Войти

Алопеция

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017

Алопеция тотальная (L63.0), Алопеция универсальная (L63.1), Гнездная алопеция (L63), Гнездная алопеция неуточненная (L63.9), Гнездная плешивость (ЛЕНТОВИДНАЯ ФОРМА), Другая гнездная алопеция (L63.8)
Дерматовенерология

Общая информация

Краткое описание


Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «29» июня 2017 года
Протокол №24

Алопеция – это патологическое выпадение волос, обусловленное различными воздействиями на волосяной фолликул и клинически проявляющийся формированием очагов с полным отсутствием волос на голове, бороде, бровях, ресницах и туловище.

 ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код Название
L63 Гнезднаяалопеция
L63.0 Алопеция тотальная
L 63.1  Алопеция универсальная
L 63.2 Гнездная плешивость (лентовидная форма)
L63.8 Другая гнездная алопеция
L63.9  Гнездная алопеция неуточненная
                                                                                                           
Дата разработки протокола: 2017 год.
 
Сокращения, используемые в протоколе:

АЛаТ аланин-аминотрансфераза
АСаТ аспартат-аминотрансфераза
ТТГ тиреотропный гормон
ГКС глюкокортикостероиды
 
Пользователи протокола: врачи общей практики, педиатры, терапевты, дерматовенерологи.
 
Категория пациентов: взрослые, дети.
 
Шкала уровня доказательности:

A Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
B Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
C Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая клиническая практика.

Классификация


Классификация [1,11-14]:
По типам:
·          обычный;
·          прегипертензионный;
·          атопический;
·          аутоиммунный;
·          смешанный.
 
По формам:
·          локальная;
·          лентовидная;
·          субтотальная;
·          тотальная;
·          универсальная (злокачественная)  форма;
·          гнезднаяалопеция с поражением ногтевых пластинок.
 
По степени тяжести:
·          легкая до 25 % площади, единичные очаги до 3-5 см в диаметре;
·          средняя 25-50 % площади,  очаги 5-10 см в диаметре;
·          тяжелая  до 75 % площади.
 
По течению:
·          острая;
·          подострая;
·          хроническая.
 
По степени активности:
·          прогрессирующая;
·          стационарная;
·          регрессирующая.

Диагностика


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ [1, 10-19]

Диагностические критерии

Жалобы:
·          на выпадение волос.  

Анамнез заболевания:
·          возраст начала заболевания;
·          связь с провоцирующими факторами;
·          наличие данной патологии у ближайших родственников, сопутствующие заболевания.
 
Физикальное обследование:
Патогномоничные симптомы:
·          наличие очагов  алопеции с четкими границами;
·          наличие в очаге или по его краю обломанных волос;
·          наличие в очаге роста светлых пушковых волос
 
Лабораторные исследования [УД – В]:
·          общий анализ крови: повышенное число тромбоцитов (эндогенная интоксикация);
·          выявление при микроскопии эпилированных из очага волос дистрофичных проксимальных концов в виде «оборванного каната»;
·           микроскопическое исследование на грибы;
·          трихоскопия кожи в очагах;
·          биохимический анализ крови: определение глюкозы, общего белка, холестерина            билирубина, креатинина, мочевины, АЛаТ, АСаТ                           иммунограммаI и II уровня; кровь на содержание половых гормонов (эстроген, прогестерон), Т-4, Т-4, ТТГ.
 
Инструментальные исследования: не являются специфичными и обязательными, в случае выявления патогенетических причинно-следственных связей рекомендуется:
·          эхоэнцефалография (для исключения патологических процессов в структуре головного мозга);
·          рентгенография турецкого седла (в первую очередь при тотальной и универсальной формах для исключения объемных образований);
·          реовазография сосудов головного мозга или допплерография сосудов головы и шеи.
 
Показания для консультации специалистов:
·          консультация терапевта – при наличии сопутствующей терапевтической патологии, ухудшающей течение кожного процесса;
·          консультация невропатолога – для установления патогенетических причинно-следственных связей выпадения волос;
·          консультация эндокринолога – для установления патогенетических причинно-следственных связей выпадения волос;
·          консультация психотерапевта – для медико-социальной реабилитации.
 
Диагностический алгоритм: (схема) 


Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [1, 11-19]:
Диагноз Обоснование для Обследования Критерии
  дифференциальной   исключения диагноза
  диагностики    
Трихотилломания
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Очаги причудливых очертаний, с неровными контурами, часто с сохранением волос в пределах очагов облысения, с отсутствием веллюса и зоны расшатанных волос.
 
 
 
 
 
 
Диагностика проводится на основании  гистологии биоптата-(геморрагии и разрывы оболочек, отсутствие волос в фазе телогена.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1.Заболевание, относится к расстройствам привычек и влечений пациента;
2. Заметна потеря волос после повторных безуспешных попыток подавить желание их выдергивать;
2.Среди пациентов преобладают лица женского пола в возрасте 11-16 лет;
3.Участки облысения, как правило, располагаются симметрично
 
 
Микоз волосистой части головы
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Обнаруживается воспалительный валик по периферии очага и наличие пеньков волос, обломанных на уровне 2-3 мм от поверхности кожи.
 
 
 
 
 
 
Для подтвеждения диагноза проводят микроскопическое исследование  на микоз- выявляются друзы грибов внутри и снаружи волосяного стержня.
 
 
 
 
 
 
1.Чаще всего встречается у детей и подростков
2.На волосистой части головы обнаруживаются  очаги округлой формы с умеренной гиперемией, шелушения кожи и обламывания волос на уровне 1-2 или 5-6 мм от уровня кожи.
3. Свечение под люминисцентной лампой Вуда
Токсическая алопеция Отмечается четкая зависимость с приемом цитостатиков, антикоагулянтов, химиотерапии, психотропных средств и тяжелым инфекционным процессом Диагноз устанавливается на основании анамнеза заболевания, клинической картины в виде очаговой или полной алопеции на скальпе и/или на туловище 1.Заболевание часто начинается  с выраженных симптомов интоксикации
2.Одновременно может  отмечаться  вовлечение в процесс внутренних органов

Лечение (амбулатория)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [18-21, 38-41]: все пациенты с данным диагнозом лечатся на амбулаторном уровне.
  
Немедикаментозное лечение:
Диета: стол №15, в питании необходимо увеличить количество употребляемой воды из расчета на увеличение вязкости крови, признаков сгущения периферической крови).

Физиолечение:
- узкополосная фототерапия с использованием эксимерного лазера c длинной волны 308-нм (С). Начальная доза лазерного излучения – на 50 мДж/см2 меньше минимальной эритемной дозы; в последующем доза излучения увеличивается на 50 мДж/см2 каждые два сеанса. Пораженный участок обрабатывается 2 раза в неделю, не более 24 сеансов [20-24].

При тяжелых формах ГА– ПУВА-терапия (С). Используется псорален и его производные в дозе 0,5 мг на кг массы тела за 2 часа до процедуры. Доза облучения – с постепенным увеличением от 1 Дж на 1см2 до 15 Дж на 1см2 [25-35].


Медикаментозное лечение: использование данных препаратов можно представить в виде различных вариантов лечения, в зависимости от формы (в примечании указаны показания для выбора данного метода лечения).Например, выбор системных ГКСнеобходим при тяжелых формах алопеции – тотальной или быстропрогрессирующей субтотальной у взрослых и детей. Топические ГКС (кремы, мази, лосьоны) применяются начиная с очаговой формы алопеции в комбинации с витаминами, микроэлементами и иммуномодуляторами, продолжительность терапии от 4 до 8 недель. При отсутствии эффективности топических ГКС подключаются периферические вазодилататоры, дитранол, физиотерапия (ПУВА) и системные ГКС (стандартная терапия или пульс-терапия). 

При выявлении роли иммунной системы в развитии гнездной алопеции применяются иммуносупрессивные препараты – циклоспорин, метотрексат. Назначение препаратов преимущественно у лиц с длительно существующей тотальной алопецией, со склонностью к рецидивирующему течению и неподдающейся традиционной терапии [32-41].

При склонности пациента к депрессии и эмоциональной лабильности, рекомендована консультация психолога или психиатра.
Следует отметить, что самым лучшим вариантом для пациентов с одиночным очагом облысения является тактика наблюдения, т.к. 80% пациентов с одиночными пятнами, присутствующими менее года, алопеция спонтанно регрессирует.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Лекарственная группа Лекарственные средства Показания Дозировка, способ применения Уровень доказательности Примечание
Топические глюкокортикостероиды Преднизолон Все формы гнездной алопеции, за исключением универсальной крем, мазь 0,5%
2 раза в день
С С целью нормализации местного иммунитета, снятия воспаления
Бетаметазонавалерат Все формы гнездной алопеции, за исключением универсальной крем 0,1%
2 раза в день
С
Бетаметазонадипропионат Все формы гнездной алопеции, за исключением универсальной 0,05% мазь 2 раза в день С
Гидрокортизона бутират Все формы гнездной алопеции, за исключением универсальной крем 0,1%2 раза в день В
Метилпреднизолонаацепонат Все формы гнездной алопеции, за исключением универсальной крем 0,1%1 раз в день С
Мометазонафуроат Все формы гнездной алопеции, за исключением универсальной крем 0,1% 1 раз в день С
Бетаметазон Все формы гнездной алопеции, за исключением универсальной
 
Ампула 1,0 мл
в/к по 0,1 мл на 2 см2каждые 4-6 нед
С
Дипроспан (синтетическое производное преднизолона) Все формы гнездной алопеции, за исключением универсальной кристаллическая суспензия,Ампула 1,0 мл
в/к по 0,1 мл на 2 см2каждые 2 нед
С
  Триамцинолонаацетонид,
 
Все формы гнездной алопеции, за исключением универсальной суспензия для инъекций каждые 4-6
нед в виде множественных внутрикожных инъекций с интервалом в
0,5-1 см по 0,1 мл вводится иглой 30 калибра длиной 0,5 дюйма. Максимальная доза за сеанс должна
составлять 20 мг
В  
  клобетазолапропионат,
 
При тяжелых формах алопеции мазь 0,05% 2 раза в сутки наружно под окклюзионную повязку с продолжительностью терапии до 2 мес. В  
Периферический вазодилятатор Миноксидил Все формы гнездной алопеции, за исключением универсальной Лосьон (2–5% р-раминоксидила) 2 раза в сутки А Препарат представляет собой стимулятор фолликулов
Дерматотропные средства Дитранол Все формы гнездной алопеции, за исключением универсальной Мазь
1 раз в сутки
С Побочные эффекты: воспалительные реакции и пигментация окружающей здоровой кожи.
Микроэлементы Цинка сульфат Все формы гнездной алопеции Порошок 0,2 г 1 раз в день 2 месяца С  
  Оксид цинка Все формы гнездной алопеции порошок 0,1 г
0,02 - 0,05 г (детям) 2 раза в день 2 месяца
   
Глюкокортикостероиды системные* Преднизолон
 
Субтотальная форма алопеции и молниеносное течение таблетка 5 мг (курсовая доза 40-60 мг) С по показаниям, в зависимости от степени тяжести (тотальная форма алопеции)
Бетаметазон Субтотальная форма алопеции и молниеносное течение ампулы 1,0 мл 1 раз в 7-10 дней (от 4 до 6 процедур)
 
С
 
Антиметаболиты
 
метотрексат Тяжелая формая алопеции - таблетки, раствор дляинъекций 15-30 мг 1 раз в нед. перорально или подкожно в течение 9 мес.; при получении положительного эффекта –
продление терапии до 18 мес.
- раствор для инъекций 15-30 мг 1 раз в неделю
перорально или подкожно всочетании с преднизолоном 10-20 мг в
сутки перорально до возобновления роста волос.
- при отсутствии положительного эффекта – отмена метотрексата.
С  
Иммунодепрессанты.
 [44, 48].
циклоспорин Тяжелые формы алопеции капсулы, раствор для приема внутрь 2,5-6 мг на кг
массы тела в сутки перорально в течение 2-12 месяцев. При достижении
положительного клинического результата дозу постепенно понижают до
полной отмены
С  
Примечание: * - лекарственные средства, доказательная база по которым на сегодняшний день не является достаточно убедительной.

Перечень дополнительных лекарственных средств:

Лекарственная группа
 
Лекарственные средства Показания Доза и способ применения Уровень
доказательности
Примечание
Препараты, улучшающие периферическое кровообращение* Депротеинизированныйгемодериват из крови телят Распространенные формы и рецедивирующее течение ампулы 5,0 мл, 1 месяц   Для стимуляции роста волос, посредством активизации микроциркуляции крови под кожей
Препараты восполняющие дефицит калия и магния* Оротовая кислота Формы алопеции на фоне дефицита калия и магния, при терапии системными ГКС таблетки 0,5
3 раза в сутки
  на весь курс гормонотерапии, для снижения побочных эффектов
 
 
Хирургическое лечение: нет.
 
Дальнейшее ведение:
·          рациональное питание с большим содержанием витаминов и микроэлементов;
·          устранение факторов риска;
·          лечение сопутствующей патологии;
·          курсы витаминотерапии, фитотерапии, адаптогенов, липотропные средства;
·          санаторно-курортное лечение.
 
Индикаторы эффективности  лечения:
·          Критерии оценки эффективности лечения:
0 баллов – отсутствие эффекта;
1 балл – редкий рост веллюса;
2 – рост веллюса и терминальных волос;
3 – рост терминальных волос.
·          восстановление структуры волос и зарастание всех очагов на всех участках (волосистая часть головы, зоны усов и бороды у мужчин и пушковых волос на туловище).

Госпитализация


ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации: нет.
Показания для экстренной госпитализации: нет.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
    1. 1) Скрипкина Ю.К. Кожные и венерические болезни [Текст]: учебник- Москва: ГОЭТАР-Медиа, 2007.- 544с.:ил. 2) Федеральные клинические рекомендации по ведению больных гнездной алопецией. Москва 2012 г. 3) «Лечение кожных и венерических болезней». // Руководство для врачей. И.М. Романенко В.В. Калуга, СЛ Афонин. Москва 2006 г. 4) Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекций передаваемых половым путем. Руководство для практикующих врачей. // Под ред. А.А.Кубановой, В.И. Кисиной. Москва, 2005 г. 5) Evidence based (s3) guidelines for the treatment of androgenetic alopecia in women and in men // 2006 British Association of Dermatologists, British Journal of Dermatology, 149, 692–699. http://www.turkderm.org.tr/pdfs/S3_guideline_androgenetic_alopecia.pdf 6) Guidelines Guidelines for the management of alopecia areata // Accepted for publication 17 April 2007. 7) The therapeutic effect and the changed serum zinc level after zinc supplementation in alopecia areata patients who had a low serum zinc level. Park H, Kim CW, Kim SS, Park CW. // Ann Dermatol. 2009 May;21(2):142-6. Epub 2009 May 31. 8) Combination of topical garlic gel and betamethasone valerate cream in the treatment of localized alopecia areata: a double-blind randomized controlled study. // Indian J DermatolVenereolLeprol. 2007 Jan-Feb;73(1):29-32. 9) Evidence based (s3) guidelines for the treatment of androgenetic alopecia in women and in men 2005 British Association of Dermatologists, British Journal of Dermatology.-149.-692–699 http://www.turkderm.org.tr/pdfs/S3_guideline_androgenetic_alopecia.pdf. 10) Wolff H, Fischer TW, Blume-Peytavi U, - DtschArzteblInt - May 27, 2016; 113 (21); 377-86 11) Messenger AG, McKillop J, Farrant P, McDonagh AJ, Sladden M. British Association of Dermatologists' guidelines for the management of alopecia areata 2012. Br J Dermatol. 2012 May;166(5):916-26. 12) Gilhar A1, Etzioni A, PausR,«Published April 19, 2012. The New England journal of medicine,Volume 366, Issue 16; Pages 1515-25. 13) Gilhar A, Etzioni A, Paus R, - N. Engl. J. Med. - April 19, 2012; 366 (16); 1515-25 14) Stefanato C.M. Histopathology of alopecia: a clinicopathological approach to diagnosis. Histopathology 2010; 56, 24—38. 15) Inui S., Nakajima T., Nakagawa K., Itami S. Clinical significance of dermoscopy in alopecia areata: analysis of 300 cases Int J Dermatol 2008 Jul; 47 (7): 688—93. 16) Jain N, Doshi B, Khopkar U, - Int J Trichology - October 1, 2013; 5 (4); 170-8 17) Finner AM, Otberg N, Shapiro J, - DermatolTher - July 1, 2008; 21 (4); 279-94 18) Olsen E.A., Messenger A. G., Shapiro J., Bergfeld W.F., Hordinsky M.K., Roberts J.L., Stough D., Washenik K., Whiting D.A. Evaluation and treatment of male and female pattern hair loss // J. Am. Acad. Dermatol. – 2005. – Vol. 52 (2). – P. 301–311. 19) Lee WS, Lee HJ, Choi GS, Cheong WK, Chow SK, Gabriel MT, Hau KL, Kang H, Mallari MR, Tsai RY, Zhang J, Zheng M, - J EurAcadDermatolVenereol - August 1, 2013; 27 (8); 1026-34 20) Scarinci F, Mezzana P, Pasquini P, Colletti M, Cacciamani A, - CutanOculToxicol - June 1, 2012; 31 (2); 157-9. 21) Al-Mutairi N. 308-nm excimer laser for the treatment of alopecia areata. DermatolSurg 2007;33:1483-1487. 22) Al-Mutairi N. 308-nm excimer laser for the treatment of alopecia areata in children. PediatrDermatol 2009; 26:547-50. 23) Zakaria W, Passeron T, Ostovari N, Lacour JP, Ortonne JP. 308-nm excimer laser therapy in alopecia areata. J Am AcadDermatol 2004: 51: 837-838. 24) Raulin C, Gundogan C, Greve B, Gebert S. Excimer laser therapy of alopecia areata - side-byside evaluation of a representative area. J DtschDermatolGes 2005: 3: 524-526. 25) Gundogan C, Greve B, Raulin C. Treatment of alopecia areata with the 308-nm xenon chloride excimer laser: case report of two successful treatments with the excimer laser. Lasers SurgMed 2004: 34: 86-90. 26) Claudy AL, Gagnaire D. PUVA treatment of alopecia areata. Arch Dermatol 1983; 119:975-8. 27) Lassus A, Eskelinen A, Johansson E. Treatment of alopecia areata with three different PUVA modalities. Photodermatology 1984; 1:141-144. 28) Van der Schaar WW, Sillevis Smith JH. An evaluation of PUVA-therapy for alopecia areata. Dermatologica 1984; 168:250-252. 29) Mitchell AJ, Douglass MC. Topical photochemotherapy for alopecia areata. J Am AcadDermatol 1985; 12:644-649. 30) Taylor CR, Hawk JL. PUVA treatment of alopecia areatapartialis, totalis and universalis: audit of 10 years’ experience at St John’s Institute of Dermatology. Br J Dermatol 1995;133:914-918. 31) Healy E, Rogers S. PUVA treatment for alopecia areata - does it work? A retrospective reviewof 102 cases Br J Dermatol 1993; 129:42-44. 32) Gupta AK, Ellis CN, Cooper KD et al. Oral cyclosporine for the treatment of alopecia areata. A clinical and immunohistochemical analysis. J AMAcadDermatol 1990; 22:242-50. 33) Fiedler-Weiss VC. Topical minoxidil solution (1% and 5%) in the treatments of alopecia areata. 34) Coronel-Perez IM, Rodriguez-Rey EM, Camacho-Martinez FM. Latanoprost in the treatment of eyelash alopecia in alopecia areatauniversalis. J EurAcadDermatolVenerol 2010; 24:481-5; 35) Faghihi G, Andalib F, Asilian A. The efficacy of latanoprost in the treatment of alopecia areata of eyelashes and eyebrows. Eur J dermatol 2009: 19:586-7. 36) Acikgoz G, Caliskan E, Tunca M. The effect of oral caclosporine in the treatment of severe alopecia areata. 37) Messenger AG, McKillop J, Farrant P, McDonagh AJ, Sladden M. British Association of Dermatologists’ guidelines for the management of alopecia areata 2012. British Journal ofDermatology 2012; 166: 916-926. 38) Joly P. The use of methotrexate alone or in combination with low doses of oral corticosteroids in the treatment of alopecia totalis or universalis. J Am AcadDermatol 2006; 55: 632-636. 39) Royer M, Bodemer C, Vabres P, et al. Efficacy and tolerability of methotrexate in severe childhood alopecia areata. Br J Dermatol 2011;165(2):407-10. 40) Gupta AK, Ellis CN, Cooper KD et al. Oral cyclosporine for the treatment of alopecia areata. A clinical and immunohistochemical analysis. J AM AcadDermatol 1990; 22:242-50. 41) Acikgoz G, Caliskan E, Tunca M. The effect of oral caclosporine in the treatment of severe alopecia areata.

Информация


ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список  разработчиков:
1)      Батпенова Гульнар Рыскельдыевна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой дерматовенерологии АО «Медицинский университет Астана».
2)      Джетписбаева Зульфия Сейтмагамбетовна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры дерматовенерологии АО «Медицинский университет Астана».
3)      Таркина Татьяна Викторовна – доктор медицинских наук, доцент кафедры дерматовенерологии АО «Медицинский университет Астана».
4)      Цой Наталья Олеговна –  PhD, ассистент кафедры дерматовенерологии АО «Медицинский университет Астана».
5)      Мажитов Талгат Мансурович – доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической фармакологии и интернатуры АО «Медицинский университет Астана», клинический фармаколог.
 
Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует
  
Рецензенты:
1)      Нурмухамбетов Жумаш Наскенович – доктор медицинских наук, профессор кафедры иммунологии и дерматовенерологии Государственного Медицинского университета г. Семей.
 
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх