Балалардағы созылмалы параректальды жыланкөз
Версия: ҚР ДСМ клиникалық хаттамалар - 2017 (Қазақстан)
Анықтамасы
Анықтамасы
Денсаулық сақтау министрлігінің
Медициналық қызметтер сапасы жөніндегі біріккен комиссиясының
2017 жылғы «29» маусымдағы
№ 24 хаттамасымен мақұлданған
Созылмалы параректальды жыланкөз (созылмалы тік ішек маңы қабынуы) – параректальды жыланкөз түзумен қайталанатын қабыну типі бойынша болатын ауру: тікішектегі ішкі саңылау, жасұнықтың айқын немесе аз көрінген жаралық өзгерістерімен жыланкөз жолы, сондай-ақ артқы тесік терісінде сыртқы саңылау тән. Балаларда параректальды жыланкөздер жиі байқалады және көбіне туа біктен сипатқа ие. Кейде олар асқынған тік ішек маңы қабынуынан кейін түзіледі.
КІРІСПЕ БӨЛІМ
АХЖ-10 коды (тары):
АХЖ-10 | |
Коды | Атауы |
К 60.3 | Айланшық жыланкөзі |
К 60.4 | Тікішектік жыланкөз |
К60.5 | Аноректальды жыланкөз |
Хаттаманы әзірлеу/қайта қарау күні: 2017 жыл.
Хаттамада пайдаланылатын қысқартулар:
АРМ | – | аноректальные мальформации |
АЛТ | – | аланинаминотрансфераза |
АСТ | – | аспартатаминотрансфераза |
БІТУ | – | белсенділендірілген ішінара тромбопластиналы уақыт |
ЭТЖ | – | эритроциттердің тұну жылдамдығы |
КТ | – | компьютерлік томография |
МРТ | – | магнитно-резонансная томография |
МҰ | – | медициналық ұйым |
УДЗ | – | Ультрдыбыстық зерттеу |
Хаттаманы пайдаланушылар: жалпы практика дәрігерлері, неонатологтар, педиатрлар, балалар хирургтары.
Пациенттердің санаты: балалар.
Дәлелділік деңгейінің шкаласы:
А | Жоғары сапалы мета-талдау, РБЗ жүйелік шолу немесе жүйелік қатенің өте төмен ықтималдығы (++) бар ірі РБЗ, олардың нәтижелері тиісті популяцияға қолданылуы мүмкін. |
В | Когортты немесе жағдай-бақылау зерттеулеріне жоғары сапалы (++) жүйелік шолу немесе жүйелік қатенің өте төмен тәуекелі бар жоғары сапалы (++) когортты немесе жағдай-бақылау зерттеулері немесе жүйелік қатенің жоғары емес (+) тәуекелі бар РБЗ, олардың нәтижелері тиісті популяцияға қолданылуы мүмкін. |
С | Когортты немесе жағдай-бақылау зерттеуі немесе жүйелік қатенің жоғары емес тәуекелі бар рандомизациясыз бақыланатын зерттеу (+), олардың нәтижелері тиісті популяцияға немесе нәтижелері тиісті популяцияға тікелей қолданылмайтын жүйелік қатенің өте төмен немесе жоғары емес тәуекелі бар РБЗ-ға (++ немесе +) қолданылуы мүмкін. |
D | Жағдайлар сериясының сипаттамасы немесе бақыланбайтын зерттеу немесе сарапшылардың пікірі. |
GPP | Үздік клиникалық практика |
Жіктемесі
Нысаны бойынша жіктеме:
· Толық;
· Толық емес.
Зақымдану тереңдігіне қарай жіктеме:
· сфинктер ішілік;
· сфинктер арқылы;
· сфинктерден тыс.
Диагностикасы
ДИАГНОСТИКАНЫҢ ЖӘНЕ ЕМДЕУДІҢ ӘДІСТЕРІ, ТӘСІЛДЕРІ ЖӘНЕ ЕМ-ШАРАЛАРЫ [3,4]
Диагностикалық өлшемшарттар
Шағымдар:
· жыланкөздің болуы;
· шырыш немесе тікішек ішіндегісінен іріңнің мүмкін бөлінулерімен жыланкөз аймағындағы қабыну өзгерістері.
Өмір анамнезі:
· жүктілік кезінде тератогенді факторлардың болуы (жүктіліктің І үшайлығындағы ананың инфекциялық аурулары, анемия, зиянды әдеттер, тератогенді сипатқа ие дәрілік препараттарды қолдану және т.б.);
· шырышты тікішектегі жарықтармен қатты іш қату;
· параректальды жасұнықтың созылмалы қабынуының болуы.
Физикалық қарап-зерттеу:
Жалпы тексеру / perrectum: шартты циферблаттың әр түрлі позицияларындағы параретальды аймақтағы жыланкөз аузының болуы.
Зертханалық зерттеулер:
· Қанның жалпы анализі– лейкоцитоз, анемия, жылдамдатылған ЭТЖ мүмкін.
· Зәрдің жалпы анализі – жергілікті қабыну процесінің есебінен лейкоцитурия.
· Қанның биохимиялық анализі – бүйректің қайталама патологияларымен байланысты өзгерістер мүмкін (креатинин көрсеткіштері, креатинин клиренсі, Реберг сынамасы, несепнәр);
· Зәрдің бактериалды себіндісі және антибиотиктерге сезімталдық –микробтық пейзажды анықтау, дұрыс антибактериалды терапияны өткізу мақсатымен антибиотиктерге сезімталдықты анықтау.
· коагулограмма (протромбинді уақыт, фибриноген, тромбинді уақыт, БІТУ);
· қан және резус-факторды анықтау.
Аспаптық зерттеулер:
· ЭКГ – операция алдындағы дайындық мақсатымен жүрек патологиясын боддырмау үшін;
· ЭхоКГ – жүрек-қантамыр жүйесін дамытудың мүмкін қосалқы ақауын болдырмау үшін;
· Құрсақ қуысы мүшелерінің және бүйректі ультрадыбыстық зерттеу – зәр шығару жүйесі мүшелері дамуының мүмкін қосалқы ақауларын болдырмау үшін;
· Фистулография- жылакнкөз деңгейінің мөлшерін анықтау үшін.
· Магнитті –резонансты томография (МРТ) – жыланкөз биіктігін неғұрлым дәл анықтауға болады
· Тікішектің және 3D сфинктерлік аппараттың компьютерлік томографиясы – жыланкөз нысанын және өлшемін нақтылау.
Маман консультациялары үшін көрсетілімдер:
· балалар невропатологының консультациясы – гипоксиялық-ишемиялық тип бойынша ми қан айналымы бұзылғанда, неврологиялық симптоматикада және ОЖЖ зақымдану белгілері, жалған буылтықты бұзылуларда;
· неонатологтың консультациясы – қосалқы патология болғанда;
· диетологтың консультациясы – тағамдық қоспаларды іріктеуде;
· балалар урологының консультациясы – зәр шығару жолдары жүйесі ақауларының үйлесімінде;
· балалар гинекологының консультациясы – сыртқы және ішкі жыныс органдары ақауының үйлесімінде;
· балалар пульмонологының консультациясы – рефлюкс-индуцияланған бронхо-өкпелі қабынулар, аспирациялық пневмония, бронхо-обструктивті синдром, бронхиалды астма, апноэ болғанда;
· балалар оториноларингологының консультациясы – ЛОР-мүшелерінің қосалқы патологияларында;
· балалар кардиологының консультациясы – қайталама кардиомиопатияда, кардиттерде, тұрақсыз гемодинамикада;
· кардиохирургтың консультациясы – жүректің туа біткен ақауларын болдырмау үшін;
· реаниматологтың консультациясы – қарқынды терапия өткізу, реанимация бөлімшелері шарттарында ерте операциядан кейінгі кезең;
· балалар фтизиатры кеңесі – арнайы туберкулездік процеске күмәнда.
Диагностикалық алгоритм: (сызбалар)
Дифференциалды диагноз
Дифференциалды диагноз және қосымша зерттеулер негіздемесі [3,6]:
Диагноз | Дифференциалды диагностика үшін негіздеме | Зерттеп-қараулар | Диагнозды жоққа шығару өлшемшарттары |
Н-фистула | қынап қуысында немесе алдында фистуланың болуы |
Жалпы тексеру Perrectum |
1-Тексеруде қынап қуысында немесе алдында жыланкөз байқалады 2- Патологиялық жыланкөзден нәжістік бөлінулер 3-тек қыздар ауырады |
Созылмалы параректальды жыланкөз | Шартты циферблаттың әр түрлі позицияларында параректальды аймақта патологиялық жыланкөздің болуы |
Жалпы тексеру Perrectum |
1-жыланкөзді тексеруде параректальды аймақта анықталады 2- Негізінен қабыну сипатының патологиялық бөлінулері 3-Қыздар да ұлдар да ауырады |
Емдеу тактикасы (амбулатория)
АМБУЛАТОРИЯЛЫҚ ДЕҢГЕЙДЕ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ [3,5]
Дәрі-дәрмексіз емдеу:
· Режим еркін.
· Стол - жасына қарай
Дәрі-дәрмекпен емдеу – БЖАБЖ принциптеріне сәйкес клиникалық симптомдар және аурудың ауырлық дәрежесіне байланысты.
Госпитальға дейінгі кезеңдегі терапия нақты науқаста бар қандай да бір синдромның болуына байланысты болады.
· Анемиялық синдром №666 қан бойынша бұйрықтың 417-қосымшасына сәйкес төмендетуде бір топты лейкофильтрленген эритроцитарлық қоспамен алмастыру терапиясын талап етеді.
· Геморрагиялық синдром – қан ағуды тоқтату, бір топты лейкофильтрленген, вирусинбелсенділендірілген тромбоконцентратпен алмастыру терапиясы. Плазмалық факторлар жеткіліксіздігінде және ДТҰ синдромында СЗП трансфузиясы.
· Инфекциялық асқынулардың болуы – дұрыс антибактериалды, зеңге қарсы терапия.
Негізгі дәрілік заттардың тізбесі;
· цефуроксим;
· цефтазидим;
· цефтриаксон;
· амикацин;
· гентамицин;
· метронидазол;
· флуконазол;
· анальгин 50%;
· димедрол 1%;
· этамзилат.
Қосымша дәрілік заттардың тізбесі:
· альбумин 10, 20%;
· глюкоза 5%,10%,15%;
· фуросемид.
Хирургиялық араласу: жоқ.
Әрі қарай емдеу: 3 жыл бойы тұрғылықты жері бойынша хирургта амбулаторлық бақылауда болу.
Емдеу тиімділігінің индикаторлары:
· күнделікті бір екі мәрте дефекация;
· энкопрездің минималды деңгейі;
· дефекацияға шақырулар;
· жыланкөздің қайталануының болмауы.
Емдеу тактикасы (стационар)
СТАЦИОНАРЛЫҚ ДЕҢГЕЙДЕ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ [2,4]: стационарлық шарттарда хирургиялық емдеу өткізіледі.
Дәрі-дәрмексіз емдеу:
· Палаталық режим дұрыс, ерте операциядан кейінгі кезеңде төсек режимі.
· Диета – жасы бойынша стол.
· Күшейтілген тамақтану – жас ерекшелік нормаларымен ақуыздардың біржарымдық санымен жоғары калориялы, дәрумендендірілген, минералдық заттарға бай диета; глюкокортикоидтарды тағайындауда рационды калий тұзы және кальцийді көп қамтитын өнімдермен байытады.
· Орталық катетер күтімін оқытылған медициналық қызметкер жүзеге асырады.
· Күн сайын күніне 2-3 рет таңулар өткізіледі.
· Түбегейлі маңыздысы артқы тесіктің шетін жіктерінің ажырау профилактикасы үшін операциядан кейін жарақатты тұрақты кептіру болып табылады.
Дәрі-дәрмекпен емдеу: клиникалық симптомдар және аурулар ауырлығының дәрежесіне байланысты.
Операцияға дайындық кезеңіндегі терапия нақты науқаста болатын қандай да бір синдромның болуына байланысты.
· Анемиялық синдром № 666 қан бойынша бұйрықтың 417-қосымшасына сәйкес төмендетуде бір топты лейкофильтрленген эр. жүзгінмен алмастыру терапиясын талап етеді.
· Геморрагиялық синдром – қанды тоқтату, бір топты лейкофильтрленген, вирусинді белсенділендірілген тромбоконцентратпен алмастыру терапиясы. ДАС және ұюдың плазмалық факторларының жеткіліксіздігінде ЖҚП трансфузиясы синдромында.
· Инфекциялық асқынулардың болуы – дұрыс антибактериалды, саңырауқұлаққа қарсы терапия, вирусқа қарсы терапия.
№ р/с |
ДҚ атауы | Енгізу жолдары | Мөлшері және қолданылу саны (күніне рет саны) |
Қолданылу ұзақтығы (күндер саны) |
||
Антибактериалды құралдар: b-лактамды антибиотиктер және басқа антибактериалды құралдар (антибиотиктер микроб сезімталдығының нәтижесіне байланысты іріктеледі) |
||||||
1. | Цефуроксим (ДД – В [10]) | Бұлшықетішілік, тамырішілік. | Жаңа туған нәрестелер үшін тәуліктік цефуроксим дозасы 30-60 мг 1 кг баланың дене салмағына әр 6-8 сағат сайынды құрайды. Өмірінің бірінші жылындағы және одан үлкен балалар үшін препарат дозасы әр 6-8 сағат сайын дене салмағына 30-100 мг құрайды. | 10 | ||
2. | Цефтазидим (ДД – В [10]) | Бұлшықетішілік, тамырішілік. | Балаларға арналған дозалау құрайды: екі айға дейін – 30 мг кг дене салмағына тамырішілік, екіге бөлінген; екі айдан 12 жасқа дейін – 30-50 мг кг салмаққа тамырішілік, үшке бөлінген. | 10 | ||
3. | Цефтриаксон (ДД – В [10]) | Бұлшықетішілік, тамырішілік. | Жаңа туған екі аптаға дейінгі нәрестелер үшін доза: тәулігіне бір рет 20-50 мг /кг дене салмағына; емізулі бала және кіші жастағы бала (15 күн-12 жас): тәулігіне бір рет 20-80мг/кг; дене салмағы 50 кг-нан артық жасөспірімдерге «ересектер» дозасын тағайындайды: тәулігіне 1-2 грамм бір рет. Максималды тәуліктік доза төрт грамды құрайды. | 10 | ||
4. | Амикацин (ДД – В [10]) | Бұлшықетішілік, тамырішілік. | Бұлшықетішілік немесе тамырішілік Амикацинді әр 8 сағат сайын 5 мг/кг есеппен немесе әр 12 сағат сайын 7,5 мг/кг есеппен енгізеді. Зәр жолдарын зақымдаған асқынбаған бактериалды инфекцияларда, Амикацинді әр 12 сағат сайын 250 мг қолдану ұсынылған. Шала туылған жасөспірімдерге препаратты 10 мг/кг дозировкада енгізе бастайды, осыдан кейін 7,5 мг/кг дозасына өтеді, оны әр 18-24 сағат сайын енгізеді. Бұлшықетішілік енгізуде терапия 7-10 күнге созылады, бұнда тамырішілік – 3-7 күн. | 10 | ||
5. | Гентамицин (ДД – В [10]) | Бұлшықетішілік, тамырішілік. |
Б/і, т/і, жергілікті, субконъюнктивальды. Доза жеке анықталады. Парентеральды енгізуде әдеттегі тәуліктік доза орташа ауырлықты ауруларда қалыпты бүйректері бар ересектер үшін т/і және б/і енгізуде бірдей — 3 мг/кг/тәу, енгізу мерзімділігі — 2–3 рет тәулігіне; ауыр инфекцияларда—5 мг/кг дейін (максималды тәуліктік доза) 3–4 қабылдауға. Емдеудің орташа ұзақтығы — 7–10 күн. Т/і инъекцияда 2–3 күн ішінде өткізеді, одан кейін б/і енгізуге өтеді. Зәр шығару жолдарының инфекцияларында ересектер және 14 жастан асқан балалар үшін тәуліктік доза 0,8–1,2 мг/кг құрайды. Кіші жастағы балаларға тек өмірлік көрсеткіштер бойынша ауыр инфекцияларда ғана тағайындайды. Максималды тәуліктік доза барлық жастағы балалар үшін — 5 мг/кг. |
7 | ||
7. | Метронидазол (ДД– В [10]) | Тамырішілік. | 2-5 жастағы балаларға - 250 мг/тәу.; 5-10 жас - 250-375 мг/тәу., 10 жастан артық - 500 мг/тәу. Тәуліктік дозаны 2 қабылдауға бөлген жөн. Емдеу курсы – 10 күн. 1 жасқа дейінгі балаларға - 125 мг/тәу., 2-4 жас - 250 мг/тәу., 5-8 жас - 375 мг/тәу, 8 жастан асқандарға - 500 мг/тәу. (2 қабылдауға). | 10 | ||
Зеңге қарсы ДҚ (дисбактериоз профилактикасы үшін) | ||||||
11. | Флуконазол (ДД – В [10]) | Тамырішілік. |
Флюконазолды т/і енгізуде балаларға терінің және шырыштының кандидозды зақымдануында 1 – 3 мг/кг есеппен Инвазивті микоздарда доза 6 – 12 мг/кг дейін артады. |
10 | ||
Симптоматикалық терапия | ||||||
12. | Альбумин 10%. (ДД – С [10]) | Тамырішілік. | Т/і тамшылық операциялық шокта, гипоальбуминемияда, гипопротеинемияда. Балаларға альбумин тәулігіне дене салмағына 3 мл/кг есеппен тағайындалады. (Көрсетілімдер бойынша) | Көрсетілімдер бойынша | ||
13. | Альбумин 20%. (ДД – С [10]) | Тамырішілік. | Балаларға арналған бір реттік доза 0.5-1 г/кг құрайды. Препаратты шала туған емшектегі балаларға қолдануға болады. (Көрсетілімдер бойынша) | Көрсетілімдер бойынша | ||
15. | Фуросемид (ДД – В [10]) | Бұлшықетішілік, тамырішілік. | 15 жасқа дейінгі балаларға тамырішілік немесе бұлшықетішілік енгізу үшін орташа тәуліктік доза - 0,5-1,5 мг/кг. | Көрсетілімдер бойынша | ||
16 | Этамзилат (ДД – С [10]) | Бұлшықетішілік, тамырішілік. | Ішке, т/і, б/і. Дозалау режимі көрсетілімдерге байланысты орындалады. Балаларға 10–15 мг/кг/тәу 3–4 қабылдауға тағайындалады. | 4-6 | ||
17 | Анальгин 50% | Бұлшықетішілік, тамырішілік. | Балаларға 0,1-0,2 мл 50% ерітінді немесе 10 кг дене салмағына 0,2-0,4 мл 25% есеппен енгізіледі. | 3-5 | ||
18 | Димедрол 1 % | Бұлшықетішілік, ішке |
Б/і — 1–5 мл 1% ерітінді. Ішке —0,025–0,05 г (балаларға —0,01–0,03 г) күніне 1–3 рет. Курс — 10–15 күн. |
3-5 | ||
19 | Фуразидин (дд– D [10]) | Ішке |
Таблеткаларды тамақ кезіде ішке қабылдау. Ақуыздармен бай тағамды пайдалану ұсынылады (зәрді қышқылдату үшін). Емдеу режимінде 2 таблеткадан (100 мг) тәулігіне 4 рет бірінші күні қабылдайды, одан кейін –2 таблеткадан (100 мг) тәулігіне 3 рет. Педиатрияда 5-7 мг/кг/тәу. Дозасын негізге ала отырып тағайындайды. Егер балаларға ұзақ емдеу жоспарланса, дозалау 8 күнге дпғды 7-15 күнге дейін азайтады. Күннен Емдек курсы 7 күннен 8 күнге дейін құрайды. Емдеу курсының соңғы таблеткасын қабылдағаннан кейін10-15 күн. Емжеу курсын қажтілігі болғанда қайтлайдык. |
Көрсетілімдер бойынша |
Хирургиялық араласу:
1) А.И. Ленюшкин бойынша параректальды жыланкөзді жоюдың инвагинациялық әдісі.
Көрсетілімдер: жалпақ параректальды жыланкөздің болуы
Қарсы көрсетілімдер: жыланкөздің қайталануы
2) Параректальды жыланкөздің астау тәрізді тілінуі.
Көрсетілімдер: жыланкөздің қайталануы
Қарсы көрсетілімдер: параректальды аймақта қабыну процесінің болуы
3) Параректальды жыланкөзді жару
Көрсетілімдер: 2 және одан да артық қайталанулардың болуы
Қарсы көрсетілімдер: жоқ
Әрі қарай емдеу:
· жыланкөздің қайталануы болмағанда 3 жыл ішінде хирургта амбулаторлық бақылану;
· қайталану туындағанда хирургиялық бөлімшеге жатқызу қайта операциялық емдеу үшін 6 айдан кейін.
Емдеу тиімділігінің индикаторлары:
· жыланкөздің қайталануының болмауы
Ауруханаға жатқызу
ЕМДЕУГЕ ЖАТҚЫЗУ ТИПІН КӨРСЕТУМЕН ЕМДЕУГЕ ЖАТҚЫЗУҒА АРНАЛҒАН КӨРСЕТІЛІМДЕР [1,3]
Жоспарлы емдеуге жатқызуға арналған көрсетілімдер:
· Параректальды аймақта патологиялық жыланкөздің болуы.
Шұғыл емдеуге жатқызуға арналған көрсетілімдер:
· парапроктиттің өткір процесі;
· гипертермия.
Ақпарат
Пайдаланған әдебиеттің тізбесі
-
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
- 1) Ашкрафт К.У. Холдер Т.М. 2010 год. стр 503-504. 2) Лёнюшкин А.И., Комиссаров И.А. Педиатрическая колопроктология. – М., 2009. – 398с. 3) Ормантаев К.С. Ахпаров Н.Н Аипов Р.Р. 2011год стр 72 Атлас аноректальных мальформаций. 4) Лёнюшкин А.И., Лукин В.В., Окулов Е.А. Аноректальные пороки развития// Бюлл. для врачей. – М, 2004. - №2(42). – С.19-31. 5) Аипов Р.Р. Актуальные вопросы классификации аноректальных мальформаций у детей. Педиатрия и детская хирургия Казахстана, 2008 - №2, стр. 30-32 6) Ормантаев К.С., Ахпаров Н.Н., Аипов Р.Р. Атлас аноректальных мальформаций у детей. – Алматы, 2011 г., 176 стр. 7) Турсункулов Б.Ш. Совершенствование диагностики и хирургического лечения детей с аноректальными пороками развития: дисс. … канд.мед.наук. – Алматы, 2006. - 89с. 8) Watanabe Y, Ikegami R, Takasa K Three-demensional computed tomographic images of pelvic muscle in anorectal malformations. // J Pediatr Surg. - 2005. - №40. – P.1931-1934. 9) Alberto Pena M.D. , Marc LevittM.D, «The treatment of anorectal malformations» 10) Большой справочник лекарственных средств. Под редакцией Зиганшиной Л.Е.
Ақпарат
ХАТТАМАНЫ ҰЙЫМДАСТЫРУ АСПЕКТІЛЕРІ
Біліктілік деректерін көрсете отырып, хаттама әзірлеушілерінің тізімі:
1) Ахпаров Нұрлан Нұркінұлы – медицина ғылымдарының докторы, «Педиатрия және балалар хирургиясы ұлттық орталығы» РМҚК хирургия бөлімшесінің меңгерушісі.
2) Ахтаров Қахриман Махмұтжанұлы – «Педиатрия және балалар хирургиясы ұлттық орталығы» РМҚК хирургия бөлімшесінің дәрігері.
3) Афлатонов Нұржан Бахытбекұлы – «Педиатрия және балалар хирургиясы ұлттық орталығы» РМҚК хирургия бөлімшесінің дәрігері.
4) Рустемов Дастан Зейноллаұлы – Ана мен бала ұлттық орталығы «UMC» КҚ филиалының балалар хирургиясы бөлімшесінің дәрігері, Астана қаласы.
5) Мәжитов Талғат Мансұрұлы – медицина ғылымдарының докторы, «Астана медициналық университеті» АҚ клиникалық фармакология және интернатура кафедрасының профессоры, клиникалық фармаколог.
Мүдделер қақтығысының жоқтығын көрсету: жоқ
Рецензенттердің тізімі:
1) Набиев Зохир Нарзулоевич – медицина ғылымдарының докторы, профессор, Педиатрия және балалар хирургиясы ғылыми-клиникалық орталығының директоры, Тәжікстан.
2)Тұрсынқұлов Бахтияр Шахайдарұлы – медицина ғылымдарының кандидаты, балалар хирургы, «Рахат медицина орталығы.
Хаттаманы қайта қарау шарттары: жарияланғаннан кейін және қолданысқа енгізілген күнінен бастап 5 жыл өткен соң немесе дәлелділік деңгейі бар жаңа әдістер болған кезде хаттама қайта қаралады.
Қазықтаулы файлдар
Назар аударыңыз!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.