечения детей с аноректальными пороками развития: дисс. … канд.мед.наук. – Алматы, 2006. - 89с. 8) Watanabe Y, Ikegami R, Takasa K Three-demensional computed tomographic images of pelvic muscle in anorectal malformations. // J Pediatr Surg. - 2005. - №40. – P.1931-1934. 9) Alberto Pena M.D. , Marc LevittM.D, «The treatment of anorectal malformations» 10) Большой справочник лекарственных средств. Под редакцией Зиганшиной Л.Е.

Ақпарат


ХАТТАМАНЫ ҰЙЫМДАСТЫРУ АСПЕКТІЛЕРІ

Біліктілік деректерін көрсете отырып, хаттама әзірлеушілерінің тізімі:
1)      Ахпаров Нұрлан Нұркінұлы – медицина ғылымдарының докторы, «Педиатрия және балалар хирургиясы ұлттық орталығы» РМҚК хирургия бөлімшесінің меңгерушісі.
2)      Ахтаров Қахриман Махмұтжанұлы – «Педиатрия және балалар хирургиясы ұлттық орталығы» РМҚК хирургия бөлімшесінің дәрігері.
3)      Афлатонов Нұржан Бахытбекұлы – «Педиатрия және балалар хирургиясы ұлттық орталығы» РМҚК хирургия бөлімшесінің дәрігері.
4)      Рустемов Дастан Зейноллаұлы – Ана мен бала ұлттық орталығы «UMC» КҚ филиалының балалар хирургиясы бөлімшесінің дәрігері, Астана қаласы.
5)      Мәжитов Талғат Мансұрұлы – медицина ғылымдарының докторы, «Астана медициналық университеті» АҚ клиникалық фармакология және интернатура кафедрасының профессоры, клиникалық фармаколог.

Мүдделер қақтығысының жоқтығын көрсету: жоқ
 
Рецензенттердің тізімі:
1) Набиев Зохир Нарзулоевич – медицина ғылымдарының докторы, профессор, Педиатрия және балалар хирургиясы ғылыми-клиникалық орталығының директоры, Тәжікстан.
2)Тұрсынқұлов Бахтияр Шахайдарұлы – медицина ғылымдарының кандидаты, балалар хирургы, «Рахат медицина орталығы.
 
Хаттаманы қайта қарау шарттары: жарияланғаннан кейін және қолданысқа енгізілген күнінен бастап 5 жыл өткен соң немесе дәлелділік деңгейі бар жаңа әдістер болған кезде хаттама қайта қаралады.
 

Қазықтаулы файлдар

Мобильное приложение "Doctor.kz"

Ищете врача или клинику? "Doctor.kz" поможет!

Бесплатное мобильное приложение "Doctor.kz" поможет вам найти: где принимает нужный врач, где пройти обследование, где сдать анализы, где купить лекарства. Самая полная база клиник, специалистов и аптек по всем городам Казахстана.


Запишитесь на прием через приложение! Быстро и удобно в любое время дня.


Скачать: Google Play Market | AppStore

Назар аударыңыз!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх