Аневризма торакоабдоминального отдела аорты

 Клиническая классификация:
По этиологии:
·       невоспалительные (атеросклеротические, травматические, послеоперационные);
·       воспалительные (при неспецифическом аортоартериите, сифилитические, ревматические, микотические и др.);
·       врожденные (при синдроме Марфана, кистозном медионекрозе, при врожденной извитости дуги аорты, коарктации).
По локализации:
·         аневризмы синусов Вальсальвы;
·         аневризмы синусов Вальсальвы и восходящей аорты;
·         аневризмы восходящей аорты;
·         аневризмы восходящей аорты и ее дуги;
·         аневризмы дуги аорты;
·         аневризмы восходящей части, дуги и нисходящей аорты;
·         аневризмы дуги и нисходящей аорты;
·         аневризмы нисходящей аорты;
·         торакоабдоминальные аневризмы.
По виду:
·         истинные,
·         ложные,
·         расслаивающие.
Классификация расслаивающейся аневризмы грудной аорты
·           Согласно классификации ДеБейки, определяют 3 типа расслоения:
·           I – надрыв интимы в восходящем сегменте аорты, расслоение распространяется до грудного и брюшного отделов;
·           II – место надрыва и расслоение ограничено восходящим отделом аорты,
·           III – надрыв интимы в нисходящей аорте, расслоение может распространяться до дистальных отделов брюшной аорты, иногда ретроградно на дугу и восходящую часть.
Стэнфордская классификация выделяет расслаивающиеся аневризмы аорты типа
·           A – с проксимальным расслоением, затрагивающим ее восходящий отдел, и типа B – с дистальным расслоением дуги и нисходящей части аорты. Тип A характеризуется более высокой частотой развития ранних осложнений и высокой догоспитальной летальностью.
·           По течению расслаивающиеся аневризмы аорты могут быть острыми (от нескольких часов до 1-2 дней), подострыми (от нескольких дней до 3-4 недель) и хроническими (несколько месяцев).

 Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на  амбулаторном уровне:
·     УЗАС грудного, брюшного отдела аорты.
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·     коагулограмма (АЧТВ, МНО, Фибриноген, ПВ, ПТИ);
·     биохимический анализ крови на липидный спектр (ЛПВП, ЛПНП, холестерин, триглицеридов);
·     КТА/МРА грудной, брюшной аорты и артерий нижних конечностей;
·     измерение лодыжечно-плечевого индекса давления.
 
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на  плановую госпитализацию:согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
·          ОАК;
·          ОАМ;
·          биохимический анализ крови (общий билирубин, прямой и непрямой билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок, мочевина, креатинин, электролиты, глюкоза крови);
·          коагулограмма (АЧТВ, МНО, Фибриноген, ПВ, ПТИ);
·          УЗАС грудной, брюшной аорты и/или артерий нижних конечностей;
·          группа крови и резус фактор;
·          ЭКГ;
·          исследование крови на ВИЧ методом ИФА;
·          ИФА на гепатит В, С;
·          реакция Вассермана;
·          рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях;
·          компьютерная томография с контрастированием и или аортография.
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
·          КТА/МРА;
·          ангиография;
·          рентгенография грудной клетки;
·          УЗИ брюшной полости;
·          ФГДС.
 
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе  скорой неотложной  помощи:
·          ЭКГ.
 
Диагностические критерии***:
Клинические критерии:
·               артериальная гипертония/гипотония;
·               резкое снижение толерантности к физическим нагрузкам;
·               систолический шум над аортой;
·               резкие боли в груди с иррадиацией в руки, спину.
 
Жалобы:
·               боль в спине, шее, нижней челюсти;
·               боль в грудной клетке;
·               кашель, осиплость голоса, затрудненное дыхание;
·               дисфагия;
·               асимметрия пульса на верхних и нижних конечностях;
·               обильное потоотделение, слабость;
·               двигательное беспокойство.
Анамнез заболевания: При ургентном заболевании указание даты и времени заболевания, возможная причина, обращался ли за медпомощью и куда.
Отдаленный анамнез: наличие специфических заболеваний, перенесенные ранее травмы, соединительнотканные дисплазии.
 
Физикальное обследование.
Пальпация: пульсирующее образование в эпигастрии или мезогастрии.
Аускультация: сосудистые шумы (систолический шум).
 
Лабораторные исследования:
ОАК: анемия (в случае разрыва).
Б/х крови: дислипидемия, повышение уровня мочевины, креатинина (в случае мальперфузии почек при разобщении просвета аорты).
 
Инструментальные исследования:
Рентгенография грудной клетки: расширение тени аорты.
УЗАС: расширение и/или расслоение просвета аорты, наличие аневризмы.
КТ с контрастированием: расширение и/или расслоение просвета, наличие аневризматического расширения.
Ангиография сосудов: аневризматическое расширение сосуда.
 
Показания для консультации узких специалистов:
·               консультация узких специалистов при наличии прочей сопутствующей патологии. 

 Дифференциальный диагноз:
 

 Цели лечения

:
·     устранение опасности разрыва аневризмы;
·     устранение мальперфузии органов.
 
Тактика лечения:
·     восстановление анатомической целостности аорты и/или остановкакровотечения.
 
Немедикаментозное лечение:
Режим – I или II или III или IV в зависимости от общего состояния;
Диета – №10;

Медикаментозное лечение:
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: не существует.

Медикаментозное лечение, оказываемое на  стационарном уровне:

Перечень основных лекарственных: нет.
Перечень дополнительных лекарственных средств:
Гипотензивная терапия с целью коррекции уровня артериального давления до целевого 140/90 мм рт.ст. (пациентов без диабета) или меньше, чем 130/80 мм рт.ст. (пациенты с сахарным диабетом или хроническим заболеванием почек) для уменьшения кардиоваскулярного риска (УД-В) [7,8]
Препараты выбора: Бета-адреноблокаторы в стандартной дозировке с целью уменьшения скорости дилатаций аорты назначаются пациентам с синдромом Марфана и аневризмой аорты при отсутствии противопоказаний под контролем АД и ЧСС  [1,2]
·        биспролол, метопролол и т.д.
Ингибиторы АПФ (эналаприл, лизиноприл, рамиприл и т.д.) в стандартной дозировке  (УД –В) [7,8] 
Ингибиторы блокторовангиотензина 2 (УД –В) [7,8] .
·        лозартан, эпрозартан и т.д
Гиполипидемическая терапия с целью снижения кардиоваскулярного  риска инсульта (УД –С) [1]
·        симвастатин, аторвастатин и т.д в стандартной дозировке, длительно
Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия с целью улучшения реологических свойств крови (УД - С) [1], могут применяться у пациентов, перенесших инсульт с атеромой  аорты 4,0 мм или более, для предотвращения повторного инсульта
·        Оральные антикоагулянты (варфарин, целевое МНО от 2,0 до 3,0;
·        антиагреганты  (ацетилсалициловая ксилота, клопидогрель, дипиридамол, тиклопидин и т.д.);
Анальгетическая, противовоспалительная терапии:
·        НПВС - кетопрофен, диклофенак, кеторолак, лорноксикам и т д в стандартной дозировке, перорально или парентерально, при наличии болевого синдрома;
·        опиоиды – фентанил, морфин и т.д. в стандартной дозировке при наличии выраженного болевого синдрома.
 
Медикаментозное лечение, оказываемое  на этапе скорой неотложной помощи:
Гипотензивная терапия в случае разрыва.
·          нитроглицерин внутривенно, инфузия в  дозе 5 мкг/мин с увеличением на 5 мкг/мин  с интервалами  3-5 мин до получения эффекта или до достижения скорости 20 мкг/мин (УД - В) [9]
·          Метопролол, внутривенно болюсно 5 мг, каждые 5 мин до достижения суммарной дозы 15мг, через 15 мин перорально  25-50 мг каждые 6 часов (УД - В) [9]
Другие виды лечения: нет.

Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: нет
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:

Виды операции:
«Открытая» хирургия:
·          иссечение аневризмы, протезирование аорты.
·          иссечение аневризмы, протезирование аорты с наложением анастомозов.
Эндоваскулярная хирургия:
·          Имплантация грудного стентграфта
·          Имплантация торакоабдоминального стентграфта
Гибридная хирургия:
·        сочетание указанных выше методов оперативного лечения.
Показания к операции:
·          Наличие аневризмы
·          Выраженные клинические симптомы
·          Угроза разрыва.
Относительные противопоказания к операции с неосложненной:
·          свежий инфаркт миокарда (менее 3 месяцев).
·          ОНМК (до 6 недель)
·          тяжелая легочная недостаточность, НК IIБ-III ст.
·          выражены нарушения функции печени, почечной недостаточности.
·          злокачественные новообразования III-IV стадии
  
Дальнейшее ведение:
·          Аналгетические препараты (НПВС в стандартной дозировке) при выраженном болевом синдроме:
·          ЛФК;
·          физиолечение;
·          ЭхоКГ (контроль ФВ);
·          УЗАС раз в 3 месяца;
·          рентгенография грудной клетки;
·          КТ (гематома, транспозиция стент-графта) – один раз в 6 месяцев;
·          наблюдение ангиохирурга по месту жительства;
·          осмотр узких специалистов по показаниям.
 
Критерии эффективности лечения и окончания пребывания на этапе:
·          улучшение качества жизни;
·          восстановление адекватного кровотока по пораженному участку по инструментальным данным (ангиография, МРА, ангиографии или ультразвуковой допплерографии);
·          исключение угрозы разрыва.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Аторвастатин (Atorvastatin)

Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid)

Бисопролол (Bisoprolol)

Варфарин (Warfarin)

Диклофенак натрия (Diclofenac sodium)

Дипиридамол (Dipyridamole)

Кетопрофен (Ketoprofen)

Кеторолак (Ketorolac)

Клопидогрел (Clopidogrel)

Лизиноприл (Lisinopril)

Лозартан (Losartan)

Лорноксикам (Lornoxicam)

Метопролол (Metoprolol)

Морфин (Morphine)

Нитроглицерин (Nitroglycerine)

Рамиприл (Ramipril)

Симвастатин (Simvastatin)

Тиклопидин (Ticlopidine)

Фентанил (Fentanyl)

Эналаприл (Enalapril)

Эпросартан (Eprosartan)

Показания для госпитализации:

Показания для экстренной госпитализации:
·     угроза разрыва аневризмы;
·     разорвавшаяся аневризма.
Показания для плановой госпитализации:
·     осуществляется для выполнения оперативного вмешательства.

Профилактические мероприятия:
·          отказ от курения;
·          ограничение интенсивных физических нагрузок (в том числе связанных с поднятием тяжестей);
·          наблюдение за размером аневризмы с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) или компьютерной томографии (КТ) каждые 6 месяцев или еще чаще у людей с высоким риском осложнений.

1. ( 09_Аневризма_торакоабдоминального_отдела_аорты.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.