Активная ретинопатия недоношенных

Согласно третьему пересмотру Международной классификации РН (ICROP-3, 2021 г.) активная РН характеризуется по локализации и протяженности патологического процесса, стадии заболевания, наличию «плюс» или «пре-плюс» болезни. Также отдельно выделяют А-РН, регресс РН, реактивацию РН и отдаленные осложнения РН [7].

Локализация патологического процесса в активной РН характеризуется в 3 зонах, располагающихся концентрично ДЗН. Границы каждой зоны определяются по отношению к диску зрительного нерва (рисунок 1).

Зона I – представляет собой окружность, радиус которой равен удвоенному расстоянию от центра ДЗН до центра макулы.

Зона II – кольцевидный участок от края первой зоны шириной равной расстоянию до зубчатой линии с носовой стороны.   Международный экспертный комитет по РН (далее-Комитет) рекомендует выделять кольцевидный участок шириной в 2 ДД, расположенный к периферии от границы зоны I, как заднюю зону II, чтобы подчеркнуть потенциально более тяжелое заболевание, чем РН, локализованная более к периферии.

Зона III - оставшийся серповидный участок сетчатки, расположенный с височной стороны к периферии от Зоны II.
Условно Зоны II и III рассматриваются как взаимно исключающие, так как анатомические ориентиры в некоторых случаях сложны для распознавания. Если васкуляризация сетчатки достигает зубчатой линии с носовой стороны, имеющиеся изменения с височной стороны определяются как в зоне III. Если в этом нельзя быть до конца уверенным, то предполагается, как зона II.
 
Рисунок 1 – Изображение локализации и протяженности РН.


Стадии активной РН
Стадии 1-3 активной РН определяются по наличию патологического процесса на границе васкуляризированной и аваскулярной сетчатки и характеризуются, как стадия 1 (демаркационная линия), стадия 2 (гребень), стадия 3 (экстраретинальная неоваскулярная пролиферация или плоская неоваскуляризация).
При отсутствии признаков РН, Комитет рекомендует использовать определение «неполная васкуляризация», уточняя зону (напр. «неполная васкуляризация в зоне II»).

Стадия 1: демаркационная линия – тонкая белесоватая демаркационная линия, которая отделяет аваскулярную зону сетчатки от васкулярной. Линия характеризует собой скопление веретенообразных клеток. Сосуды в области демаркационной линии расширены и извиты. 

Стадия 2: гребень (вал) – объемный и проминирующий над плоскостью сетчатки, меняющий цвет от белесоватого до ярко-розового. Сосуды за валом резко расширены и извиты, отмечается их увеличение. Небольшие изолированные пучки неоваскулярной ткани на поверхности сетчатки, называемые «попкорн», могут быть центральнее вала. Пучки неоваскулярной ткани могут сливаться между собой и формировать раздвоение вала.

Стадия 3: экстраретинальная неоваскулярная пролиферация от гребня в стекловидное тело. Плоская экстраретинальная неоваскулярная пролиферация может наблюдаться при локализации заболевания в зоне I или задней зоне II без развития очевидного гребня или демаркационной линии. При этом значительно усиливается сосудистая активность в заднем полюсе глаза, более мощными становятся артериовенозные шунты на периферии, формируя протяженные аркады и сплетения. Экстраретинальная пролиферация может иметь вид нежных волокон с сосудами или плотной ткани, расположенных за пределами сетчатки над гребнем, увеличивается экссудация в стекловидное тело.

По тяжести стадия 3 подразделяется на легкую (3а), умеренную (3b) и выраженную(3с), в зависимости от распространения экстраретинальной фиброваскулярной ткани, инфильтрирующей стекловидное тело.

«Плюс» болезнь- признак, указывающий на тяжелое течение активной РН. Характеризуется резким расширением вен и извитостью артерий заднего полюса сетчатки, которая может нарастать по тяжести, сопровождаться расширением сосудов радужки, неоваскуляризацией радужной оболочки, ригидностью зрачка и экссудацией стекловидного тела, затрудняющим осмотр глазного дна.

Пре-плюс болезнь (далее «пре+» болезнь) – промежуточная стадия, которая предшествует развитию «плюс» болезни и характеризуется сосудистой активностью заболевания. Характерно   расширение и извитость сосудов сетчатки, недостаточно выраженных для диагноза «плюс» болезнь, но которые не считаются нормальными.

Наличие «плюс» или «пре-плюс» болезни отмечается рядом со стадией (РН активная зонаII стадия 2 «+» или «пре+»). Данные изменения оцениваются по состоянию сосудов в пределах зоны I.

Агрессивная ретинопатия недоношенных (А-РН) - быстро прогрессирующая, злокачественная форма заболевания характеризуется молниеносным течением и быстрым развитием вулканообразной отслойки сетчатки.

Определение задняя агрессивная РН (ЗАРН) ранее использовалось для характеристики тяжелой, быстропрогрессирующей РН, локализованной в задних зонах I и II. Понимая, что аналогичный процесс может быть локализован и за пределами задних зон сетчатки и у более зрелых недоношенных новорожденных, особенно в регионах мира с ограниченными ресурсами, Комитет рекомендует использовать определение А-РН  вместо ЗАРН.

Отличительной чертой A-РН является быстрое прогрессирование патологической неоваскуляризации и развитие тяжелой плюс-болезни без наличия характерных признаков классического стадийного течения РН. Ранним проявлением А-РН может быть наличие капиллярных аномалий центральнее границы васкулярной сетчатки - артериовенозных шунтов, похожих на расширенные сосудистые петли, обрамляющие зону повреждения сосудов и практически всегда имеющие возврат сосудистых петель к ДЗН. Характерно резкое расширение и извитость сосудов отмечается во всех 4 квадрантах, наличие множества артериовенозных шунтов по всей области сетчатки и быстрое развитие экстраретинальной пролиферации, минуя классический переход I к III стадии. А-РН типично распространяется циркулярно и часто сопровождается циркулярным сосудом. При отсутствии лечения быстро прогрессирует до V стадии РН.

А-РН часто проявляется наличием характерных для III стадии обманчивой невыразительной сети плоской неоваскуляризации, которую не всегда можно разглядеть, используя линзу 28Д, офтальмоскопия с асферической линзой с большим увеличением (20Д) или флюоресцентная ангиография может быть более информативной.

Отслойка сетчатки при РН (стадии 4 и 5)
Отслойка сетчатки развивается при стадиях:

• 4 (частичная):  4а без захвата макулярной зоны;
• 4b   с захватом области макулы;
• 5 (тотальная)

Признаками, указывающими на наличие отслойки сетчатки, являются потеря визуализации деталей сосудистой оболочки, зернистости пигментного эпителия и/или вид матового стекла соответствующее участку отслоенной сетчатки. Эктопия макулы и выпрямление сосудов характерный признак наличия периферической тракции.

Отслойка сетчатки при 4 стадии носит экссудативный или тракционный характер, и может развиться как при отсутствии своевременного лечения так и после лечения.

В ранний послеоперационный период после лазерной коагуляции сетчатки может наблюдаться частичная экссудативная отслойка сетчатки (4 стадия).
Тракционная отслойка сетчатки ассоциируется с прогрессирующей фиброваскулярной пролиферацией, помутнением стекловидного тела и может сопровождаться наличием липидного выпота и/или кровоизлияния под сетчаткой.

При А-РН возможно развитие тяжелой задней вулканоподобной тракционной отслойки сетчатки, обычно захватывающей макулу с участками прилежащей по периферии сетчатки. Хотя клинически отслойка сетчатки похоже на воронкообразную отслойку при 5 стадии правильно относить данное состояние к стадии 4в, так как обработанная лазером периферические участки сетчаткиприлежат, и отслойка сетчатки носит частичный характер.

Тотальная отслойка сетчатки характеризует 5 стадию РН и может быть классифицирована по конфигурации воронки: открытая-открытая (открытая спереди и сзади), открытая-закрытая (открытая спереди и закрытая сзади), закрытая-открытая (закрытая спереди и открытая сзади), закрытая-закрытая (закрытая спереди и сзади). При невозможности визуализировать задний отрезок характер отслойки сетчатки можно предположить по результатам ультразвукового сканирования.

Комитет рекомендует выделять следующие подкатегории 5 стадии РН: 5а – ДЗН просматривается при офтальмоскопии (открытая воронка); 5в – ДЗН не просматривается при офтальмоскопии по причине ретролентальной фиброплазии или отслойки сетчатки по типу закрытой воронки; 5с – характерные изменения для 5в стадии сопровождаются изменениями переднего отрезка (мелкая передняя камера, иридокорнеолентикулярные сращения, помутнение роговицы).

Протяженность РН - распространенность РН оценивается по часовым меридианам с 1-го по 12-й, при этом 12-тый часовой меридиан простирается от 12  до 1 часа.

Регресс РН.
Модель регресса активной РН при самопроизвольном регрессе отличается от регресса после лечения. Комитет выделил особенности регресса, связанных с васкуляризацией и периферические проявления РН.Первые признаки регресса, как правило, сосудистые и проявляются более быстро (уже на 1-3 день) после анти-VEGF терапии,чем после лазерной коагуляции (приблизительно 7-14 дней) или при самопроизвольномрегрессе.

Признаками, указывающими на регресс РН являются:
·               уменьшением выраженности «плюс» болезни, при этом дилатация и  извитость сосудов могут регрессировать не одновременно (после анти -VEGF терапии дилатация сосудов нормализуется раньше, тогда как извитость сосудов может регрессировать гораздо позже или не наступить вообще);
·               васкуляризация периферической сетчатки (при самопроизвольном регрессе или после анти -VEGF терапии);
·               переход сосудов через демаркационную линию и гребень с дальнейшим прорастанием аваскулярной сетчатки, рост ретинальных сосудов в зону коагуляции;
·               инволюция передней сосудистой мембраны хрусталика (tunicavasculosalentis);
·               восстановление прозрачности оптических сред;
·               рассасывание интраретинальных гемморагий;
·               уплощением и побледнением неоваскулярной ткани;
·               полное рассасывание илизамещения активных проявлений РН рубцовой тканью.

Перечисленные признаки должны отмечаться, как минимум, на двух последовательных осмотрах.

Регресс РН может быть полным или неполным с сохранением патологических изменений сетчатки.  На периферии могут сохраняться участки стойкой ПАС.   ПАС после анти-VEGF терапии встречается чаще и распространяется на большую площадь сетчатки. Необходимо обязательно указывать локализацию (например, задняя зона II) и протяженность (например, носовая) ПАС.

Внедрение в практику анти-VЕGF терапии создает новые вызовы. Клинические особенности и временные рамки характерные для регресса РН после анти-VGEF терапии отличаются от таковых после лазерного лечения. Для характеристики поздних фаз РН рекомендует использовать 2 определения: (1) регресс – означает инволюцию и разрешение; и (2) реактивация – возврат признаков активной РН.

Реактивация РН
Реактивация РН после лечения характеризуется развитие новых очагов РН и сосудистых изменений.

При определении стадии патологического процесса при реактивации РН рекомендуется использовать примечание реактивированная (например, РН реактивированная стадии 2).

Реактивация чаще наблюдается после анти-VEGF терапии, чем при самопроизвольном регрессе, и не  возникает после полной лазерной фотокоагуляции. Реактивация может наблюдаться на фоне полной или неполной регрессии РН.

Максимальный промежуток времени до реактивации после анти-VEGF терапии остается не известен, но согласно имеющимся данным, чаще всего реактивация происходит между 37 и 60 неделями ПКВ. Возможно, это зависит от вида и дозы использованного препарата. Если было сделано несколько инъекций анти-VEGF препарата существует риск развития реактивации РН в значительно поздние сроки.

Признаки реактивации могут варьировать от развития демаркационной линии до признаков, характерных для 3 стадии заболевания с «плюс» болезнью. При реактивации может быть нарушено стадийное течение, характерное для активной РН.

Сосудистые изменения при реактивации РН включают повторное расширение и/или извитости сосудов, характерных для «пре-плюс» и «плюс» болезни. Участки эктраретинальной васкуляризации могут выглядеть как фиброваскулярный гребень, могут прогрессировать, фиброзироваться, сокращаться и сопровождаться развитием тракционной отслойки сетчатки. 

При документировании реактивации РН необходимо указывать наличие и локализацию нового участка РН, детализируя стадию, зону и протяженность с примечанием реактивированная. Например, наличие демаркационной линии при реактивации РН будет отмечаться как «РН реактивированная стадия 1».  При реактивации патологический процесс типично локализуется на месте первоначального гребня и/или на концах сосудов сетчатки или в любой другой зоне васкуляризированной сетчатки. Если имеются несколько участков реактивации РН, примечание реактивированная применяется к участку с более передней локализацией, как правило более активной.  Прогрессирование реактивированной РН до 4 и 5 стадий связано с выпотом в стекловидное тело, развитием помутнения стекловидного тела и их фиброзным укорочением, образованием ретинальных разрывов. 

Отдаленные осложнения РН
У недоношенных пациентов, даже если в анамнезе нет перенесенной РН, ряд аномалий могут привести к развитию осложнений:

• поздняя тракционная, регматогенная и, редко, экссудативная отслойка сетчатки. Отслойка сетчатки, без признаков активности РН должна расцениваться не как реактивация, а как осложнение;
• ретиношизис: из участка хронической тракции в результате регрессирования 3 стадии РН может распространиться без отслойки сетчатки до макулы и стать причиной снижения зрительных функции и нарушения поле зрения;
• персистирующая аваскулярная сетчатка: высокий риск развития зон истончений, разрывов, решетчатой дегенерации, ассоциируется с развитием отслойки сетчатки в отдаленном периоде;
• аномалии макулярной зоны включают в себя сужение фовеальной бессосудистой зоны, сглаженность или полное отсутствие фовеальной ямки, возможно связано с выраженностью активной РН и лучше визуализируются на флюоресцентной ангиографии или ОКТ;
• изменения сосудов сетчатки, включающие стойкую извитость, выпрямление сосудистых аркад с формированием эктопии макулы, серповидной складки сетчатки, часто наблюдаются аномальные недихотомические ветвления сосудов сетчатки, кольцевые соединения сосудистые аркады и телеангиэктазии, могут быть причиной рецидивирующего гемофтальма;
• глаукома может развиться у пациентов с перенесенной РН в отдаленный период наблюдения.

недоношенные новорожденные рожденные с:

- массой тела до 2000 грамм
- гестационным возрастом до 34 недель,
 -массой тела ≥2000 грамм, с отягощенным пери- и неонатальным анамнезом, тяжелым соматическим состоянием и имеющие признаки высокого риска развития РН
Наличие одного из выше перечисленных критериев достаточно для отбора ребенка в группу риска развития РН.
 
Первый скрининговый осмотр глазного дна осуществляется:
- на 30-31 неделе ПКВ у недоношенных новорожденных со сроком гестации менее 27 недель;
- на 4 неделе постнатального возраста у недоношенных новорожденных со сроком гестации ≥ 27 недель.
 
Повторные скрининговые осмотры глазного дна проводятся со следующей кратностью:
- не менее1 раз в 3 дня: при подозрении на А- РН;
- не менее 1 раз в 7 дней:
неполная васкуляризация в зоне I или в задней  зоне II,
имеются признаки «плюс» или «пре-плюс» болезни не зависимо от стадии и локализации,
3 стадия РН, независимо от локализации;
- 1 раз в 2 недели: при всех других обстоятельствах, пока не будут достигнуты критерии прекращения скрининга.

Скрининг РН (осмотры глазного дна) можно завершить при отсутствии риска развития тяжелых форм, угрожающих зрению РН:
Решение о завершении офтальмологического скрининга РН принимается при наличии одного из ниже перечисленных критериев (отсутствует риск развития тяжелых форм, угрожающих зрению РН):
1) полная васкуляризация сетчатки;
2) васкуляризация сетчатки до зоны III без предшествующих признаков РН в зонах I или II;
3) полный регресс РН.

Жалобы и анамнез: недоношенность.
 
Лабораторные исследования: необходимый обязательный минимум для проведения анестезиологического пособия при наличии показаний к лечению
 
Инструментальные исследования:
Офтальмологический скрининг РН проводится путем осмотра глазного дна при медикаментозно расширенных зрачках (с использованием мидриатических препаратов).
Для медикаментозного расширения зрачков используются комбинация препаратов в виде глазных капель 2,5% фенилэфрин и 0,5 % тропикамид (2 - х или 3-х кратные инстилляции с интервалом 15 мин.) или комбинированные препараты (фиксированные комбинации)

Осмотр глазного дна при скрининге РН проводится с помощью:

• непрямого налобного бинокулярного офтальмоскопа и бесконтактных асферических линз с оптической силой 20-28 диоптрий, для полной визуализации периферии сетчатки используются векорасширитель и склеродепрессор, подходящих для применения в неонатальной практике;
• цифровое фотографирование глазного дна на широкопольной ретинальной педиатрической камере.

 
Показания для консультации специалистов:

• консультации кардиолога, педиатра, невропатолога – с целью планирования проведения лазерного хирургического лечения.

 
Диагностический алгоритм: (приложение 1).

• режим – мать и дитя;
• диета – СГМ или грудное вскармливание;

• во время хирургического вмешательства транспупиллярной лазеркоагуляции аваскулярной сетчатки – мидриатические препараты, увлажняющие капли.
• в послеоперационном периоде для предупреждения наслоений вторичной инфекции – антибиотики местного применения; с противовоспалительной целью – глюкокортикостероиды;

• Транспупиллярная лазеркоагуляция. При транспупиллярной лазеркоагуляции с фиксацией на НБО, для иммобилизации век используются специальные векорасширители для новорожденных детей. В зависимости от диоптрийности асферической лупы (20 или 28 дптр) подбирается фокусное расстояние от глаза хирурга до сетчатки пациента и устанавливается фиксационная лазерная метка. Нужно добиться четкости изображения наводочной метки на сетчатке (регулируется путем изменения положения головы хирурга). Правильно сфокусированная на сетчатке метка имеет четкие границы, а при изменении фокусного расстояния «расплывается». Лазерный луч следует направлять перпендикулярно плоскости коагулируемой сетчатки. Коагуляты ставятся от вала к периферии, расстояние между коагулятами должно составлять 0,5-1 размер коагулята и занимать всю аваскулярную сетчатку (не менее 75 %).  Лазерные коагуляты должны иметь округлую форму и бледную (не белую) окраску. При обширных аваскулярных зонах целесообразно проводить сливную коагуляцию. При агрессивной РН следует дополнительно проводить коагуляцию зон сосудистых аркад перед границей с аваскулярной сетчаткой. Следует отметить, что коагуляты в дальнейшем увеличиваются в размере, могут сливаться. Параметры коагуляции в каждом случае подбираются индивидуально и зависят от тяжести РН и  длины волны лазерного излучения (532 нм и /или  810нм ): мощность варьирует  и в среднем  составляет от 80  до 300 (400) мВт, время экспозиции – 0,2-0,3 сек. Число коагулятов зависит от площади аваскулярных зон и методики коагуляции

• Транспупиллярная лазеркоагуляция аваскулярной сетчатки

• Интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза (ИВВИА)

• повышенная чувствительность к активному веществу или к любому вспомогательному веществу препарата;
• подтвержденные или предполагаемые инфекции глаза или инфекционные процессы периокулярной локализации;
• активное тяжелое интраокулярное воспаление [27].

• послеоперационное наблюдение имеет две цели: определение потребности в повторном вмешательстве и мониторинг регресса заболевания;
• первый осмотр после лазерной коагуляции сетчатки при РН проводится  в первые сутки после операции. Еженедельные осмотры, по меньшей мере, продолжаются до выявления признаков снижения активности заболевания или ее регресса;
• повторное вмешательство после интравитреального введения ингибиторов ангиогенеза требуется,  если нет признаков регрессии активной РН (выбор метода лечения имеет дифференцированный подход и зависит от наличия и протяженности  экстраретинальной пролиферации и сосудистой активности заболевания; общего состояния ребенка и возможности проведения анестезиологического пособия);
• повторное вмешательство после транспупиллярной лазеркоагуляции сетчатки обычно проводится через 7-14 дней после лечения, при отсутствии регресса РН;

• уменьшение сосудистой активности в заднем полюсе глаза;
• исчезновение извитости, нормализации калибра ретинальных сосудов и начального регресса артериовенозных шунтов;
• продолжающийся рост ретинальных сосудов после ИВВИА в ранее аваскулярную зону или после ЛКС  в зону лазерной коагуляции (ранее аваскулярную зону);
• на 14 сутки рассасывание и исчезновение ретинальных кровоизлияний, начальное уплощение демаркационного вала «вала», изменение его цвета до бледно-серого;
• на 30 сутки исчезновение «вала», полный регресс экстраретинальной вазопролиферации (после ТПЛК).

- любая РН в зоне I с признаками "плюс" болезни;
- РН 3 стадии в зоне I с или без признаков "плюс" болезни;
- РН 2 или 3 стадии в зоне II с признаками "плюс" болезни

NB! Несмотря на то, что нет конкретных доказательств, позволяющих рекомендовать определенный временной интервал между выявлением показаний к проведению лечения и непосредственно проведением лечения, проведение лечения в течение 48-72 часов, этот временной интервал должен быть стандартом, к которому необходимо стремиться.

Показанием для экстренной госпитализации (в течение 24 часов) являются:
        - агрессивная РН (любое проявление болезни).

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.