Антенатальный уход, ведение беременных групп риска > Клинические протоколы 2024 (Узбекистан)

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ «АНТЕНАТАЛЬНЫЙ УХОД, ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ ГРУПП РИСКА»

Кодирование по МКБ-10/11

Z32 – Обследования и тесты для установления беременности
QA40 – Обследование или тест на беременность
Z33 – Состояние, свойственное беременности
QA41 – Состояние беременности
Z34 – Наблюдение за течением нормальной беременности
QA42 – Наблюдение за течением нормальной беременности
Z35 – Наблюдение за течением беременности, подверженной высокому риску
QA43 – Наблюдение за течением беременности высокого риска
Z36 – Дородовое обследование с целью выявления патологии у плода [антенатальный скрининг]
QA45 – Антенатальный скрининг

Дата создания 14.06.2024

Планируемая дата обновления проведение следующего пересмотра планируется в 2029 году, или по мере появления новых ключевых доказательств

Клиническая проблема: антенатальный уход, ведение беременных групп риска.

Этапы оказания помощи: первичная и специализированная медицинская помощь.

Цель национального клинического протокола:
Предоставить медицинским работникам современные научно обоснованные данные и рекомендации, основанные на доказательствах, организовать и внедрить систему единого подхода к антенатальному (дородовому) уходу, идентификации беременных групп риска и их ведению.

Категория пациентов: беременные женщины, члены их семей и лица, осуществляющие уход, акушеры-гинекологи, акушерки, семейные врачи.

Целевая группа протокола: семейные врачи, врачи-акушеры-гинекологи, врачи-терапевты, организаторы здравоохранения, клинические фармакологи, студенты, клинические ординаторы, магистранты, аспиранты, преподаватели медицинских ВУЗов.

Введение

Каждая беременная женщина и каждый новорожденный в мире должны получать качественную медицинскую помощь на всем протяжении беременности, родов и послеродового периода

Дородовая помощь, известная также как антенатальная, помощь, – это медицинская помощь, оказываемая квалифицированными работниками здравоохранения беременным женщинам и подросткам и гарантирующая наилучшее состояние здоровья матери и ребенка во время беременности.

Цели дородовой помощи:

предупредить и своевременно выявить состояния, которые могут угрожать здоровью плода, новорожденного и/или матери;
помочь женщине сформировать позитивную установку по отношению к беременности и родам.

Задачи дородовой помощи:

Раннее выявление факторов перинатального риска;
Профилактические мероприятия универсальные и в группах риска;
Осуществление вмешательств с целью улучшения исхода беременности;
Обучение и просвещение всех беременных и лиц, предоставляющих им помощь;
Содействие в превращении беременности и родов в позитивное событие жизни.

Определения

Нормальная беременность – одноплодная беременность плодом без генетической патологии или пороков развития, без отягощенного акушерского анамнеза (кесарево сечение, мертворождение, неонатальная смертность, выкидыши, внутриутробная смерть, преждевременные роды в сроке <32 недель, изоиммунизация, гестационный сахарный диабет), без сопутствующей патологии (сердечно-сосудистые заболевания, гипертония, сахарный диабет, эпилепсия, бронхиальная астма, употребление психоактивных веществ, серьёзные психические расстройства, ИМТ >35 или <17), которая длится 37-41⁺⁶ недель и протекает без акушерских и перинатальных осложнений.

Беременность высокого риска – беременность, которая с большой вероятностью потребует в дальнейшем или потребовала уже вмешательства специалистов.

В группу высокого риска следует относить всех беременных, не отвечающим критериям низкого риска, и все беременности, не относящиеся к группе высокого риска, следует относить к беременностям низкого риска или нормальным, неосложненным беременностям.

Положительный опыт беременности определяется как:

сохранение обычного физического и социокультурного состояния;
поддержание нормального течения беременности для матери и ребенка (включая предупреждение и устранение рисков, профилактику и лечение болезней, снижение риска смерти);
обеспечение эффективного перехода к родам;
обеспечение положительного настроя на материнство (включая формирование высокой самооценки матери, материнских навыков и независимости).

Факторы и группы риска

Беременным групп высокого риска, дополнительно к стандартному набору мероприятий антенатального ухода, рекомендуются:
- специфические профилактические мероприятия
- дополнительное количество дородовых посещений
- дополнительные обследования
- мультидисциплинарное ведение (с привлечением смежных специалистов)
- наблюдение и / или родоразрешение на более высоком уровне / помощи (2-й или 3-й).

К группе высокого риска относятся беременные с осложнениями предыдущих беременностей (отягощенным акушерским анамнезом), с сопутствующей соматической патологией и с факторами риска развития при данной беременности:
- Преэклампсии.
- Гестационного сахарного диабета.
- Задержки роста плода.
- Преждевременных родов.
- Венозных тромбоэмболических осложнений.
- Послеродовых акушерских кровотечений.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Принципы антенатального ухода

Все беременные женщины должны иметь доступ к антенатальной помощи, право выбора учреждения и медицинского специалиста, оказывающего помощь.
Все беременные женщины должны получить полную информацию доступным для них языком о целях и возможных результатах любых скрининговых исследований и любых видах лечения, и препаратах, назначаемых во время беременности, в том числе и с профилактической целью.
Все беременные имеют право отказаться вообще от каких-либо исследований или отложить их на время. Показания для их назначения должны быть абсолютно понятны пациентам.
Женщину может поддержать партнер во время беременности, поэтому медицинские работники должны привлекать к дородовому уходу партнеров по желанию женщины.
Ведение беременности может осуществлять семейный врач, врач акушер-гинеколог, обученная навыкам дородового ухода акушерка.

Информирование и консультирование беременных на этапе дородового ухода, антенатальные занятия

При проведении консультирования беременной:

слушайте ее и чутко реагируйте на ее потребности и предпочтения;
обсуждайте преимущества, риски и последствия любых вмешательств и процедур, при этом женщина имеет право отказаться от них;
уважайте решения женщин даже, если они противоречат мнению медицинского работника;
убедитесь, что женщина (и ее партнер) понимают предоставленную информацию и то, какое отношение она имеет к ним;
предоставляйте возможность задавать вопросы и выделяйте достаточно времени для их обсуждения любых вопросов.

На первом и последующих дородовых приемах (если необходимо) обсудите и предоставьте беременной/паре информацию по следующим вопросам:

Что включает в себя дородовая помощь и почему это важно
Запланированное количество дородовых посещений
Где будут проходить дородовые приемы
Какие медицинские работники будут участвовать в дородовом уходе
Как связаться с медицинскими работниками для несрочной консультации и неотложных проблем (боль и кровотечение)
Какие анализы крови и УЗИ предлагаются и почему
Как развивается ребенок во время беременности
Физические и эмоциональные изменения во время беременности
Психическое здоровье во время беременности
Как женщина и ее партнер могут поддерживать друг друга
Иммунизация против гриппа и других инфекций во время беременности
Инфекции, которые могут повлиять на ребенка во время беременности или во время родов
Снижение риска инфекций, например, поощрение мытья рук
Безопасное использование лекарств и пищевых добавок во время беременности
Особенности питания, диеты, физической активности во время беременности
Важность отказа от курения и употребления алкоголя
Каждой беременной рекомендуется вести и хранить собственную медицинскую документацию, так как это способствует обеспечению непрерывности и повышению качества дородовой помощи, а также формированию положительного опыта беременности
До 28 недель начните обсуждать с женщиной о ее предпочтениях относительно родов, последствия, преимущества и риски различных вариантов родоразрешения

После 28-й недели беременности начните обсуждать:
- подготовку к родам и составление плана родов
- как распознать активную родовую деятельность
- особенности послеродового периода, в том числе:
  - уход за новорожденным
  - кормление новорожденного, грудное вскармливание
  - профилактика витамином К
  - скрининг новорожденного
  - послеродовой уход за собой, включая упражнения для тазового дна
  - особенности изменения настроения и психического здоровья после родов
Начиная с 38 недели обсудите возможное перенашивание беременности и план действий

Предложите беременным, особенно нерожавшим, и их партнерам дородовые занятия, которые включать такие темы, как:
✓ подготовка к родам
✓ поддержка партнера на протяжении всей беременности, в родах и после родов
✓ особенности течения родов
✓ уход за новорожденным
✓ грудное вскармливание
✓ планирование семьи

Кратность антенатальных визитов

Для снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности и формирования у женщин положительного опыта беременности рекомендуются 8 дородовых визитов: первый в I триместре беременности (до 12-й недели), два визита – во II триместре (на 18-20 и 26-й неделях) и пять визитов – в III триместре (на 30, 34, 36, 38 и 40-й неделях).
Оптимальным временем первого визита к врачу является 1-й триместр беременности (до 12 недель).

Кратность посещений	Срок беременности в неделях
Первый триместр
1-й визит	До 12 недель
Второй триместр
2-й визит	18-20 недель
3-й визит	24 недель
Третий триместр
4-й визит	30 недель
5-й визит	34 недель
6-й визит	36 недель
7-й визит	38 недель
8-й визит	40 недель
Послеродовый период
9-й визит	После родов

Диагностика

Сбор анамнеза

возраст;
условия проживания и характер питания, наличие профессиональных вредностей, аллергические реакции;
наличие вредных привычек (курение, алкоголь, наркотические препараты);

семейный анамнез (указание на наличие у родственников 1-й линии таких заболеваний как, сахарный диабет, ТЭО, гипертоническая болезнь, акушерские и перинатальные осложнения);
скрининг на домашнее насилие: спросите женщину о домашнем насилии в деликатной манере во время первого дородового приёма или при первой же возможности, когда она останется одна, убедитесь, что есть возможность провести личное обсуждение;
предыдущие или текущие проблемы психического здоровья, такие как депрессия, беспокойство, тяжелое психическое заболевание, психологическая травма или психиатрическое лечение, для выявления возможных проблем психического здоровья;
характер менструаций (возраст менархе, длительность и регулярность менструального цикла, продолжительность менструального кровотечения, болезненность);
акушерский анамнез (число беременностей и родов в анамнезе и их исход, наличие осложнений беременности, родов и/или абортов, весоростовые показатели и состояние здоровья рожденных детей, способ достижения беременности – самопроизвольная беременность или беременность в результате ВРТ);
перенесенные и имеющиеся гинекологические заболевания, оперативные вмешательства на органах малого таза, перенесенные и имеющиеся соматические заболевания (в частности, детские инфекции, заболевания сердечно-сосудистой системы, заболевания почек, эндокринные заболевания, аллергические заболевания, ТЭО и др.);
наличие травм, оперативных вмешательств и переливаний крови в анамнезе;
принимаемые лекарственные препараты;
возраст и состояние здоровья мужа/партнера, его группа крови и резус- фактор, наличие у него профессиональных вредностей и вредных привычек.

Вопросы на определение домашнего насилия беременных женщин

Физическое насилие	Психологическое насилие
Получали ли Вы когда-либо пощечины?	Оскорблял ли Вас муж/партнер с использованием оскорбительных выражений?
Были ли побои во время предыдущей и последней беременности?	Игнорировал или проявлял безразличие Ваш муж/партнер?
Били ли Вас кулаком или ногами в живот во время беременности?

Били ли Вас чем-то еще, что могло причинить боль?	Испытывал ли подозрение или обвинял Вас в неверности муж/партнер?
Душили или обжигали ли Ва намеренно?
Угрожали ли Вам ножом или другим оружием?
Хотя бы 1 положительный ответ из 6-ти пунктов, говорит о физическом насилии	За последние 12 месяцев 1 ответ «да», потенциально возможно психологическое насилие
Необходимо сообщить о случаях физического / психологического насилия специалистам женских советов или, если есть следы побоев, в органы правопорядка

Скрининг дородовой и послеродовой депрессии

Эдинбургская шкала послеродовой (постнатальной) депрессии (Edinburgh Postnatal Depression Scale) – клиническая скрининговая методика, представленная в виде опросника для самостоятельного прохождения. Шкала послеродовой депрессии предназначена для выявления депрессивных расстройств в предродовом и послеродовом периодах, в том числе в эпидемиологических масштабах.

Инструкция: «Вы сейчас беременны, или недавно родили, поэтому мы хотели бы узнать, как вы себя чувствуете. Пожалуйста, отметьте в каждом пункте утверждение, наиболее соответствующее вашему состоянию на протяжении последней недели, не только сегодня».

1	Я была готова смеяться и видеть светлую сторону происходящего
	так же, как всегда	0
	теперь несколько меньше, чем всегда	1
	определенно меньше	2
	совсем не вижу	3
2	Я могла чему-то радоваться
	так же, как всегда	0
	меньше, чем обычно	1
	определенно меньше, чем обычно	2
	вряд ли	3
3	Я чувствовала себя беспричинно виноватой, если что-то шло не так
	да, в большинстве случаев	3
	да, иногда	2
	нет, не часто	1
	нет, никогда	0

4	Мне было тревожно и беспокойно без видимой причины
	нет, нисколько	0
	едва ли когда-нибудь	1
	да, иногда	2
	да, очень часто	3
5	Я чувствовала испуг или панику без значительного повода
	да, довольно много	3
	да, иногда	2
	нет, не много	1
	нет, нисколько	0
6	Обстоятельства были сильнее меня
	да, большинство времени я не была готова справиться с ними вообще	3
	да, иногда я не справлялась так же, как обычно	2
	нет, большинство времени я справлялась достаточно хорошо	1
	нет, я справлялась так же, как всегда	0
7	Я чувствовала себя такой несчастной, что не могла спать
	да, большинство времени	3
	да, иногда	2
	нет, не очень часто	1
	нет, нисколько	0
8	Я грустила или была подавлена
	да, большинство времени	3
	да, достаточно часто	2
	нет, не часто	1
	нет, нисколько	0
9	Я была так несчастна, что даже плакала
	да, почти все время	3
	да, достаточно часто	2
	нет, только случайно	1
	нет, никогда	0
10	Мысль о нанесении вреда себе возникала у меня
	да, достаточно часто	3
	иногда	2
	едва ли	1
	никогда	0

Подсчитайте сумму баллов по каждому из 10 вопросов.

Интерпретация данных анкетирования:
0-4 балла – Низкая вероятность наличия послеродовой депрессии.
5-11 баллов – Средняя вероятность наличия послеродовой депрессии.
12 и более баллов – Высокая вероятность наличия послеродовой депрессии.

Результаты теста носят предположительный характер и не могут быть использованы для самостоятельной постановки диагноза.

Если вы набрали 10 и более баллов, свяжитесь со специалистом стационарного или консультативно-амбулаторного родовспомогательного учреждения для дальнейшего разъяснения и оценки.

Оценка жалоб и общего состояния

Проводятся при каждом визите.

Жалобы, характерные для нормальной беременности:

Тошнота и рвота наблюдаются в каждой 3-й беременности. В 90% случаев тошнота и рвота беременных являются физиологическим признаком беременности, в 10% – осложнением беременности. При нормальной беременности рвота бывает не чаще 2-3-х раз в сутки, чаще натощак, и не нарушает общего состояния пациентки. В большинстве случаев тошнота и рвота купируются самостоятельно к 16-20 неделям беременности и не ухудшают ее исход.
Масталгия является нормальным симптомом во время беременности, наблюдается у большинства женщин в 1-м триместре беременности и связана с отечностью и нагрубанием молочных желез вследствие гормональных изменений.
Боль внизу живота во время беременности может быть нормальным явлением как, например, при натяжении связочного аппарата матки во время ее роста (ноющие боли или внезапная колющая боль внизу живота) или при тренировочных схватках Брекстона-Хиггса после 20-й недели беременности (тянущие боли внизу живота, сопровождающиеся тонусом матки, длящиеся до минуты, не имеющие регулярного характера).
Изжога (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) во время беременности наблюдается в 20-80% случаев. Чаще она развивается в 3-м триместре беременности. Изжога возникает вследствие релаксации нижнего пищеводного сфинктера, снижения внутрипищеводного давления, и одновременном повышении внутрибрюшного и внутрижелудочного давления, что приводит к повторяющемуся забросу желудочного и/или дуоденального содержимого в пищевод.
Запоры – наиболее распространенная патология кишечника при беременности, возникает в 30-40% наблюдений. Запоры связаны с нарушением пассажа по толстой кишке и характеризуются частотой стула менее 3-х раз в неделю. Причинами развития запоров при беременности являются повышение концентрации прогестерона, снижение концентрации мотилина и изменение кровоснабжения и нейрогуморальной регуляции работы кишечника.

Примерно 8-10% женщин заболевают геморроем во время каждой беременности. Причинами развития геморроя во время беременности могут быть: давление на стенки кишки со стороны матки, застой в системе воротной вены, повышение внутрибрюшного давления, врожденная или приобретенная слабость соединительной ткани, изменения в иннервации прямой кишки.
Варикозная болезнь развивается у 20-40% беременных женщин. Причиной развития варикозной болезни во время беременности является повышение венозного давления в нижних конечностях и расслабляющее влияние на сосудистую стенку вен прогестерона, релаксина и других биологически активных веществ.
Влагалищные выделения без зуда, болезненности, неприятного запаха или дизурических явлений являются нормальным симптомом во время беременности и наблюдаются у большинства женщин.
Боль в спине во время беременности встречается с частотой от 36 до 61%. Среди женщин с болью в спине у 47-60% боль впервые возникает на 5-7-м месяце беременности. Самой частой причиной возникновения боли в спине во время беременности является увеличение нагрузки на спину в связи с увеличением живота и смещением центра тяжести, и снижение тонуса мышц под влиянием релаксина.
Распространенность боли в лобке во время беременности составляет 0,03-3%, и возникает, как правило, на поздних сроках беременности.
Синдром запястного канала (карпальный туннельный синдром) во время беременности возникает в 21-62% случаев в результате сдавления срединного нерва в запястном канале, и характеризуется ощущением покалывания, жгучей болью, онемением руки, а также снижением чувствительности и моторной функции кисти.

Физикальное обследование

Вмешательство	Рекомендация	Тип рекомендации (УУР)
Определение срока беременности и родов	Рекомендуется определить срок беременности и родов по дате последней менструации и данным УЗИ органов малого таза и плода при 1-м визите беременной пациентки¹.	Рекомендовано [А]

Измерение ИМТ	Рекомендуется измерить массу тела, рост и рассчитать ИМТ (масса тела в кг/рост в м²) при 1-м визите².	Рекомендовано [С]
Измерение АД	С целью ранней диагностики рекомендуется измерять АД и пульс при каждом визите беременной.	Рекомендовано [С]
Пальпация молочных желез	С целью скрининга рака молочных желез рекомендуется провести пальпацию молочных желез при 1-м визите беременной. При обнаружении узловых образований молочных желез рекомендуется направить пациентку на консультацию к врачу-онкологу.	Рекомендовано [С]
Гинекологический осмотр	Рекомендуется провести гинекологический осмотр (визуальный осмотр наружных половых органов, осмотр влагалища и шейки матки) в зеркалах при 1-м визите беременной.	Рекомендовано [С]
Измерение ВДМ и ведение гравидограммы	Рекомендуется измерять ВДМ при каждом визите беременной после 20 недель беременности, но не чаще, чем каждые 2 недели и вносить данные в гравидограмму. Если ВДМ согласно гравидограмме ниже 10-й или выше 90-й перцентили, то необходимо проведение УЗИ и допплерометрии маточно-плацентарно-плодового кровотока.	Рекомендовано [В]
Определение положения и предлежания плода	Рекомендуется определять положение и предлежание плода наружными методами при каждом визите беременной после 34-36 недель беременности.	Рекомендовано [В]
Оценка ЧСС плода	Рекомендуется определять ЧСС плода при каждом визите беременной пациентки после 20 недель беременности при помощи акушерского стетоскопа.	Рекомендовано [С]

Оценка характера шевеления плода	Рекомендуется проводить опрос беременной по поводу характера шевелений (уменьшение или увеличение) плода при каждом визите после начала ощущения шевелений плода³.	Рекомендовано [С]
Повторная пальпация молочных желез	Регулярно пальпировать молочные железы во время беременности не рекомендуется.	Не рекомендовано [С]
Повторные гинекологические осмотры	Без показаний проводить повторные гинекологические осмотры беременной не рекомендуется.	Не рекомендовано [С]
Бимануальное исследование	Проводить бимануальное влагалищное исследование во время беременности при отсутствии акушерских показаний не рекомендуется.	Не рекомендовано [С]
Подсчет шевелений плода	Проводить ежедневный подсчет шевелений плода, например такими методами, как «счет до десяти», с целью улучшения перинатальных исходов не рекомендуется.	Не рекомендовано [С]

¹ При расчете срока родов по дате последней менструации необходимо прибавить 280 дней (40 недель) (при 28-дневном менструальном цикле). При ВРТ расчет срока родов должен быть сделан с учетом возраста эмбриона (срок культивирования эмбриона) и дате переноса эмбрионов в полость матки. УЗИ в первом триместре (до 13^6/7 недель беременности включительно) является наиболее точным методом установления и/или подтверждения гестационного возраста: точность по данным КТР размера составляет ±5-7 дней. При этом измерения КТР тем точнее, чем раньше в первом триместре проводится УЗИ.
² Интерпретируйте показатели ИМТ: низкий ИМТ – <18,5, нормальный – 18,5-24,9, избыточный – 25,0-29,9, ожирение – ≥30,0. Беременные пациентки с ожирением (ИМТ≥30 кг/м²) составляют группу высокого риска перинатальных осложнений: выкидыша, ГСД, гипертензивных расстройств, ПР, оперативного родоразрешения, антенатальной и интранатальной гибели плода, венозных ТЭО. Беременные с ИМТ ≤18,5 кг/м² составляют группу высокого риска ПР и ЗРП.

Гравидограмма

³ Беременной должны быть даны рекомендации, что при отсутствии или субъективном снижении активности и/или частоты шевелений плода, особенно в III триместре беременности, ей следует незамедлительно обратиться в специализированный стационар или женскую консультацию для проведения дополнительного обследования.

Лабораторные диагностические исследования

Вмешательство	Рекомендация	Тип рекомендации (УУР)
Группа крови и резус фактор	Рекомендуетсянаправлять беременную на определение основных групп по системе AB0 и антигена D системы Резус (резус-фактор) однократно при 1-м визите.	Рекомендовано [В]
Антирезус- антитела	Рекомендуется направлять резус- отрицательную беременную на определение антирезусных антител при 1-м визите, затем при отсутствии антител в 26 недель беременности перед введением иммуноглобулина человека антирезус Rho[D]⁴.	Рекомендовано [В]
ВИЧ	Рекомендуется направлять беременную на исследование уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к ВИЧ в крови при 1-м визите и в 30 недель беременности⁵.	Рекомендовано [А]
Гепатит В	Рекомендуется направлять беременную на определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита В в крови при 1-м визите и в 30 недель беременности.	Рекомендовано [В]
Гепатит С	Рекомендуется направлять беременную на определение суммарных антител классов М и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита С в крови при 1-м визите и в 30 недель беременности.	Рекомендовано [С]
Сифилис	Рекомендуется направлять беременную на определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови при 1-м визите и в 30 недель беременности.	Рекомендовано [В]

Бессимптомная бактериурия	Рекомендуется направлять беременную на микробиологическое (культуральное) исследование средней порции мочи на бактериальные патогены однократно для выявления бессимптомной бактериурии при 1-м визите⁶.	Рекомендовано [А]
Общий анализ крови	Рекомендуется направлять беременную на проведение общего анализа крови при 1-м визите и в 26 недель беременности. Рекомендуемый метод диагностики анемии во время беременности – общий анализ крови. Раннее обследование и выявление анемии способствует своевременной терапии и снижению риска негативных перинатальных исходов. Нормальный уровень гемоглобина в 1-м триместре составляет ≥110 г/л, в 3-м триместре – ≥105 г/л.	Рекомендовано [В]
Глюкоза крови	Рекомендуется направлять всех беременных на определение глюкозы венозной плазмы натощак при 1-м визите.	Рекомендовано [В]
ПГТТ	Рекомендуется направлять беременную с факторами риска ГСД на проведение ПГТТ при 1-м визите. Если у женщин с факторами риска не определяется диабет при первой явке – ПГТТ проводят повторно в 26-28 недель беременности⁷.	Рекомендовано [В]

	Рекомендуется направлять всех беременных на проведение ПГТТ с 75 г глюкозы в 26-28 недель беременности, даже если у нее не было выявлено гипергликемии венозной крови натощак.
Общий анализ мочи	Рекомендуется направлять беременную на проведение общего анализа мочи при 1-м визите и в 26 недель беременности.	Рекомендовано [С]
Цитологический мазок шейки матки	С целью скрининга рака шейки матки рекомендуется направлять беременную на проведение однократного цитологического исследования микропрепарата шейки матки (мазка с поверхности шейки матки и цервикального канала) при 1-м визите во время беременности.	Рекомендовано [А]
Токсоплазма	Рутинно направлять пациентку на определение антител класса G (IgG) и класса M (IgM) к токсоплазме (Toxoplasma gondii) в крови во время беременности не рекомендуется	Не рекомендовано [С]
Цитомегаловирус	Рутинно направлять беременную на определение антител классов M, G (IgM, IgG) к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови во время беременности не рекомендуется.	Не рекомендовано [С]
Простой герпес	Не рекомендуется рутинно направлять беременную на определение антител к вирусу простого герпеса (Herpes simplex virus) в крови во время беременности вне зависимости от наличия или отсутствия симптомов рецидивирующей ВПГ- инфекции в анамнезе не рекомендуется.	Не рекомендовано [С]
Мазок из влагалища	Направлять беременную без симптомов на микроскопическое исследование влагалищных мазков, включая микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на гонококк (Neisseria gonorrhoeae), трихомонады (Trichomonas vaginalis), дрожжевые грибы не рекомендуется.	Не рекомендовано [В]

Антитела к группе крови	Направлять беременную на определение антител к группе крови не рекомендуется.	Не рекомендовано [С]
Биохимия крови и коагулограмма	Рутинное проведение биохимического анализа крови и коагулограммы во время беременности не рекомендуется.	Не рекомендовано [С]

⁴ При выявлении антирезусных антител беременная женщина должна быть направлена на консультацию в медицинское учреждение 3-го уровня для дальнейшего наблюдения.
⁵ Раннее обследование и выявление инфекции способствует своевременной терапии и снижению риска инфицирования плода.

⁶ Бессимптомная бактериурия – это наличие колоний бактерий ≥10⁵ в 1 мл средней порции мочи при отсутствии клинических симптомов. В условиях, где посев мочи недоступен, для диагностики бессимптомной бактериурии рекомендуется на местах выполнять окраску препарата средней порции мочи по Граму.
⁷ К группе высокого риска развития ГСД относятся пациентки с:

избыточной массой тела или ожирением (ИМТ выше 30 кг/м²)
ГСД в анамнезе
в возрасте 40 лет и старше
семейным анамнезом СД любого типа у родственников 1 и 2 степени родства
макросомией плода (4500 г) во время настоящей беременности или в анамнезе
многоводием во время настоящей беременности или в анамнезе
мертворождением в анамнезе
рождением детей с врожденными пороками развития в анамнезе
необъяснимой смертью новорожденного в анамнезе.

Инструментальные диагностические исследования

Вмешательство	Рекомендация	Тип рекомендации (УУР)
УЗИ – скрининг первого триместра	Рекомендуется направлять беременную на проведение УЗИ плода при сроке беременности 11-13⁺⁶ недель для определения срока беременности, проведения скрининга 1-го триместра, диагностики многоплодной беременности, снижения частоты индукции родов при переношенной беременности.	Рекомендовано [А]
УЗИ – скрининг второго триместра	Рекомендуется направлять беременную в 18-20⁺⁶ неделю беременности на проведение УЗИ плода (УЗ скрининга 2-го триместра) для оценки роста плода, диагностики ранних форм ЗРП, исключения врожденных аномалий развития, оценки экстраэмбриональных структур (локализации, толщины, структуры плаценты, количества околоплодных вод) и длины шейки матки (УЗ-цервикометрию) в медицинскую организацию, осуществляющую пренатальную диагностику⁸.	Рекомендовано [А]
УЗИ в третьем триместре беременности	Рекомендуется направить беременную на УЗИ плода в доношенном сроке при подозрении на неправильное положение и/или предлежание плода, ЗРП, крупный плод.	Рекомендовано [С]

Пельвиометрия	Проводить беременной измерение размеров таза не рекомендуется.	Не рекомендовано [С]
Допплерография	Направлять беременную группы низкого риска акушерских и перинатальных осложнений на проведение ультразвуковой допплерографии маточно-плацентарного кровотока не рекомендуется.	Не рекомендовано [А]
КТГ	Направлять беременную группы низкого риска на проведение КТГ не рекомендуется.	Не рекомендовано [А]

⁸ Скрининг длины шейки матки проводится:

у женщин без преждевременных родов в анамнезе: между 18 и 21 неделями однократно, как часть УЗ скрининга 2-го триместра;
у женщин с преждевременными родами в анамнезе с 14-16 до 24 недели беременности каждые две недели при длине шейки матки 30 мм и более или еженедельно, если длина шейки составляет 25-29 мм.

Иные диагностические исследования

Вмешательство	Рекомендация	Тип рекомендации (УУР)
Терапевт	Рекомендуется направлять беременную на консультацию к врачу-терапевту и врачу-стоматологу при 1-м визите.	Рекомендовано [С]
Медико- генетическое консультирование	Рекомендуется направлять беременную на медико-генетическое консультирование при выявлении у женщины и/или ее мужа/партнера факторов риска рождения ребенка с хромосомной или генной патологией⁹.	Рекомендовано [С]
Скрининг первого триместра	Рекомендуется направлять беременную в 11-13⁺⁶ недель беременности на проведение скрининга 1-го триместра, который включает комбинацию УЗИ толщины воротникового пространства (ТВП), исследования уровня хорионического гонадотропина в крови (ХГ) и исследования уровня белка А, связанного с беременностью, в крови (РАРР-А) с последующим программным расчетом индивидуального риска рождения ребенка с хромосомной патологией.	Рекомендовано [А]

⁹ Факторами риска рождения ребенка с хромосомной или генной патологией являются: наличие у хотя бы одного из супругов/партнеров хромосомных или генных нарушений; наличие у хотя бы одного из супругов/партнеров детей с хромосомными или генными нарушениями, врожденными пороками развития, умственной отсталостью; кровнородственный брак.

Лечение

Тревожные признаки во время беременности
Информируйте беременных о тревожных признаках, при которых необходимо немедленно обратиться в медицинское учреждение.

При появлении хотя бы одного из перечисленных тревожных признаков, следует немедленно обратиться за медицинской помощью:
✓ Чрезмерная рвота (более 5 раз)
✓ Кровянистые выделения из половых путей
✓ Обильные жидкие выделения из влагалища
✓ Постоянная головная боль, нарушение зрения с появлением в глазах пятен или вспышек
✓ Внезапный и быстро нарастающий отек рук или лица
✓ Повышение температуры до 38ºС и более
✓ Сильный зуд и жжение во влагалище или усилившиеся влагалищные выделения
✓ Жжение и боль при мочеиспускании
✓ Сильная не стихающая боль в животе, даже в покое
✓ Более 4-5 схваток в течение часа
✓ Ушиб живота во время падения, автомобильной аварии или удара кого-либо
✓ Слишком бурное или слабое шевеление плода после 24 недели беременности
✓ Излитие или подтекание околоплодных вод

Алгоритм ведения беременных с резус-отрицательной принадлежностью крови

▪ При проведении дородовой профилактики однократно в/м вводят антирезусиммуноглобулин человека в дозе, согласно инструкции к препарату.
▪ Если профилактика не была проведена в 28 недель, она может быть проведена позже, до 34 недели, при условии отсутствия анти-Rh-антител.
▪ Более раннее введение антирезус-иммуноглобулина– более эффективно.
▪ После антенатального профилактического введения aнтирезус- иммуноглобулина в течение 12 недель возможно выявление следовых уровней титра анти-Rh-антител.
▪ Сразу после родов необходимо определить резус-принадлежность новорожденного. Если ребенок резус-положительный рекомендуется проведение специфической постнатальной профилактики резусизоиммунизации матери: в/м антирезус-иммуноглобулин 1500 ME (300 мкг) не позже, чем через 72 часа после родоразрешения (предпочтительно в течение первых двух часов)

Вмешательства в группах риска

Гестационный сахарный диабет

Частота ГСД в общей популяции разных стран варьирует от 1% до 20%, составляя в среднем 7%. В связи с тем, что у большинства беременных заболевание протекает без выраженной гипергликемии и явных клинических симптомов, одной из особенностей ГСД являются трудности его диагностики и поздняя выявляемость.

При первом дородовом визите оцените риск ГСД у каждой беременной с использованием факторов риска:
▪ избыточная масса тела или ожирение (ИМТ выше 30 кг/м² )
▪ ГСД в анамнезе
▪ семейный анамнез СД любого типа у родственников 1 и 2 степени родства
▪ макросомия плода (4500 г) во время настоящей беременности или в анамнезе ▪ многоводие во время настоящей беременности или в анамнезе
▪ мертворождение в анамнезе
▪ рождение детей с врожденными пороками развития в анамнезе
▪ необъяснимая смерть новорожденного в анамнезе.

Используйте 75-граммовый 2-часовой пероральный тест на толерантность к глюкозе (ПГТТ) для выявления ГСД у женщин с факторами риска при первом визите и в 26-28 недель беременности

При отсутствии факторов риска ГСД беременным показано определение глюкозы венозной плазмы натощак при 1-м визите и проведение ПГТТ в 26- 28 недель беременности

Согласно критериям ВОЗ, гипергликемию, впервые выявленную во время беременности, следует квалифицировать как гестационный сахарный диабет (ГСД) либо как сахарный диабет во время беременности

Диагностические критерии ГСД и СД во время беременности

	ГСД	Манифестный СД 1 или 2 типа (возникший во время беременности или до нее).
Венозная гликемия натощак	5,1-6,9 ммоль/л	≥7,0 ммоль/л
Венозная гликемия через 1 час после ПГТТ с 75 г глюкозы	≥10,0 ммоль/л
Венозная гликемия через 2 часа после ПГТТ с 75 г глюкозы	8,5-11,0 ммоль/л	≥11,1 ммоль/л (или при случайном определении в плазме)

Ключевые принципы амбулаторного ведения беременных с СД любого типа

Всем беременным с любой формой СД показаны консультации диетолога и эндокринолога в течение первой недели после выявления
Беременным с СД показан прием 5 мг фолиевой кислоты до 12 недель беременности
Для улучшения гликемического статуса показано сочетание диеты с физическими упражнениями
Рекомендуются программы умеренных физических нагрузок и упражнений, например, ходьба в течение 30 минут после приёма пищи
Если целевые показатели уровня глюкозы в крови не достигаются при изменении диеты и физических нагрузок в течение 1-2 недель, показаны гипогликемические препараты
Целевыми показателями глюкозы плазмы при любой форме СД во время беременности являются:

Натощак	Через 1 час после приема пищи	Через 2 часа после приема пищи
<5,3 ммоль/л	<7,8 ммоль/л	<6,4 ммоль/л

График антенатальных посещений женщин с СД любой формы

Срок беременности	Уход для женщин с любой формой СД во время беременности (семейный врач, акушер-гинеколог, диетолог, эндокринолог)
В идеале до 12 недель	Предоставьте женщине информацию о влиянии СД на течение беременности, родов и послеродового периода (макросомия, неонатальная гипогликемия, повышенный риск кесарева сечения, плечевые дистоции, преэклампсия, преждевременные роды, гипербилирубинурия, перевод в отделение интенсивной терапии новорожденных, более высокие показатели материнской заболеваемости и смертности); Дайте рекомендации по диете и целевых показателях капиллярной гликемии до и после еды; Обследовать женщину на предмет наличия осложнений (нейропатия, сосудистые осложнения); Рассмотреть необходимость гипогликемических препаратов, рассказать о них и их осложнениях женщине; Женщинам с ранее существовавшим СД необходимо оценить состояние сетчатки (консультация офтальмолога) и функции почек, если таковые не оценивались в последние 3 месяца; Все женщины с СД должны поддерживать контакт с дородовой клиникой и эндокринологом каждые 1-2 недели на протяжении всей беременности; Измерьте уровень HbA1c для женщин с ранее существовавшим диабетом, чтобы определить уровень риска во время беременности; Женщинам с факторами риска ГСД, которые обратились в антенатальную клинику в 1-ом триместре беременности, необходимо предложить самоконтроль глюкозы в крови и 75 г 2-часовой ГТТ как можно скорее; Подтвердить жизнеспособность плода и гестационный возраст в 7-9 недель.
16 недель	Женщинам с ранее существовавшим СД, у которых при первом посещении была выявлена диабетическая ретинопатия, необходимо повторно оценить состояние сетчатки глаз в 16-20 недель; Женщинам с факторами риска ГСД, которые обратились в антенатальную клинику в 2-ом триместре беременности, необходим предложить самоконтроль глюкозы в крови или 75 г 2-часовой ГТТ как можно скорее.

20 недель	Проведите ультразвуковое сканирование для выявления структурных аномалий плода, включая осмоте сердца плода.
28 недель	Проведите УЗИ для определения объёма ОПВ и мониторинга роста плода; Всем женщинам с ранее существовавшим СД проведите оценку состояния сетчатки; Если у женщин в 26-28 недель выявлен ГСД – ведение совместно с эндокринологом и диетологом.
32 недели	Проведите УЗИ для определения объёма ОПВ и мониторинга роста плода; Обследуйте анализы, рекомендованные как и при обычном дородовом уходе.
34 недели	Как при обычном дородовом уходе без каких-либо дополнений.
36 недель	Проведите УЗИ для определения объёма ОПВ и мониторинга роста плода; Проконсультируйте о методе и сроке родоразрешения, методах обезболивания родов, изменении терапии в зависимости от показателей гликемии в родах и после них, грудном вскармливании, уходе за новорожденным, методах послеродовой контрацепции.
37⁺⁰ недель – 38⁺⁶ недель	Предложите индукцию родов или кесарево сечение женщинам (при наличии показаний к нему) всем женщинам с СД 1 или 2 типа. При ГСД пролонгировать беременность до спонтанного начала родовой деятельности.
38 недель	Оценка состояния плода.
39 недель	Оценка состояния плода; Родоразрешить беременных с неосложнённым ГСД до 40⁺⁶ недель беременности.

Обобщённый алгоритм диагностики СД во время беременности

Факторы риска СД:

Избыточная масса тела или ожирение (ИМТ выше 30 кг/м²)
ГСД в анамнезе
возраст 40 лет и старше
семейный анамнез СД любого типа у родственников 1 и 2 степени родства
макросомия плода (4500 г) во время настоящей беременности или в анамнезе
многоводие во время настоящей беременности или в анамнезе
мертворождение в анамнезе
рождение детей с ВПР анамнезе или необъяснимая смерть новорожденного в анамнезе

Преэклампсия

На первом дородовом приеме оцените у каждой женщины риск преэклампсии

Все беременным на ранних сроках беременности рекомендуется пройти скрининг ПЭ, используя комбинированный тест в первом триместре, включающий материнские факторы риска, среднее артериальное давление, пульсационный индекс (ПИ) в маточной артерии и плацентарный фактор роста (ПФР)¹⁹

Если не представляется возможным измерить ПФР или ПИ в первом триместре беремености, рекомендуется провести комбинированный скрининг ПЭ, включающий определение материнских факторов риска и измерение СрАД)

Среднее АД расчитывается по формуле: Среднее АД = (Сист. АД – Диаст. АД)/3 + Диаст АД.

Калькулятор риска ПЭ (материнские факторы риска + СрАД ± ПФР ± ПИ) доступен по ссылке: https://fetalmedicine.org/research/assess/preeclampsia

В случае отсутствия возможности проведения комбинированного скрининга ПЭ рекомендуется провести оценку риска ПЭ на основании анамнеза и клинико-демографических факторов (материнских факторов риска)

Факторы риска преэклампсии

Высокий риск	Умеренный риск
АГ при предыдущей беременности	Первородящая
ХАГ	Возраст ≥40 лет
Хроническая болезнь почек	ИМТ ≥35 кг/м²
СД	ПЭ в семейном анамнезе
Аутоиммунное заболевание	Интервал между беременностями >10 лет
Аутоиммунное заболевание	Многоплодная беременность

¹⁹ Скрининг ПЭ, включающий материнские факторы риска, среднее артериальное давление (СрАД), плацентарный фактор роста (ПФР/PLGF) в крови матери и пульсационный индекс (ПИ/UTPI) в маточной артерии (UTPI) может наиболее точно выявить беременных с повышенным риском ПЭ. Плацентарный фактор роста (ПФР) представляет собой гликозилированный димер гликопротеина, секретируемый трофобластическими клетками, он относится к семейству сосудисто-эндотелиальных факторов роста. Пульсационный индекс (ПИ) измеряется при трансабдоминальном УЗИ в сроке от 11 до 13⁺⁶ недель.

Высокий риск ПЭ – наличие одного фактора высокого риска или двух и более факторов умеренного риска

Беременной пациентке группы высокого риска ПЭ рекомендуется назначить пероральный прием аспирина по 150 мг/день в вечернее время с 11-14⁺⁶ до 36 недели беременности

Беременной пациентке группы высокого риска ПЭ рекомендуется ежедневный самоконтроль АД на протяжении всей беременности

Всем беременным группы высокого риска ПЭ рекомендуется определение протеинурии при каждом дородовом визите. Не используйте анализ первой утренней мочи для количественного определения протеинурии у беременных женщин

Ключевые принципы амбулаторного ведения беременных с АГ

Всем женщинам с впервые выявленной АГ рекомендуется госпитализация в стационар для комплексной оценки состояния матери и плода, рисков и преимуществ лечения, установления причины гипертензии.
Артериальная гипертензия – состояние, при котором отмечается повышение систолического АД ≥140 мм рт.ст. и/или диастолического АД ≥90 мм рт.ст., определенное как среднее в результате, как минимум, 2-х измерений, проведенных на одной руке с интервалом в 4 часа.
Всем женщинам с АГ рекомендуется определить:

А) вид гипертензивного нарушения:
- Хроническая артериальная гипертензия
- Гестационная артериальная гипертензия
- Преэклампсия (умеренная или тяжелая)
- Преэклампсия на фоне ХАГ
Б) степень артериальной гипертензии:
- Нетяжелая (систолическое АД 140-159 мм рт.ст. и/или диастолическо АД 90-109 мм рт.ст.)
- Тяжелая (систолическое АД ≥ 160 мм рт. ст. и/или диастолическое АД ≥110 мм рт.ст)

Всем беременным женщинам с любым видом гипертензивного синдрома рекомендуется начать антигипертензивное лечение, если у них устойчивое систолическое артериальное давление 140 мм рт. ст. или выше или устойчивое диастолическое артериальное давление составляет 90 мм рт. ст. или выше
Во время беременности рекомендуются к применению антигипертензивные препараты: метилдопа, лабеталол, нифедипин.

Препаратами выбора при нетяжелой АГ являются метилдопа и лабеталол, при тяжелой АГ – нифедипин.
Для поддержания целевого АД допускается комбинация 3-х антигипертензивных препаратов.
При использовании лекарств для лечения любого вида АГ во время беременности следите за целевым артериальным давлением 135/85 мм рт. ст.
Рассмотрите возможность снижения дозы или отмены антигипертензивного лечения, если артериальное давление у пациентки падает ниже 130/80 мм рт. ст.
Женщинам с любым видом АГ показаны дополнительные дородовые визиты в зависимости от индивидуальных потребностей женщины и ее ребенка:

- как минимум 2 раза в неделю, если артериальная гипертензия плохо контролируется

- 1 раз в неделю, если артериальная гипертензия хорошо контролируется

Всем беременным с любым видом АГ рекомендуется ультразвуковое исследование роста плода и объема околоплодных вод, а также допплерометрия артерий пуповины каждые 2-4 недели
Помните, что амбулаторное ведение пациентки с любой формой АГ возможно при:

- систолическом АД <150 и/или диастолическом АД <100 мм рт.ст.
- количестве тромбоцитов более 150 000/мкл
- нормальном уровне печеночных ферментов
- нормальных показателях функций почек
- удовлетворительном состоянии плода
- отсутствии субъективных симптомов
- высоком уровне сознательности и дисциплинированности

Информируйте беременных с АГ о необходимости плановой госпитализации в стационар для родоразрешения в:

- 38-39 недель – при ХАГ, когда гипертензия контролируется без приема медикаментов
- 37 недель – при ХАГ с приемом медикаментов и при гестационной гипертензии
- 36-37 недель – при умеренной преэклампсии
- в любом сроке – при тяжелой АГ, тяжелой преэклампсии, эклампсии

Срочная госпитализация требуется в следующих ситуациях:

- тяжелая гипертензия (систолическое АД ≥160 мм рт. ст. и/или диастолическое ≥110 мм рт. ст. в течение короткого интервала – 15 минут)
- появление новых симптомов и тяжелых признаков ПЭ,
- неудовлетворительный результат амбулаторного лечения
- отклонения при обследовании плода.

Антигипертензивные препараты при беременности

Препарат	Метилдопа	Лабеталол	Нифедипин
Доза	250-750 мг каждые 8 часов внутрь	100-400 мг каждые 8 часов внутрь	10 мг 2-3-4 раза в сутки (короткого действия), 20-60 мг каждые 12 часов (с медленным высвобождением)
Максимальная суточная доза	3000 мг	1200 мг	120 мг
Механизм действия	Центральное: стимулирует альфа2- адренорецепторы	Бета-блокатор с мягким альфа-сосудорасширяющим эффектом	Блокатор кальциевых каналов
Противопоказания	Депрессия	Бронхиальная астма, хронические обструктивные болезни легких, сердечная недостаточность	Аортальный стеноз
Практические моменты	Медленное начало действия в течение 24 часов, сухость во рту, седативный эффект, усиление депрессии, затуманенное зрение, возвратная гипертония	Брадикардия, бронхоспазм, головная боль, тошнота, покалывание кожи головы, которое обычно проходит в течение 24 часов	Сильная головная боль в первые 24 часа, покраснение кожи, тахикардия, периферические отеки, запор

Тяжелая преэклампсия – это тяжелая АГ, которая не реагирует на лечение, в сочетании с протеинурией (3 г/л) или любая АГ с продолжающимися или повторяющимися сильными головными болями, скотомами, тошнотой или рвотой, болью в эпигастрии, олигурией, а также с прогрессирующим ухудшением лабораторных анализов крови, например, с повышением креатинина. или трансаминаз печени, падением количества тромбоцитов

Тяжелые признаки ПЭ

Тяжелая АГ	— Повторные эпизоды тяжелой АГ (систолическое АД ≥160 мм рт. ст. и/или диастолическое АД ≥110 мм рт. ст.), несмотря на лечение тремя классами антигипертензивных средств
Дисфункция гемостаза	— Тромбоциты менее 150 000/мл — Гемолиз: шистоциты или фрагменты эритроцитов в мазке крови — Повышенный уровень билирубина, повышенный уровень лактатдегидрогеназы более 600 МЕ/л — Диссеминированное внутрисосудистое свертывание
Дисфункция печени	— Повышение ферментов печени (> 40 МЕ/л) или прогрессирующее ухудшение функций печени — Интенсивная постоянная боли в верхнем правом квадранте живота или в эпигастрии, не отвечающей на лекарственную терапию — Тошнота, рвота
Дисфункция почек	— Креатинин сыворотки более 90 мкмоль/л — Олигурия (менее 80 мл за 4 часа)
Дисфункция ЦНС	— Головная боль (часто усиливающаяся, не купирующаяся обычными анальгетиками) — Нарушение зрения (мелькание мушек, эпизод скотомы)
Дисфункция дыхания	— Отек легких

На этапе госпитализации всем беременным с тяжелой АГ, тяжелой преэклампсией проведите:

Антигипертензивную терапию: нифедипин короткого действия 10 мг перорально (разжевать и проглотить), повторять каждые 30 минут при необходимости. Максимальная разовая доза 50 мг. Сублингвальный прием не рекомендован.
Противосудорожную терапию: 4-5 г сульфата магния в/в (16-20 мл 25% раствора сульфата магния) медленно в течение 10-15 минут, затем – 1 г в час в/в капельно (100 мл 25% раствора сульфата магния + физиологический раствор натрия хлорида 400 мл со скоростью 7 капель в минуту).

Алгоритм скрининга преэклампсии

Венозные тромбоэмболические осложнения
Основное направление предупреждения венозных ТЭО – это:
― Выделение беременных с риском венозных ТЭО
― Определение степени риска венозных ТЭО

При первом дородовом визите оцените риск венозных ТЭО у каждой беременной с использованием факторов риска

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНЫХ ТЭО ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ	Баллы
Анамнестические данные
Предшествующие рецидивирующие ТЭО	3
Предшествующие ТЭО, ничем не спровоцированные или связанные с приемом эстрогенов	3
Предшествующие спровоцированные ТЭО	2
Семейный тромботический анамнез	1
Тромбофилии (гомозиготная мутация фактора V Leiden, протромбина G20210A, дефицит АТIII, протеина S и С, антифосфолипидный синдром)	3
Соматические факторы
Возраст > 35 лет	1
Курение	1
Ожирение ИМТ > 30	1
Варикозное расширение вен ног	1
Соматические заболевания (артериальная гипертензия, нефротический синдром, злокачественные заболевания, сахарный диабет I типа, инфекционно-воспалительные заболевания в активной фазе, СКВ, заболевания легких и сердца, серповидно-клеточная анемия)	2
Акушерско-гинекологические факторы
Роды в анамнезе ≥ 3	1
Многоплодная беременность	1
Преэклампсия умеренная	1
Преэклампсия ранняя или тяжелой степени	2
Внутриутробная гибель плода во время данной беременности	2
Хирургические вмешательства во время беременности	2
Другие факторы
Дегидратация	1
Длительная иммобилизация (> 4 суток)	1
ИТОГО:

Помните, что каждый дополнительный фактор риска увеличивает суммарную угрозу развития тромбоза

Традиционные параметры коагулограммы (тромбоциты, фибриноген, МНО, АПТВ, продукты паракоагуляции) не имеют информационной ценности в отношении прогнозирования развития тромбоза и не должны применяться

Переоценивайте риск венозных ТЭО при каждом последующем дородовом визите, если у беременной развиваются осложнения беременности (например, преэклампсия) или возникают любые другие факторы риска повышающие риск ТЭО (инфекции, длительная иммобилизация и др.)

Определите результаты оценки риска венозных ТЭО при каждом визите по шкале:
▪ умеренный риск (1-2 балла)
▪ высокий риск (≥3 баллов).

При умеренном риске рекомендуйте ношение компрессионного трикотажа на протяжении всей беременности

При высоком риске показаны ношение компрессионного трикотажа и фармакологическая тромбопрофилактика низколекуляными гепаринами. Для решения вопроса о назначении низкомолекулярных гепаринови длительности фармакологической тромбопрофилактики направьте беременную на консультацию к гематологу

Для профилактики венозных ТЭО в группе высокого риска используются стандартные профилактические дозы низкомолекулярных гепаринов, адаптированные к весу пациентки:
- Вес <50 кг: 20 мг п/к ежедневно;
- Вес 50-90 кг: 40 мг п/к ежедневно;
- Вес 90-130 кг: 60 мг п/к ежедневно*;
- Вес 130-170 кг: 80 мг п/к ежедневно*;
- Вес >170 кг: 0,6 мг/кг п/к ежедневно.

*Суточная доза может быть разделена на две

В амбулаторной карте беременных обязательно фиксируйте риск венозных ТЭО (умеренный и высокий) и соответствующие профилактические мероприятия

Послеродовые акушерские кровотечения
При первом и каждом последующем дородовых визитах оценивайте риск послеродовых акушерских кровотечений у каждой беременной с использованием факторов риска.

В группу риска на послеродовые акушерские кровотечения относится любая беременная с одним и более из следующих факторов риска:
▪ Многоплодная беременность
▪ 4 родов в анамнезе
▪ Анемия с гемоглобином менее 90 г/л
▪ Послеродовое кровотечение анамнезе
▪ Преэклампсия
▪ Крупный плод
▪ Предлежание и приращение плаценты
▪ Отслойка плаценты в анамнезе
▪ Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (аборты, выкидыши)
▪ Рубец на матке (после кесарева сечения, миомэктомии)
▪ Лечение антикоагулянтами во время беременности
▪ Сопутствующие коагулопатии
▪ Тяжелые сердечно-сосудистые и гематологические заболевания

В группе риска послеродовых акушерских кровотечений показаны:
▪ Проведение антенатальной диагностики и лечения анемии
▪ Планирование родоразрешения беременных с участием мультидисциплинарной бригады в учреждениях 2-го и/или 3-го уровня
▪ Своевременная коррекция осложнений беременности
▪ Плановая госпитализация беременных с предлежанием плаценты без кровотечения в учреждения 3-го уровня (при полном предлежании – в 34 недели, при неполном – в 36-37 недель)

При кровотечении из половых путей:

Уточните, беременна женщина или нет, срок беременности
Пропальпируйте матку (если это возможно)
УЗИ малого таза
При необильном кровотечении в первой половине беременности допускается амбулаторное ведение
Кровянистые выделения во второй половине беременности и обильные кровянистые выделения в любом сроке – показание для экстренной госпитализации в стационар.
Мероприятия на догоспитальном этапе:
- согревание пациентки
- катетеризация 2-х пар вен
- вливание теплых кристаллоидов (1 литр в течение 15-20 минут)
- транексамовая кислота 1,0 г в/в
- при кровотечении после родов или после аборта – окситоцин 10 Ед в/в болюсно

Малый для гестационного возраста плод

Малый для гестационного возраста плод (МГВ, англ. – small for gestational age, SGA) – гетерогенная группа плодов с размерами ниже предопределенного порогового значения для соответствующего гестационного возраста и чаще <10-го процентиля.
Задержка роста плода (ЗРП) – термин, характеризующий патологически маленького плода, который не достиг своего потенциала роста и имеет высокий риск перинатальных осложнений (отмечается замедление показателей прироста предполагаемой массы плода и/или окружности живота < 10-го процентиля в сочетании с патологическим кровотоком по данным УЗ-допплерографии).
Задержка роста плода (ЗРП) не является синонимом малого для гестационного возраста плода. 50-70% МГВ плодов являются конституционально маленькими, т.е. малыми по весу и росту, но с нормальными показателями кровотока по данным УЗ-допплерографии и низкими рисками перинатальных осложнений.

Рекомендована оценка факторов риска ЗРП при 1-м и 2-ом дородовом визите беременной пациентки

Факторы риска ЗРП

Большие факторы риска	Малые факторы риска
Возраст матери >40 лет	Возраст матери >35 лет
Выкуривание >11 сигарет в день	Выкуривание 1-10 сигарет в день
МГВП в анамнезе	Нерожавшие
Ежедневная интенсивная физическая нагрузка	ИМТ <20 или 25-35
МГВП у матери или отца	Низкое потребление фруктов до беременности
Мертворождение в анамнезе	Преэклампсия в анамнезе
ХАГ	Интергравидарный интервал <6 месяцев или >60 месяцев
Сахарный диабет и сосудистые заболевания
Почечная недостаточность
Антифосфолипиднқй синдром
Обильное кровотечение, аналогичное по интенсивности менструации
1 фактор = высокий риск ЗРП	3 фактора и более = высокий риск ЗРП

В группах высокого риска использование УЗ-фетометрии плода и допплерографии пупочной и маточных артерий снижает перинатальную заболеваемость и смертность. Допплерометрия является основным инструментом наблюдения за плодом у беременных высокого риска ЗРП

Беременных с 1-м и более высоким фактором риска ЗРП следует направить на серийное проведение УЗ-фетометрии и допплерометрии маточноплацентарно-плодового кровотока (маточные артерии и артерия пуповины) каждые 3 недели с 26-28 недели беременности

В группах высокого риска ЗРП допплерография маточной артерии на 20-24 неделе беременности имеет умеренную прогностическую ценность прогнозирования ЗРП и не рекомендуется.

Беременных, у которых есть 3 и более малых факторов риска ЗРП, следует направлять на проведение УЗ-фетометрии и допплерометрии маточноплацентарно-плодового кровотока (маточные артерии и артерия пуповины) в 20-24 недель беременности:

если допплерометрические показатели нормальные, следует предложить следующее УЗИ и допплерометрию в третьем триместре (30-34 недель)
при аномальных показателях допплерометрии показано серийное проведение УЗ-фетометрии и допплерометрии маточно-плацентарноплодового кровотока (маточные артерии и артерия пуповины) в 26-28 недель беременности и далее каждые 3 недели

В случаях выявления эхогенности кишечника плода по данным УЗфетометрии в 20-24 недель следует направить беременную на серийное проведение УЗ-фетометрии и допплерометрии маточно-плацентарноплодового кровотока (маточные артерии и артерия пуповины) в 26-28 недель беременности и далее каждые 3 недели

Эхогенность кишечника плода является независимым фактором риска ЗРП.

При подтверждении ЗРП по данным допплерометрии беременную следует направить в стационарное или консультативно-амбулаторное учреждение 3-го уровня для комплексной оценки состояния плода, включая КТГ, выбора оптимального срока и метода родоразрешения

Скрининг МГВП во время беременности

Вакцинация во время беременности

Вмешательство	Рекомендация	Тип рекомендации (УУР)
Вакцинация	При путешествии в тропические страны, а также в случае эпидемий, беременной рекомендуется проведение вакцинации с применением инактивированных и генно-инженерных вакцин, анатоксинов, оральной полиовакцины	Рекомендовано [С]
Сезон гриппа	Трёхвалентные инактивированные вакцины рекомендуются женщинам, у которых беременность совпадает с сезоном гриппа	Рекомендовано [С]

Беременной противопоказано назначение живых вакцин. Беременная подписывает информированное добровольное согласие на проведение вакцинации.

Вакцинация во время беременности

Вакцина	Применение во время беременности	Комментарий
БЦЖ*	Нет
Холера	Нет	Безопасность не доказана
Гепатит А	Да, в случае необходимости	Безопасность не доказана
Гепатит В	Да, в случае необходимости
Грипп	Да, в случае необходимости (в сезон гриппа)
Японский энцефалит	Нет	Безопасность не доказана
Корь*	Нет
Менингококковая инфекция	Да, в случае необходимости	Только в случае высокого риска инфицирования
Эпидемический паротит*	Нет
Оральная вакцина против полиомиелита	Да, в случае необходимости

Инактивированная вакцина против полиомиелита	Да, в случае необходимости	Обычно не назначается
Бешенство	Да, в случае необходимости
Краснуха*	Нет
Столбняк/дифтерия/коклюш	Да, в случае необходимости
Тиф Ту21а*	Нет	Безопасность не доказана
Оспа	Нет
Ветряная оспа*	Нет
Желтая лихорадка*	Только в случае высокого риска инфицирования
КОВИД-19	Да, в случае необходимости

*- живая вакцина, противопоказана во время беременности.

Помощь при рапространенных физиологических симптомах

Симптом	Рекомендация	Тип рекомендации (УУР)
Тошнота и рвота	Для уменьшения тошноты и рвоты на ранних сроках беременности рекомендуются диета, имбирь, ромашка, препараты витамина B6 и/или акупунктура. Женщины должны быть проинформированы, что тошнота и рвота обычно исчезают во второй половине беременности. Диета включает дробное питание, малыми порциями, исключение из рациона жирных, жареных блюд, шоколада, острых блюд, газированных напитков, кофе, крепкого чая. Если рвота не поддается лечению, показана госпитализация в стационар.	Рекомендовано [В]
Изжога	Для профилактики и уменьшения изжоги во время беременности рекомендуется консультирование по вопросам питания и образа жизни. Если, несмотря на изменение образа жизни, сохраняются выраженные симптомы, могут быть назначены антациды. Рекомендации по изменению образа жизни для профилактики и уменьшения изжоги включают отказ от больших порций еды, жирной пищи, спиртных напитков, курения, а также сон с приподнятым головным концом кровати. Применение антацидных средств, например карбоната магния и гидроксида алюминия, в рекомендуемых дозах не имеет неблагоприятные последствия.	Рекомендовано [С]

Запоры, геморрой	Беременной с жалобами на запоры и геморрой во время беременности должны быть даны рекомендации по увеличению двигательной активности и модификация рациона питания. Беременной с жалобами на геморрой при отсутствии эффекта от соблюдения режима профилактики запоров рекомендуется назначить антигеморроидальные средства в виде ректальных свечей или кремов, разрешенных к применению во время беременности, а также пероральный прием лекарственных препаратов, содержащих биофлавоноиды (диосмин). Рацион питания при запорах должен включать достаточное потребление воды и пищевых волокон (присутствующих в овощах, орехах, фруктах и цельном зерне). Для женщин с тяжелыми запорами, которые не устраняют диета и дополнительный прием пищевых волокон, можно рассмотреть периодический прием плохо всасывающихся слабительных. Назначение препаратов, содержащих биофлавоноиды (диосмин, гесперидин) улучшает клиническую симптоматику при геморрое во время беременности в 7 раз. Рекомендуемая доза диосмина 600 мг в сутки.	Рекомендовано [В]
Варикозное расширение вен	При варикозном расширении вен и отеках во время беременности могут использоваться немедикаментозные средства, такие, как ношение компрессионного трикотажа, приподнятое положение ног и ножные ванны. Помимо компрессионного трикотажа беременной пациентке могут быть назначены сеансы лечебной физкультуры и контрастный душ в сочетании с правильным режимом труда и отдыха. При выраженном расширении вен нижних конечностей рекомендуется консультация врача- сосудистого хирурга. Женщины должны быть информированы, что проявления варикозного расширения вен могут усугубляться по мере увеличения срока беременности, однако у большинства женщин в течение нескольких месяцев после родов наступает некоторое улучшение.	Рекомендовано [В]

Боли в пояснице, тазовая боль	Для предупреждения боли в пояснице и тазовой боли рекомендуются регулярные физические упражнения на протяжении всей беременности. Могут применяться различные методы физиотерапии, плавание, ношение бандажа и акупунктура. Физические упражнения для профилактики боли в пояснице и тазовой боли во время беременности можно выполнять на земле или в воде. Беременных, предъявляющих жалобы на боль в пояснице/тазовой боли, следует предупредить, что симптомы обычно уменьшаются спустя месяцы после родов.	Рекомендовано [А]
Боль в лобке	Беременной с жалобами на боль в лобке вследствие развития симфизита должны быть даны рекомендации по ношению бандажа и использованию локтевых костылей при движении.	Рекомендовано [С]
Судороги в ногах	Для уменьшения судорог в ногах во время беременности могут применяться препараты магния, кальция или немедикаментозные методы (растяжение мышц, релаксация, прогревание, тыльное сгибание стопы и массаж).	Рекомендовано [С]
Выделения из влагалища	Сообщите беременным женщинам, у которых наблюдаются выделения из влагалища, что это частое явление во время беременности, но если они сопровождаются такими симптомами, как зуд, болезненность, неприятный запах или боль при мочеиспускании, возможно, это инфекция, которую необходимо обследовать и лечить. Рассмотрите возможность проведения мазка из влагалища беременным женщинам с симптоматическими выделениями из влагалища. При подозрении на инфекцию, передающуюся половым путем, рассмотрите возможность проведения соответствующих исследований. Предложите вагинальный имидазол (например, клотримазол или эконазол) для лечения вагинального кандидоза у беременных.	Рекомендовано [С]

Госпитализация

Показания для госпитализации в родильные учреждения

Развитие родовой деятельности.
Излитие или подтекание околоплодных вод.
Кровянистые выделения из половых путей, свидетельствующие об угрозе выкидыша.
Признаки угрожающих ПР.
Кровянистые выделения во 2-й половине беременности (ПОНРП, предлежание плаценты).
Признаки ИЦН.
Рвота беременных >5 раз в сутки и потеря массы тела > 3 кг за 1-1,5 недели при отсутствии эффекта от проводимой терапии.
Впервые выявленная нетяжелая артериальная гипертензия.
Тяжелая артериальная гипертензия, тяжелая преэклампсия.
Умеренная преэклампсия.
Симптомы полиорганной недостаточности (головная боль, нарушения зрения, боли в эпигастрии, рвота, симптомы поражения печени, олигоанурия, нарушения сознания, судороги, гиперрефлексия).
Признаки хориоамнионита.
ЗРП.
Признаки страдания плода: высота дна матки ниже 10-й перцентили, снижение динамики роста высоты дна матки, нарушения двигательной активности плода.
Внутриутробная гибель плода.
Острый живот.
Острые инфекционные и воспалительные заболевания с клиническими признаками синдрома системной воспалительной реакции.

Профилактика

Профилактические мероприятия

Немедикаментозная профилактика осложнений беременности

Вмешательство	Рекомендация	Тип рекомендации
Прибавка массы тела	Беременной должны быть даны рекомендации по прибавке массы тела в зависимости от исходного ИМТ¹¹.	Рекомендовано [А]
Прием пищевых белково- энергетических добавок	Беременным с недостаточным питанием рекомендуется дополнительный прием сбалансированных пищевых белково-энергетических добавок для снижения риска мертворождения и рождения маленьких для гестационного возраста детей¹².	Рекомендовано [С]
Правильное питание	Беременной должны быть даны рекомендации по правильному питанию, такие как отказ от вегетарианства и снижение потребления кофеина¹³.	Рекомендовано [В]
Профилактика венозных ТЭО	Беременной, совершающей длительные авиаперелеты, должны быть даны рекомендации по профилактике ТЭО, такие как ходьба по салону самолета, обильное питье, исключение алкоголя и кофеина и ношение компрессионного трикотажа на время полета.	Рекомендовано [В]
Отказ от курения	Беременной должны быть даны рекомендации по отказу от курения. Курение во время беременности ассоциировано с такими осложнениями как ЗРП, ПР, предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП), гипотиреоз у матери, преждевременное излитие околоплодных вод, низкая масса тела при рождении, перинатальная смертность и эктопическая беременность.	Рекомендовано [В]

Отказ от алкоголя	Беременной должны быть даны рекомендации по отказу от приема алкоголя во время беременности, особенно в 1-м триместре.	Рекомендовано [С]
Физические упражнения	Беременной с нормальным течением беременности должна быть рекомендована умеренная физическая нагрузка (20-30 минут в день)¹⁴.	Рекомендовано [С]
Сон на спине	Посоветуйте женщинам избегать сна на спине после 28 недель беременности и рассмотреть возможность использования, например, подушек. Объясните женщине, что сон на спине может быть связан с некоторым риском мертворождения на поздних сроках беременности (после 28 недель).	Рекомендовано [С]

¹¹ Большая часть прибавки в весе происходит, как правило, после 20-й недели беременности, при этом следует учитывать ИМТ до беременности. При недостаточном весе в начале беременности (ИМТ <18,5 кг/м²) женщина должна набрать 12,5-18 кг, при нормальном весе (ИМТ 18,5-24,9 кг/м²) – 11,5-16 кг, при избыточном весе (ИМТ 25-29,9 кг/м²) – 7-11,5 кг и при ожирении (ИМТ > 30 кг/м²) – 5-9 кг.
¹² Недостаточность питания обычно определяется при наличии низкого ИМТ (т.е. недостаточного веса).
¹³ Вегетарианство во время беременности увеличивает риск ЗРП. Большое количество кофеина (более 300 мг/сут) увеличивает риск прерывания беременности и рождения маловесных детей.

Медикаментозная профилактика осложнений беременности

Вмешательство	Рекомендация	Тип рекомендации
Фолиевая кислота	Беременной рекомендуется назначить пероральный прием фолиевой кислоты на протяжении 12 недель до планируемой беременности и в течение первых 12 недель наступившей беременности в дозе 400 мкг в день. Профилактическая доза фолиевой кислоты при СД и эпилепсии составляет 5 мг, при наличии в анамнезе рождения детей с ВПР ЦНС – 4 мг.	Рекомендовано [А]
Препараты йода	Беременной рекомендуется назначить пероральный прием препаратов йода (калия йодида) на протяжении всей беременности в дозе 200 мкг в день.	Рекомендовано [С]
Препараты железа	Для профилактики анемии, послеродового сепсиса, рождения маловесных детей и преждевременных родов беременным рекомендуется ежедневный прием внутрь препаратов железа в дозе 30-60 мг в пересчете на железо и фолиевой кислоты в дозе 400 мкг (0,4 мг)¹⁵.	Рекомендовано [В]

Антирезус Rho[D] иммуноглобулин	Резус-отрицательной беременной с не выявленным в 26-28 недель уровнем антирезусных антител, рекомендуется назначить введение иммуноглобулина человека антирезус Rho[D] в 28-30 недель беременности в дозе, согласно инструкции к препарату, внутримышечно¹⁶.	Рекомендовано [А]
Терапия бессимптомной бактериурии	Беременной при выявлении бессимптомной бактериурии в первом триместре беременности рекомендуется назначить пероральный курс антибактериальной терапии.	Рекомендовано [А]
Влагалищный прогестерон	Беременным с бессимптомным укорочением шейки матки по данным цервикометрии (длина шейки менее 25 мм) рекомендуется назначить препараты влагалищного прогестерона по 200 мг с 22 до 34 недель беременности как при одноплодной, так и многоплодной беременности.	Рекомендовано [А]
Витамин D	Рутинно назначать добавки с витамином D	Не рекомендовано [В]
Поливитамины	Рутинно назначать прием поливитаминов	Не рекомендовано [С]
Полиненасыщенные жирные кислоты	Рутинно назначать прием омега-3 полиненасыщенных жирных кислот	Не рекомендовано [В]
Витамин Е	Рутинно назначать прием витамина Е	Не рекомендовано [А]
Витамин А	Рутинно назначать прием витамина А	Не рекомендовано [С]
Витамин С	Рутинно назначать прием аскорбиновой кислоты¹⁷	Не рекомендовано [А]

¹⁴ Умеренные физические упражнения являются эффективной стратегией улучшения материнских исходов и снижаю риск преэклампсии, ГСД, послеродовой депрессии.
¹⁵ В I и III триместрах беременности анемию диагностируют, если уровень Hb <110 г/л, во II триместре - если уровень Hb <105 г/л. Если у беременной диагностирована анемия, ежедневная доза препаратов железа должна быть увеличена до 120 мг в пересчете на железо, пока уровень Hb не станет нормальным (Hb 110 г/л или выше). Затем может быть возобновлен прием препаратов железа в стандартной для беременных дозе для профилактики рецидива анемии.
¹⁶ При проведении дородовой профилактики однократно вводят 1250-1500 МЕ (250-300 мкг) иммуноглобулина человека антирезус Rho[D]. Если профилактика не была проведена в 28 недель, она показана после 28 недель беременности до 34 недели при условии отсутствия анти-Rh-антител. При резус-отрицательной принадлежности крови мужа/партнера, введение антирезусного иммуноглобулина Rho(D) в 28-34 недель не проводится. При выявлении антирезусных антител введение антирезус- иммуноглобулина не проводится. Беременную пациентку с титром антирезусных антител рекомендуется направить на консультацию специалиста учреждения 2 или 3-го уровня.
¹⁷ Существующие исследования не указывают на то, что прием указанных витаминов и добавок существенно снижает риск ПЭ, ПР, ЗРП, ГСД, антенатальную гибель плода и неонатальную смертность, улучшает акушерские и перинатальные исходы.

Антибактериальная терапия бессимптомной бактериурии¹⁸ у беременных (препараты принимаются перорально)

Препарат	Ежедневная доза	Продолжительность терапии	Комментарии
Фосфомицина трометамол	3 г однократно	1 день
Нитрофурантоин	50 мг каждые 6 часов или 100 мг каждые 12 часов	3-5 дней	Не применять в III триместре
Ко-амоксиклав	500/125 мг каждые 12 часов	3-5 дней	За исключением случаев неминуемых родов
Амоксициллин	500 мг каждые 8 часов	3-5 дней	Повышается распространение резистентных штаммов
Цефалексин	500 мг каждые 12 часов	3-5 дней
Цефуроксим	500 мг каждые 12 часов	3-5 дней
Пивмециллинам (при доступности)	200 мг 3 раза в день	3–5 дней

¹⁸ Бессимптомная бактериурия – это наличие колоний бактерий ≥105 в 1 мл средней порции мочи при отсутствии клинических симптомов. Антибактериальная терапия статистически значимо снижает число симптоматических инфекций мочевых путей, частоту преждевременных родов и рождения детей с низкой массой тела. Для лечения бессимптомной бактериурии при беременности рекомендуется короткий курс антибактериальной терапии. Посев мочи по завершении терапии не является обязательным.

Информация

Источники и литература

Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024
1. Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024 -

Информация

Состав рабочей группы по разработке национального клинического протокола по антенатальному уходу, ведению беременных групп риска:
1. Надырханова Н.С. директор РСНПМЦЗМиР, д.м.н.
2. Нажмутдинова Д.К. ТМА, кафедра акушерства и гинекологии в семейной медицине, д.м.н., профессор 3. Абдуллаева Л.М. Главный акушер-гинеколог Министерства здравоохранения Республики Узбекистан, д.м.н., профессор
4. Гафурова Ф.А. ЦРПКМР, кафедра акушерства, гинекологии и перинатальной медицины, д.м.н., профессор
5. Каримова Ф.Д. ЦРПКМР, кафедра акушерства и гинекологии №2, д.м.н., профессор 6. Курбанов Б.Б. ТашПМИ, кафедра акушерства и гинекологии, детской и подростковой гинекологии, д.м.н.
7. Абдураимов Т.Ф. РСНПМЦЗМиР, зам. директора по подготовке кадров
8. Джураева Г.Т. ТМА, кафедра акушерства и гинекологии в семейной медицине, к.м.н.
9. Ильясов А.Б. РСНПМЦЗМиР, к.м.н.
10. Атаходжаева Ф.А. ТМА, кафедра акушерства и гинекологии в семейной медицине, к.м.н., доцент
11. Шодиева Х.Т. ТМА, кафедра акушерства и гинекологии в семейной медицине, к.м.н.
12. Камилова И.А. ТМА, кафедра акушерства и гинекологии в семейной медицине, д.м.н., доцент
13. Сидикходжаева М.А. ТМА, кафедра акушерства и гинекологии в семейной медицине, к.м.н., доцент
14. Усмонов С.К. Главный специалист проектного офиса «Центр Проектов Здравоохранения», акушер-гинеколог

Рецензенты:
1. Юсупбаев Р.Б. РСНПМЦЗМиР, д.м.н., старший научный сотрудник, руководитель отдела фетальной медицины
2. Магзумова Н.М. ЦРПКМР, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии в семейной медицине

Внешняя экспертная оценка:
1. Стелиан Ходороджа Эксперт ВОЗ, акушер-гинеколог, доктор медицинских наук, профессор, Государственный университет медицины и фармации (Кишинев, Молдова)

Приверженность рекомендациям протокола:
В стандарте представлены рекомендации общего характера, разработанные на основе имеющихся на момент публикации доказательств.

Если в практической деятельности принимается решение отойти от рекомендаций данного стандарта, то врачи-клиницисты должны задокументировать в медицинской карте пациента следующие данные:
- кем принято такое решение;
- подробное обоснование решения отхода от протокола;
- какие рекомендации по ведению пациента были приняты

Рекомендации не охватывают все элементы клинической практики, это означает, что врачи должны обсуждать с пациентами индивидуальную тактику ведения, принимая во внимание потребности пациента, придерживаясь принципа уважительного конфиденциального общения. Это включает:
- Использование услуг переводчика в случае необходимости;
- Консультирование пациента и получение информированного согласия на ту или иную манипуляцию или тактику введения;
- Обеспечение ухода в рамках требований законодательства и соблюдения стандартов профессионального поведения;
- Документирование любой тактики ведения и ухода в соответствии с общими и местными требованиями.

Требования к разработке протокола
Основным требованием при разработке протокола, включившего данные, основанные на лучшем мировом опыте, было использование материалов лучших руководств по данной теме, а также методологии строгого отбора научных данных при формировании рекомендаций.

Окончательные рекомендации протокола формулировались путем заимствования части рекомендаций из нескольких клинических руководств в изначальной редакции без изменений, адаптации части рекомендаций клинических руководств к местным условиям, разработки рекомендаций на основе дополнительного поиска литературы.

Рекомендации с низким качеством доказательств и не применимые в местных условиях исключались.

Заимствованные из клинических руководств рекомендации принимались с тем уровнем доказательности, с каким они были опубликованы изначально.

Основу при разработке данного протокола составили следующие документы:

Рекомендации ВОЗ по оказанию дородовой помощи для формирования положительного опыта беременности. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2017.

WHO recommendations on antenatal care for a positive pregnancy experience. 2017.

Ссылка: https://www.who.int/publications/i/item/9789241549912

Антенатальный уход. Клинические рекомендации NICE. 2021 г.

Antenatal care. NICE guideline. Published: 19 August 2021.

Ссылка: https://www.nice.org.uk/guidance/ng201

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ	артериальная гипертензия
АД	артериальное давление
БПР	бипариетальный размер
ВДМ	высота дна матки
ВИЧ	вирус иммунодефицита человека
ВПГ	вирус простого герпеса
ВПР	врожденные пороки развития
ВПЧ	вирус папилломы человека
ВРТ	вспомогательные репродуктивные технологии
ГСД	гестационный сахарный диабет
ДБ	длина бедра
ДИ	доверительный интервал
ДНК	дезоксирибонуклеиновая кислота
ЗРП	задержка роста плода
ИМТ	индекс массы тела
ИЦН	истмико-цервикальная недостаточность
КТГ	кардиотокография
КТР	копчико-теменной размер
МГВП	малый для гестационного возраста плод
НИПС	неинвазивный пренатальный скрининг
НМГ	низкомолекулярные гепарины
ОГ	окружность головы
ОЖ	окружность живота
ОПВ	околоплодные воды
ПГТТ	пероральный глюкозотолерантный тест
ПИ	пульсационный индекс
ПОНРП	преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
ПР	преждевременные роды
ПФР	плацентарный фактор роста
ПЭ	преэклампсия
СД	сахарный диабет
СПИД	синдром приобретённого иммунного дефицита
ТВП	толщина воротникового пространства
ТТГ	тиреотропный гормон
ТЭО	тромбоэмболические осложнения
УЗИ	ультразвуковое исследование
ХАГ	хроническая артериальная гипертензия
ХГ	хорионический гонадотропин

ЦМВ	цитомегаловирус
ЦНС	центральная нервная система
ЧСС	частота сердечных сокращений
HbA1c	гликированный гемоглобин
HCV	вирус гепатита С
РАРР-А	плазменный протеин А, ассоциированный с беременностью

ШКАЛА ОЦЕНКИ КЛАССОВ УРОВНЯ УБЕДИТЕЛЬНОСТИ РЕКОМЕНДАЦИЙ (УУР) И УРОВНЕЙ ДОСТОВЕРНОСТИ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ (УДД)

УДД	Критерии определения УУР	Итоговый УУР
Наиболее достоверные доказательства: систематические обзоры исследований с контролем референсным методом	Одновременное выполнение двух условий: 1. Все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество. 2. Выводы исследований по интересующим исходам являются согласованными.	А
	Выполнение хотя бы одного из условий: 1. Не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество. 2. Выводы исследований по интересующим исходам не являются согласованными.	В
	Выполнение хотя бы одного из условий: 1. Все исследования имеют низкое методологическое качество. 2. Выводы исследований по интересующим исходам не являются согласованными.	С
Отдельные исследования с контролем референсным методом	Одновременное выполнение двух условий: 1. Все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество. 2. Выводы исследований по интересующим исходам являются согласованными.	А
	Выполнение хотя бы одного из условий: 1. Не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество. 2. Выводы исследований по интересующим исходам не являются согласованными.	В
	Выполнение хотя бы одного из условий: 1. Все исследования имеют низкое методологическое качество. 2. Выводы исследований по интересующим исходам не являются согласованными.	С
Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода	Выполнение хотя бы одного из условий: 1. Не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество. 2. Выводы исследований по интересующим исходам не являются согласованными.	В
	Выполнение хотя бы одного из условий: 1. Все исследования имеют низкое методологическое качество. 2. Выводы исследований по интересующим исходам не являются согласованными.	С

Приложения

Суммарная таблица по ведению антенатального периода

Вмешательство	До 12 недель	18-20 недель	26 недель	30 недель	34 недели	36 недель	38 недель	40 недель
*Физикальное обследование*
Оценка жалоб и общего состояния	+	+	+	+	+	+	+	+
Сбор анамнеза	+
Оценка характера шевелений плода		+	+	+	+	+	+	+
Определение срока беременности и родов	+
Измерение ИМТ	+	У женщин с ИМТ ≤18,5	У женщин с ИМТ ≤18,5	У женщин с ИМТ ≤18,5	У женщин с ИМТ ≤18,5	У женщин с ИМТ ≤18,5	У женщин с ИМТ ≤18,5	У женщин с ИМТ ≤18,5
Измерение АД	+	+	+	+	+	+	+	+
Обследование молочных желез	+
Гинекологический осмотр (наружный, в зеркалах)	+
Измерение ВДМ и ведение гравидограммы		+ с 20 недели	+	+	+	+	+	+
Определение положения и предлежащей части плода					+	+	+	+
Определение ЧСС плода			+	+	+	+	+	+
Консультация терапевта, стоматолога	+
*Лабораторное обследование*
Определение группы крови и резус- фактора	+
Общий анализ крови, Hb	+		+

Общий анализ мочи	+		+
Анализ крови на сифилис	+			+
Анализ крови на ВИЧ	+			+
Анализ крови на гепатит В и С	+			+
Определение титра антител при отрицательном резус-факторе			В 26-28 недель
Глюкоза в крови	Гликемия венозной крови, ПГТТ в группе риска ГСД		ПГТТ в 26-28 недель
Посев мочи на бактериурию	В 12-16 недель
Цитологическое исследование мазка шейки матки	+
*Инструментальные исследования*
УЗИ	В 11-13⁺⁶ недель	18-21 недель беременности с определением длины шейки матки				При подозрении на неправильное положение или предлежание плода, крупный плод, ЗРП
*Скрининг 1-го триместра*
УЗИ + уровни ХГ и РАРР-А в крови	В 11-13⁺⁶ недель
*Оценка факторов риска*
Гестационного сахарного диабета	+
Преэклампсии	+
Венозных ТЭО	+	+	+	+	+	+	+	+
Послеродовых акушерских кровотечений	+	+	+	+	+	+	+	+

Задержки роста плода	+	+
*Стандартные профилактические мероприятия*
Фолиевая кислота 400 мкг/сутки	+	+	+	+	+	+	+	+
Препараты железа 30-60 мг/сутки	+	+	+	+	+	+	+	+
Калия йодида 200 мкг/сутки	+	+	+	+	+	+	+	+
Аспирин 150 мг/сутки в группе риска ПЭ	+	+	+	+	+	+	+	+

Компетенции знаний и навыков для менеджмента антенатального ухода

	Медицинская сестра, акушерка	Семейный врач	Акушер гинеколог	Врач УЗИ
*Физикальное обследование*
Оценка жалоб и общего состояния	+	+	+
Сбор анамнеза		+	+
Оценка характера шевелений плода	+	+	+
Определение срока беременности и родов	+	+	+
Измерение ИМТ	+	+	+
Измерение АД	+	+
Обследование молочных желез		+	+
Гинекологический осмотр (наружный, в зеркалах)		+	+
Измерение ВДМ и ведение гравидограммы	+	+	+
Определение положения и предлежащей части плода		+	+
Определение ЧСС плода	+	+	+
*Лабораторное обследование*
Определение группы крови и резус-фактора	+	+	+
Общий анализ крови, Hb	+	+	+
Общий анализ мочи	+	+	+
Анализ крови на сифилис	+	+

Анализ крови на ВИЧ	+	+	+
Анализ крови на гепатит В и С	+	+	+
Определение титр антител при отрицательном резус-факторе		+	+
Глюкоза в крови	+	+	+
Посев мочи на бактериурию	+	+	+
Цитологическое исследование мазка шейки матки			+
*Инструментальные* *исследования*
УЗИ				+
*Скрининг 1-го триместра*
УЗИ + уровни ХГ и РАРР-А в крови				+
*Оценка факторов риска*
Гестационного сахарного диабета	+	+	+	+
Преэклампсии	+	+	+	+
Венозных ТЭО	+	+	+	+
Акушерских кровотечений	+	+	+
Задержки роста плода	+	+	+	+
*Стандартные профилактические мероприятия*
Фолиевая кислота 400 мкг/сутки	+	+	+
Препараты железа 30-60 мг/сутки	+	+	+
Калия йодида 200 мкг/сутки	+	+	+
Аспирин 150 мг/сутки в группе риска ПЭ	+	+	+
Фолиевая кислота 400 мкг/сутки	+	+	+

Прикреплённые файлы

1. ( Антенатальный_уход,_ведение_беременных_групп_риска_2024_Узбекистан.pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.