Анафилактический шок, вызванный патологической реакцией на пищу (T78.0)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Анафилаксия - тяжелая жизнеугрожающая, генерализованная или системная реакция гиперчувствительности.
Анафилаксический шок (АШ) - наиболее тяжелая форма анафилаксии, характеризующаяся острым нарушением
(Подробнее о терминологии см. подрубрику "Анафилактический шок неуточненный" - T78.2).
Клинически анафилаксия, связанная с пищей, протекает с преобладанием респираторных ,
Вследствие наибольшей распространенности по сравнению с другими видами анафилаксий и наибольшей склонности к бифазному течению и рецидивам, называется в качестве основной причины смерти, связанной с анафилаксией.
Примечание
В данную подрубрику включены следующие клинические понятия:
- анафилактическая реакция на пищу;
В том числе следующие коды:
- T78.00 "Анафилактическая реакция на неизвестную пищу"
Из данной подрубрики исключены:
- T78.1 "Другие проявления патологической реакции на пищу"
- T78.2 "Анафилактический шок неуточненный"
- T78.3 "Ангионевротический отек"
- T78.4 "Аллергия неуточненная"
- T80.5 "Анафилактический шок, связанный с введением сыворотки"
- R57.9 "Шок неуточненный"
- T88.6 "Анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство"
Период протекания
В крайне редких случаях отмечается бифазное (двухмоментное) течение, когда рецидив симптомов анафилаксии возникает спустя 1-72 часа при адекватной терапии, причем второй эпизод может быть значительно тяжелее первого и даже иметь фатальный исход.
Классификация
Не существует единой классификации, охватывающей все проявления анафилактических реакций по форме и тяжести в совокупности с механизмами их реализации и триггерами. Приводимый ниже перечень разновидностей анафилаксии не может считаться полноценной или общепринятой классификацией, не может быть целиком отнесен к данной подрубрике и приводится исключительно в образовательных целях. Многие из терминов утратили (или не имеют) клиническое значение, признаются не всеми врачебными сообществами, но могут встречаться в различных текстах.
I. Виды анафилаксии:
1. Анафилаксия активная (a. activa) - анафилаксия, возникающая в результате образования антител в организме.
2. Анафилаксия пассивная (a. passiva) - анафилаксия, вызываемая после введения в организм аллергических антител от активно сенсибилизированного донора.
3. Анафилаксия пассивная прямая (a. passiva directa) - анафилаксия пассивная, вызываемая введением аллергена после предварительного введения аллергических антител.
4. Анафилаксия пассивная обратная (а. passiva reversa) - анафилаксия пассивная, вызываемая введением аллергических антител после предварительного введения аллергена.
II. Классификация анафилактических и анафилактоидных реакций
1. Анафилактические реакции:
- опосредованные IgE;
- опосредованные IgG;
- опосредованные IgE и физической нагрузкой.
2. Анафилактоидные реакции:
- опосредованные прямым выделением медиаторов;
- под действием лекарственных средств;
- под действием пищи;
- при мастоцитозе;
- опосредованные агрегатами иммуноглобулинов или иммунными комплексами;
- опосредованные агрегатами IgG (при использовании нормального иммуноглобулина);
- опосредованные цитотоксическими антителами (при переливании крови);
- к эритроцитам;
- к лейкоцитам;
- опосредованные рентгеноконтрастными веществами.
3. Реакции, вызванные применением аспирина и других НПВС.
4. Идиопатические реакции.
III. В клинике описываются следующие типы (формы) анафилаксии:
1. Иммунологически IgE-опосредованные реакции.
2. Иммунологические реакции на аспирин, НПВС и ингибиторы АПФ. Выделены в отдельную группу поскольку сочетают в себе проявления IgE-опосредованных и IgE-независимых реакций. В прошлом были определены как IgE-независимые, но последние исследования показывают, что именно при анафилактическом шоке реализуются в основном IgE-опосредованные механизмы.
4. Не иммунологические реакции.
5. Идиопатическая анафилаксия. Является синдромом рецидивирующей анафилаксии, при которой триггеры не могут быть определены, несмотря на исчерпывающий поиск. Этот рецидивирующий синдром следует отличать от единичного эпизода анафилаксии, для которого этиология может быть определена нечетко (до 25% всех случаев анафилаксии).
Идиопатическая анафилаксия может быть определена как совокупная последовательность нечастых (< 6 раз в год) эпизодов анафилаксии или частых эпизодов анафилаксии (≥ 6 эпизодов в год или два или более эпизодов в течение последних 2-х месяцев).
7. Бифазная и стойкая анафилаксия. О бифазности анафилаксии следует говорить при рецидиве симптоматики в течение 1-72 часов (чаще через 8-10 часов) при условии адекватной терапии. Об устойчивой анафилаксии следует говорить, когда на фоне стандартной терапии симптоматика сохраняется без изменений или с небольшими изменениями в течение 5-32 часов.
Частота возникновения бифазной анафилаксии оценивается как 23% у взрослых и 11-17% у детей.
8. Анафилаксия, вызванная физической нагрузкой. В отдельных случаях триггером могут являться прием пищи и последующая нагрузка, причем каждый из факторов в отдельности может не вызывать анафилаксию.
9. Анафилаксия, индуцированная контактом с натуральным латексом. Выделены три группы с высоким риском реакции на латекс: медицинские работники, дети со spina bifida и мочеполовой аномалией, а также работники, профессионально контактирующие с латексом. В группах с анафилаксией на натуральный латекс отмечается высокий процент перекрестной аллергии на киви и некоторые другие тропические фрукты.
10. Анафилаксия, вызванная семенной жидкостью, встречается крайне редко. Обычно контакт вызывает преимущественно местные реакции.
IV. Клинические варианты течения анафилактического шока.
Несмотря на то, что в самом определении анафилаксии заложен принцип генерализованной (полисистемной) реакции, некоторые авторы в зависимости от преобладания той или иной симптоматики выделяют пять вариантов анафилактического шока: асфиксический, гемодинамический (коллаптоидный), церебральный, тромбоэмболический, абдоминальный.
V. Степень тяжести анафилактического шока.
По степени выраженности гемодинамических нарушений некоторые авторы традиционно, как и у всех видов шоков, выделяют 4 степени тяжести (у некоторых авторов 3 степени тяжести).
Этиология и патогенез
Общая информация
Патофизиология и патанатомия - см. "Анафилактический шок неуточненный" (T78.2).
Анафилаксия, связанная с пищей, реализуется почти всегда как IgE-опосредованная. Участие других иммуноглобулинов (например, некоторых подклассов IgG) обсуждается. Клетками-мишенями являются тучные клетки (в тканях), базофилы (в периферической крови) и некоторые другие клетки с наличием определенных типов рецепторов.
Главными мишенями являются, по-видимому, именно тучные клетки. Вероятно это объясняет превалирование респираторных расстройств и минимальные гемодинамические изменения в клинике анафилаксии, связанной с пищей ("шок без шока").
Этиология
Применительно к данной подрубрике основными этиологическими факторами являются продукты питания. Распространенность тех или иных аллергенов существенно разнится по странам и регионам и связана с преобладанием той или иной пищи.
Аллергия на арахис, орехи, рыбу и моллюски чаще встречается у взрослых. Даже минимальное количество (100 мг) белка арахиса способно вызвать анафилаксию. С арахисом также связаны наиболее тяжелые случаи анафилаксии и наибольшее количество случаев перекрестной аллергии.
У детей, наиболее распространенными пищевыми аллергенами являются молочные продукты (19%-9%), арахис (9%-6%), орехи (9%-19%), яйца (5%-22%), моллюски (4%-17%), а также фрукты и овощи (9%).
Хотя большинство анафилактических реакций происходят при попадании пищевых аллергенов в организм, сообщается о развитии анафилаксии также при вдыхании пищевых аллергенов. Опубликованные отчеты описывают анафилаксию от вдыхания аллергенов рыбы, моллюсков, семян, соевых бобов, зерен злаков, яиц, молока и других продуктов (например, при наличии мучной пыли в воздухе и испарений во время обжаривания или иного открытого способа приготовления пищи).
Тем не менее, экспериментальное вдыхание паров арахиса или нанесение на кожу арахисового масла у детей, высоко сенсибилизированных к арахису, не привело к системным или дыхательным реакциям.
Перекрестная аллергия (кросс-аллергия)
Иногда, пациент, имеющий аллергию на один продукт, также может реагировать на другие вещества (не только продукты).
Типичные примеры:
- аллергия на арахис: кросс-аллергия на соевые бобы, зеленую фасоль и горох;
- аллергия на пшеницу: кросс-аллергия на рожь;
- аллергия на коровье молоко: кросс-аллергия на козье молоко;
- аллергия на пыльцу: кросс-аллергия на разнообразные продукты, такие как орехи, зеленые яблоки, персики и миндаль;
- аллергия на яйца: кросс-аллергия на медицинские препараты, содержащие яичный белок (вакцины);
- аллергия на мясо: кросс-аллергия на продукты, содержащие животный желатин;
- аллергия на киви, бананы, другие тропические фрукты: кросс-аллергия на латекс (медицинские и иные изделия из латекса).
Зависимость пищевых аллергенов от метода обработки пищи
Самые известные пищевые аллергены являются белками, которые устойчивы к термической обработке и ферментативному расщеплению. Однако аллергенность пищевых белков все-таки может быть изменена пропорционально степени ферментативного расщепления и тепловой обработки в большую (для арахиса и орехов) или меньшую (для молока, яиц, злаков) сторону.
Food-dependent, exercise-induced anaphylaxis (FD-EIAn или FDEIA)
Отдельной разновидностью анафилаксии, вызванной физической нагрузкой, является пищевая анафилаксия, которая развивается только тогда, когда физическая активность происходит в течение нескольких часов после приема определенной пищи (FDEIA).
Ни прием пищи, ни физическая активность сами по себе не вызывают анафилаксии.
Продукты, наиболее часто ассоциированные с вызванной физической нагрузкой анафилаксией, включают в себя: пшеницу, моллюски, томаты, арахис и кукурузу. Однако, как сообщается, подобная анафилаксия может быть связана с широким ассортиментом продуктов. Описаны случаи, связанные с фруктами, семенами, молоком, соей, салатом, горохом, фасолью, рисом и различными мясными продуктами. Один случай описывает пациента, симптомы анафилаксии у которого провоцировались только после одновременного приема 2 продуктов (пшеницы и маринованной сливы) перед тренировкой.
В неспецифической форме этот вид анафилаксии индуцируется употреблением любой пищи перед тренировкой.
Распространенность этой разновидности анафилаксии невелика (менее 0,1 % среди всех причин анафилаксии) и ее случаи описаны в основном в Японии.
Дозозависимость. До сих пор нет однозначного ответа на вопрос коррелирует ли количество пищи, вызывая аллергическую реакцию, с тяжестью самой реакции.
Необычные триггеры
Описано возникновение анафилаксии в связи с Galactose-alpha-1,3-galactose (Alpha-Gal) IgE. Данный углевод, встречающийся в красном мясе, отвечает за реакции при его употреблении, возникающие обычно спустя 3-6 часов (но в случаях анафилаксии - ранее).
Также описаны анафилактические реакции на некоторые пищевые добавки (красители, консерванты).
Эпидемиология
Пол: Все
Возраст: преимущественно дети и молодые люди
Признак распространенности: Редко
В популяции распространенность расценивается как 1 : 100 000.
Возраст. Преимущественно детский и молодой. По некоторым данным, более 50% пищевой анафилаксии приходится на детский возраст, по другим данным этот процент еще выше.
Факторы и группы риска
Для анафилаксии, связанной с пищей, статистически выделены следующие факторы риска:
- бронхиальная астма;
- атопический дерматит;
- аллергический ринит;
- менструация;
- физические нагрузки;
- прием алкоголя с пищей;
- острые заболевания.
Факторы, которые могут увеличить тяжесть анафилаксии, связанной с пищевыми продуктами, или уменьшить эффективность адреналина:
- острые инфекции;
- лекарства (бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, аспирин);
- алкоголизм;
- сердечно-сосудистые заболевания.
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
I. Анафилаксия
Анафилаксия может проявляться группами симптомов, многие из которых изначально могут быть отнесены к другим заболеваниям. Некоторые симптомы могут превалировать в клинике или развиваться быстрее остальных.
Согласно критериям Всемирной аллергологической организации (2011 г., с обновлениями от 2012 г., 2013 г.), анафилаксия наиболее вероятна, если состояние соответствует хотя бы одному из критериев, приведенных ниже:
1. Присутствует острое начало и развитие (от минуты до 2 часов) с вовлечением в процесс кожи и слизистых оболочек, в том числе нескольких органов (например, отек губ, языка, гортани в сочетании с генерализованной уртикарной сыпью, сопровождающейся покраснением и зудом), и по крайней мере один из ниже перечисленных признаков:
1.2 Респираторные симптомы (
1.2 Артериальная гипотензия или обусловленные ей симптомы дисфункции других органов (коллапс,
Или
2. Два или более следующих ниже признаков при условии контакта пациента с предполагаемыми аллергенами (или воздействия других предполагаемых триггеров). Условие острого начала и течения также должно быть соблюдено (см. п.1):
2.1 Вовлечение кожи и слизистых (например, отек губ, языка, гортани в сочетании с генерализованной уртикарной сыпью, сопровождающейся покраснением и зудом.
2.2 Респираторные симптомы (
2.3 Артериальная гипотензия (коллапс, синкопе, обморок, нарушение сознания, тахикардия,
2.4 Персистирующие гастроинтестинальные симптомы (рвота, спазмы и/или боли в животе).
Или
3. Артериальная гипотензия, возникшая после контакта с известным для пациента аллергеном, при условии острого возникновения и течения процесса:
3.1 Младенцы и дети: низкое систолическое артериальное давление (исходя из возрастных норм) или снижение систолического артериального давления более чем на 30% от исходного.
3.2 Взрослые: систолическое артериальное давление менее 90 мм.рт.ст. или снижение систолического артериального давления более чем на 30% от обычного (рабочего).
II. Анафилактический шок
Анафилактический шок прежде всего проявляется классической картиной шока:
- артериальная гипотензия;
- нарушение микроциркуляции (бледность кожи и слизистых, похолодание конечностей);
- компенсаторная по отношению к снижению сердечного выброса тахикардия или
- нарушения со стороны центральной нервной системы (нарушения сознания, судороги, головная боль, особенно у пациентов с патологией центральной нервной системы в анамнезе).
Только 90% пациентов имеют комбинацию артериальной гипотензии с какими-либо другими проявлениями анафилаксии. Прочие симптомы (например, респираторные) не успевают развиться или маскируются клиникой шока.
Примечания
1. Низкое артериальное давление у детей определяется как:
- систолическое артериальное давление менее 70 мм рт.ст для детей в возрасте от 1 месяца до 1 года;
- менее чем 70 мм рт. ст. + 2 * возраст в годах, для детей в возрасте 1-10 лет;
- менее чем 90 мм рт.ст. для детей в возрасте 11-17 лет.
2. Нормальная
- 80-140/мин. для детей 1-2 лет;
- 80-120/мин. для детей 3 лет;
- 70-115/мин. для детей старше 3 лет.
3. Младенцы более склонны к превалированию респираторных симптомов над артериальной гипотензией при развитии анафилаксии. Анафилактический шок у младенцев проявляется больше тахикардией, чем артериальной гипотензией. Респираторные проявления у детей встречаются чаще, чем кожные и слизистые (95% против 82%). Симптомы шока (артериальная гипотензия) наблюдаются у 17-18%, абдоминальные проявления - в 33% случаев. Симптомы двух и более групп отмечаются в 95% случаев.
4. В целом симптомы при анафилаксии для взрослых распределяются приблизительно следующим образом: 85% - со стороны кожи и слизистых, 60% - респираторные симптомы, 33% - артериальная гипотензия, 29% - гастроинтестинальные. Более 90% пациентов имеют симптомы двух или более групп.
5. К прочим признакам у взрослых относятся металлический привкус во рту и страх смерти.
Диагностика
Общие положения
Диагноз анафилактического шока (АШ) является клиническим. Никакие инструментальные методы обследования не могут подтвердить диагноз АШ. Однако некоторые методы исследования, проводимые параллельно с оказанием помощи, могут быть полезны в плане дифференциальной диагностики и диагностики осложнений.
Минимальный контроль включает пульсоксиметрию, неинвазивное артериальное давление и ЭКГ в 3 отведениях. Мониторинг должен осуществляться специалистом, который способен квалифицированно интерпретировать любые изменения и реагировать на них.
ЭКГ
В целях экономии времени первоначально осуществляется мониторинг в 3 отведениях (в том числе - по Небу).
Мониторинг и запись ЭКГ в 12 отведениях показаны пациентам с выявленными специфическими для ишемии или нарушений ритма отклонениями (в том числе с целью дифференциальной диагностики с кардиальным шоком). Осуществление мониторинга и записи ЭКГ в 12 отведениях не должно быть связано с задержкой лечения.
При интерпретации ЭКГ следует учитывать тот факт, что изменения картины могут быть вызваны гипоксемией и гипоперфузией как проявлениями собственно АШ, введением адреналина или исходным заболеванием миокарда.
Пульсоксиметрия
Низкие значения SpO2 свидетельствуют о гипоксемии, что в случае АШ, как правило, предшествует остановке сердца.
Артериальная гипоксемия может наблюдаться при других сходных состояниях (например бронхиальная астма или стенозирующий ларингит), поэтому должна оцениваться в комплексе с другими анамнестическими, клиническими и инструментальными данными.
Обзорная рентгенография грудной клетки показана при стабилизации состояния для дифференциальной диагностики и при наличии аускультативных признаков патологии легких. Желательно выполнение снимков на месте.
КТ, МРТ и прочие методы показаны при подозрении на
Лабораторная диагностика
Общие положения. Не существует никаких специфических тестов, подтверждающих пищевую анафилаксию. Существующие методы или дороги и/или длительны и/или ненадежны.
1. Альфа-триптаза, бета-триптаза и их соотношение. Применительно к пищевой анафилаксии показатели повышенного уровня триптазы в крови не являются надежным маркером.
2. Уровень общего IgE может увеличиваться при многих заболеваниях (гипер-IgE-синдром - синдром Иова, селективный IgA-дефицит,
3. Определение аллергенспецифических IgEА к пищевым и другим аллергенам в сыворотке крови основано на инструментальной оценке взаимодействия комплексов иммунореагентов-антигенов и антител (IgE) с использованием индикаторной метки (изотопной, ферментной, флюоресцентной и др.) с помощью РАСТ (радиоаллергосорбентного теста) и иммуноферментного анализа (ИФА, твердофазного - ELISA).
РАСТ в настоящее время практически не применяется. Метод менее чувствителен к "пищевой" анафилаксии, чем к другим видам анафилаксий, и показывает наилучшие результаты в ранние сроки после эпизода анафилаксии.
Если предполагаемый аллерген не уточнен, полное обследование может стоить невероятно дорого.
4. Определение IgG и их субклассов для диагностики аллергии (в том числе - пищевой) не имеет клинического значения, не подтверждает диагноз и не должно выполняться. Данные антитела обнаруживаются и у неаллергиков.
5. Гистаминовые и лейкотриеновые тесты. Измерение высвобождения гистамина и лейкотриенов из базофилов после инкубации с аллергеном является ценным исследовательским методом диагностики аллергии in vitro, хотя данный метод используется лишь в некоторых крупных специализированных центрах.
6. Кожное тестирование - пока остается наиболее доступным методом в диагностике аллергических реакций немедленного типа.
Прик-тесты - основной вид кожного тестирования, заключающийся в уколе кожи пациента в месте нанесения аллергена. Рекомендован для приоритетного использования Европейской Академией аллергологии и клинической иммунологии (EAACI) и Всемирной аллергологической организацией (WAO).
Это достаточно простой для выполнения тест, который может быть выполнен как у взрослых, так и у детей любого ( в том числе раннего) возраста.
Большое количество стандартизированных диагностических аллергенов позволяет провести своевременную и точную диагностику аллергии к широкому спектру веществ.
Если клинически аллерген даже не предполагается, и исследование проводится как скрининговое, прогностическая ценность, с учетом возможных перекрестных реакций, не превышает 51-53% при максимальном наборе стандартизированных антигенов при первой пробе.
См. также "Анафилактический шок неуточненный" (T78.2)
Дифференциальный диагноз
Анафилаксия может начаться с относительно мягких проявлений и быстро прогрессировать до угрожающей жизни дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности.
Отсрочка в установлении диагноза и начале терапии до развития полиорганных проявлений анафилаксии рискованна, потому что тяжесть реакции трудно или невозможно предсказать в момент появления первых симптомов.
Дифференциальную диагностику следует проводить:
1. Все шоковые состояния другой природы:
- септический шок;
- кардиогенный шок;
- травматический шок.
2. С шоковыми состояниями (в том числе - анафилактическими), классифицируемыми в других рубриках.
3. С местными аллергическими реакциями, аллергическими реакциями малой степени выраженности, аллергическими процессами, поражающими одну из систем:
- крапивница;
- отек Квинке;
- аллергические поражения желудочно-кишечного тракта;
- бронхиальная астма.
4. Заболевания с одним или более сходными симптомами;
- острый инфаркт миокарда;
- инсульт;
- ТЭЛА;
- перфорация желудочно-кишечного тракта;
- острая кишечная непроходимость;
- истерия (истерический комок в горле);
- злокачественный карциноидный синдром;
- феохромоцитома;
- медуллярная карцинома щитовидной железы;
- отравление (например, глутаматом натрия, рыбой скумбриевых пород);
- инородное тело дыхательных путей (особенно у детей);
- синдром капиллярной утечки.
Осложнения
Осложнения при анафилаксии и анафилактическом шоке следует подразделять на осложнения собственно заболеваний и осложнения лечения.
1. Осложнения собственно анафилаксии и анафилактического шока:
-
- остановка дыхания;
- почечная недостаточность;
- респираторный дистресс-синдром и отек легких;
- церебральная
-
- общая гипоксия и гипоксемия.
2. Осложнения терапии (встречаются приблизительно в 14% случаев и связаны прежде всего с введением адреналина и/или вазопрессоров и инфузионной нагрузкой):
- тахикардии различного вида;
- ишемия миокарда с развитием инфаркта;
- аритмия.
При лечении анафилактического шока следует всегда быть готовым к проведению немедленной сердечно-легочной реанимации по стандартным алгоритмам ALS/ACLS.
Лечение
I. Общие положения
1. Состояние относится к смертельно опасным. Помощь должна оказываться любым медицинским работником как можно быстрее. Больные, имеющие автоинжектор, должны уметь им пользоваться. Непрофессиональные спасатели и медперсонал должны быть обучены действиям при анафилаксии. Максимально быстро выполненный алгоритм оказания помощи существенно снижает смертность.
2. Объем оказания помощи может различаться в зависимости от:
- места оказания помощи (этапа оказания помощи);
- квалификации и опыта персонала (например, необученность
- количества больных (единственному пациенту должно всегда быть гарантировано оказание помощи в максимальном объеме; при наличии нескольких сотрудников, владеющих требуемыми методами оказания помощи, помощь может быть оказана одновременно нескольким пациентам);
3. Адреналин - первый и основной препарат для лечения анафилаксии. Дозы адреналина существенно отличаются от таковых при сердечно-легочной реанимации.
Другие вазопрессоры не заменяют введения адреналина и могут рассматриваться как препараты выбора только при:
- неэффективности первой и второй дозы адреналина;
- развитии значимых осложнений на фоне применения адреналина.
Введение только антигистаминных и/или системных ГКС не заменяет введение адреналина и может быть использовано после его введения и при дальнейшем лечении анафилаксии после выведения пациента из критического состояния.
4. Общие принципы ALS/ACLS применимы как при оценке пациента (ABCDE), так и при сердечно-легочной реанимации, необходимой в случае прекращения кровообращения на фоне анафилактического шока (АШ).
II. Общие принципы и подходы к терапии
1. Нефармакологические подходы включают:
- поддержание проходимости дыхательных путей (защита дыхательных путей, применение инвазивной и неинвазивной искусственной вентиляции легких);
- подачу 100% кислорода;
- мониторинг ЭКГ и/или пульсокиметрию;
- обеспечение в/в доступа (наибольшим по диаметру катетером или иглой), в крайнем случае - внутрикостный доступ;
- позицию лежа с приподнятыми ногами (для беременных на левом боку);
- вливание кристаллоидных растворов с целью поддержания
2. Фармакологическая терапия:
- адренергические агенты (адреналин, эпинефрин);
- антигистаминные (димедрол);
- блокаторы Н2-рецепторов (циметидин, ранитидин, фамотидин);
- бронходилататоры (альбутерол);
- системные ГКС (преднизон, метилпреднизолон);
- глюкагон;
- вазпрессоры (допамин).
3. Хирургические методы. Крикотиреотомия (крикоконикотомия) с последующей высокочастотной искусственной вентиляцией, если оротрахеальная интубация затруднительна или невозможна.
III. Алгоритм проведения неотложных мероприятий несколько отличается в руководствах различных стран. Ниже приводится модель управления, основанная на "World Allergy Organization anaphylaxis guidelines 2011"
Первая линия терапии
1. Оценить состояние (ABCDE).
2. Вызвать помощь и прекратить воздействие потенциального аллергена. Прекратить введение всех препаратов. При анестезии перейти на другой вид пособия (например, ингаляционная анестезия). Удаление жала и/или насекомого (не должно приводить к задержке введения адреналина). Не стоит вызывать рвоту или промывать желудок при подозрении на пищевую анафилаксию.
3. Вести в/м в среднюю треть бедра (с целью экономии времени через одежду) адреналин 0,5 мг для взрослых. Для тучных пациентов могут понадобиться иглы большой длины (38 мм или 21G green). Приблизительно до 16-36% пациентов (по показаниям) могут нуждаться в повторной дозе адреналина через 5-15 минут в/м, если до тех пор не будет выполнен в/в доступ.
Не тратить время и не пытаться вводить адреналин в/в, если пациент изначально не имеет венозного доступа, не подключен к кардиомонитору, рядом не присутствует квалифицированный персонал, способный интерпретировать показатели ЭКГ и готовый к проведению сердечно-легочной реанимации (в/в болюсное введение адреналина опасно).
Даже при соблюдении всех вышеуказанных условий, в/в адреналин должен вводиться с помощью насоса (что наиболее безопасно) в разведении 1:100 000 с начальной средней скоростью около 1 мкг/мин., непрерывно титруя.
Диапазон скоростей введения адреналина, описываемый в различных источниках, довольно широк - от 1-10 мкг/мин. до 5-15 мг/мин. (максимум 50 мкг/мин.). Если насос недоступен, целесообразно применить большее разведение (1:250 000) и титрование методом подсчета капель "на глаз". Подобный раствор готовится разведением 1 мл адреналина и 250 мл базисного раствора и имеет концентрацию 4 мг/мл. "Стартовая" скорость в 1 мкг/мин. достигается довольно легко даже при внутрикостном доступе.
4. Уложить пациента и приподнять ноги. Беременные укладываются только на левый бок. Поднятие ног может улучшить перфузию и распространение адреналина, уменьшить гипоперфузию центральной нервной системы и миокарда, стабилизировать возврат и сердечный выброс, а также привести к большему наполнению периферических вен, что улучшает возможность последующей венепункции.
Лежачий пациент более "удобен" для других различных манипуляций (перевод в безопасное положение при рвоте, для защиты дыхательных путей при потере сознания, интубации трахеи и других манипуляциях).
Пациент в лежачем положении на каталке с ограничителями или на полу требует меньшего контроля со стороны персонала для предотвращения его падения (при оказании помощи одним медработником).
Если сознание пациента сохранено и он может сидеть без посторонней помощи (сидячее положение является наиболее комфортным, например, при превалировании респираторных симптомов), артериальное давление не снижено, признаки церебральной ишемии отсутствуют, имеет смысл поддерживать пациента в этом положении до введения адреналина. В дальнейшем, ориентируясь по клинике, он может быть аккуратно переведен в максимально комфортное для него положение. В любом случае перевод пациента из лежачего положения в сидячее не рекомендуется в связи с большим количеством неблагоприятных (смертельных) последствий.
Вторая линия терапии
5. Подача 100% кислорода.
6. Венепункция или обеспечение внутрикостного доступа с началом инфузии 0,9% раствора натрия хлорида.
В первые 5-10 минут темп для взрослых 5-10 мл/кг/мин., затем темп может быть изменен, исходя из оценки гемодинамики. Суммарный объем инфузии в случаях стойкого АШ может доходить до 1000-2000 мл.
Катеризация центральной вены на первых этапах обычно ведет к неоправданной потере времени и может быть предпринята только если венепункция и/или внутрикостный доступ невозможны/хронически неудачны и имеется достаточно свободного персонала, чтобы без потерь продолжать дальнейшее адекватное ведение пациента.
В тяжелых случаях объем инфузии, определяемый индивидуально с учетом всех факторов, может доходить до 5 литров/сутки. Установка катера Свана-Ганца и инвазивный мониторинг гемодинамики безусловно показаны при ведении пациентов с резистентным к терапии АШ.
7. Ведение Н1- и Н2-блокаторов (показано при абдоминальных симптомах). Сочетание Н1- и Н2-блокаторов прогностически более благоприятно, чем изолированное применение одного из них. Не рекомендуется вводить Н1-блокаторы, влияющие на гемодинамику (например, пипольфен). Оптимальным выбором традиционно считается димедрол 1 мг и ранитидин 50 мг, что не исключает применения других препаратов этих же групп.
8. Системные ГКС. Вводятся болюсно. Рекомендуется гидрокортизон 200 мг или преднизолон (до 150 мг), метилпреднизолон (до 500 мг), дексаметазон (до 20 мг). Введение системных ГКС непосредственно не влияет на течение АШ, но вероятно предотвращает или уменьшает риск рецидива анафилаксии.
9. При неэффективности адреналина (например, у пациентов, длительно применявших бета-адреноблокаторы), брадикардии, стойкой артериальной гипотензии следует рассмотреть вопрос о применении глюкагона 50-150 мкг/кг в/в в течение минуты, затем 1-5 мг/час в/в инфузией при необходимости.
Также (по показаниям) может быть применен вазопрессин, хотя доказательства такого подхода ограничены (особенно при абдоминальном синдроме).
10. Другие вазопрессоры. Не имеется четких доказательств превосходства допамина, добутамина, норадреналина, фенилэфрина в сочетании с адреналином или применяемых отдельно перед применением только адреналина.
Рекомендуемая начальная доза и темп введения вазопрессоров стандартны и далее титруются в соответствии с клинической реакцией. Особенно показан данный подход к пациентом с приемом бета-адреноблокаторов в анамнезе.
11. При выраженном бронхоспазме ингаляционно могут быть применены альбутерол или адреналин в соответствующих дозах. Эффективность эуфиллина сомнительна, однако он традиционно применяется при стабильной гемодинамике путем в/в ведения.
12 Антихолинергические средства иногда необходимы у "бета-заблокированных" пациентов. Например, атропин для пациентов с постоянной брадикардией или у пациентов, ранее принимавших ипратропий, при устойчивом к адреналину и альбутеролу бронхоспазме.
IV. Примечания
1. Пациент определяется как ребенок согласно весу (менее 35-40 кг), но не согласно возрасту.
2. Ни одно из существующих рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) по анафилаксии не свободно от методологических проблем, поэтому изложенный материал является неким "усредненным консенсусом" наиболее значимых источников.
В отдельных источниках приводятся данные и рекомендации, которые в деталях могут не совпадать с изложенным выше материалом. Как правило, они касаются следующих деталей:
2.1. Интервал между введениями адреналина (5 минут против 10-15 минут). Потребность во второй дозе адреналина определяется в первую очередь течением (клиникой) процесса. Минимально допустимым остается промежуток в 5 минут.
2.2. Очередность введения лекарств (например, системные ГКС вводятся перед антигистаминными препаратами, а не наоборот).
Препараты "второй линии" при наличии в/в доступа вводятся практически одномоментно. Разница в 60 секунд не играет существенной роли, если все предыдущие мероприятия уже выполнены в полном объеме.
2.3. Выбор среди препаратов одной и той же группы (например, гидрокортизон 200 мг предпочтительнее аналогичных расчетных доз метилпреднизолона или преднизона, или дексаметазона).
Не существует РКИ, однозначно доказывающих преимущества адекватно рассчитанных доз тех или иных системных ГКС при лечении АШ. Декларируемые преимущества того или иного системного ГКС являются экстраполяцией экспериментальных исследований или клинических исследований, выполненных по другому поводу, или ограниченного количества исследований, причем все они не свободны от методологических проблем или предпочтений авторов и врачебных сообществ.
Выбор конкретных системных ГКС, применяемых при лечении АШ, может также определяться их доступностью, коммерческими и другими факторами.
В любом случае лечение АШ носит системный характер и прогноз на первом этапе существенно не зависит от разновидности системных ГКС при условии адекватной эквивалентной дозы.
2.4. Сверхвысокие (пульс-терапия) или максимально допустимые терапевтические дозы системных ГКС.
Не существует явных доказательств преимущества сверхвысоких доз системных ГКС при лечении АШ, как не существует и доказательств обратного.
При отсутствии доказательств выбор первой дозы определяется национальными стандартами и личным убеждением врача, но, как минимум, должен соответствовать высшей разовой терапевтической дозе.
V. Отдельные группы пациентов
1. Беременность и роды. АШ во время беременности подвергает и мать, и ребенка повышенному риску смертельного исхода или гипоксической/ишемической энцефалопатии.
Во время первого, второго и третьего триместров потенциальные причины аналогичны таковым у небеременных женщин.
Во время схваток и родов анафилаксия обычно инициируется ятрогенными вмешательствами (например, применением окситоцина или антибиотиков, которые вводят матери для профилактики бета-гемолитической стрептококковой инфекции у новорожденных).
Описана анафилаксия на медицинский латекс.
В крайнем случае при упорной гипотонии и гипоксемии для спасения жизни плода может понадобиться выполнение кесарева сечения.
2. Дети.
2.1. Младенцы. Анафилаксия трудно распознается в младенческом возрасте, так как младенцы не могут описать свои симптомы. Некоторые из признаков анафилаксии являются вполне нормальными ежедневными проявлениями физиологии младенческого возраста (
Следует оценивать артериальную гипотензию и тахикардию при подозрении на АШ с учетом возраста.
2.2. Подростки подвержены рецидивам анафилаксии из-за своего необдуманного, рискованного поведения в целом, не возможности/нежелания избегать выявленных или предполагаемых аллергенов и отсутствия навыков пользования автоинжектором.
2.3. Лечение.
2.3.1. Респираторные расстройства.
Для подачи увлажненного теплого кислорода предпочтительнее носовые канюли. Неинвазивная респираторная поддержка в режиме CPAP является первоначальным методом выбора, что не исключает проведения эндотрахеальной интубации и инвазивных методов искусственной вентиляции легких.
Ингаляции альбутерола (2,5-5 мг) и/или ипратропия бромида могут быть полезны при выраженном бронхоспазме, рефрактерном к адреналину.
Хотя комбинация ипратропия и альбутерола была эффективной в лечении бронхиальной астмы у детей, эта комбинация при анафилаксии не изучена.
Аэрозольный путь введения адреналина был использован для лечения
2.3.2. Адреналин.
Метод и концентрация аналогичны таковым у взрослых.
Доза для детей 0,3 мг (доза рассчитывается как 0,01 мг/кг или ориентировочно 0,15 мг для детей менее 25 кг; 0,3 мг - для детей 25-45 кг; полная доза 0,5 мг - для детей весом более 45 кг вне зависимости от возраста).
Подкожное введение не рекомендуется из-за потенциально возможных нарушений ритма. Интервал между в/м дозами такой же, как у взрослых.
2.3.3. Лечение гипотонии.
Пациенты, не реагирующие на позиционирование и адреналин, должны получать в/в введение кристаллоидов (Рингер-лактат или изотонический раствор натрия хлорида) в дозе 10-30 мл/кг в первый час (возможно болюсное введение).
При рефрактерном течении могут понадобиться более высокие дозы, вводимые под контролем гемодинамики, диуреза и лабораторных тестов.
Глюкагон может помочь при рефрактерном течении у пациентов, принимавших бета-блокаторы. У детей показано введение 20-30 мкг/кг (не более 1 мг/сут.) в/в в течение 5 минут, а затем в поддерживающая инфузия с титрованием до клинического эффекта с темпом 5-15 мкг/мин..
Пациенты, не реагирующие на инфузию, должны получать вазопресооры.
Эпинефрин или адреналин (0,1-1 мкг/кг/мин. в/в) следует рассматривать в качестве начального вазопрессора у детей. Дозы менее 0,3 мкг/кг/мин. будут иметь более выраженную β-адренергическую активность, в то время как α-адренергическая активность становится более выраженной при более высоких дозах.
Допамин (2-20 мкг/кг/мин. в/в) может быть использован в дополнение к адреналину. Увеличение α-активности наблюдалось при высоких дозах.
Норадреналин (0,1-2 мкг/кг/мин. в/в) является препаратом выбора у детей, не реагирующих на адреналин.
2.3.4. Антигистаминные препараты.
Второе поколение H1-блокаторов (например, цетиризин, лоратадин) не были изучены при анафилаксии.
Рекомендованы следующие препараты:
- дифенилгидрамин парентерально 0,25 -1 мг/кг (но не более 50 мг/сут.);
- ранитидин парентерально 0,25-1 мг/кг (но не более 50 мг/сут.).
Доза хлорфенамина зависит от возраста:
- более 12 лет и взрослые: 10 мг в/м или в/в медленно;
- более 6-12 лет: 5 мг в/м или в/в медленно;
- более 6 месяцев-6 лет: 2,5 мг в/м или в/в медленно;
- менее 6 месяцев: 250 мкг/кг в/м или в/в медленно.
Имеется мало свидетельств, поддерживающих рутинное использование H2-блокаторов (например, ранитидин, тагамет) при начальном лечении анафилактических реакций, поэтому их применение показано при выраженном абдоминальном синдроме.
2.3.5. Кортикостероиды могут помочь уменьшить или предотвратить двухфазное течение анафилаксии. Выбор конкретного препарата определяется предпочтениями врача.
Нет опубликованных исследований, сравнивающих, например, дексаметазон с другими кортикостероидами при лечении анафилаксии. Однако, основываясь на его использовании при других аллергических состояниях, доза дексаметазона 0,15-0,6 мг/кг в/в была бы наиболее целесообразной.
Преднизолон рассчитывается как 2 мг/кг, прочие системные ГКС рассчитываются по эквивалентной дозе. Доза системного ГКС может быть повторена через 6 часов.
Доза гидрокортизона для взрослых и детей зависит от возраста:
- более 12 лет и взрослые: 200 мг в/м или в/в медленно;
- более 6-12 лет: 100 мг в/м или в/в медленно;
- более 6 месяцев-6 лет: 50 мг в/м или в/в медленно;
- менее 6 месяцев: 25 мг в/м или в/в медленно.
3. Пациенты среднего возраста и пожилые люди подвергаются повышенному риску тяжелой или смертельной анафилаксии из-за известных или субклинических сердечно-сосудистых заболеваний и препаратов, используемых для их лечения.
У пациентов с ишемической болезнью сердца количество и плотность тучных клеток в миокарде увеличиваются в его пораженных областях и в атеросклеротических бляшках. Во время анафилаксии гистамин, лейкотриены, PAF и другие медиаторы, высвобождаемые из тучных клеток миокарда, способствуют сужению и спазму коронарных артерий.
Анафилактический шок может проявиться у таких пациентов в виде острого коронарного синдрома (стенокардия, инфаркт миокарда, аритмии) как до, так и после инъекции адреналина.
VI. Дальнейшее ведение
В зависимости от тяжести реакции и с учетом вероятного бифазного течения анафилаксии (до 20% пациентов), после стабилизации состояния пациент должен наблюдаться и мониторироваться в течение 10-24 часов. Более длительное наблюдение показано при развитии осложнений, например, от адреналина (до 3 суток) и связано с мониторингом сердечной деятельности и проведением необходимых процедур по дифференциальной диагностике.
В зависимости от состояния пациента дальнейший курс антигистаминных, системных ГКС, бронхолитиков может быть продолжен их в/м, ингаляторным и пероральным введением.
Лечение (по показаниям) может быть дополнено седативными препаратами. Димедрол может быть заменен гидроксизином.
Терапия антигистаминными препаратами и системными ГКС может быть продолжена в домашних условиях еще 2-3 дня.
Прогноз
В связи с размытием понятия анафилаксия в клинической практике, истинные показатели стойких инвалидизирующих осложнений и смертности неизвестны, однако анафилаксия расценивается как потенциально смертельное состояние.
Хотя анафилаксия без гемодинамических нарушений считается болеt легким состоянием, чем анафилактический шок, известны случаи смерти от асфиксии при отсутствии значимых гемодинамических изменений.
Смертность при анафилактическом шоке существенно разнится и достигает в отдельных случаях 20-30% .
Неблагоприятные признаки:
- астма;
- заболевания сердца;
- быстрое развитие клиники (особенно артериальной гипотензии);
- резистентность к терапии (адреналин, инфузия, бронхолитики);
- длительная предшествующая терапия бета-адреноблокаторами;
- бифазное течение;
- необученность медицинского персонала, самого пациента и его близких;
- задержка с оказанием помощи по любым другим причинам.
Госпитализация
Необходима госпитализация в экстренном порядке в ближайшее медицинское учреждение в отделение реанимации и интенсивной терапии.
После выведения из анафилактического шока, пациент может быть госпитализирован в профильное отделение (аллергологии, иммунологии, пульмонологии, гастроэнтерологии, терапии).
Время стационарного лечения не определено. Описаны случаи пребывания пациентов в отделении иммунологии до 3 недель.
Профилактика
Первичная профилактика
Никакие лабораторные методы и инструментальные исследования не могут достоверно указать на возможность развития анафилактического шока, если до этого не отмечалось эпизодов анафилаксии. Поэтому сбор анамнеза и качественное обследование пациента, которое выявляет значимые факторы риска, должны быть выполнены при любом рутинном обследовании, особенно если оно предшествует назначению лекарств или оперативному вмешательству.
Вторичная профилактика
Снижение летальности:
1. Пациенты с анафилаксией в анамнезе после выписки из больницы должны быть обучены пользованию автоинжектором, должны носить знак медицинской идентификации (medical identification tag) в виде браслета или ожерелья с указанием анафилаксии и ее причин. Обучаться оказанию первой помощи при анафилаксии должны также близкие пациента. В амбулаторной карте пациента должны быть сделаны соответствующие пометки.
2. Уменьшение летальности в ЛПУ зависит не от скорости работы реаниматологов, но от обучения всего медперсонала алгоритму оказания помощи при анафилаксии и доступности необходимых лекарств и оборудования.
Профилактика рецидивов:
1. Пациентам необходимо пройти обследование для выявления потенциальных
2. Перспективные методы лечения включают в себя аллерген-специфические и неспецифические. Неспецифические методы лечения для анафилаксии, индуцируемой пищей, включают в себя моноклональные человеческие анти-IgE антитела, что увеличивает пороговую дозу, провоцирующую анафилаксию, например, у лиц с аллергией на арахис.
Аллерген-специфическая терапия включает в себя оральную, подъязычную и кожную иммунотерапию (десенсибилизацию) рекомбинантными белками.
3. Профилактическое назначение антигистаминных и системных ГКС у пациентов с эпизодами неясной анафилаксии в анамнезе перед плановым оперативным вмешательством никем не исследовалось. Выбор или отказ от назначения этих медикаментов остается прерогативой врача. Минимальный эффективный курс предположительно составляет 2-3 суток при приеме внутрь.
Информация
Источники и литература
-
"Emergency treatment of anaphylactic reactions .Guidelines for healthcare providers"
Working Group of the Resuscitation Council (UK), jan 2008/ Annotated with links to NICE guidance July 2012 /Review Date: 2013
-
Anaphylaxis and Hypersensitivity Reactions/ editor Mariana C. Castells,New York: Humana Press, c/o Springer Science+Business Media, LLC, 2011
-
Finnish Medical Society Duodecim. Blood transfusion: indications, administration and adverse reactions. EBM Guidelines, Helsinki, Finland: Wiley Interscience. John Wiley & Sons; 2011
-
Guideline on the investigation and management of acute transfusion reactions Prepared by the BCSH Blood Transfusion Task Force, 2012
-
Nayyar, John V Peter, Roop Kishen, S Srinivas Critical Care Update 2010, New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers, 2011
-
Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология, К.: Полиграф-Плюс, 2010
-
Коняева Е.И, Матвеев А.В., Русанова Л.А. Анафилактические и анафилактоидные реакции при фармакотерапии. Методические рекомендации для врачей, Симферополь, 2009
-
Руководство по скорой медицинской помощи, М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007
-
Руководство Анестезиологической ассоциации Великобритании и Ирландии. Подозреваемые анафилактические реакции, связанные с анестезией, 2008 г.
-
"2012 Update: World Allergy Organization Guidelines for the assessment and management of anaphylaxis" Simons FE, Ardusso LR, Bilò MB, Dimov V, Ebisawa M etc, "Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology" journal, №12(4), 2012
-
"Adrenaline for resuscitation: now even more questions than answers" Michael Bernhard, Bernd W. Bottiger and Peter Teschendorf, European Journal of Anaesthesiology, №30, 2013
-
"Anaphylaxis as an adverse event following immunisation in the UK and Ireland" Erlewyn-Lajeunesse M., Hunt L.P., Heath P.T., Finn A., "Archives of Disease in Childhood" journal, jan 2012
-
"Anaphylaxis in Children: Current Understanding and Key Issues in Diagnosis and Treatment"
Chitra Dinakar, "Current Allergy and Asthma Reports" journal, №12(6), 2012
-
"Anaphylaxis: the acute episode and beyond" F Estelle R Simons,, Aziz Sheikh, "British Medical Journal", feb 2013
-
"Customizing Anaphylaxis Guidelines for Emergency Medicine" Richard Nowak, Judith Rosen Farrar, Barry E. Brenner, Lawrence Lewis, Robert A. Silverman etc,
"Journal of Emergency Medicine", №45(2), 2013
-
"Hypersensitivity Reactions to Blood Components" (Allergy Committee of the French Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency) PM Mertes, A Bazin, F Alla etc, "Journal of Investigational Allergology and Clinical Immunology", Vol. 21(3), 2011
-
"Immunological Complications of Blood Transfusion" Clare Taylor, Cristina Navarrete, Marcela Contreras, "Transfusion Alternatives in Transfusion Medicine" journal, №10(3), 2008
-
"Prevention and Control of Influenza with Vaccines: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2011, aug 2011
-
"The diagnosis and management of anaphylaxis practice parameter: 2010 update" Lieberman P, Nicklas RA, Oppenheimer J, Kemp SF, Lang DMJ etc, "Journal of Allergy and Clinical Immunology", №126(3), 2010
-
"World Allergy Organization Anaphylaxis Guidelines: 2013 update of the evidence base" Simons FE, Ardusso LR, Dimov V, Ebisawa M, El-Gamal YM etc, "International Archives of Allergy and Immunology" journal, №162(3), 2013
-
"World Allergy Organization Guidelines for the Assessment and Management of Anaphylaxis"
F. Estelle R. Simons, MD, FRCPC, Ledit R. F. Ardusso, MD, M. Beatrice Bilò etc, "World Allergy Organization Journal", №4(2), 2011
-
http://www.anaphylaxis.ru/sprav/vakzina.html
-
http://emedicine.medscape.com
- "Anaphylaxis" S Shahzad Mustafa, dec 2013 -
- "Pediatric Anaphylaxis" Jeffrey F Linzer Sr, dec 2013 -
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.