Войти

Абсцесс кожи, фурункул и карбункул других локализаций

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2018

Абсцесс кожи, фурункул и карбункул (L02)
Хирургия
Стоматологическая выставка CADEX-2019

17-19 октября, Алматы, "Атакент"

200 компаний-участников, семинары и мастер-классы, скидки, розыгрыш призов

Получить пригласительный билет 

Стоматологическая выставка CADEX-2019

17-19 октября, Алматы, "Атакент"

200 компаний-участников, семинары и мастер-классы, скидки, розыгрыш призов

Получить пригласительный билет 

Общая информация

Краткое описание


Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «29» марта 2019 года
Протокол №60

Абсцесс – ограниченное капсулой скопление гноя, возникающее при острой или хронической очаговой инфекции и приводящее к тканевой деструкции в очаге (нередко с перифокальным отеком). Абсцессы кожи и подкожной клетчатки: фурункул, карбункул. Чаще всего возбудителем является Staphylococcus aureus.

Фурункул – острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающих его тканей. В дальнейшем воспаление переходит на сальную железу и окружающую соединительную ткань. Наиболее часто наблюдается на участках кожи, подвергающихся загрязнению (предплечья, тыл кисти) и трению (задняя поверхность шеи, поясница, ягодичная область, бедра). Вызывается чаще Staphylococcus aureus, реже Staphylococcus pyogenes albus.

Фурункулез – это хроническое заболевание, при котором на различных участках кожи возникают множественные фурункулы.

Карбункул – острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов и сальных желез с образованием обширного некроза кожи и подкожной клетчатки. Карбункул чаще развивается на задней поверхности шеи, межлопаточной и лопаточной областях, на пояснице, ягодицах, реже на конечностях. Возбудители – Staphylococcus aureus или стафилострептококковая инфекция, реже стрептококк.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:
МКБ-10
Код Название
L 02 Абсцесс кожи, фурункул и карбункул
 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр 2018 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:
УЗИ ультразвуковое исследование
ЭКГ электрокардиография
СОЭ скорость оседания эритроцитов
ПМСП первичная медико-санитарная помощь
АО акционерное общество
 
Пользователи протокола: хирурги, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:
А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.

Диагностика


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Жалобы:
Жалобы на болезненную припухлость и покраснение кожи, чувство жара, распирания в очаге поражения.
Наиболее частая локализация – места, подвергающиеся загрязнению (лицо) и трению (задняя поверхность шеи, поясница, ягодицы, задняя поверхность бедер)

  • повышение общей температуры тела;
  • тошнота и рвота;
  • потеря аппетита;
  • сильная головная боль;
  • бессонница;
  • локальная боль и температура.
Анамнез:

Инкубационный период от 3 до 5  дней.

Абсцесс:
─     в начальной стадии определяется разлитой болезненный инфильтрат горячей на ощупь гиперемированной кожи и подкожной клетчатки;
─     через 3 - 4 дня в центре его появляется флюктуация, кожа в центре инфильтрата становится более тонкая и темная, а границы его – более четкие;
─     на 4 - 7 сутки происходит вскрытие абсцесса, как правило,  в  центре участка флюктуации и отторжение жидкого гноя. При этом болезненность уменьшается, гиперемия приобретает синюшные или буроватые оттенки, а инфильтрат – четкие границы (формируется пиогенная мембрана);
─     после заживления остается втянутый рубец.

Фурункул:
─     стадия серозного инфильтрата  - на 1 – 2 сутки заболевания формируется болезненный конусовидный инфильтрат на фоне интенсивной гиперемии 1 – 2 см в диаметре с нечеткими границами;
─     гнойно-некротическая стадия – на 3 – 4 сутки на вершине инфильтрата появляется пустула с некротической вершиной («некротический стержень») в центре;
─     стадия отторжения некротического стержня – на  4-6  сутки происходит гнойное расплавление инфильтрата и некротизированные ткани в виде стержня отторгаются, оставляя после себя кратерообразную рану. Боли, отек и гиперемия уменьшаются. Кожа вокруг раны приобретает синюшные или буроватые оттенки.
─     после заживления на месте фурункула остается втянутый рубец.

Карбункул – в целом стадийность кожного процесса аналогична таковой при фурункуле, однако при карбункуле инфильтрат крупнее за счет формирования нескольких сгруппированных гнойно-некротических стержней. После их отторжения остается обширная медленно заживающая язва неправильной формы с неровным дном. Рубец на месте язвы крупный грубый втянутый, имеет «мозаичный» вид.
·      Волосы и ногти не поражены.
·      Общие симптомы –  лихорадка, лимфаденопатия.
·      Осложнения: лимфаденит, тромбоз венозных синусов твердой мозговой оболочки, менингит, сепсис
 
Физикальное обследование:
Фурункул: болезненный  конусовидный  инфильтрат  с  формирующимся гнойным стержнем, на вершине инфильтрата отмечается небольшое скопление гноя  с  черной точкой  (некроз)  в  центре.  Пустула  обычно  прорывается  и подсыхает,  а  на  3-7  сутки инфильтрат  гнойно расплавляется  и некротизированные ткани в виде стержня вместе с остатками волоса выделяются с гноем.
Карбункул: вначале  появляется  небольшой  воспалительный  инфильтрат  с поверхностной пустулой, который быстро увеличивается в размере. Напряжение тканей приводит  к  возникновению  резких  болей  при  пальпации,  а  также распирающей,  рвущей, самостоятельной  боли.  Кожа  в  области  инфильтрата приобретает базовый оттенок,напряжена, отечна. Эпидермис над очагом некроза прорывается в нескольких местах, образуется несколько отверстий ("сито"), из которых  выделяется  густой  зеленовато-серый гной.  В  отверстиях  видны некротизированные ткани. Отдельные отверстия сливаются, образуя большой дефект в коже, через который вытекает много гноя и отторгаются некротические ткани.
Абсцесс: на  коже  заметно  образование,  заполненное  жидким  содержимым. Отмечается флуктуация. Кожа гиперемирована, выражен отек и болезненность. Могут отмечаться увеличение регионарных лимфатических узлов.
 
Лабораторные исследования:

  • общий анализ крови;
  • биохимический анализ крови (глюкоза);
  • посев гнойного отделяемого для определения вида возбудителя и чувствительности возбудителя к антибиотикам.
  • анализ крови на ВИЧ методом ИФА;
  • определение маркеров вируса гепатита В методом ИФА;
  • определение маркеров вируса гепатита C методом ИФА;
  • кровь на стерильность (при подозрении на сепсис).
  • микрореакция (для исключения специфической инфекции как возбудителя);
  • определение группы крови;
  • определение резус фактора крови;

 
Инструментальные исследования:

  • УЗИ (в зависимости от локализации и глубины расположения абсцесса);
  • рентгенография (в зависимости от локализации и глубины расположения абсцесса);
  • микрореакция (для исключения специфической инфекции как возбудителя);
  • ЭКГ (при выраженном интоксикационном синдроме).

Показания для консультации специалистов
  • консультация эндокринолога при наличии сахарного диабета;
  • консультация других специалистов при наличии сопутствующей патологии.

Дифференциальный диагноз:

нет.

Лечение (амбулатория)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Цели лечения:
  • очищение гнойной раны;
  • заживление без образования грубого рубца;
  • предупреждение развития осложнений.

Немедикаментозное лечение:
Режим II, необходима иммобилизация области воспаления.
Стол №15(общий)

Медикаментозное лечение:
Антибактериальная терапия:

  • амоксициллин + клавулановая  кислота, таблетки,  покрытые  пленочной оболочкой -500 мг+125 мг,внутрь 3 раза/сут (А);
  • цефалексин капсулы -500 мг, внутрь 4 раза/сут (В);
  • цефуроксим –750мг; 500 мг, 2 раза/сут  внутрь во время еды (В);
  • эритромицин, таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой 500 мг, внутрь, 4 раза/сут (В);
  • оксациллин, порошок для приготовления раствора для внутримышечных инъекций 500 мг, 4-6 раз/сут в/в, в/м;
  • цефазолин,  порошок для приготовления раствора для инъекций 1000 мг, 3-4 раза/сут в/в, в/м; (А)
    • цефтриаксон,  порошок для приготовления раствора для инъекций 1000 мг 1 раз/сут в/м.
  • Обезболивающая терапия:
    • трамадол, раствор для инъекций, 5 % -2 мл;
    • морфина  гидрохлорид  2%  1  мл,  раствор для внутривенной  и внутримышечной инъекции; (В)
    • тримеперидин 2% -1 мл в растворе для внутривенной и внутримышечной инъекции;
  • Дезинтоксикационная терапия:
    • Рингера лактата, раствор для инъекций, флакон, 400 мл;
    • декстроза, раствордля инъекций,  флакон, 5 % -400 мл; (А)
 
Местная терапия:

  • натрия хлорид  10% раствор (для наружного применения).
  • повидон-йод 1% раствор для наружного и местного применения;
  • водородапероксид  раствор для наружного применения 3% -25, 40 мл
 
Хирургическое вмешательство: смотрите Амбулаторный уровень

Дальнейшее ведение: перевязки раны с применением бактерицидные, антисептические препаратов и мазей, 10% раствора натрия хлора.

Индикаторы эффективности лечения:
  • очищение раны от гнойного отделяемого;
  • появление грануляционной ткани;
  • восстановление целостности кожных покровов;
  • отсутствие осложнений.

Лечение (стационар)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Цели лечения:
• очищение гнойной раны;
• заживление без образования грубого рубца;
• предупреждение развития осложнений.

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: нет.

Немедикаментозное лечение:
  • Режим II, необходима иммобилизация области воспаления.
  • Стол №15(общий)
 
Медикаментозное лечение

Антибактериальная терапия:

  • амоксициллин + клавулановая  кислота, таблетки,  покрытые  пленочной оболочкой -500 мг+125 мг,внутрь 3 раза/сут (А);
  • цефалексин капсулы -500 мг, внутрь 4 раза/сут (В);
  • цефуроксим –750мг; 500 мг, 2 раза/сут  внутрь во время еды (В);
  • эритромицин, таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой 500 мг, внутрь, 4 раза/сут (В);
  • оксациллин, порошок для приготовления раствора для внутримышечных инъекций 500 мг, 4-6 раз/сут в/в, в/м;
  • цефазолин,  порошок для приготовления раствора для инъекций 1000 мг, 3-4 раза/сут в/в, в/м; (А)
  • цефтриаксон,  порошок для приготовления раствора для инъекций 1000 мг 1 раз/сут в/м.
Обезболивающая терапия:
  • трамадол, раствор для инъекций, 5 % -2 мл;
  • морфина  гидрохлорид  2%  1  мл,  раствор для внутривенной  и внутримышечной инъекции; (В)
  • тримеперидин 2% -1 мл в растворе для внутривенной и внутримышечной инъекции;
Дезинтоксикационная терапия:
  • Рингера лактата, раствор для инъекций, флакон, 400 мл;
  • декстроза, раствордля инъекций,  флакон, 5 % -400 мл; (А)
Местная терапия:
  • натрия хлорид 10% раствор (для наружного применения).
  • повидон-йод 1% раствор для наружного и местного применения;
  • водородапероксид  раствор для наружного применения 3% -25, 40 мл
 
Хирургическое вмешательство

Фурункул
Операция: вскрытие гнойного очага.
Показание для операции: плохое/неполное отторжение гнойно-некротического стержня.
При фурункуле операция   выполняется   редко. Однако при плохом отторжении гнойно-некротического стержня кожа рассекается острым скальпелем. Рассекать фурункул нельзя, так как гнойная инфекция может распространиться на окружающие ткани.
Категорически запрещается выдавливать содержимое фурункула и делать массаж в области очага воспаления.

Карбункул
Операция: вскрытие гнойного очага.
Показание для операции: нарастание интоксикации.
Если консервативное лечение при карбункуле не эффективно, показанием для операции является нарастание интоксикации. Операция проводится под наркозом и заключается в крестообразном рассечении карбункула через всю толщу некроза до жизнеспособных тканей с иссечением некротических тканей и вскрытием затеков. Повязки с гипертоническим раствором натрия хлорида, мазью Вишневского или другим антисептиком.

Абсцесс
Операция: вскрытие гнойного очага. Показание для операции: абсцесс.
Для вскрытия абсцесса выбирают самый короткий путь с учетом анатомических образований. Можно вначале пунктировать абсцесс, а затем по игле рассечь ткани. Удалив гной, разрез расширяют и иссекают некротические ткани. Полость обрабатывают растворами антисептиков и дренируют марлевыми тампонами с антисептиками, протеолитическими ферментами, антибиотиками, а также резиновыми дренажами. При плохом дренировании из основного разреза делают контрапертуру. Первые 2-3 дня рану перевязывают ежедневно и, когда она очистится от гноя и некротических тканей, переходят на редкие мазевые повязки. В некоторых случаях можно иссечь абсцесс в пределах здоровых  тканей и наложить первичные швы с активной аспирацией из раны, что ускоряет ее заживление и позволяет добиться хорошего косметического эффекта.

Дальнейшее ведение:
Больной находится на стационарном лечении до очищения раны от гнойного отделяемого и появления грануляционной ткани. В последующем больной после выписки из стационара продолжает амбулаторное лечение. Необходимо продолжить перевязки раны с применением бактерицидные, антисептические препаратов и мазей, 10% раствора натрия хлора.

Индикаторы эффективности лечения:

  • очищение раны от гнойного отделяемого;
  • появление грануляционной ткани;
  • восстановление целостности кожных покровов;
  • отсутствие осложнений.

Госпитализация


ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для экстренной госпитализации:
• распространенность гнойного процесса на 2 и более анатомические области;
• локализация фурункула или карбункула на лице выше носогубного треугольника;
• тяжелое течение абсцессов различной локализации с выраженным интоксикационным синдромом;
• развитие осложнений, в частности сепсиса;
• развитие гнойно-воспалительного процесса на фоне декомпенсированного сахарного диабета.

Показания для плановой госпитализации: не проводится

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018
    1. 1) Петров С.В. Общая хирургия – 3-ие издание, переработанное и дополненное. – 2010. – 768 с. 2) Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. – М., Медицина. –416с. 3) Гриценко В.В., Игнатова Ю.Д. Амбулаторная хирургия. Справочник практического врача. - СПб.: Нева, М.: Олма-Пресс Звездный мир. – 2002. – 448 с. 4) Хирургия поликлинического врача - Низамов Ф.Х. – Тюмень. – 2002. – 140 с. 5) Anti-Infective Review Panel. (2013). Anti-infective guidelines for community-acquired infections. Toronto: MUMS Guideline Clearinghouse. 6) Liu, C., Bayer, A., Cosgrove, S. E., Daum, R. S., Fridkin, S. K., Gorwitz, R. J., … Chambers, H. F. (2011). Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of America for the treatment of methicillin-resistant staphylococcus aureus: Infections in adults and children. Clinical Infectious Diseases, 52(3), e18–e55. http://doi.org/10.1093/cid/ciq146 7) Dunphy, L. M., Winland-Brown, J. E., Porter, B. O., & Thomas, D. J. (2015). Primary care: The art and science of advanced practice nursing. (4th ed.). Philadelphia: F.A. Davis Company.

Информация


ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

  1. Медеубеков Улугбек Шалхарович – доктор медицинских наук, профессор, заместитель председателя правления АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова».
  2. Мурадов Мисмил Исламович – кандидат медицинских наук, заведующий отделением реконструктивно-пластической микрохирургии АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова».
  3. Мухамедкерим Канат Базарбекович – старший сотрудник отделения реконструктивно-пластической микрохирургии АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова».
  4. Калиева Мира Маратовна – кандидат медицинских наук, клинический фармаколог АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова».

 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
 
Рецензенты:

  1. Ибадильдин Амангельды Сейтказиновичдоктор медицинских наук, профессор кафедры хирургических болезней НАО «Национальный медицинский университет».

 
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх