Астматический статус

Классификация: [1].

По форме астматического состояния:

·     Анафилактическая форма (немедленно развивающийся форма АС) характеризуется превалированием неиммунологических или псевдоаллергических реакции с высвобождением большого количества медиаторов аллергических реакций. При этой форме гипоксия может прогрессивно нарастать и поэтому все клинические проявления развиваются интенсивно и бурно, быстро сменяя друг друга. Возникновению коматозного состояния предшествует острый и тяжелейший приступ удушья.

·     Метаболическая форма (медленно развивающийся форма АС) – ведущее место занимает функциональная блокада β-адренергических рецепторов. Эта форма астматического состояния формируется исподволь, иногда в течение нескольких дней и даже недель. Больные могут сохранять в определенном объеме двигательную активность (передвижение по комнате, туалет), однако она затруднена и всегда сопровождается резкой одышкой и ухудшением общего состояния.
 
По степени тяжести выделены стадии АС:

I стадия – стадия относительной компенсации:
·          длительный, некупируемый приступ бронхиальной астмы, резистентный к терапии симпатомиметиками и другими бронходилятаторами.
Выявляют следующие клинические симптомы и синдромы:
·          тахипноэ с частотой дыханий 30 и выше в минуту с резко выраженным затруднением вдоха и выдоха, дистанционными хрипами;
·          вынужденное сидячее положение больного с фиксированным верхним плечевым поясом, участие вспомогательных мышц;
·          распространенный цианоз кожи и слизистых оболочек;
·          перкуторно-коробочный звук;
·          аускультативно в нижних отделах выслушивается резко ослабленное везикулярное дыхание, а верхних отделах
·          с жестким оттенком, рассеянные сухие хрипы;
·          тахикардия умеренная;
·          артериальное давление нормальное или повышенное;
·          на ЭКГ - признаки перегрузки правого предсердия и правого желудочка;
·          продолжающаяся гипервентиляция приводит к увеличению вязкости мокроты, которая полностью обтурирует просвет бронхов, и приводит к возрастанию гиперкапнии и гипоксемии.
 
II стадия – стадия декомпенсации или «немого» легкого:
·          несоответствие между выраженностью дистанционных хрипов и их отсутствием при аускультации легких («немое легкое»);
·          это тяжелые больные, которым очень трудно говорить, каждое движения сопровождается резким ухудшением общего состояния;
·          больные обычно сидят, опираясь руками о край кровати;
·          сознание сохранено, но иногда наступает возбуждение, сменяющееся апатией;
·          кожные покровы влажные, вследствие обильного потоотделения, диффузный цианоз;
·          грудная клетка эмфизематозно вздута, экскурсия её почти не заметно, легочный звук коробочный;
·          дыхание ослаблено, хрипы выслушиваются лишь в верхних отделах, местами дыхательные шумы вообще не прослушиваются, вследствие полной обтурации бронхов («немого легкого»);
·          парадоксальный пульс – снижение наполнения пульса на вдохе (pulsus paradozus) число сердечных сокращений превышает 120 в минуту;
·          на ЭКГ перегрузки правых отделов сердца, возможны аритмии;
·          артериальное давление повышено;
·          нарастание болей в правом подреберье из-за растяжения фиброзной капсулы печени;
·          изменяется газовый состав артериальной крови – выраженная гипоксия (Ро 50-60 мм.рт.ст.) и гиперкапния (Рсо2 50-70 мм.рт.ст.) формируется респираторный или смешанный тип ацидоза.
 
III стадия – стадия гипоксической гиперкапнической комы.
Если разрешение синдрома «немого легкого» не наступает, то появляется гипоксическое возбуждение, активный отказ от внутривенных введений:
·          состояние больных крайне тяжелое, преобладают нервно – психические нарушения, потере сознания могут предшествовать судороги;
·          дыхание аритмичное, редкое, поверхностное;
·          серый диффузный цианоз, потливость, слюнотечение;
·          нитевидный пульс, гипотония, коллапс;
·          в артериальной крови – гипоксемия (РО2 40-50 мм.рт.ст.), высокая гиперкапния (РСО2 80-90 мм.рт.ст.). Значительно выражены вентиляционные нарушения. Происходит сдвиг кислотно-основного состояния в сторону метаболического алкалоза, а при нарастании тяжести астматического состояния развивается метаболический ацидоз;
·          снижение объема циркулирующей крови и внеклеточной жидкости (признак дегидратации). Дегидратация, а также хронически существующая гипоксемия приводят к сгущению крови и увеличению гематокрита. Характерная для астматического состояния гиповолемия с уменьшением внутрисосудистого объема предрасполагает к циркуляторному коллапсу, что в свою очередь, усугубляет астматическое состояние. У некоторых больных повышается секреция антидиуретического гормона, формируются гиперволемия, гипернатриемия. Увеличивается количество жидкости в легких, что ведет к дальнейшей обструкции мелких бронхов и ухудшает газообмен. Этим изменениям способствует значительное снижение функции надпочечников.

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии

Жалобы:
·     многочасовое, а иногда и продолжающееся более суток удушье с прекращением выделения мокроты;
·     выраженная слабость;
·      страх смерти;
·     отсутствие бронхорасширяющего эффекта или даже усиление бронхоспазма («синдром рикошета») в условиях многократного (до 15-20 раз в сутки) использования ингаляций симпатомиметиков и приема препаратов пуринового рядов;

Анамнез:
·     наличие в анамнезе угрожающего жизни обострения БА;
·     обострение БА на фоне длительного применения системных глюкокортикостероидов (ГКС) и/или их недавняя отмена;
·     госпитализация по поводу БА в течение прошедшего года в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ);
·     наличие в анамнезе эпизода искусственной вентиляции легких (ИВЛ) по поводу обострения БА;
·     невыполнение пациентом плана лечения БА;
·     развитие настоящего обострения на фоне прекращения длительного приема (более 6 мес.) системных ГКС или снижения их суточной дозы.
 
Физикальное обследование:
Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.
Оценка положения больного: характерно ортопноэ.
Визуальная оценка наличия:
·     бочкообразной грудной клетки;
·     участие в акте дыхания вспомогательных мышц грудной клетки;
·     удлиненного выдоха;
·     цианоза;
·     набухания шейных вен;
·     гипергидроз.
Подсчет частоты дыхательных движений (тахипноэ).
Исследование пульса (может быть парадоксальный),
Подсчет частоты сердечных сокращений (тахикардия, в тяжелых случаях может быть брадикардия)
Перкуссия легких: коробочный звук.
Аускультация легких: жесткое дыхание, разнотональные сухие свистящие хрипы, преимущественно на выдохе; могут выслушиваться разнокалиберные влажные хрипы. При АС отмечают резкое ослабление дыхания преимущественно в нижних отделах легких, а в более тяжелых случаях – полное отсутствие бронхиальной проводимости и хрипов («немое легкое»).
 
Лабораторные исследования:
·     глюкометрия (норма).

Инструментальные исследования: [2].
·     измерение артериального давления (артериальная гипертензия, в тяжелых случаях может быть артериальная гипотензия);
·     пульсоксиметрия значительное снижение показателей сатурации кислорода;
·     ЭКГ в 12 отведениях: электрическая ось сердца отклонена вправо, явления перегрузки правого предсердия и правого желудочка (легочное сердце), депрессия зубца Т в грудных отведениях, различные формы нарушений сердечного ритма.
 
Диагностический алгоритм [2]:

 

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне

Жалобы и анамнез: смотрите амбулаторный уровень.
Физикальное обследование: смотрите амбулаторный уровень. 

Лабораторные исследования:
·     общий анализ крови: повышение уровня всех клеточных элементов крови;
·     биохимический анализ крови: повышение уровня α1- и γ-глобулинов, фибрина, серомукоида, сиаловых кислот;
·     газовый состав крови: умеренная артериальная гипоксемия (РаО₂ 60–70 мм рт. ст.) и нормокапния (РаСО₂ 35–45 мм рт. ст.), далее – выраженная артериальная гипоксемия (РаО₂50-60 мм рт. ст.) и гиперкапния (РаСО₂ 50–70 и более мм рт. ст.);
·     кислотно-основное состояние крови: респираторный ацидоз, метаболический ацидоз.

Инструментальные исследования:
·          ЭКГ: электрическая ось сердца отклонена вправо, явления перегрузки правого предсердия и правого желудочка (легочное сердце), депрессия зубца Т в грудных отведениях, различные формы нарушений сердечного ритма.
 
Диагностический алгоритм

 
Перечень основных диагностических мероприятий:
·          ОАК;
·          КОС;
·          биохимические показатели (АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, общий белок крови, альбумин, уровень α1- и γ-глобулинов, фибрина, серомукоида, сиаловых кислот);
·          определение газового состава артериальной крови;
·          ЭКГ.
 
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
·          уровень общего иммуноглобулина Е;
·          общий анализ мокроты;
·          цитологическое исследование мокроты;
·          флюорография/рентгенография органов грудной клетки;
·          специфическая аллергодиагностика;
·          эозинофильный катионный протеин;
·          определение специфических антител к антигенам гельминтов и паразитов;
·          компьютерная томография органов грудной клетки по показаниям;
·          ЭХО-кардиография по показаниям;
·          фибробронхоскопия по показаниям.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Аминофиллин (Aminophylline)

Декстроза (Dextrose)

Кислород (Oxygen)

Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Преднизолон (Prednisolone)

Сальбутамол (Salbutamol)

Эпинефрин (Epinephrine)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения

При анафилактической форме:
·          0,3-0,5мл 0,18 % раствора эпинефрина на 0,9 % растворе хлорида натрия внутривенно;
·          увлажненный кислород через маску;
·          внутривенное введение кортикостероидов: глюкокортикоидные гормоны – преднизолон (В) внутривенно суточная доза: 500 – 1200 мг с последующим уменьшением до 300 мг и переходом на поддерживающие дозы;
·          ингаляционное введение β2-адреномиметиков – сальбутамол (А) в/в первоначально 10 мкг/мин, скорость постепенно увеличивается в соответствии с ответом, с интервалом в 10 минут.  Максимальная скорость введения 45 мкг/мин до 48 часов.
·          аминофиллин (В) вводят медленно  по  240 – 480 мг (10-20 мл 2,4% раствора), которые предварительно разводят в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида. Максимальная разовая доза для взрослых – 250 мг; суточная – 200 мг;
·          инфузионная терапия, с целью восполнения дефицита жидкости, устранения гемоконцентрации, разжижение бронхиального содержимого – внутривенно вводят 0,9% раствор хлорида натрия (В) средняя доза 1000 мл в сутки в качестве внутривенной продолжительной капельной инфузии при скорости введения 540 мл/час (до 180 капель/минуту). При больших потерях жидкости и выраженной интоксикации возможно введение до 3000 мл в сутки. Длительное введение больших доз изотонического раствора натрия хлорида необходимо проводить под контролем лабораторных исследований. 5% раствор глюкозы (В) внутривенно капельно со скоростью 7 мл/мин (150 капель/мин), максимальная суточная доза 2000 мл.
·          при прогрессирующем нарушений легочной вентиляции показана искусственная вентиляция легких (ИВЛ).

При коматозном состоянии:
·          срочная интубация трахеи при спонтанном дыхании;
·          искусственная вентиляция легких;
·           при необходимости - сердечно-легочная реанимация.
 
Показания к интубации трахеи и ИВЛ:
·          гипоксическая и гиперкалиемическая кома;
·          сердечнососудистый коллапс;
·          число дыхательных движений более 50 в 1 мин [1, 4, 5].
 
Показания для консультации специалистов:
·          консультация пульмонолога при необходимости дифференциальной диагностики;
·          консультация аллерголога для оценки аллергологического статуса;
·          консультация оториноларинголога для диагностики и лечения патологии верхних дыхательных путей.
 
Профилактические мероприятия:
      Уменьшение воздействия на пациентов факторов риска:
·          отказ от курения (в том числе пассивного);
·          уменьшение воздействия сенсибилизирующих и профессиональных факторов;
·          отказ от продуктов, лекарств, пищевых добавок, вызывающих симптомы БА.
·          уменьшение воздействия домашних и внешних аллергенов;
·          нормализация массы тела.
      У пациентов со среднетяжелой и тяжелой БА – ежегодная вакцинация от гриппа. Лечение заболеваний верхних дыхательных путей (ринит, полипы и др.) и гастроэзофагеального рефлюкса (при их наличии) [1].
 
Индикаторы эффективности лечения:
·     стабилизация состояния больного.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия: смотрите амбулаторный уровень.

Медикаментозное лечение: смотрите пункт амбулаторный уровень.

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения **: смотрите амбулаторный уровень. 
Немедикаментозное лечение: не существует.

Медикаментозное лечение

Перечень основных лекарственных средств:
·          кислород, м3
·          преднизолон 30 мг,
·          натрия хлорид 0,9% - 400,0 мл
·          натрия хлорид 0,9% - 5,0 мл
·          аминофиллин 2,4% - 5,0 мл
·          эпинефрин 0,18% - 1,0 мл
·          декстроза 5% - 400,0 мл
·          сальбутамол раствор для небулайзера 20 мл
 
Перечень дополнительных лекарственных средств:
·          натрия гидрокарбонат 4% – 400,0 мл.
 
Хирургическое вмешательство: нет.

Другие виды лечения: не существует.
 
Показания для консультации специалистов: смотрите амбулаторный уровень. 

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
·     больной должен быть немедленно госпитализирован в ОАРИТ.
 
Индикаторы эффективности лечения: смотрите амбулаторный уровень. 

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации:
Жизнеугрожающее состояние (слабые респираторные усилия, «немое легкое», цианоз, брадикардия или гипотензия, спутанность сознания или кома) больной должен быть немедленно госпитализирован в ОАРИТ. Транспортировка в стационар на фоне проводимой терапии [2, 3].

1. ( Астматический_статус.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.