Замещение костных дефектов длинных костей конечности неосложненное. Приложение к клиническим протоколам диагностики и лечения по профилю "Травматология (взрослая)"
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан)
Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (S00-T98)
Травматология и ортопедия
Общая информация
Краткое описание
Одобрено
Объединенной комиссией По качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «25» августа 2016 года
Протокол №10
Приложение
к клиническим протоколам диагностики и лечения
по профилю «Травматология (взрослая)»
Название оперативного вмешательства: замещение костных дефектов длинных костей конечности, неосложненное.
Лечение
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Цель проведения процедуры/вмешательства: восстановление дефекта кости, путем постепенного замещения дефекта вновь образованной костной тканью или костная пластика дефекта ауто-аллокостью.
Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства:
Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства:
Показания для проведения процедуры/ вмешательства:
· врожденный дефект дистальной или проксимальной части длинной кости;
· гипоплазия, аплазия и рудименты костей конечностей;
· дефект – псевдоартроз (врожденный или приобретенный).
Противопоказания к процедуре/вмешательству:
· сепсис и септический шок;
· гнойно-воспалительные заболевания кожи и подкожно-жировой клетчатки;
· острый тромбоз глубоких вен;
· трофическая язва конечности.
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Перечень основных диагностических мероприятий:
· ОАК;
· ОАМ;
· рентгенография конечности и сустава;
· определение группы крови;
· определение резус-фактора;
· определение времени свертываемости;
· определение длительности кровотечения;
· биохимический анализ крови (билирубин общий АЛаТ, АСаТ, мочевина, креатинин, белок общий).
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· ЭКГ;
· определение глюкозы крови;
· остеоденситометрия сегмента конечности;
· электромиография.
Консультации специалистов:
· консультация профильных специалистов при наличии сопутствующей патологии.
Схема периоперационной антибиоткопрофилактики.
| № | Препарат | Дозирование | Длительность применения |
| Антибиотикопрофилактика при проведении хирургического вмешательства | |||
| 1 |
Цефазолин или |
1 г внутривенно | однократно за 30-60 минут до разреза кожных покровов; при хирургических операциях продолжительностью 2 часа и более – дополнительно 0,5-1 г во время операции и по 0,5-1 г каждые 6-8 часов в течение суток после операции. |
| 2 |
Амоксициллин клавулановая кислота или |
1,2 г внутривенно | однократно за 30-60 мин до разреза кожных покровов |
| Альтернативные препараты для антибиотикопрофилактики у пациентов с аллергией на бета-лактамы | |||
| 3 |
Ванкомицин или |
1 г внутривенно | однократно, за 2 часа до разреза кожных покровов. Вводится не более 10 мг/мин; продолжительность инфузии должна быть не менее 60 мин. |
| 4 |
Клиндамицин |
900 мг внутривенно | однократно, за 30 мин до операции |
Методика проведения процедуры/вмешательства:
Билокальный последовательный компрессионно-дистракционный остеосинтез.
Данную методику осуществляют следующим образом: Через ее метафизарные отделы проводят по паре перекрещивающихся спиц и еще по одной - через метадиафизы обоих отломков, которые в натянутом состоянии фиксируют во внешних опорах аппарата Илизарова, соединяющихся между собой резьбовыми стержнями. Затем формируют промежуточный фрагмент кости; для этого через среднюю треть планируемого для остеотомии отломка проводят две перекрещивающиеся спицы, которые не должны проходить вблизи магистральных сосудисто-нервных образований. Эти спицы крепят в натянутом состоянии в кольцевой опоре, не связанной стержнями с проксимальной и дистальной опорам аппарата. Из разреза (0,5-0,7 см) осуществляют частичную кортикотомию метадиафизарной части этого отломка. После достижения перелома временные спицы и кольцо удаляют. На рану накладывают 1-2 шелковых узловых шва. Затем через сформированный промежуточный фрагмент в косом направлении проводят две спицы с упорными площадками со стороны кортикотомии. Проксимальные концы спиц под острым углом погружают в мягкие ткани до упора напаек в кортикальный слой кости, а дистальные - при помощи тракционных стержней крепят в натянутом состоянии к кольцу, фиксирующему противостоящий фрагмент кости. На 6-й день после операции начинают перемещение сформированного фрагмента к противостоящему ему равномерным и одновременным навинчиванием наружных гаек обоих тракционных стержней по 0,25 мм х 4-6 раз в сутки, что необходимо для постепенного формирования полноценного регенерата в образующемся диастазе. По достижении контакта концов перемещаемого и противостоящего отломков, с целью создания достаточной компрессии на стыке, через промежуточный фрагмент проводят пару перекрещивающихся спиц перпендикулярно продольной оси, которые в натянутом состоянии крепят к внешней опоре, соединенной посредством резьбовых стержней с системой опор противостоящего фрагмента. Поддерживающую компрессию на стыке отломков производят один раз через 3 суток с темпом 1 мм за 4 подкрутки в течение 1-1,5 месяцев в зависимости от конгруэнтности концов отломков. Фиксацию продолжают до достижения целостности кости (рисунок - 1).
Рисунок-1. Схема последовательного билокального дистракционно-компрессионного остеосинтеза: а, б) до и после хирургической обработки концов костного дефекта; в) компоновка аппарата после кортикотомии проксимального отломка; г) компоновка аппарата после замещения дефекта.
Билокальный комбинированный компрессионно-дистракционный остеосинтез, который предполагает одновременно компрессию на стыке отломков в зоне дефекта с целью сращения и постепенную дистракцию в области кортикотомии одного из отломков для удлинения конечности на величину ее укорочения (рисунок - 2).
Рисунок-2. Последовательность билокального комбинированного компрессионно-дистракционного остеосинтеза: а) до и после хирургической обработки костного дефекта; б) после кортикотомии и удлинения проксимального отломка кости.
Методика транспозиции малоберцовой кости на место диафиза большеберцовой при субтотальных и тотальных дефектах последнего.
Через проксимальный и дистальные фрагменты большеберцовой кости проводят по 3-4 взаимноперекрещивающиеся спицы на разных уровнях, которые в натянутом состоянии крепят к кольцевым опорам, соединенных между собой резьбовыми или телескопическими стержнями. После заживления раны производят двойную косую кортикотомию малоберцовойкости на 0,5 см выше проксимального и ниже дистального концов фрагментов большеберцовой кости, а через концы образованного среднего фрагмента малоберцовой кости проводят две спицы с упорными площадками снаружи-внутрь в косо-фронтальной плоскости, которые укрепляют с помощью дистракционных стержней во внешних опорах аппарата Илизарова и тягой за них с темпом 0,25 мм х 4 раза в сутки производят постепенное перемещение его на место диафиза большеберцовой кости. Одновременно производят дистракцию для возможности свободного перемещения фрагмента с темпом 0,25 мм х 4 раза в сутки в течение 14 дней. После завершения перемещения фрагмента малоберцовой кости на место диафиза большеберцовой кости осуществляют компрессию по 0,25 мм х 4 раза в сутки в течение 14 дней с целью внедрения перемещенного фрагмента малоберцовой кости в отломки большеберцовой кости. Последующую фиксацию осуществляют до достижения целостности кости (рисунок 3).
Рисунок-3. Схема последовательности чрескостного остеосинтеза при субтотальных и тотальных дефектах: а, б) до и после наложения аппарата и образования среднего фрагмента малоберцовой кости; в) после завершения перемещения фрагмента малоберцовой кости на место диафиза большеберцовой.
Костная аутопластика на сосудистой ножке.
Операции выполняют в положении больного лежа на спине. По наружной поверхности голени в проекции малоберцовой кости делают волнообразный разрез кожи с выделением малоберцовой артерии и сопровождающей ее вены, малоберцовой кости с окружающей мышечной муфтой. После определения длины сосудистой ножки уточняют уровни остеотомии малоберцовой кости. Смещение зоны взятия костного трансплантата в дистальном направлении (ближе к наружной лодыжке) позволяет удлинить сосудистую ножку. Выделенный трансплантат укладывают в ране и осуществляют подготовку реципиентного ложа на бедре. При наличии установленных ранее фиксаторов удаляют их, подготавливают кость к остеосинтезу. В случаях ложного сустава в отломках бедренной кости выпиливают паз, в который укладывали трансплантат. Фиксацию трансплантата к отломкам бедренной кости осуществляют винтами или спицами с упорными площадками для встречной компрессии в аппарате Илизарова. В послеоперационном периоде наблюдают о заживлением кожной раны. После снятии кожных швов выписывают на амбулаторное лечение. Контрольные снимки делают в динамике через 1,2.3 месяца. После сращения костного трансплантата аппарат внешней фиксации снимают и проводят реабилитацию с целью восстановления функции суставов.
Индикаторы эффективности:
· восстановление костного дефекта;
· сращение концов стыков кости в зоне дефекта и дистракционного регенерата;
· восстановление статико-динамической функции конечности.
Дальнейшее ведение:
· постепенно возрастающая физическая нагрузка;
· ходьба со сменой каждые 1-2 недели вспомогательных средств опоры (2 костыля; 1 костыль; 2 трости; 1 трость);
· контрольное клинико-рентгенологическое обследование 10 раз с интервалом 1-1,5 месяца.
Медицинская реабилитация: смотрите протокол по медицинской реабилитации профиль «Травматология (взрослая)».
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Амоксициллин (Amoxicillin) |
| Ванкомицин (Vancomycin) |
| Клавулановая кислота (Clavulanic acid) |
| Клиндамицин (Clindamycin) |
| Цефазолин (Cefazolin) |
Информация
Источники и литература
-
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
- 1) Основы ортопедии и протезирования у детей. Рухман Л.Е. - Медицина. - 1964. – 526с. 2) Илизаров Г.А., Грачева В.И. Бескровное лечение врожденных псевдоартрозов голени с одновременной ликвидацией укорочения методом дозированной дистракции // ортопед., травматол. 1971. - №2. – С.42-46. 3) Руководство по травматологии и ортопедии. 2 том. Крупко И.Л. - Москва. – 1975. – 271с. 4) Оперативная хирургия. Литтман И. – Будапешт. – 1982. – 1175с. 5) Шевцов В.И., Макушин В.Д., Куфтырев Л.М. Дефекты костей нижней конечности – М.: ИПП «Зауралье», 1996. – 504 с. 6) Ли А.Д. Баширов Р.С. Руководство по чрескостному компрессионно-дистракционному остеосинтезу. – Спб., 2002. – 307 с. 7) Фишкин А.В. Травматология – М.: Издательство «Экзамен», 2005. – С.239. 8) Оперативная ортопедия. Мовшович И.А. - Москва. – 2006. – 447с. 9) Kesemenli C, Subasi M, Kirkgoz T, Kapukaya A, Arslan H. Treatment of traumatic bone defects by bone transport. Acta Orthop Belg. 2001;67(4):380-386. 10) Bail HJ, Kolbeck S, Krummrey G, Weiler A, Windhagen HJ, Hennies K, Raun K, Raschke MJ. Ultrasound can predict regenerate stiffness in distraction osteogenesis. Clin Orthop Relat Res. 2002;(404):362-367. 11) DeCoster T.A., Gehlert R.J., Mikola E.A., Pirela-CruzM.A. Management of Posttraumatic Segmental BoneDefects // J. Am. Acad. Orthop. Surg. — 2004 January/February. — Vol. 12, № 1. — 28-38. 12) Finkemeier C.G. Bone-Grafting and Bone-Graft Substitutes// J. Bone. Joint Surg. Am. — 2002. — 84. — Р. 454-464. 13) Michael D. McKee, MD, FRCSC Management of SegmentalBony Defects: The Role of Os teoconductive Orthobiologics// J. Am. Acad. Orthop. Surg. — 2006 September. —Vol. 14, № 10. — Р. 163-167.
Информация
Сокращения, используемые в протоколе:
| АЛТ | – | аланинаминотрансфераза |
| АСТ | – | аспартатаминотрансфераза |
| ОАК | – | общий анализ крови |
| ОАМ | – | общий анализ мочи |
| УЗИ | – | ультразвуковое исследование |
| ЭКГ | – | электрокардиограмма |
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Баймагамбетов Шалгинбай Абыжанович – доктор медицинских наук, заместитель директора по клинической работе РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» МЗСР РК.
2) Мурсалов Нагмет Капанович – кандидат медицинских наук, заведующий отделением травматологии №5 РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» МЗСР РК.
3) Тажин Кайрат Болатович – кандидат медицинских наук, заведующий отделением ортопедии №2 РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» МЗСР РК.
4) Ихамбаева Айнур Ныгымановна – врач клинический фармаколог АО «Национальный центр нейрохирургии».
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Список рецензентов: Дюсупов Ахметкали Зейнолдаевич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой медицина катастроф РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей» МЗСР РК.
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.