Бактериальные язвы роговицы

Классификация бактериальной язвы роговицы

Все язвенные поражения можно разделить на две группы: инфекционные и неинфекционные. Среди инфекционных поражений роговицы по частоте на первом месте стоят герпесвирусные и бактериальные.

Наиболее часто встречающиеся клинические формы бактериальной язвы роговицы:

1. Синегнойная язва роговицы.
2. Стафилококковая, стрептококковая и пневмококковая язва роговицы.
3. Гонококовая язва роговицы.

Степени тяжести бактериальных язв роговицы

Основываясь на клинических данных, язвы роговицы разделяют по тяжести течения на легкую, среднюю и тяжелую степени. При оценке степени тяжести роговичных проявлений учитывают глубину, площадь и степень выраженности инфильтрации роговицы, а также глубину и площадь изъязвления. Кроме того, оценивают степень тяжести увеальных явлений, учитывая наличие преципитатов на эндотелии, состояние влаги передней камеры и наличие гипопиона.

К легкой степени тяжести относятся инфильтраты до 3 мм в диаметре, площадью изъязвления до 1/4 площади роговицы и глубиной изъязвления не более 1/3 толщины стромы роговицы. К средней степень тяжести относят инфильтраты от 3 до 5 мм в диаметре, с изъязвлением от 1/4 до 1/2 площади роговицы и глубиной не более 2/3 толщины стромы роговицы. К тяжелой степени относят инфильтраты более 5 мм в диаметре, с изъязвлением более 1/2 площади роговицы, глубиной более 2/3 толщины стромы роговицы.

Увеальные явления также разделяют по степени тяжести на легкую – при наличии небольшой опалесценции влаги передней камеры или единичных преципитатов, среднюю – при наличии мутной влаги передней камеры или большом количестве преципитатов, и тяжелую – при наличии гипопиона в передней камере.

Этиология и патогенез
 

Факторы риска развития бактериальной язвы роговицы:

Выделяют пять категорий факторов риска, способствующих развитию бактериальных язв роговицы.
1. Экзогенные факторы:
- Контактные линзы, особенно при длительном ношении, загрязнение контейнеров для контактных линз.
- Травма роговицы, в том числе инородными телами, химическим, термическим и лучевым факторами.
- Ранее выполненные хирургические вмешательства на роговице, расхождение швов.
- Местная лекарственная терапия: кортикостероиды, антибиотики, анестетики.
- Загрязненные глазные препараты и инструменты.

2. Нарушение вспомогательного аппарата глаз:
- Конъюнктивит, особенно острый бактериальный.
- Блефарит, каналикулит, дакриоцистит.
- Неправильный рост ресниц, заворот или выворот век.
- Недостаток слезной жидкости, Синдром сухого глаза.
- Поражение нервов III, V, VII.

3. Роговичные нарушения:
- Понижение чувствительности роговицы.
- Буллезная кератопатия.
- Эрозии и микроэрозии.
- Вторичная инфекция (вирусы или бактерии).

4. Общие заболевания:
- Сахарный диабет.
- Нарушение питания, заболевания, приводящие к истощению.
- Заболевания иммунного генеза, в том числе болезни иммунодефицита.
- Атопический дерматит и другие кожные заболевания.
- Витаминная недостаточность (A, B₁₂ и другие).

5. Иммуносупрессивная терапия:
- Системная терапия кортикостероидами.
- Местная иммуносупрессивная терапия: кортикостероиды, циклоспорин, митомицин.
- Общая и лучевая терапия при опухолях, трансплантации органов, системных иммунных заболеваниях.

Эпидемиология

Наиболее частыми возбудителями бактериальных язв роговицы (более 80% всех случаев) являются: Staphylococcus, Streptococcus, Pneumococcus, Pseudomonas aeruginosa, реже встречаются Escherichia coli, Neisseria, Proteus vulgaris, Moraxella.
Наиболее часто встречающиеся клинические формы бактериальной язвы роговицы: синегнойная, стафилококковая, стрептококковая, пневмококковая, гонококковая язва роговицы.
Несмотря на большие успехи антибактериальной химиотерапии, лечение бактериальных заболеваний роговицы представляет в значительной части случаев большие трудности. Это, в первую очередь, связано с широким распространением резистентных форм микроорганизмов и возросшей этиологической ролью грамотрицательных бактерий. За последние годы за рубежом отмечается тенденция роста резистентности грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов к фторхинолоновым антибиотикам.
По данным зарубежной литературы и исследований, проведенных в ФГБУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца Минздрава России, наибольшая резистентность бактериальной микрофлоры отмечается к пенициллинам (42,8%), гентамицину (27,3%), макролидам (27,3%) и тетрациклинам (19,5%). К хинолоновым антибиотикам резистентность развивается в 2,6% случаев [3, 4, 5].

Диагностика

Жалобы и анамнез

• Рекомендовано выявление жалоб: [1,3]

- Длительность заболевания, выраженность тяжести симптомов.
- Жалобы: боль, светобоязнь, слезотечение, отделяемое, снижение остроты зрения.
- Факторы риска.
- Другие заболевания (общие и системные).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Физикальное обследование

Бактериальная язва роговицы, вызванная синегнойной палочкой

• При синегнойной инфекции язва роговицы развивается бурно, сопровождается сильной режущей болью, слезотечением, светобоязнью. Слизисто-гнойное отделяемое умеренное, одним концом фиксировано к язве. Быстро развивается увеит, появляется гипопион, уровень которого может достигать до ½ глубины передней камеры. Язва с гнойным кратерообразным дном уже через 2-3 дня может привести к перфорации роговицы при отсутствии адекватной терапии [1, 2, 3, 5].

Бактериальная язва роговицы, вызванная стафилококком, стрептококком, пневмококком

• При язве роговицы, вызванной стафилококком, стрептококком и пневмококком очаг инфильтрации роговицы ограниченный, изъязвляется постепенно, редко приводит к перфорации, раздражение глаза умеренное, явления ирита обычно слабо выражены [1, 2, 3, 5].

Бактериальная язва роговицы, вызванная гонококком

• Возникновению данного заболевания предшествует характерный анамнез, обычно поражены оба глаза, начинается с обильного гнойного отделяемого из конъюнктивальной полости. Язва протекает бурно, сопровождается быстрым разрушением стромы, что может привести к перфорации уже через сутки [1, 2, 3, 5].

Лабораторная диагностика

• Рекомендовано:

- Мазок с конъюнктивы, окраска — метиленовым синим и по Граму.
- Посев с конъюнктивы на питательные среды: мясопептонный бульон, кровяной и шоколадный агар.
- Соскоб платиновой петлей с язвенной поверхности и краев язвы. Микроскопия материала соскоба, нанесенного на предметное стекло, или посев материала на элективные питательные среды наиболее результативны в дифференциальной диагностике с грибами и амебами.
- Мазок-отпечаток с язвы роговицы берется при глубоких язвах роговой оболочки. При этом на препарате не нарушается расположение микроорганизмов относительно патологического фокуса воспаления.
- Выделенная микрофлора исследуется на патогенность и на чувствительность к антибиотикам [1, 2, 3, 5].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Инструментальная диагностика

• Рекомендуется биомикроскопия [1,3].

• Рекомендована этиопатогенетическая фармакотерапия при бактериальной язке роговицы. [1,3].

Комментарии: Принципы этиопатогенетической фармакотерапии при бактериальной язве роговицы:

1. Специфическая терапия:

1. Антибактериальная.
2. Антисептическая.

2. Патогенетическая терапия:

1. Метаболическая.
2. Антиаллергическая.
3. Противовоспалительная.
4. Гипотензивная.
5. Мидриатики.

Специфическая терапия

• Рекомендуется специфическая терапия при язве роговицы, вызванной синегнойной палочкой [1,3].
  Антибактериальная терапия.

1. Глазные капли хинолоновых антибиотиков – Ломефлоксацин** или Ципрофлоксацин**, Офлоксацин**, Левофлоксацин**; аминогликозиды – Тобрамицин**.Глазные капли применяют по одной из двух схем:
   а) инстилляции проводятся по форсированной методике первые 2 часа — каждые 15 минут, затем, до конца суток — каждый час, последующие сутки — каждые 2 часа, в дальнейшем — каждые 3 часа.
   б) инстилляции 6-8 раз в сутки.
2. Дополнительно - хинолоновые глазные мази – Офлоксацин**.Глазная мазь применяется 3 раза в сутки.
3. Парабульбарно: Цефалоспорины**#, Аминогликозиды**. Системно: внутрь хинолоновые антибиотики – Офлоксацин**#, Ципрофлоксацин**, или парентерально – цефалоспорины – Цефазолин**#, Цефотаксим**#; аминогликозиды – Тобрамицин**.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Бурное течение синегнойной язвы роговицы приводит к тому, что уже при первичном обращении пациента язва роговицы достигает тяжелой степени тяжести, реже – средней степени тяжести. Поэтому необходимо поддерживать минимальную ингибирующую концентрацию препарата, усиливая интенсивность режима форсированных инстилляций в первые 1 - 2 дня лечения, одновременно сократив длительность их применения. При сокращении продолжительности применения схемы форсированных инстилляций практически отсутствует риск возникновения вторичной грибковой инфекции, возникающей на фоне длительной интенсивной антибактериальной терапии.
Главным в лечении является форсированное сочетанное введение новых антибиотиков - местно, в виде парабульбарных инъекций и системно. Форсированные инстилляции антибактериальных препаратов предупреждают бурное разрушение всех слоев роговицы размножающимися возбудителями (Pseudomonas aeruginosa) в первые сутки от начала лечения и предотвращают развитие перфорации роговицы, таким образом, позволяют сохранить и восстановить зрительные функции. Результат достигается за счет постоянного поддержания минимальной ингибирующей концентрации антибактериального препарата в слезе и роговице с помощью форсированных инстилляций в определенном режиме.
 

• Рекомендуется специфическая терапия при язве роговицы, вызванной стафилококком, стрептококком, пневмококком [1,3]. 

1. Глазные капли хинолоновых антибиотиков – Ломефлоксацин** или Ципрофлоксацин**, Моксифлоксацин**, Левофлоксацин**; аминогликозиды – Тобрамицин**. Инстилляции 4-6 раз в сутки.
2. Дополнительно - хинолоновые глазные мази – Офлоксацин**.Глазная мазь применяется 2-3 раза в сутки.
3. Парабульбарно: Цефалоспорины**#, Аминогликозиды**.
4. Системно: внутрь хинолоновые антибиотики – Офлоксацин**#, Ципрофлоксацин**, или парентерально – цефалоспорины – Цефазолин**#, Цефотаксим**#; аминогликозиды – Тобрамицин**.
   Антисептическая терапия - Глазные капли Мирамистин, Пиклоксидина гидрохлорид 3 раза в сутки.

 

• Рекомендуется специфическая терапия при язве роговицы, вызванной гонококком [1,3].

1. Местно: промывание конъюнктивальной полости Мирамистином.  Глазные капли хинолоновых антибиотиков – Ломефлоксацин** или Ципрофлоксацин**, Моксифлоксацин**, Левофлоксацин**; аминогликозиды – Тобрамицин**.
   Глазные капли применяют по одной из двух схем:
   а) инстилляции проводятся по форсированной методике первые 2 часа — каждые 15 минут, затем, до конца суток — каждый час, последующие сутки — каждые 2 часа, в дальнейшем — каждые 3 часа.
   б) инстилляции 6-8 раз в сутки.
2. Парабульбарно: Пенициллины**.
3. Системно: внутрь хинолоновые антибиотики – Офлоксацин**#, Ципрофлоксацин**, Гатифлоксацин**#, Азитромицин**#; или парентерально -  пенициллиновые антибиотики – Пенициллин**.

 

Патогенетическая терапия

• Рекомендуется патогенетическая терапия при язве роговицы, вызванной синегнойной палочкой [1,3].
  а) Мидриатики -  Атропин**, Тропикамид** 2 раза в сутки;
  б) Репаративная - Декспантенол, Солкосерил, Таурин#, Гликозаминогликаны сульфатированные# 3 раза в сутки;
  в) Антиаллергическая:
  Глазные капли 2 – 3 раза в сутки:
  - антигистаминные препараты - Дифенгидрамин+Нафазолин#,
  - ингибиторы тучных клеток - Олопатадин гидрохлорид#.
  Внутрь антигистаминные препараты:
  - Лоратадин**# по 1 табл в сутки;
  г) Противовоспалительная:
  - глазные капли Непафенак#, Диклофенак**#, Индометацин#, Кеторолак**# 2-3 раза в сутки.

Комментарии: нестероидные противовоспалительные средства, как и кортикостероиды, замедляют эпителизацию, поэтому назначать их рекомендуется после полной эпителизации, и под постоянным контролем целостности роговицы.
 

• Рекомендуется патогенетическая терапия при язве роговицы, вызванной стафилококком, стрептококком, пневмококком [1,3].
  а) Мидриатики:
  -  Атропин**, Тропикамид** 2 раза в сутки;
  б) Репаративная:
  - Декспантенол, Солкосерил, Таурин#, Гликозаминогликаны сульфатированные#   3 раза в сутки;
  в) Антиаллергическая:
  Глазные капли 2 – 3 раза в сутки:
  - антигистаминные препараты - Дифенгидрамин+Нафазолин#,
  - ингибиторы тучных клеток - Олопатадин гидрохлорид#.
  Внутрь антигистаминные препараты:
  - Лоратадин**# по 1 табл в сутки;
  г) Противовоспалительная:
  - глазные капли Непафенак#, Диклофенак**#, Индометацин#, Кеторолак**# 2-3 раза в сутки, после полной эпителизации, и под постоянным контролем целостности роговицы.

 

• Рекомендуется патогенетическая терапия при язве роговицы, вызванной гонококком [1,3].
  а) Мидриатики:
  -  Атропин**, Тропикамид** 2 раза в сутки;
  б) Репаративная:
  -  Декспантенол, Солкосерил, Таурин#, Гликозаминогликаны сульфатированные# 3 раза в сутки;
  в) Антиаллергическая:
  Глазные капли 2 – 3 раза в сутки:
  - антигистаминные препараты - Дифенгидрамин+Нафазолин#,
  - ингибиторы тучных клеток - Олопатадин гидрохлорид#.
  Внутрь антигистаминные препараты:
  - Лоратадин**# по 1 табл в сутки;
  г) Противовоспалительная:
  - глазные капли Непафенак#, Диклофенак**#, Индометацин#, Кеторолак**# 2-3 раза в сутки, после полной эпителизации, и под постоянным контролем целостности роговицы.

 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Хирургическое лечение бактериальных язв роговицы

• Рекомендуется хирургическое вмешательство при наличие глубокой незаживающей язвы с повреждением 2/3 глубины стромы роговицы и/или десцеметоцеле, перфорации роговицы, набухающей катаракты. [1,3].

Реабилитация

• После выздоровления реабилитация не требуется. В некоторых случаях рекомендована рассасывающая терапия для улучшения утраченных зрительных функций [1,3].

Уровень убедительности рекомендаций С

(уровень достоверности доказательств – 3)

Организация оказания медицинской помощи

Вид медицинской помощи: специализированная, в том числе высокотехнологичная.
Возрастная группа: взрослые.
Стадия заболевания: любая.
Фаза: активная, стихания.
Осложнения: без осложнений.
Условия оказания медицинской помощи: стационарно.
Формы оказания медицинской помощи: скорая медицинская помощь в экстренной и неотложной форме.
 

Профилактика

Специфической профилактики бактериальных язв роговицы не существует.
Диспансерное наблюдение не требуется.

1. ( Бактериальные_язвы_роговицы_2017.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.