Артериальная гипертензия у взрослых

Примечание: категория АД определяется самым высоким уровнем АД, будь то САД или ДАД.

^аИзолированная систолическая или диастолическая гипертензия имеет степень 1, 2 или 3 в зависимости от значений САД и ДАД в указанных диапазонах.

Специфические признаки, свидетельствующие о возможном вторичном генезе АГ: [3]

• раннее начало АГ 2-3 степени в молодом возрасте (в возрасте младше 40 лет), внезапное развитие АГ, быстрое ухудшение течения АГ у пожилых пациентов;

• повторные заболевания почек и мочевыводящих путей в анамнезе;

• повторяющиеся эпизоды потливости, головной боли, беспокойства или сердцебиения, указывающие на феохромоцитому;

• наличие в анамнезе спонтанной или спровоцированной диуретиками гипокалиемии, эпизодов мышечной слабости и тетании, указывающих на гиперальдостеронизм;

• наличие симптомов, указывающих на наличие заболеваний щитовидной железы, гиперпаратиреоз;

• беременность в анамнезе или в настоящее время, постменопауза, использование пероральных контрацептивов или заместительной гормональной терапии.

Медикаментозный анамнез (включающий информацию обо всех препаратах, кроме антигипертензивных):[3]

• злоупотребление наркотическими и/или психоактивными веществами, сопутствующая терапия (глюкокортикостероиды (ГКС), нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)/ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), парацетамол (ацетаминофен), иммунодепрессанты, противоопухолевые препараты, назальные вазоконстрикторы).

➢ оценка ЛПИ.

• Признаки состояний, ассоциированных с вторичной АГ:

➢ оценка кожных покровов: пятна цвета "кофе с молоком" при нейрофиброматозе (феохромоцитома);

➢ пальпация почек с целью выявления их увеличения при поликистозе;

➢ аускультация сердца и почечных артерий для выявления шумов, являющихся признаком коарктации аорты или реноваскулярной гипертензии; сравнение пульсации на лучевых и бедренных артериях для выявления задержки пульсовой волны при коарктации аорты;

➢ признаки болезни Кушинга или акромегалии;

➢ признаки заболеваний щитовидной железы.

• Оценка пульса в покое всем пациентам с АГ для оценки сердечного ритма и выявления аритмий (IC). [2]

• Измерения офисного АД следует проводить в стандартизированных условиях с использованием стандартного протокола измерений. Следует провести три повторных измерения, и среднее из последних двух следует считать репрезентативным значением (IA). [2,3]

Правила измерения АД приведены в Приложении 1.

Таблица 3. Факторы, определяющие ССР у пациентов с АГ [3]

− FRAIL scale — шкала FRAIL. 5 вопросов (аббревиатура): Fatigue (усталость), Resistance (трудность подъёма на 1 пролёт), Ambulation (трудность ходьбы 100 м), Illness (≥ 5 болезней), Loss of weight (потеря > 5% за год). Оценка: 0 = крепкий, 1–2 = предхрупкий, ≥ 3 = хрупкий. Время: 1–2 мин; самозаполнение или интервью; не требует оборудования. Диагностическая точность: чувствительность 88%, специфичность 86%. Применение: Рекомендована как инструмент первичного скрининга в кардиологии (ESC консенсус 2022). [62,63]

− Short Physical Performance Battery (SPPB). Состав: 3 теста: (1) баланс стоя (ноги вместе/полутандем/тандем), (2) скорость ходьбы на 4 м, (3) подъёмы со стула 5 раз. Оценка: Каждый тест 0–4 балла; итог 0–12; ≤ 5 = хрупкость; 6–9 = предхрупкость. Время: 10–15 мин. Применение: SPPB признана одним из лучших предикторов функционального снижения и смертности у кардиологических пациентов (AUC 0,77 в HYPER-FRAIL 2). Рекомендована EACTS/EAPC и ESC консенсусом 2022. [62,63]

− Скорость ходьбы (Gait speed). Протокол: Дистанция 4–5 м, обычная скорость ходьбы; регистрируется время. Пороговые значения хрупкости: < 0,8 м/с (или < 1,0 м/с по ряду протоколов). Время: 2–3 мин. Применение: Эпидемиологические данные показывают, что замедление скорости ходьбы — один из первых проявляющихся критериев фенотипа хрупкости. Надёжно предсказывает ССО и смертность. AUC 0,73 для функционального снижения в HYPER-FRAIL 2. Отдельно рекомендована ESC консенсусом 2022 и EACTS/EAPC 2024. [62,63]

− Fried Frailty Phenotype (критерии Фрид). 5 критериев: (1) непреднамеренная потеря веса > 4,5 кг/год, (2) слабость — сила хвата (динамометр, поло-зависимые пороги), (3) истощаемость (по шкале CES-D), (4) замедленность — скорость ходьбы 15 футов, (5) низкая физическая активность (ккал/нед.). Оценка: 0 = крепкий, 1–2 = предхрупкий, ≥ 3 = хрупкий. Время: 15–20 мин; требует динамометр и измерение скорости ходьбы. Применение: «Золотой стандарт» фенотипической модели; основа большинства кардиологических исследований; ESC консенсус 2022. В остром периоде применение ограничено (требует специального оборудования). [62,65]

− Frailty Index (FI) — Индекс хрупкости Rockwood. Состав: Отношение числа выявленных дефицитов к общему числу оцениваемых доменов (30–70 параметров: симптомы, функциональные ограничения, лабораторные показатели, сопутствующие болезни). Оценка: FI <0,10 = крепкий; 0,10–0,21 = предхрупкий; 0,21–0,45 = хрупкий; >0,45 = тяжёлая хрупкость. Время: 20–40 мин; наиболее точен, но трудоёмок. Применение: Лучший предиктор смертности при комплексных вмешательствах (AUC 0,76 в HYPER-FRAIL 2); рекомендован ESC консенсусом 2022 для пациентов перед сложными интервенциями. [62,64]

Пациентам с АГ, которые не соответствуют категориям высокого или очень высокого риска вследствие имеющихся у них ССЗ, ХБП, существенно повышенного одного ФР или ГЛЖ, обусловленной АГ, рекомендуется проводить оценку ССР с помощью модели систематической оценки коронарного риска (SCORE2 и SCORE2-OP, представлены в Приложении 2). SCORE2 оценивает 10-летний риск фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий у внешне здоровых людей в возрасте 40 - 69 лет с факторами риска, SCORE2-OP у пожилых людей в возрасте 70 - 89 лет. Пациентам с СД рекомендуется оценивать 10-летний ССР с помощью модели SCORE2 Diabetes.

* Этническое происхождение может являться дополнительным немодифицируемым фактором риска развития артериальной гипертонии и её осложнений. Некоторые этнические группы имеют более высокую чувствительность к соли, инсулинорезистентность, а также отличаются худшим контролем артериального давления и более ранним развитием сердечно-сосудистых заболеваний.

К группам повышенного риска относятся: лица южноазиатского происхождения (Индия, Пакистан, Бангладеш, Шри-Ланка); афро-карибское и афроамериканское население; выходцы из Восточной Азии (например, Китая); представители коренного населения Австралии и Канады. [2, 6–11]

Указанные особенности могут быть учтены при стратификации общего сердечно-сосудистого риска, особенно при граничных значениях и необходимости определения тактики ведения пациента.

Модификаторы риска – дополнительные факторы, которые могут быть учтены в спорных случаях, когда пациента можно отнести как к категории умеренного риска, так и высокого. Наличие одного из данных факторов может повышать риск пациента, определяя его в категорию высокого риска [2].

Таблица 6. Определение ССР АГ в зависимости от уровня АД, наличия факторов риска (ФР), ПОМ и ассоциированных заболеваний [3]

Дополнительные лабораторные исследования: [2,3]

• Высокочувствительный Тропонин (повышение/норма). Определяется с целью выявления субклинического повреждения миокарда как проявления сердечного ПООГ. Повышение выше 99-го перцентиля референтного значения (зависит от используемого анализатора) расценивается как критерий сердечного ПООГ согласно ESC 2024 — впервые введённый показатель, отсутствовавший в предыдущих версиях рекомендаций. Повышение ассоциировано с ГЛЖ, риском развития АГ de novo и повышенной смертностью при гипертонических кризах. Нормальное значение не исключает ПООГ, однако снижает вероятность его наличия (IIb: при пограничном ССР — для уточнения стратификации; как критерий ПООГ — в рамках общего обследования);[2]

• N-терминальный фрагмент мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP: повышение/норма). Определяется для выявления субклинического стресса миокарда / диастолической дисфункции как проявления сердечного ПООГ. Пороги согласно ESC 2024: ≥ 125 пг/мл у лиц <75 лет и ≥ 450 пг/мл у лиц ≥75 лет. Повышение выявляется у >25% пациентов с АГ без явной СН и ассоциировано с повышенным риском СН, ССО и общей смертности. При значениях выше порога — обязательна ЭхоКГ для исключения диастолической дисфункции, ГЛЖ и оценки структуры сердца. Нормальное значение имеет высокую отрицательную предсказательную ценность в отношении гемодинамически значимого сердечного ПООГ. (IIb, для уточнения стратификации при пограничном ССР; как критерий ПООГ — в рамках общего обследования);[2]

• Липопротеин (а) (Lp(a)) (повышение) с целью оценки ССР (даже при низких значениях ЛПНП данный показатель ассоциирован с повышенным ССР);[3]

Инструментальные исследования:

Основные инструментальные исследования: [2,3]

• ЭКГ в 12 отведениях для выявления ГЛЖ и других возможных аномалий, а также для документирования сердечного ритма и выявления нарушений ритма и проводимости, ишемии и инфаркта миокарда;[2,3]

• СМАД рекомендовано всем пациентам для улучшения прогнозирования ССР (IIB), для выявления гипертензии «белого халата», «маскированной» гипертензии и ночных фенотипов АД (IB), диагностики истинной резистентной АГ (IB). Рекомендуемый интервал между измерениями составляет 20 минут днём и ночью (IC);[2,3]

• ДМАД рекомендовано всем пациентам для улучшения прогнозирования ССР (IIB), а также для выявления гипертензии «белого халата» и «маскированной гипертензии» (IB), в качестве долгосрочного наблюдения и оценки результатов проводимого лечения, а также выявления возможных причин нежелательных явлений (IB). ДМАД рекомендовано проводить с использованием автоматизированных устройств с манжетой на плечо, валидированных в соответствии с установленным протоколом (IC). При ДМАД проводится 2 измерения с интервалом в 1 минуту, репрезентативным считается значение – среднее из двух измерений. При первичной диагностике АГ для подтверждения диагноза рекомендовано проводить ДМАД в течение 7 (не менее 3) дней с повторными утренними и вечерними измерениями с интервалом в 1 минуту. Среднее домашнее АД следует рассчитывать после исключения показаний первого дня (IC).[2,3]

Дополнительные инструментальные исследования: [2,3]

• эхокардиография с целью оценки поражения органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка), сердечно-сосудистых заболеваний (перенесённый инфаркт миокарда, сердечная недостаточность), размеров грудной аорты (наличие/отсутствие дилатации); [2,3]

• определение коронарного кальциевого индекса с помощью КТ сердца или ультразвуковое исследование сонных или бедренных артерий (для выявления атеросклероза и бляшек в артериях; [2,3]

• определение скорости распространения каротидной-феморальной или лодыжечно-плечевой пульсовой волны (СРПВ) с целью оценки артериальной жёсткости;[2,3]

• лодыжечно-плечевой индекс для оценки атеросклеротического поражения сосудов нижних конечностей; [2,3]

• УЗИ брюшной аорты с целью оценки наличия/отсутствия аневризмы брюшной аорты; [2,3]

• фундоскопия для выявления гипертонической ретинопатии, а также экстренных ситуаций, связанных с АГ и злокачественной АГ (геморрагии и экссудаты, отек диска зрительного нерва); [2,3]

• УЗИ почек с целью оценки размеров, структуры почек для исключения реноваскулярных заболеваний; [3]

• УЗДГ почек для исключения реноваскулярных заболеваний; [3]

• Оценка когнитивных функция с использованием шкал Краткой шкалы оценки психического статуса (Mini-mental State Examination, MMSE) и Монреальской когнитивной шкалы (Montreal Cognitive Assessment, MoCa); [3]

• КТ, МРТ головного мозга с целью оценки структурного поражения головного мозга [3]

Клинические признаки, свидетельствующие о возможном наличии вторичной АГ:

• пациенты молодого возраста (<40 лет) с АГ 2-й степени и выше или развитием АГ любой степени в детском возрасте;

• внезапное ухудшение течения АГ у пациентов с документированной стабильной нормотензией в прошлом;

• истинная резистентная АГ;

• тяжёлая АГ (3 степени) или неотложные состояния, обусловленные АГ;

• наличие выраженного ПОМ, особенно если он не пропорционален продолжительности и тяжести течения АГ;

• клинические или биохимические признаки, свидетельствующие о наличии эндокринной причины АГ или ХБП, атеросклеротическое реноваскулярное заболевание или фибромускулярную дисплазию;

• клинические признаки СОАС;

• признаки феохромоцитомы или семейный анамнез феохромоцитомы;

• тяжёлая АГ при беременности (>160/110 мм рт.ст.) или резкое ухудшение контроля АД у беременных с ранее существовавшей АГ.

• ночной тест на подавление с 1 мг дексаметазона, 24-часовой свободный кортизол в моче и/или кортизол в слюне в ночное время (при необходимости утренний АКТГ в плазме, стимуляция АКТГ с помощью десмопрессина) при подозрении на синдром Кушинга (стойкая АГ, синяки, плетора лица, лунообразное лицо, истончение кожи, проксимальная миопатия, СД, ожирение центрального типа);

• суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (ХМЭКГ) при наличии признаков нарушений ритма и проводимости;

• фундоскопия может быть целесообразна больных АГ 1 степени;

• УЗИ почек при нарушении функции почек, альбуминурии или при подозрении на вторичную АГ;

• УЗИ брюшной аорты при наличии признаков поражения сосудов;

• УЗИ надпочечников, КТ или МРТ при наличии признаков аденомы или феохромоцитомы;

• определение СРПВ для оценки сосудистой жесткости;

• определение ЛПИ для выявления атеросклероза сосудов нижних конечностей;

• КТ, МРТ для оценки наличия ишемического или геморрагического повреждения головного мозга, у пациентов с ЦВЗ в анамнезе или признаками ухудшения когнитивных функций.

Таблица 7. Дифференциально-диагностические показатели вторичной гипертензии

• рекомендовано отдавать предпочтение овощам, фруктам, бобам, орехам, семенам, растительным маслам, рыбе и птице, ограничить употребление жирного мяса, жирных молочных продуктов, сахара, сладких напитков и сладких изделий (IB);

• всем взрослым пациентам рекомендовано ограничить потребление соли до 5 грамм в сутки (примерно 2 грамма натрия) в сутки (IB), а также по возможности использовать заменители соли (где вместе хлорида натрия используется хлорид калия) с целью снижения АД и ССР (IA);

• рекомендовано увеличение потребления калия с пищей, за исключением пациентов с поздней стадией ХБП (IB);

• взрослым пациентам с повышенным АД и АГ рекомендована ежедневная физическая активность: как минимум 150–300 минут в неделю аэробных упражнений средней интенсивности в неделю или 75–150 минут в неделю аэробных упражнений высокой интенсивности или их эквивалентные комбинации с целью снижения АД и улучшения профиля ССР. Время сидячего образа жизни также следует сократить и дополнить упражнениями с динамическим сопротивлением (2-3 раза в неделю) (IB);

• всем взрослым пациентам с повышенным АД и АГ, употребляющим алкоголь в объёме ≥3 единиц в день рекомендовано снижение потребления алкоголя, близкого к воздержанию, позволит снизить уровень АД и ССР (IB). Алкоголь не следует рассматривать в качестве профилактики ССЗ, поскольку предыдущие исследования, изучавшие положительное влияние умеренного потребления алкоголя, ошибочны (IIIB). Рекомендуется избегать чрезмерного (запойного) употребления алкоголя с целью снижения АД и ССР, особенно риска развития геморрагического инсульта и преждевременной смерти (IIIB);

• рекомендуются прекращение курения, психологическая поддержка и выполнение программ по прекращению курения (IB);

• рекомендуется рассмотреть возможность снижения стресса с помощью контролируемых дыхательных упражнений, упражнений на осознанность и медитации (IIС).

*1 алкогольная единица = 125 мл вина с содержанием алкоголя 12% или 350 мл пива с содержанием алкоголя 5%.

^aАзилсартана медоксомил: относится к числу наиболее эффективных блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА) по выраженности антигипертензивного действия. В фиксированной комбинации с хлорталидоном обеспечивает значимо большее снижение САД по сравнению с комбинацией азилсартан + гидрохлоротиазид (−35,1 vs −29,5 мм рт. ст.) и превосходит ФК олмесартан/гидрохлоротиазид при АГ 2 степени. Не имеет зарегистрированных показаний, кроме АГ (в отличие от ряда других БРА при ХСН или диабетической нефропатии). [66,67]

^bОлмесартан: показана высокая антигипертензивная эффективность в монотерапии и комбинированной терапии, хорошая переносимость, особенно у пациентов с ожирением и СД2. [13–15]

^cНифедипин пролонгированного действия: устойчивое снижение АД в течение суток, доказанный сердечно-сосудистый протективный эффект при длительном применении. [16–18]

^dНитрендипин: эффективен в контроле АД при хроническом применении, особенно у пожилых пациентов, при этом переносимость сопоставима с другими дигидропиридинами. [19–21]

^eДилтиазем: хорошая эффективность при артериальной гипертензии, особенно у пациентов с ИБС или ХСН с сохраненной ФВ; преимущества по ЧСС и частоте аритмий. [22]

^fНебиволол: высокая β1-селективность, вазодилатирующий эффект через NO, хорошая переносимость и метаболическая нейтральность. [23-30]

^gЛабеталол: эффективен в лечении острой и хронической гипертензии, особенно в акушерской практике; допустим в высоких дозах без значимого увеличения побочных эффектов. [31-34]

^hЭплеренон: показал эффективность в лечении резистентной АГ и при гиперальдостеронизме; переносимость лучше по сравнению со спиронолактоном. [35,36]

ⁱДоксазозин: допустим в комбинированной терапии при резистентной АГ и наличии ДГПЖ, но не рекомендован как препарат первой линии. [37,38]

Примечания: Олмесартан отсутствует в КНЛФ (в качестве альтернативных препаратов могут рассматриваться все препараты из класса БРА).

Таблица 9. Дополнительные лекарственные средства

^аАРНИ (сакубитрил/валсартан): эффективен в снижении офисного и суточного артериального давления у пациентов с эссенциальной и резистентной гипертензией, сопутствующей ХСН, улучшение ночного контроля АД и ремоделирования ЛЖ. [39-43]

^bКлевидипин включён как внутривенное средство, применяемое в условиях интенсивной терапии при гипертонических кризах, особенно когда требуется быстрое и контролируемое снижение АД. [47]

^cИнгибиторы SGLT2 включены с учётом их умеренного антигипертензивного эффекта, подтверждённого в метаанализах и крупных РКИ. Они особенно актуальны для пациентов с сопутствующим СД2, ХСН или ХБП. [12]

Примечания: Сакубитрил Валсартан отсутствует в КНЛФ.

Таблица 10. Перечень фиксированных комбинированных препаратов для лечения АГ

Рисунок 3. Антигипертензивная стратегия неосложнённой АГ

Примечание: этот алгоритм подходит для большинства пациентов с ПОМ, ЦВЗ, СД или ЗПА

На любом этапе можно рассмотреть добавление β-АБ, особенно при наличии следующих ситуаций (когда терапия β-АБ предпочтительна):[3]

• хронический коронарный синдром (ХКС) в качестве противоишемичеcкой терапии;

• постинфарктные состояния: аритмии, стенокардия, невозможная повторная реваскуляризация, сердечная недостаточность;

• ОКС;

• СНсФВ, СНнФВ как следствие ИБС (ишемии), аритмий, тахикардий;

• ФП: профилактика, контроль ритма, контроль частоты;

• женщины детородного возраста, планирующие беременность;

• АГ в период беременности;

• некоторые обширные хирургические вмешательства, не связанные с сердцем;

• синдром постуральной ортостатической тахикардии;

• ортостатическая гипотензия;

• СОАС;

• ЗПА с симптомами (хромота);

• ХОБЛ;

• портальная гипертензия, ВРВ пищевода и повторяющиеся кровотечения на фоне цирроза печени;

• глаукома;

• тиреотоксикоз, гипертиреоз;

• гиперпаратиреоз при уремии;

• мигрень;

• первичный (эссенциальный) тремор;

• тревожные расстройства;

• психические расстройства (посттравматический стресс).

АГ в сочетании с метаболическим синдромом, предиабетом или ожирением: [2]

• Предпочтительные классы препаратов: блокаторы РАС (иАПФ или БРА) как метаболически нейтральные и нефропротективные — в качестве основы терапии; в комбинации с БКК (IА). Из БРА предпочтительны препараты с наиболее длительным действием и доказанной эффективностью при сопутствующем ожирении.

• Диуретики при МС/НТГ: при необходимости добавления диуретика — предпочтение индапамиду (метаболически нейтральный, вазодилатирующий механизм, меньший риск гипергликемии и гипокалиемии по сравнению с хлорталидоном и гидрохлоротиазидом). При использовании хлорталидона — только в дозе 12,5 мг/сут с обязательным мониторингом калия (целевой уровень К⁺>4,0 ммоль/л) и гликемии натощак. Польза от снижения АД перевешивает метаболический риск при условии контроля этих параметров.

• Комбинации, которых следует избегать: β-АБ + диуретик — не рекомендуется пациентам с МС и предиабетом вследствие аддитивного риска развития СД2 (III).

• При сочетании АГ + ожирение + СД2: иНГЛТ-2 рекомендованы независимо от уровня HbA1c для снижения ССР, при наличии ХСН — в первую очередь (IА).

• При сочетании АГ + ожирение (без СД): семаглутид (агонист ГПП-1) может рассматриваться как дополнительная опция снижения ССР и массы тела (IIa B).

Алгоритмы лечения АГ в различных клинических ситуациях [3]

a. Лечение резистентной АГ

• рекомендуется определять АГ как истинную резистентную АГ, когда САД составляет ≥ 140 мм рт. ст. или ДАД ≥ 90 мм рт. ст., при условиях, что: использовались максимальные рекомендуемые и переносимые дозы комбинации из трёх препаратов, включающих блокатор РААС (ИАПФ или БРА), БКК и тиазидный/тиазидоподобный диуретик; неадекватный контроль АД подтвержден СМАД; исключены различные причины псевдорезистентной гипертензии (особенно плохая приверженность лечению) и вторичной АГ (IC);

• если подтверждение истинной резистентной гипертензии с помощью СМАД невозможно, можно использовать ДМАД (IIC);

• рекомендуется лечить истинную резистентную АГ как состояние высокого риска, поскольку она часто связана с ПОМ и повышенным риском ССЗ (IB);

• у пациентов с истинно резистентной АГ АД следует снижать ниже 140/90 мм рт. ст. и ниже 130/80 мм рт. ст. при хорошей переносимости (IB);

• при истинной резистентной гипертензии рекомендуется ужесточить меры по изменению ОЖ (IB);

• лекарственными препаратами, которые можно рассматривать в качестве дополнительной терапии у пациентов с истинно резистентной артериальной гипертензией, предпочтительно являются АМКР (Спиронолактон, Эплеренон), β-АБ, α1-блокаторы, препараты центрального действия (Клонидин или Амилорид (при наличии)) (IIB);

• тиазидные/тиазидоподобные диуретики рекомендуются при истинно резистентной гипертензии, если расчётная СКФ составляет ≥ 30 мл/мин/1,73 м² (IB);

• петлевые диуретики можно рассмотреть у пациентов с расчётной СКФ <45 мл/мин/1,73 м², и их следует использовать, если рСКФ ниже 30 мл/мин/1,73 м² (IB);

• хлорталидон (12,5–25 мг один раз в день) можно применять с петлевым диуретиком или без него, если рСКФ <30 мл/мин/1,73 м² (IIB);

• денервацию почечных артерий можно рассматривать как дополнительный вариант лечения у пациентов с истинно резистентной АГ, если рСКФ >40 мл/мин/1,73м² (IIB);

• пациентов с истинно резистентной гипертензией следует тщательно наблюдать. Последующее наблюдение включает периодическое СМАД и оценку ПОМ, особенно функции почек и уровня калия в сыворотке. Желательно регулярное использование ДМАД и мониторинг соблюдения режима лечения (IC).

Рисунок 4. Антигипертензивная стратегия истинной резистентной АГ

 

b. АГ и ХБП:

• рекомендуется назначение ИАПФ или БРА, титруемых до максимально переносимых доз, пациентам с ХБП и умеренной (АКС = 30 – 300 мг/г) или выраженной (АКС >300 мг/г) альбуминурией (IA);

• комбинация ИАПФ и БРА не рекомендована (IIIA);

• ингибиторы SGLT2 рекомендованы пациентам с ХБП любой стадии в исходе диабетической и недиабетической нефропатии любой стадии, если показатель СКФ не ниже 20 мл/мин/1,73м² (IA).




Рисунок 7. Препараты, использующиеся в лечении ХСНсФВ


Рисунок 8. Антигипертензивная стратегия при АГ и СНсФВ



Побочные эффекты и противопоказания к препаратам представлены в Приложении 5.

Типичные клинические проявления неотложных гипертензивных состояний:

• Тяжелая АГ, связанная с состояниями, требующими усиленного контроля АД: ОНМК (геморрагический или ишемический/тромбоэмболический инсульт), аневризма или расслоение аорты, острая СН, ОКС и ОПП. При этом повышение АД может быть умеренным, что в любом случае требует немедленного начала терапии.

• АГ, ассоциированная с феохромоцитомой или экзогенными симпатомиметиками (например, злоупотреблением психоактивными веществами). Приём симпатомиметических препаратов, таких как метамфетамин или кокаин, может спровоцировать острое и серьёзное повышение АД.

• Тяжелые формы АГ в период беременности, включая преэклампсию/эклампсию с синдромом HELLP.

• КТ-ангиография грудной клетки и/или брюшной полости при подозрении на заболевание аорты;

• КТ или МРТ головного мозга;

• УЗИ почек;

• анализ мочи на наличие наркотических веществ.

1. Немедикаментозное лечение: см. Амбулаторный уровень.

2. Медикаментозное лечение:

Таблица 12. Экстренные состояния, обусловленные АГ, требующие немедленного снижения АД с помощью внутривенной терапии

*HELLP – это тяжелое, жизнеугрожающее осложнение беременности, относящееся к группе гипертензивных расстройств, характеризующееся триадой клинических и лабораторных признаков: Н – hemolysis (гемолиз), ЕL – еlеvated liver enzymes (повышение активности ферментов печени), LP – lоw рlаtelet соunt (тромбоцитопения).

Таблица 13. Особенности лекарственных препаратов, используемых в неотложных состояниях, обусловленных АГ

• Оптимизация медикаментозной терапии – обязательный шаг перед ренальной денервацией: базовая тройная терапия: иАПФ или БРА + блокатор кальциевых каналов (БКК) + тиазидоподобный диуретик в максимально переносимых дозах; 4-й препарат при резистентной АГ: спиронолактон 25–50 мг/сут (при непереносимости — эплеренон) — предпочтительный выбор (IIaB); 5-й шаг: бета-блокаторы (IIaB); дополнительные препараты: альфа-блокаторы (доксазозин), гидралазин, амилорид (IIaC). Позиция ESC 2024: ренальная денервация рассматривается только после применения перечисленных фармакологических опций или при их непереносимости/противопоказаниях.

• Анатомические критерии пригодности почечных артерий (обязательная визуализация: КТ-ангиография почечных артерий до процедуры): диаметр основного ствола почечной артерии ≥ 4 мм; длина от устья до первой бифуркации ≥ 20 мм; отсутствие предшествующих вмешательств на почечных артериях; аномалии анатомии (множественные артерии, ранняя бифуркация) — оцениваются индивидуально мультидисциплинарной командой; современные многоэлектродные катетеры позволяют обрабатывать дистальные ветви.

• Согласно ESC 2024, оба класс-IIb показания требуют обязательного выполнения следующих условий: мультидисциплинарная команда: эксперт по гипертензии + интервенционный кардиолог или рентгенохирург с опытом работы на почечных артериях; совместное принятие решений (shared decision-making): обсуждение с пациентом реального масштаба эффекта, альтернатив, рисков; реалистичные ожидания: снижение офисного САД на ~6 мм рт.ст., суточного САД на ~4 мм рт.ст. (плацебо-скорригированные данные SPYRAL/RADIANCE); индивидуальный ответ варьирует; информация об ограничениях доказательной базы: отсутствие завершённых исследований сердечно-сосудистых конечных точек — именно поэтому рекомендация остаётся класса IIb; письменное информированное согласие пациента — обязательное условие включения в программу.

• Ренальная денервация должна выполняться только в специализированных центрах с опытом проведения подобных процедур, чтобы гарантировать правильный отбор подходящих пациентов и полное выполнение процедуры (IC).

• Технологии: радиочастотная абляция (РЧА): многоэлектродные катетеры 2-го поколения (Symplicity Spyral и аналоги) — доказанная эффективность в SPYRAL HTN-ON/OFF MED; ультразвуковая денервация: система Paradise (ReCor Medical) — доказанная эффективность в RADIANCE-HTN TRIO; оба метода признаны эффективными и безопасными согласно ESC 2024.

• Доступ и объём вмешательства: предпочтительный доступ – трансфеморальный (стандартный), трансрадиальный — при показаниях; обработка обеих почечных артерий (двусторонняя процедура); современные протоколы включают обработку дистальных ветвей и боковых сегментов (улучшает полноту денервации).

• Контроль и мониторинг во время процедуры: инвазивный или неинвазивный контроль АД во время процедуры; КТ-ангиография или интраоперационная ангиография почечных артерий для верификации анатомии и исключения осложнений; контроль функции почек: уровень креатинина, рСКФ до и после процедуры; мониторинг сосудистого доступа: исключение гематомы, псевдоаневризмы.

• Наблюдение после процедуры: до достижения контроля АД – каждые 1–3 месяца (предпочтительно 1 раз в месяц), после – ежегодно.

• Оценка ответа на процедуру: хороший ответ – снижение офисного САД ≥ 5–10 мм рт. ст. от исходного (по 10-летним данным наблюдений: среднее снижение суточного САД на 16 мм рт. ст., офисного — на 14 мм рт. ст.); недостаточный ответ: пересмотр медикаментозной терапии, исключение вторичных причин, оценка приверженности. Важно учитывать высокую индивидуальную вариабельность ответа.

4. Дальнейшее ведение:

Алгоритм наблюдения пациентов с АГ представлен на рисунке 9.

В процессе наблюдения следует особое внимание уделять приверженности к терапии: [2,3]

Рисунок 10. Алгоритм наблюдения за пациентами с АГ

• Рекомендуется проводить скрининг на несоблюдение режима лечения у всех пациентов с явной резистентной гипертензией (IB).

• Следует рассмотреть возможность скрининга на несоблюдение режима лечения у пациентов, принимающих комбинированную терапию (т. е. как минимум 2 препарата), при недостаточной реакции АД на данное лечение (IIC).

• Проверяйте соблюдение режима лечения до проведения скрининга на вторичную гипертензию (IC).

• Врачи должны собирать информацию о приверженности лечению, учитывая, что все методы имеют свои ограничения (IC).

• Использование комбинированных препаратов в одной таблетке для улучшения приверженности и продолжительности антигипертензивного лечения рекомендуется в целом (IB).

• Могут быть рассмотрены различные стратегии для улучшения приверженности, а также рекомендуется подход на основе многопрофильной командной работы (IC).

На рисунке 11 представлен алгоритм скрининга и наблюдения пациентов с повышенным и неповышенным АД.

• Всем взрослым с не повышенным АД (<120/70 мм рт. ст.) младше 40 лет рекомендован оппортунистический скрининг как минимум каждые 3 года (IIa), старше 40 лет – каждый год (IIa). Всем взрослым пациентам низкого и среднего риска с повышенным АД рекомендован оппортунистический скрининг как минимум каждый год (IIa).

Рисунок 11. Скрининг на АГ по показателям офисного АД

5. Индикаторы эффективности лечения: [2,3]

Достижение целевых уровней АД в зависимости от возраста и ассоциированных клинических состояний (Таблица 14, Рисунок 12).

➢ Достижение целевых уровней ЛПНП:

• <1,4 ммоль/л (55 мг/дл) или уменьшения его на ≥50% от исходного уровня у пациентов очень высокого риска ССО;

• <1,8 ммоль/л (70 мг/дл) или уменьшения его на ≥50% от исходного уровня у пациентов высокого риска ССО (I B);

• <2,6 ммоль/л (100 мг/дл) у пациентов с низким/умеренным риском ССО (IIaC).

➢ Исчезновение или снижение степени альбуминурии, нормализация АКС.

➢ Уменьшение ГЛЖ.

➢ Уменьшение частоты вызова скорой помощи и экстренной госпитализации.

Таблица 14. Целевые значения офисного АД [2,3]