Балалардағы пневмония
Версия: ҚР ДСМ клиникалық хаттамалар - 2017 (Қазақстан)
Анықтамасы
Анықтамасы
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің
Медициналық қызметтер сапасы бойынша біріккен комиссияның
2017 жылғы «5» қазандағы
№ 29 хаттамасымен мақұлданған
Пневмония – рентгенограммада инфильтративті өзгерістері болған жағдайда тыныс алу бұзылушылықтары синдромы және/немесе физикалық деректері бойынша диагностикаланатын өкпенің қабынба ауруы болып табылады.
КІРІСПЕ БӨЛІМ
АХЖ-10 код(тары):
| АХЖ-10 | |
| Коды | Атауы |
|
J12 |
Вирустық пневмония, басқа тарауларда жіктелмеген |
|
J13 |
Streptococcuspneumoniae туындаған пневмония |
|
J14 |
Haemophilusinfluenzae [Афанасьев-Пфейффер таяқшасынан]туындаған пневмония |
|
J15 |
Бактериялық пневмония, басқа тарауларда жіктелмеген |
|
J15.0 |
Klebsiellapneumoniae туындаған пневмония |
|
J15.1 |
Pseudomonas (синегнойды таяқша) туындаған пневмония |
|
J15.2 |
Стафилококтан туындаған превмония |
|
J15.4 |
Басқа стрептококтардан туындаған пневмония |
|
J16 |
Басқа тарауларда жіктелмеген, инфекциялық қоздырушылармен туындаған пневмония |
|
J18 |
Қоздырушысы анықталмаған пневмония |
Хаттаманы әзірлеу/қайта қарау күні: 2013 жыл (2017 ж. қайта қаралған)
Хаттамада пайдаланылатын қысқартулар:
| ЖЖТЖ | – | жіті жүрек-тамыр жетіспеушілігі |
| ТТҚҰ | – | тамыр ішінде таралған қан ұю |
| ЖБЖ | – | жіті бүйрек жетіспеушілігі |
| БЖАИЕ | – | бала жасындағы ауруларды интегралды емдеу |
| АМСЖ | – | алғашқы медициналық-санитариялық жәрдем |
| ТЖ | – | тыныс жеткіліксіздігі |
| БОС | – | бронх обструктивті синдром |
| ҚЖА | – | қанның жалпы анализі |
| СРБ | – | С реактивті белок |
| ПКТ | – | прокальцитонин |
| РКЗ | – | рандомизацияланған клиникалық зерттеу |
| ӨЖЖ | – | өкпені жасанды желдету |
| ИДС | – | иммунотапшылықты күй |
| ПТР | – | полимеразды тізбекті реакция |
| ЖРВИ | – | жіті респираторлық вирустың инфекциялар |
Хаттаманы пайдаланушылар: жалпы практика дәрігерлері, балалар пульмонологтары, балалар инфекционисті, балалар хирургы.
Пациенттердің санаты: 2 айдан 18 жасқа дейінгі балалар.
Дәлелділік деңгейінің шкаласы:
| А | Жоғары сапалы мета-талдау, РБЗ-ны жүйелік шолу немесе жүйелік қатенің өте төмен ықтималдығы (++) бар ірі РБЗ, олардың нәтижелері тиісті популяцияға қолданылуы мүмкін. |
| В | Когортты немесе жағдай-бақылау зерттеулерін жоғары сапалы (++) жүйелік шолу немесе жүйелік қатенің өте төмен тәуекелі бар жоғары сапалы (++) когортты немесе жағдай-бақылау зерттеулері немесе жүйелік қатенің жоғары емес (+) тәуекелі бар РБЗ, олардың нәтижелері тиісті популяцияға қолданылуы мүмкін. |
| С | Когортты немесе жағдай-бақылау зерттеуі немесе жүйелік қатенің жоғары емес тәуекелі бар рандомизациясыз бақыланатын зерттеу, олардың нәтижелері тиісті популяцияға қолданылуы мүмкін немесе жүйелік қатенің өте төмен немесе жоғары емес тәуекелі бар (++ немесе +) РБЗ, олардың нәтижелері тиісті популяцияға тікелей қолданыла алмайды. |
| D | Жағдайлар сериясының сипаттамасы немесе бақыланбайтын зерттеу не сарапшылардың пікірі. |
| GPP | Үздік клиникалық практика. |
Жіктемесі
Пневмонияның клиникалық жіктемесі [1,3,5,11,12,19,20,21]:
Жұқтыру (туындау) орны бойынша:
· ауруханадан тыс (синонимдері: үй жағдайында, амбулаториялық);
· емханалық (синонимдері: нозокомиалды, ауруханаішілік);
Емханалық пневмония баланың стационарда жатуынан кейін 48 сағаттан соң немесе шығарудан кейін 48 сағаттан соң.
· энцефалопатиялы балаларда аспирациялық пневмония.
Морфологиялық формалары бойынша (рентгенологиялық көріністің сипаты бойынша):
· ошақтық;
· ошақты-аралас;
· сегментті;
· лобарлы;
· тінаралық.
Тінаралық пневмониялар қабынуы белгілі (атипті) қоздырушылармен негізделген, басым интерстиция зақымдануы және төмен деңгейге, өкпе паренхимасының зақымдануларының үйлесімі кезінде диагностикаланатын пневмонияның сирек формасы болып табылады.
Ауырлық деңгейі бойынша:
· ауыр емес;
· ауыр (клиниканың, токсикоздың, тыныс алу немесе өкпе-жүрек жетіспеушілігі айқындылығы және асқынулар болған жағдайда).
Ағымы бойынша:
· жіті (ұзақтығы 6 аптаға дейін);
· созылмалы (ұзақтығы ауру басталған сәттен 6 аптадан 6-8 айға дейін).
Пневмонияның асқынуы:
· өкпе: плеврит, өкпе деструкциясы (абсцесс, булла, пневмоторакс, пиопневмоторакс);
· өкпеден тыс: инфекциялық-уытты шок, ТТҚҰ-синдром, ересек типті риспираторлық дистресс- синдром.
Желдеткіш-ассоциацияланған (нозокомиалды) пневмония:
· өкпені жасанды желдету жүргізілетін науқастарда туындайды (ӨЖЖ):
а) ерте – ӨЖЖ алғашқы 5 тәулігінде;
б) кеш - ӨЖЖ алғашқы 5 тәулігінен кейін.
Иммунтапшылығы күйіндегі (ИТК) науқастардағы пневмония.
Жаңа туылған нәрестелердегі пневмония:
а) жатырішілік/туа біткен (туылудан кейін алғашқы 3-6 күнде пайда болады);
б) постнаталды/жүре пайда болған:
· ауруханадан тыс/үй жағдайында (жетілген жаңа туылған нәрестелерде өмірдің 3-6 аптасынан кейін байқалады, жетілмегендерде – өмірдің 1,5-3 айынан кейін);
· емханалық/нозокомиалды (жетілген жаңа туылған нәрестелерде өмірдің 3-6 күнінен баста 3-6 айлық жасында байқалады, жетілмегендерде – өмірдің 3-6 күнінен баста 1,5-3 айлық жасында).
Асқынулар:
· тыныс жеткіліксіздігі (ТЖ І-ІІІ), өкпе (плеврит, абсцесс, буллы, пневмоторакс, пиопневмоторакс) және өкпеден тыс (токсикоз, нейротоксикоз, ЖЖТЖ, ТТҚҰ, ЖБЖ), өкпенің ісінуі және ателектаз.
Диагностикасы
ДИАГНОСТИКАНЫҢ ЖӘНЕ ЕМДЕУДІҢ ӘДІСТЕРІ, ТӘСІЛДЕРІ ЖӘНЕ ЕМШАРАЛАРЫ [1,3,5,11,12,19-21]
Диагностикалық критерии
Шағымдар және анамнез:
· жөтел;
· судан және тамақтан бас тарту;
· демікпе;
· әлсіздік.
Физикалық зерттеп-қараулар:
· тоқтатылған, жиілеген немесе ауыр тыныс алу (2 айға дейінгі балаларда ЧДД≥60 минутына; 2 айдан – 1 жасқа дейін ≥50 минутына; 1-5жас - ≥40 минутына; 5 жастан жоғары >20 минутына);
· қабырғаралық қуыстардың немесе кеуде қуысының төменгі бөлігінің тартылуы; безгек; қырылды тыныс алу (сәбилерде);
· сананың бұзылуы;
· аускультативті белгілер (әлсіз немесе бронхылы тыныс алу, қырыл, өкпеқап үйкелісінің шуылы, дауыс жаңғырығының бұзылуы).
NB! Аускультация кезінде тыныс алудың жедел әлсіреуі, перкуссиялық дыбыстың қысқаруы экссудативті плевритпен асқынған пневмонияның ықтималдығын арттырады және стационарға жатқызу үшін көрсетілім болып табылады (ДД – В) [19].
Зертханалық зерттеу:
· қанның жалпы анализі – нейтрофилді солға жылжумен лейкоцитоз, лейкопения, ЭТЖ жеделдеуі;
· С-реактивті ақуыздың емесе қан ұю прокальцитониннің концентрациясын анықтау;
· Mycoplasma pneumonia және Chlamydia pneumonia тестілеу (ПТР, ИФА – көрсетілімдер бойынша).
NB! Жіті саты мен сауығу сатысында жүргізілетін респираторлық вирусты, Mycoplasma pneumonia және Chlamydia pneumonia серологиялық зерттеу (ДД – В) [19].
· қақырықты флора мен сезімталдыққа бактериологиялық зерттеу.
NB! Өкпеқап сұйықтығы болған жағдайда, ол микроскопияға, бактериологиялық зерттеуге, пнемококты антигенді анықтауға немесе ПТР-ге жіберулуі қажет (ДД-С) [19].
Аспаптық зерттеулер:
Пульсоксиметрия.
Кеуде қуысын рентгенологиялық зерттеу:
· асқуныларға күмән болған жағдайда – өкпеқап жалқаяғы, эмпиема, пневмоторакс, пневматоцеле, интерстициді пневмония, жүрекқап жалқаяғы;
Кеуде қуысының рентгенографиясы (бір проекция)
· үлесті, полисегментті зақымдануларда, өкпе ателектазында, динамикада – емдеуден кейін 2 аптадан соң.
NB! Кеуде қуысының рентгенографиясы ауруханадан тыс пневмония болжанатын балаларда міндетті зерттеу ретінде қолданылмауы қажет (ДД - В) [19].
NB! Емханаға жатқызылмаған, ауыр емес пневмония симптомдары бар балаларға кеуде қуысының рентгенографиясын жүргізбеу қажет (ДД - В) [19].
NB! Жіті фаза көрсеткіштері бактериялық инфекциялардан вирустың инфекцияларды ажырату үшін клиникалық қолданылмауы қажет жне осы мақсатта жүргізілмеуі қажет (ДД - В) [19].
Мамандардың консультациясына арналған көрсетілімдер:
· хирургтың консультациясы – деструктивті асқынулар дамыған жағдайда.
Диагностикалық алгоритм: (сызба-1)
Диагностикалық алгоритм: (сызба-2)
Дифференциалды диагноз
Дифференциалды диагноз және қосымша зерттеулердің негіздемесі:
| Диагноз | Дифференциалды диагностика үшін негіздеме | Зерттап-қарау | Диагнозды болдырмау критериі |
| Муковисцидоз | Өкпе тінінде инфильтративті көлеңкенің болуы. |
- Тері сұйықтығында хлоридтер; - Генетикалық анализ; - Ұйқы эластащын анықтауға нәжіс алу; - Копрограмма |
- Созылмалы неонаталды сары ауру - Терінің тұзды дәмі - Физикалық жетілден қалу - Қайталама немесе созылмалы респираторлық симптомдар - Рәсімделмеген қатты, майлы және сасық сұйық нәжіс - Тер сұйықтығында хлоридтер көрсеткішінің көтерілуі. |
| Бронхиолит |
Айқын тыныс жетіспеушілігі. Қырылды тыныс алу. Физикалық деректер: тыныс алудың әлсіреуі немесе крепитация. |
- Тыныс алу ағзаларының рентгенограммасы. -Пульсоксиметрия. - қанКЩС. -КТ ОГК -ПТР на РС-инфекциясына |
- 3-6 айлық жаста астмоидті тыныс алудың алғашқы оқиғасы - бронхлитиялық заттарға әлсіз реакция немесе реакцияның жоқтығы - тыныс жетіспеушіліг белгілерінің болуы |
| Туберкулез |
Созылмалы жөтел (> 30 күн); -Салмақтың нашар дамуы/тежелуі немесе салмақты жоғалту; |
- Манту реакциясы - Диаскинтест - МБТ және Gextert әдісімен қақырық бактериоскопиясы -Рентгенологиялық белгілер. |
- Мантуға теріс реакция; - Теріс диаскинтест - Балалардың қақырықтарын зерттеу кезінде туберкулез бактерияларының болмауы. |
Емдеу тактикасы (амбулатория)
АМБУЛАТОРИЯЛЫҚ ДЕҢГЕЙДЕ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ [1,3,5,11,12,19-23]
Балаларда пневмония иммунды жүйенің резервті мүмкіндіктерінің төмендеуі салдарынан жіті дамуы мүмкін. Қауіпті салдарлар мен өлімге апарудың алдын алу үшін патологияны емдеу сырқаттың бастапқы сатыларында жүргізілуі қажет. Этиотропты терапия аурудың қоздырушысын есептеуді қажет етеді. Бактерияға қарсы терапия пневмония диагнозы қойылған сәтте дереу, сонымен қатар ауыр науқаста пневмонияға күмән болған жағдайда бастайды (ДД – С) [19].
<2 жастағы балаларда төменгі тыныс алу жолдарының жеңіл симптомдарының көрінісінде әдетте пневмония болмайды және олар антибиотиктермен емдеуді қажет етпейді, бірақ симптомдар сақталған жағдайда тексерілулері қажет. Конъюгациялы пневмококты вакцинацияның тарихы берілген шешімнің дұрыстығына сендіреді (ДД - С) [19].
NB! Үй жағдайында емделе алатын балалардың отбасыларына сусызданудың алдын алу, температура көтерліген жағдайдағы әрекет және жай-күйдегі кез келген нашарлауды анықтау бойынша ақпарат ұсынылуы қажет (ДД - D) [19].
Дәрі-дәрмексіз емдеу:
· температура көтерілген жағдайда – төсек тартып жату;
· адекватты гидратация (көп жылу ішу);
· емізуді ынталандыру және жасына сәйкес адекватты тамақтану;
· санитариялық-гигиеналық режимді сақтау (бөлмені желдету, инфекциялық науқастармен байланыста болмау).
NB! Мұрын канюлялары арқылы оксигенотерапиядағы және қанның оттегімен қанығуы 92% немесе <92% құрайтын пациенттерге >92% оттегімен қанығуды сақтау үшін оксигенотерапияны бет маскасы немесе оттегілі палатка арқылы жүргізген дұрыс. Оксигенотерапияны жүргізу үшін поликлиникалар мен жедел медициналық жәрдем бригадаларын пульсоксиметрлармен және оттегілі концентраторлармен қамтамасыз ету қажет (ДД - В) [19].
Дәрі-дәрмекпен емдеу:
Бактерияға қарсы терапияны пневмония диагнозы қойылған сәтте, сонымен қатар ауыр науқаста пневмонияға күмән болған жағдайда дереу бастайды. 2 айдан 5 жасқа дейінгі балаларда ауыр емес, асқынбаған пневмонияларды емдеу амбулаториялық жағдайда жүргізіледі. Жіті пневмонияның жеңіл түрлерінде науқас емді үйде амбулаториялық жағдайда қабылдайды. Антибиотиктер эмпирикалық түрде басым ауыл арқылы қолданылатын формаларды пайдаланумен тағайындалады. in vitro формасының сезімталдығы бойынша бактерияға қарсы құралдарды іріктеу тек эмпирикалық тактика тиімсіз болған жағдайда жүргізіледі. Таңдау препараттары болып табылады: жартылай синтетикалық пенициллиндер, макролидтер, цефалоспориндер ІІ-ІІІ буынды. - амоксициллин 15 мг/кг х 3 рет күніне 5 күн бойына, немесе қорғалған пенициллиндер (амоксициллин + клавуланды қышқыл 45мг/кг тәулігіне 2 рет) - азитромицин 10мг/кг 1 күн, 5мг/кг күніне келесі 4 күнде ауыз арқылы немесе кларитромицин - 15 мг/кг бөлшекті 10-14 күн ауыз арқылы немесе эритромицин - 40 мг/кг бөлшекті 10-14 күн - цефуроксим 40 мг/кг/тәул, бөлшекті 2 рет қабылдау, 10-14 күн ауыз арқылы, балалар үшін цефуроксимнің максималды дозасы 1,5г - цефтазидим* 1-6 г/тәул. №10 күн. Ұзақ массивті бактерияға қарсы терапия кезінде микоздың туындауын профилактикасы мен емдеу үшін итраконазол ауызды ерітінді 5 мг/кг/күн есебінен, 5 жастан үлкен балаларға. Пневмонияның ұзақ және ауыр түрлерінде бактерияға қарсы терапия парентералдық жүргізіледі, көбіне цефалоспориндер 3-4 генерация сезімталдықты анықтаумен. - цефтазидим 80-100 мг/кг есебінен тәулігіне т/і, б/і №10 күн - цефтриаксон 12 жасқа дейін 50-80 мг/кг есебінен тәулігіне т/і, б/і №10 - цефтриаксон 12 жастан жоғары 1 г-нан 12 сағаттан кейін т/і, б/і №10. Вирустық пневмония кезінде немесе бактериялық пневмонияның профилактикасы үшін антибиотиктерді пайдалану ұсынылмайды. Антибиотиктерді эмпирикалық тағайындау кезінде баланың жасын ескеру қажет. Орташа-ауыр пневмония: бактериологиялық зерттеу нәтижелері алынғанға дейін ампициллин б/і тағайындалады (100-400кг/тәул әрбір 6-8 сағат сайын). Қоздырушы анықталған кезде антибиотиктер оларға қоздырушының сезімталдығына қарай өзгереді. Баланың жай-күйі жақсарғаннан кейін ауыз арқылы амоксициллинге (әрбір 8 сағат сайын 15 мг/кг) немесе амоксициллин + клавуланды қышқылға (45-70 мг/кг 2 рет күніне ауыз арқылы) көшу қажет. 5 жастан үлкен балалар үшін бірінші таңдалатын антибиотиктер амоксициллин және макролидтер болып табылады, баламалы - амоксициллин/клавуланат, цефуроксим аксетил. Аллергиялық реакцияларға бейім балаларға заманауи макролидтерді тағайындаған дұрыс.
Препараттарды таңдау осы клиникалық-рентгенологиялық көрініс жағдайында, сонымен қатар лейкоцитоз бен СРБ және ПКТ деңгейлерін ескере отырып, мүмкіндіктер жағдайында сәйкес жастағы қоздырушының ықтималдылығына негізделеді. Егер терапия парентералдық түрде басталса, әсерге жеткеннен кейін ауыз арқылы препаратқа көшкен дұрыс (сатылы әдіс).
Балалар <6 ай афебрилді пневмониямен (атипті флорадан туындаған):
· джозамицин 20 мг/кг 2 рет күніне 7 күн немесе
· азитромицин 5 мг/кг 1 рет күніне 5 күн.
Балалар <5 жас фебрилді пневмониямен:
· ішке амоксициллин 25 мг/кг күніне 2 рет 5 күн тәуекел тобында (антибиотиктерді ертеде қабылдаған, ДДУ қатысады – резистентті H. influenzae және S. pneumoniae мүмкін рөлі):
· ішке амоксициллин/клавуланат 40-50 мг/кг күніне 2 рет 5 күн немесе
· цефуроксим аксетил 20-40 мг/кг күніне 2 рет 5 күн
Ерте жастағы балаларға б/і бірінші доза ретінде цефтриаксонды енгізу (50 мг/кг), әсіресе құсушы балаларда, емханаға жатқызу жиілігін қысқартады. Әсер болмаған жағдайда – макролидті қосу немесе макролидке алмастыру [19-23].
5 жастан үлкен балалар:
· амоксициллин 25 мг/кг күніне 2 рет. Әсер болмаған жағдайда – макролидті қосу немесе макролидке алмастыру (төмен жақты қар.).
Атипті пневмониямен салыстырмалы симптомдар кезінде:
· ішке макролид (мысалы, джозамицин 40 мг/кг/тәул 7 күн немесе азитромицин 10 мг/кг 1-ші күні, әрі қарай 5 мг/кг 5 күн. Әсер болмаған жағдайда - амоксициллин 50 мг/кг/сут қосу немесе алмастыру. Пневонияның сипаты белгісіз болған жағдайда амоксициллин және макролид тағайындау.
Негізгі дәрі-дәрмек құралдарының тізбесі (пайдалану ықтималдығы 100%) [26,27]:
| Дәрі-дәрмек тобы | ДҚ халықаралық патенттелмеген атауы | Пайдалану жолы | Дәлелділік деңгейі |
| Қорғалған пенициллин | Амоксициллин + клавулан қышқылы, ішке қабылдау үшін суспензия 125 мг/5 мл. | 45мг/кг тәулігіне 2 рет | А |
| Макролид | Азитромицин, суспензия дайындауға арналған ұнтақ 100 мг/5 мл (200 мг/5 мл). | 5мг/кг тәулігіне 1 рет | А |
| Макролид | Спирамицин 1.5 млн МЕ немесе 3.0 млн МЕ. (бактериялық формада) | 150 - 300 мың. МЕ 1 кг массаға, тәулігіне 2-3 рет қабылдау | В |
| Цефалоспорин |
Цефуроксим ұнтақ д/и 250 мг; 750 мг; 1500 мг б/і, т/і енгізу үшін; суспензия дайындауға арналған ұнтақ 125 мг/5 мл, таблеткалар 125 мг; 250 мг,500 б/і, т/і енгізу үшін; |
Балаларға 30-100 мг/кг/тәул 3-4 қабылдау тағайындалады. Жаңа туылған және 3 айға дейінгі балаларға 30 мг/кг/тәул 2-3 қабылдау. Ішке 250 мг 2 рет 7-14 күн. |
А |
| Цефалоспорин |
Цефтриаксон ұнтақ д/и 500 мг, 1 гр б/і, т/і енгізу үшін |
50-80 мг\кг тәулігіне 1-2 рет | А |
Қосымша дәрілік құралдардың тізбесі (пайдалану ықтималдығы 100% төмен) [25,26]:
| Дәрі-дәрмек тобы | ДҚ халықаралық патенттелмеген атауы | Пайдалану жолы | Дәлелділік деңгейі |
| Антипиретик | Ацитоменофен |
Балалар арналған ішке қабылдау үшін бір реттік доза 10-15 мг/кг. Тікішектік қабылдау кезінде орташа бір реттік доза 10-12 мг/кг құрайды |
А |
| Ингаляциялық бронходилятатор | Ипратропия бромид/фенотерол 20 мл тәулігіне 4 рет жастық дозада; | 1 жасқа дейін 10 тамшыдан, 3 жасқа дейін – 15 тамшы, 7 жасқа дейін – 20 тамшы, 12 жастан бастап – 25 тамшы. | В |
| Ингаляциялық бронходилятатор |
Сальбутамол, дозаланған аэрозоль 100 мкг немесе ингалцияға арналған ерітінді жастық дозада |
Бронхкеңейтуші зат ретінде ересектер мен 12 жастан жоғары балаларға – 2-4 мг 3-4 рет/тәул, қажет болған жағдайда доза 8 мг 4 рет/тәул дейін көтеріле алады. 6-12 жастағы балаларға 2 мг 3-4 рет/тәул, 2-6 жастағы балаларға – 1-2 мг 3 рет/тәул. | D |
| Ацетилцистеин- антибиотик ИТ | Эритромицин для приготовления раствора для инъекций и ингаляций, 500 мг в комплекте с растворителем; |
- 2 жасқа дейін доза – 125 мг күніне 2 рет; 3-6 жас – 250 мг күніне 2 рет; 7-12 жас – 250 мг күніне 3 рет; 12 жастан жоғары – 500 мг күніне 2-3 рет; |
D |
Хирургиялық араласу: жоқ.
Әрі қарай қарау:
· егер баланың жағдайы нашарласа немесе ол су іше не еме алмаса, безгек пайда болса, тыныс алу жиілесе немесе ауырласа 2 күннен кейін немесе ерте участкелік дәрігердің қайталама тексеруі (БЖАИЕ стандарты бойынша Ата-аналарға арналған Ескертпе бойынша ананы қашан «КВН» дәрігеріне оралу керектігін үйрету);
· пневмонияны бастан кешірген балалар 1 жылдың ішінде диспансерлік бақылауда болады (тексеру 1, 3, 6 және 12 айдан кейін жүргізіледі).
Емдеу тиімділігінің индикаторлары:
· ТЖ, жалпы интоксикация симптомдарының жойылуы;
· өкпе қозғалысының қалпына келуі;
· өкпедегі қабынба үдерісінің тоқтатылуы;
· жөтелдің, жиілеген тыныс алудың, пневмонияның аускультативті деректерінің жоғалуы;
· өзін-өзі сезіну мен тәбеттің жақсаруы.
Емдеу тактикасы (стационар)
СТАЦИОНАРЛЫҚ ДЕҢГЕЙДЕ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ [1,3,5,11,12,19]
Қалыпты емес формаларда 1 жасқа дейінгі балаларды емдеу стационарлық жағдайда антибиотиктерді парентералдық енгізуді пайдаланумен жүргізіледі. Нақтыланған пневмония клиникалық диагнозымен барлық балалар антибиотиктер курсын алулары қажет, себебі бактериялық және вирустың пневмонияның сенімді дифференциациясы кепілдендіріле алмайды (ДД - С) [19]. Амоксициллин барлық балалар үшін бірінші ауыз арқылы бактерияға қарсы терапия ретінде ұсынылады, себебі ол ауруханадан тыс пневмонияны тудыратын бірқатар қоздырушыларға қарсы тиімді және жеңіл өтетін және арзан препарат болып табылады. Баламалы препараттар коамоксиклав, цефаклор, эритромицин, азитромицин және кларитромицин, спирамицин болып табылады (ДД - В) [19]. Макролидті антибиотиктер бірінші буындағы эмпирикалық терапияға реакция болмаған жағдайда кез келген жаста тағайындала алады (ДД - D) [19]. Макролидті антибиотиктер Mycoplasma pneumonia немесе Chlamydia pneumonia туындаған пневмонияға күмән болғанда немесе аурудың өте нашар түрінде пайдаланылуы қажет (ДД - D) [19]. Ауыз арқылы қабылданатын антибиоктиктер балалар үшін тәпті ауруханадан тыс пневмонияның ауыр түрінде де қауіпсіз және тиімді болып табылады (ДД - А) [19]. Науқаста септицемия, пневмонияның ауыр түрінің белгілері болғанда, сонымен қатар ауыз арқылы препаратты қабылдау мүмкін емес болғанда, мысалы құсудың салдарынан, антибиотиктерді тамырішілік енгізу ұсынылады (ДД - D) [19]. Пневмонияның ауыр формалары үшін келесі тамырішілік антибиотиктер ұсынылады: амоксициллин, ко-амоксиклав, цефуроксим, цефотаксим немесе цефтриаксон. Антибиотиктердің анықталған микробтарға сезімталдығын микробиологиялық диагностикалау және анықтау кезінде олар рационалдандырылуы мүмкін (ДД - D) [19].
Дәрі-дәрмексіз емдеу:
· бөлмеде оңтайлы ауа режимін сақтау;
· шынықтырушы шаралар жүргізу;
· температура көтерілген кезеңде – төсек тартып жату;
· адекватты гидратация (көп жылу ішу );
· емізуді ынталандыру және жасына сәйкес адекватты тамақтану;
NB! Мұрын канюлялары арқылы оксигенотерапиядағы және қанның оттегімен қанығуы 92% немесе <92% құрайтын пациенттерге >92% оттегімен қанығуды сақтау үшін оксигенотерапияны бет маскасы немесе оттегілі палатка арқылы жүргізген дұрыс. Оксигенотерапияны жүргізу үшін поликлиникалар мен жедел медициналық жәрдем бригадаларын пульсоксиметрлармен және оттегілі концентраторлармен қамтамасыз ету қажет (ДД - В) [19].
NB! Кеуде қуысы физиотерапиясы тиімділігінің дәлелділік базасы болмаған жағдайда бұл емдеу түрі пневмониялы балаларға қолданылмауы қажет (ДД - В) [19].
Дәрі-дәрмекпен емдеу:
Егер емдеу 48 сағаттың ішінде күтілетін нәтижені бермесе немесе баланың жай-күйі нашарласа, препаратты цефалоспорин ІІ-ІІІ буынды немесе макролидке алмастыру. Мысалы, цефотаксим (50 мг/кг әрбір 6 сағатта), цефтриаксон (80 мг/кг/күніне), цефуроксим (100 мг/кг/тәулігіне) немесе ровамицин (150 000 МЕ/кг ауыз арқылы 2 рет қабылдауға бөлінген). Егер баланың жағдайы 48 сағаттың ішінде жақсармаса немесе нашарласа, препарат жай-күй жақсарғанға дейін хлорамфениколге алмастырылады (25 мг/кг әрбір 8 сағата б/і немесе т/і). Сосын ауыз арқылы 10 күннің ішінде – толық емдеу курсы. Стационарда сатылы терапияны жүргізген дұрыс. Қалыпты пневмония кезінде парентералдық амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, ампициллин тағайындайды. Баламалы антибиоктер цефалоспорины II және ІІІ буынды немесе аминогликозидтермен бірге цефазолин болып табылады. Атипті формалар кезінде таңдау препараттары заманауи макролидтер болып табылады. Анаэробты инфекция кезінде ингибиторлықорғағыш пенициллиндр, линкомицин, клиндамицин, метронидазол, карбапенемдер тиімді (меропенем 3 айдан үлкен жастағы балаларда қолдануға рұқсат етілген), пневмоцистті инфекция кезінде – котримоксазол. Қажет болған жағдайда, белсенділік спектрін кеңейту үшін бета-лактамды антибиотиктерді (пенициллиндер, цефалоспориндер, карбапенемдар) макролидтермен үйлестірген дұрыс, ал грамтеріс этиология кезінде – аминогликозидтермен. Педиаторлы стационарда қоздырушының түрі мен оның сезімталдығының алдыңғы терапияға нақты тәуелділігі байқалады. Баламалы препаратқа алмастыру 36-48 сағ. ішінде бірінші таңдау препараттарынан әсер болмаған жағдайда бактериологиялық немесе эмпирикалық деректердің негізінде жүргізіледі. Ауыр формаларда препараттарды міндетті түрде тамырішілік енгізу. Таңдаулы жағдайларда грамтеріс микрофлорамен немесе резистентті қоздырушылардан (MRSA) туындаған инфекциялар кезінде және балама болмаған жағдайда фторхинолондар тобындағы препараттар (ципрофлоксацин, офлоксацин), пипперациллина тазобактам; ванкоген; тикарциллина клавуланат; линезолид пайдаланылуы мүмкін. Зеңді инфекция кезінде зеңге қарсы препараттар тағайындалады. Бактериялық флорадан туындаған пневмония кезінде бактерияға қарсы терапия таңдалған микробтың сезімталдығына қарай тағайындалады. Баламалы препаратқа алмастыру 48 сағ. ішінде бірінші таңдау препараттарынан әсер болмаған жағдайда бактериологиялық немесе эмпирикалық деректердің негізінде жүргізіледі. Ауыр формаларда – препараттарды тамырішілік немесе бұлшықет ішілік енгізу.
Хламидиядан туындаған пневмония кезінде таңдау препараттары макролидтер сыныбындағы антибиотиктер (азитромицин, эритромицин, ровамицин) болып табылады. Цитомегаловирустан туындаған пневмония кезінде таңдау препараты спецификалық антицитомегаловирусты иммуноглобулин болып табылады. Қарапайым герпес вирусынан туындаған пневмония кезінде таңдау препараты ацикловир болып табылады. Тұмау вирусынан туындаған пневмония кезінде жасына қарай қолданылады: занамивир, осельтамивир. Пневмоцистті пневмония кезінде таңдау препараты жоғары дозалардағы котримаксазол болып табылады (8 мг/кг үш рет қабылдау және 40мг/кг сульфаметоксазола т/і әрбір 8 сағат немесе ауыз арқылы күніне 3 рет) 3 аптаның ішінде.
Желдетпе пневмония. Ерте ЖП кезінде (алдыңғы антибиотиктерапиясыз) ингибиторлықорғалған пенициллиндер (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, тикарциллин/клавуланат) немесе цефуроксим тағайындалады. ІІІ буынды цефалоспориндер және аминогликозидтер баламалы препараттар болып табылады. Антибиотикті таңдау кезінде алдыңғы терапия ескеріледі. Егер ӨЖЖ жүргізу стационарда жатудың 3-4-ші тәулігінен басталса, антибиотикті таңдау нозокомиалды пневмония кезіндегі оны тағайындау алгоритмімен анықталады (жоғары жақты қар.). Кеш ЖП кезінде ингибиторлықорғалған антисинегнойдты пенициллиндер (тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам) немесе антисинегнойдты белсенділікпен III-IV буынды цефалоспориндер (цефтазидим, цефоперазон, цефепим) аминогликозидтермен (нетилмицин, амикацин) тағайындалады. Баламалы препараттар карбапенемдер (имипенем, меропенем) болып табылады.
Иммунтапшылығы бар балалардағы пневмония. Бактериялық түрдегі пневмониялы тұлғаларда эмпирикалық терапия үшін III-IV буынды цефалоспориндер немесе аминогликозидамтермен (нетилмицин, амикацин ) бірге ванкомицин пайдаланылады. Пневмонияның пневмоцистті этиологиясы кезінде жоғары дозаларда котримоксазол қолданылады, зеңді инфекция кезінде – зеңге қарсы препараттар (амфотерицин В), герпездік инфекцияда – ацикловир, цитомегаловирусты инфекция кезінде – ганцикловир. Терапияның ұзақтығы кем дегенде 3 аптаны құрайды, протозойлы және зеңді пневмония кезінде – 4-6 апта және одан жоғары.
Ауыр пневмония кезінде: Жөтел немесе тыныс алудың ауырлауы кем дегенде келесі белгілердің бірімен үйлесімде болуы ауыр пневмонияның дәлелі болып табылады: орталық цианоз, бала еме немесе су іше алмайды немесе тамақтану немесе су ішуден кейін құсу, құрысқақ, сананың бұзылуы, ауыр респираторлық дистресс. Қосымша пневмонияның басқа клиникалық белгілері болуы мүмкін. Өкпеқап жалқаяғын, эмпиеманы, пневмотораксты, пневматоцелені, интерстицилді пневмония мен жүрекқап жалқаяғын, ІІ-ІІІ буынды целафалоспоринді step down сызбасы бойынша анықтау үшін рентгенологиялық зерттеу жүргізу қажет (цефотаксим 50 мг/г әрбір 6 сағат, цефтриаксон 80 мг/кг/күн, цефиксим түйіршіктері 30 г суспензия дайындау үшін 100мг\5мл + 2 рет күніне ауыз арқылы, цефтазидим 1-6 г/тәул – 10 күн) + гентамицин (7.5 мг/кг б/і күніне 1 рет) 10 күн ішінде; Ұзақ массивті антибиотиктерапиясы кезінде микоздың туындауының профилактикасы мен емдеу үшін итраконазол ауыз арқылы ерітінді 5 мг\кг\күн есебінен, 5 жастан жоғары балаларға.
Негізгі дәрі-дәрмек құралдарының тізбесі (пайдалану ықтималдығы 100%) [25,26]:
| Дәрі-дәрмек тобы | ДҚ халықаралық патенттелмеген атауы | Пайдалану жолы | Дәлелділік деңгейі |
| Қорғалған пенициллин | Амоксициллин + клавулан қышқылы, ішке қабылдау үшін суспензия 125 мг/5 мл. | 45мг/кг тәулігіне 2 рет | A |
| Макролид | Азитромицин, суспензия дайындауға арналған ұнтақ 100 мг/5 мл (200 мг/5 мл). | 5мг/кг тәулігіне 1 рет | A |
| Макролид | Спирамицин 1.5 млн МЕ немесе 3.0 млн МЕ. (бактериялық формада) | 150 - 300 мың. МЕ 1 кг массаға, тәулігіне 2-3 рет қабылдау | D |
| Цефалоспорин |
Цефуроксим ұнтақ д/и 250 мг; 750 мг; 1500 мг б/і, т/і енгізу үшін; суспензия дайындауға арналған ұнтақ 125 мг/5 мл, таблеткалар 125 мг; 250 мг,500 б/і, т/і енгізу үшін; |
Балаларға 30-100 мг/кг/тәул 3-4 қабылдау тағайындалады. Жаңа туылған және 3 айға дейінгі балаларға 30 мг/кг/тәул 2-3 қабылдау. Ішке 250 мг 2 рет 7-14 күн. |
A |
| Цефалоспорин |
Цефтриаксон ұнтақ д/и 500 мг, 1 гр б/і, т/і енгізу үшін |
50-80 мг\кг тәулігіне 1-2 рет | A |
| Ацетилцистеин- антибиотик ИТ |
Инъекция және ингаляция арналған ерітінді дайындау үшін эритромицин, 500 мг еріткішпен бірге Эндобронхиально |
- 2 жасқа дейін доза – 125 мг күніне 2 рет; 3-6 жас – 250 мг күніне 2 рет; 7-12 жас – 250 мг күніне 3 рет; 12 жастан жоғары – 500 мг күніне 2-3 рет; - доза 125- 250мг - күніне 1 рет |
D |
Қосымша дәрілік құралдардың тізбесі (пайдалану ықтималдығы 100% төмен):
| Дәрі-дәрмек тобы | ДҚ халықаралық патенттелмеген атауы | Пайдалану жолы | Дәлелділік деңгейі |
| Ингаляциялық бронходилятатор | Ипратропия бромид/фенотерол 20 мл тәулігіне 4 рет жастық дозада; | 1 жасқа дейін 10 тамшыдан, 3 жасқа дейін – 15 тамшы, 7 жасқа дейін – 20 тамшы, 12 жастан бастап – 25 тамшы. | B |
| Ингаляциялық бронходилятатор |
Сальбутамол, дозаланған аэрозоль 100 мкг немесе ингалцияға арналған ерітінді жастық дозада |
Бронхкеңейтуші зат ретінде ересектер мен 12 жастан жоғары балаларға – 2-4 мг 3-4 рет/тәул, қажет болған жағдайда доза 8 мг 4 рет/тәул дейін көтеріле алады. 6-12 жастағы балаларға 2 мг 3-4 рет/тәул, 2-6 жастағы балаларға – 1-2 мг 3 рет/тәул. | D |
| Антипиретик | Ацитоменофен |
Балалар арналған ішке қабылдау үшін бір реттік доза 10-15 мг/кг. Тікішектік қабылдау кезінде орташа бір реттік доза 10-12 мг/кг құрайды |
A |
|
Ибупрофен, суспензия, 100 мг/5мл 100мл
|
6-12 айлық балалар (7-9 кг) тәулік ішінде 3-4 рет 2,5 мл; 1-3 жастағы балалар (10-15 кг) тәулік ішінде 3 рет 5 мл; 3-6 жастағы балалар (16-20 кг) тәулік ішінде 3 рет 7,5 мл; 6-9 жастағы балалар (21-29 кг) тәулік ішінде 3 рет 10 мл; 9-12 жастағы балалар (30-40 кг) тәулік ішінде 3 рет 15 мл. |
A | |
| Қорғалған пенициллин | Амоксициллин + клавулан қышқылы, ішке қабылдау үшін суспензия 125 мг/5 мл. | 45мг/кг тәулігіне 2 рет | A |
| Макролид | Азитромицин, суспензия дайындауға арналған ұнтақ 100 мг/5 мл (200 мг/5 мл). | 5мг/кг тәулігіне 1 рет | A |
| Макролид | Спирамицин 1.5 млн МЕ немесе 3.0 млн МЕ. (бактериялық формада) | 150 - 300 мың. МЕ 1 кг массаға, тәулігіне 2-3 рет қабылдау | B |
| Цефалоспорин |
Цефуроксим ұнтақ д/и 250 мг; 750 мг; 1500 мг б/і, т/і енгізу үшін; суспензия дайындауға арналған ұнтақ 125 мг/5 мл, таблеткалар 125 мг; 250 мг,500 б/і, т/і енгізу үшін; |
Балаларға 30-100 мг/кг/тәул 3-4 қабылдау тағайындалады. Жаңа туылған және 3 айға дейінгі балаларға 30 мг/кг/тәул 2-3 қабылдау. Ішке 250 мг 2 рет 7-14 күн. |
A |
| Цефалоспорин |
Цефтриаксон ұнтақ д/и 500 мг, 1 гр б/і, т/і енгізу үшін |
50-80 мг\кг тәулігіне 1-2 рет | A |
| Цефалоспорин | Цефтазидим ұнтақ д/и 500 мг, 1 гр б/і, т/і енгізу үшін; | 50-80 мг\кг тәулігіне 2 рет 7-14 күн | D |
| Цефалоспорин | Цефепим ұнтақ д/и 1 гр б/і, т/і енгізу үші | 50 мг\кг тәулігіне 2 рет 7-14 күн | D |
| Цефалоспорин | цефаперазон+ сульбактам 2 гр т/і, б/і үшін | 40-100 мг\кг тәулігіне 2 рет 7-14 күн | D |
| Карбопенем | Меропенем ұнтақ д\и 1 гр | 10-20 мг\кг әрбір 8 сағат | D |
| Вирусқа қарсы препарат |
Осельтамивир капс. 30, 45, 75 мг немесе суспензия дайындауға арналған 30 мг/1г. |
12 жастан бастап балаларға 75 мг күніне 2 рет. | D |
Хирургиялық араласу:
плеврит, деструктивті асқынулар, пневмоторакса, пиопневмоторакса дамыған жағдайда Бюлау дренаждық түтігін орнату үшін.
Әрі қарай қарау:
· пневмонияның ауыр формасындағы, эмпиемалы және өкпе абсцессалы немесе сақталушы симптомды балаларға қайталама рентгенологиялық тексеру жүргізу қажет (ДД - В) [19];
· пневмонияны бастан кешірген балалар 1 жылдың ішінде диспансерлік бақылауда болады (тексеру 1, 3, 6 және 12 айдан кейін жүргізіледі) (ДД - D) [19].
Емдеу тиімділігінің индикаторлары:
· кеуде қуысының төменгі бөлігіндегі тартылудың жоғалуы;
· тыныс алу жиілігінің қалпына келуі;
· дене температурасының қалпына келуі;
· оң перкураторлық және аускультативті динамика;
· уланудың жоғалуы;
· асқынулардың болмауы.
Ауруханаға жатқызу
ЕМДЕУГЕ ЖАТҚЫЗУДЫҢ ТИПІН КӨРСЕТЕ ОТЫРЫП, ЕМДЕУГЕ ЖАТҚЫЗУҒА АРНАЛҒАН КӨРСЕТІЛІМДЕР [1,3,5,11,12,19-21]
Жоспарлы емдеуге жатқызуға арналған көрсетілімдер:
· жалпы қауіп белгілері болған жағдайда 5 жасқа дейінгі балалар БЖАИЕ стандарты бойынша АМСЖ деңгейінде;
· амбулаториялық терапиядан әсер болмаған жағдайда.
Шұғыл емдеуге жатқызуға арналған көрсетілімдер:
· асқынудың болуы;
· пневмонияның ауыр және ұзақ формалары (10-12 аптадан артық);
· кеуде қуысының төменгі бөлігінің тартылуы және тыныс алудың жиіленуімен тыныс жетіспеушілігінің артуы;
· ауыр респираторлық дистресс (тыныс алу кезіндегі айқын ыңғайсыздық немесе емізудің ауырлауы, тамақ және сұйықтықты қабылдаудың қиындауы немесе сөйлеудің қиындауы;
· 2 айдан кіші жастағы барлық балалар.
Ақпарат
Пайдаланған әдебиеттің тізбесі
-
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
- 1) Самсыгина, Г.А. Тяжелые внебольничные пневмонии у детей/Г.А. Самсыгина, Т.А. Дурдина, М.А. Корпюшин//Педиатрия. -2005. -№ 4. -С.87-94. 2) Woodhead, M.A. Community acquired pneumonia in Europe: causative pathogens and resistence patterns/M.A. Woodhead//Eur. Respir. J. -2002. -№ 20. -Р.20-27. 3) Войтович, Т. Н. Современные подходы к лечению острых внебольничных пневмоний у детей / Т. Н. Войтович // Медицинская панорама. - 2002. - №9. - С.41-43. 4) Гавалов, С. М. Хронические неспецифические пневмонии у детей / С.М. Гавалов. - Л. Медицина,2014. - 380 c. 5) Коган, М. Б. Острые пневмонии у детей / М.Б. Коган. - Л. Медицина, 2013. - 144 c. 6) Шамсиев, А. М. Острые деструктивные пневмонии у детей / А.М. Шамсиев. - М. Издательство медицинской литературы им.Абу Али ибн Сино, 2013- 216 c. 7) Шамсиев, С. Ш. Острые пневмонии у детей раннего возраста / С.Ш. Шамсиев, Н.П. Шабалов. - Л. Медицина, 2011. - 320 c. 8) Колосова Н.Г. Современная небулайзерная терапия респираторных инфекции у детей / Н.Г.Колосова/ Практика педиатра.-2013.-сентябрь-С.46-51. 9) Дуйвестейн И.С.М. и др.Ацетилцистеин и карбоцистеин в лечении инфекции верхних и нижних дыхательных путей у детей без хронических бронхолегочных заболевании //Библиотека «Кохран плюс». 2009. Выпуск 2. 10) Dean NC, Bateman KA, Donnelly SM, et al. Improved clinical out- comes with utilization of a community-acquired pneumonia guide- line. Chest 2006; 130:794–9. 2. McCabe C, Kirchner C, Zhang H, et al. Guideline-concordant therapy and reduced mortality and length of stay in adults with community- acquired pneumonia: playing by the rules. Arch Intern Med 2015; 169:1525–31. 3. 11) Wardlaw T, Salama P, Johansson EW, et al. Pneumonia: the leading killer of children. Lancet 2006; 368:1048–50. 5. 12) World Health Organization. Pneumonia. Fact sheet No. 331. 2009. 13) Available at: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs331/en/index. html. Accessed 7 September 2010. 6. 14) McCracken GH Jr. Etiology and treatment of pneumonia. Pediatr Infect Dis J 2000; 19:373–7. 7. 15) McIntosh K. Community-acquired pneumonia in children. N Engl J Med 2002; 346:429–37. 8. 16) Grijalva CG, Poehling KA, Nuorti JP, et al. National impact of uni- versal childhood immunization with pneumococcal conjugate vaccine on outpatient medical care visits in the United States. Pediatrics 2006; 118:865–73. 9. 17) Lee GE, Lorch SA, Sheffler-Collins S, et al. National hospitalization trends for pediatric pneumonia and associated complications. Pedi- atrics 2010; 126:204–13. 18) Heron M, Hoyert DL, Murphy SL, et al. Deaths: final data for 2006. Natl Vital Stat Rep 2009; 57:1–134. 11. 19) British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011, Thorax 2011 66: ii1-ii23: thorax.bmj.com 20) Lee PI, Chiu CH, Chen PY, et al. Guidelines for the management of community-acquired pneumonia in children. Acta Paediatr Taiwan 2007; 48:167–80. 13. 21) US Department of Health and Human Services Food and Drug Ad- ministration, Center for Drug Evaluation and Research. Guidance for industry. Community-acquired bacterial pneumonia: developing drugs for treatment. 2009. 22) Ayieko P, English M. In children aged 2-59 months with pneumonia, which clinical signs best predict hypoxaemia? J Trop Pediatr 2006; 52:307–10. 54. 23) Mamtani M, Patel A, Hibberd PL, et al. A clinical tool to predict failed response to therapy in children with severe pneumonia. Pediatr Pulmonol 2009; 44:379–86. 24) Schwartz BS, Graber CJ, Diep BA, et al Doxycycline, not minocycline, induces its own resistance in multidrug-resistant, community-asso- ciated methicillin-resistant Staphylococcus aureus clone USA300. Clin Infect Dis 2009; 48:1483–4.80. 25) Rakesh Lodha, Sushil K Kabra, Ravindra M Pan «Antibiotics for community-acquired pneumonia in children», Cochrane Database of Systematic Reviews, 4 June 2013. 26) Sama Gardiner, John B Gavranich, B Chang « Antibiotics for community-acquired lower respiratory tract infections secondary to Mycoplasma pneumoniae in children», Cochrane Database of Systematic Reviews, 8 January 2015
Ақпарат
ХАТТАМАНЫҢ ҰЙЫМДАСТЫРУШЫЛЫҚ АСПЕКТІЛЕРІ
Біліктілік деректерін көрсете отырып, хаттаманы әзірлеушілердің тізімі:
1) Наурызалиева Шамшагуль Тулеповна – медицина ғылымдарының кандидаты, «Педиатрия және балалар хирургиясы ғылыми орталығы» ШЖҚ РМКК пульмонология бөлімінің меңгерушісі, Алматы қ.
2) Садибекова Лейла Данигалиевна - медицина ғылымдарының кандидаты, «Ана мен бала ұлттық ғылыми орталығы» «UMC» КФ педиатрия бөлімінің аға ординатор-консультанты, Астана қ.
3) Жанузакова Назгуль Таупиховна – «Педиатрия және балалар хирургиясы ғылыми орталығы» ШЖҚ РМКК пульмонология бөлімінің аға ординатор дәрігері, Алматы қ.
4) Табаров Адлет Берикболович - Қазақстан Республикасы Президентінің Іс Басқармасы Медициналық орталығы Ауруханасы» ШЖҚ РМК инновациялық менеджмент бөлімінің басшысы, клиникалық фармоколог.
Мүдделер қақтығысының жоқтығын көрсету: жоқ.
Рецензенттердің тізімі:
Рамазанова Лязат Ахметжановна – медицина ғылымдарының докторы, «Астана медицина университеті» АҚ педиатрия кафедрасының доценті, профессор.
Хаттаманы қайта қарау шарттары: жарияланғаннан кейін және қолданысқа енгізілген күнінен бастап 5 жыл өткен соң немесе дәлелділік деңгейі бар жаңа әдістер болған кезде хаттама қайта қаралады.
Қазықтаулы файлдар
Назар аударыңыз!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.