Роды и родоразрешение, осложнившиеся патологическим состоянием пуповины

Клиническая классификация

I. Предлежание пуповины и выпадение пуповины

Различают предлежание пуповины и выпадение пуповины.
Предлежание пуповины, выявляют в 0,6% родов, а выпадение пуповины — в 0,14– 0,4% (1,2). ПС при выпадении пуповины достигает 4–16% (3).  Частота предлежания и выпадения пуповины выше при преждевременных родах, многоводии, неправильном положении плода, длинной пуповине, у многорожавших, многоплодии (3,4).

Выпадение пуповины (ВП) происходит тогда, когда предлежащая часть плода не заполняет полностью нижний сегмент и не примыкает к внутреннему зеву шейки матки. Это создает условия для проникновения петли пуповины в пространство рядом с предлежащей частью.


II. Обвитие пуповины вокруг шеи

По расположению пуповины вокруг шеи:
- неполное,
- полное (однократное и многократное) обвитие пуповины вокруг шеи.

Изолированное однократное  обвитие пуповиной вокруг шеи плода не влияет на перинатальный исход. Возможны кратковременные децелерации в конце второго периода родов (фаза прорезывания головки). Острая гипоксия развивается гораздо чаще при многократном  обвитии пуповины вокруг шеи.


III. Другие виды патологии пуповины

Классификация:
- по размерам пуповины (норма 40-70 см, длинная пуповина – более 70 см., короткая пуповина –  менее 40 см.);
- по расположению фрагментов пуповины (обвитие пуповины – неполное и полное (однократное и м многократное), обвитие пуповины вокруг туловища и конечностей, предлежание и выпадение пуповины, истинный узел пуповины);
- по  варианту прикрепления к плаценте (центральное или эксцентричное – норма; краевое, оболочечное, предлежание сосудов пуповины – vasapraevia, расщепленное прикрепление);
- изменения, обусловленные воспалением или травмой: тромбоз сосудов, гематома, фунисит.
 

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

I. Предлежание пуповины и выпадение пуповины

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
1. Влагалищное исследование: пальпируются петли пуповины при целом плодном пузыре; наличие петель пуповины во влагалище при влагалищном исследовании при отсутствие плодного пузыря (III, 1,1.2,3,4)
2. Нарушение сердцебиения плода сразу после отхождения вод (при выпадении пуповины происходит её сдавление  между предлежащей частью и стенками таза, в результате чего  быстро развивается  острая гипоксия плода) – (III, 2,3,4)
3. При УЗИ определяются петли пуповины ниже предлежащей части (III, 5,6)

На догоспитальном этапе предлежание петель пуповины диагностируется при УЗИ исследовании (УЗИ не является обязательным исследованием для диагностики данной патологии перед родами, можно диагностировать данную патологию, если УЗИ проводится перед родами по другим показаниям).

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: нет.

Физикальное обследование:
- изучение сердцебиения плода в родах: в начале первого периода – не реже, чем каждые 30 минут, в  активной фазе – не реже, чем каждые 15 минут в течение 1 полной минуты после окончания схватки, во время потуг – каждые 5 мин или после каждой потуги;
- выслушивание сердцебиения плода сразу после разрыва плодных оболочек
- влагалищное исследование при раннем разрыве плодных оболочек (в первом периоде родов), в начале второго периода родов.

Лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования: КТГ в родах, которое проводится в  группах риска (многорожавшая, многоводие, тазовое предлежание плода, преждевременные роды): при КТГ отмечают признаки транзиторной компрессии плода при предлежании пуповины, признаки гипоксии плода при выпадении петель пуповины.

Показания для консультации специалистов: нет.

Дифференциальный диагноз: нет.


II. Обвитие пуповины вокруг шеи

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
1. При УЗИ  можно диагностировать однократное или многократное обвитие пуповины вокруг шеи, а также другие варианты патологии пуповины (III, 5,6).
2. В родах – острая гипоксия плода при выслушивании сердцебиения плода (угрожающее состояние плода), кратковременные децелерациив конце 2-го периода родов (фаза  прорезывания головки) по данным КТГ (III, 1,2,3,4).

На догоспитальном этапе предлежание петель пуповины диагностируется при УЗИ исследовании (УЗИ не является обязательным исследованием для диагностики данной патологии перед родами, можно диагностировать данную патологию, если УЗИ проводится перед родами по другим показаниям, или если при проведении третьего УЗИ скрининга было обнаружено многократное обвитие пуповины вокруг шеи).

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: нет.

Физикальное обследование: изучение сердцебиения плода в родах: в начале первого периода – не реже, чем каждые 30 ми минут, в активной фазе – не реже, чем каждые 15 минут в течение 1 полной минуты после  окончания схватки, во время потуг – каждые 5 мин или после каждой потуги.

Лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования:
- УЗИ: на догоспитальном этапе при выявлении многократного обвития пуповины вокруг шеи показана госпитализация в дородовое отделение, где необходимо проводить мониторинг состояния  плода путем проведения КТГ;
- КТГ в родах, которое проводится в  группах риска (преждевременные роды, маловодие, многоплодная беременность, многоводие, при наличии обвития пуповины вокруг шеи по данным  УЗИ).

Показания для консультации специалистов: нет.

Дифференциальный диагноз: нет.


III. Другие виды патологии пуповины 

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
- УЗИ -   предлежание сосудов пуповины и единственной пупочной артерии (III, 5,6).
- Затяжной второй период родов (долгий этап врезывания головки плода), отслойка плаценты во втором периоде родов характерно для короткой пуповины.
- В родах  выслушивание сердцебиения плода – острая гипоксия плода при выслушивании сердцебиения плода (угрожающее состояние плода) (III, 1,2,3,4).
- КТГ -нарушение состояния плода по данным КТГ(III 4,6).

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: нет.

Физикальное обследование: изучение сердцебиения плода в родах: в начале первого периода – не реже, чем каждые 30 минут, в активной фазе – не реже, чем каждые 15 минут в течение 1 полной минуты после окончания схватки, во время потуг – каждые 5 мин или после каждой потуги.

Лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования: УЗИ, КТГ. 
На догоспитальном этапе,  при выявлении предлежания сосудов пуповины или единственной пупочной артерии, показана госпитализация в дородовое отделение, где необходимо проводить мониторинг состояния плода путем проведения КТГ

Показания для консультации специалистов: в случае сочетания единственной пупочной артерии с другими ВПР показана консультация генетика.

Дифференциальный диагноз: нет.

I. Предлежание пуповины и выпадение пуповины

Цели лечения
При предлежании пуповины кесарево сечение в плановом порядке или в экстренном (при установке в родах при целом плодном пузыре) для предупреждения выпадения петель пуповины.
При выпадении петель пуповины – экстренное родоразрешение путем кесарева сечения для предупреждения интранатальной гибели плода.

Тактика лечения

Немедикаментозного лечения: не существует.
Медикаментозного лечения: не существует.
Другие виды лечения: не существуют.

Хирургическое вмешательство: Кесарево сечение в плановом или экстренном порядке при предлежании плаценты (III, 1,2,3,4).

При выпадении петель пуповины при головке, находящейся высоко над входом в малый таз, петля пуповины  может легко уходить от пальцев исследователя. Незамедлительно подготовить все необходимое к экстренному оперативному родоразрешению. Сразу после выявления выпадения пуповины (время точно фиксируют в истории родов)  приподнять ножной конец кровати, ввести два пальца во влагалище и стараться препятствовать сдавлению пуповины при схватках до подготовки  к операции. Тщательно следить за ЧСС плода (подключить КТГ, если это возможно)  и транспортировать в операционную.

При не пульсирующей, спавшейся пуповине и отсутствии сердцебиения плода, если нет каких ли либо других показаний к оперативному родоразрешению,  проводится выжидательная тактика ведения родов.

Профилактитические мероприятия: в родах избегать ранних амниотомий. При выполнении амниотомии на фоне  многоводия соблюдать ряд правил: вскрывать эксцентрично, вскрывать вне схваток, перфорационное отверстие не расширять до излития достаточного количества вод, женщина должна лежать до тех пор, пока головка  не прижмется плотно ко входу в малый таз.

Дальнейшее ведение: ведение родильницы в зависимости от метода родоразрешения – послеродовое наблюдение; ребенка в зависимости от срока родоразрешения и состояния новорожденного при рождении.

Индикаторы эффективности лечения:
Анализ историй родов с угрожающим состоянием плода, оказание экстренной помощи плоду, выявление патологии пуповины после рождения, снижение перинатальных заболеваний и потерь, связанных с предлежанием и выпадением пуповины.


II. Обвитие пуповины вокруг шеи

Цели лечения: своевременная диагностика и родоразрешение при наличии угрожающего состояния плода при обвитии  пуповины вокруг шеи

Тактика лечения

Немедикаментозное: не существует.
Медикаментозного лечения: не существует.
Другие виды лечения: не существуют.

Хирургическое вмешательство (III.1,2,3,4). 
При диагностике угрожающего состояния плода в родах показано экстренное родоразрешение (кесарево сечение или укорочение  второго  периода родов путем вакуум-экстракции плода или/и эпизиотомии).
При многократном обвитии пуповины и нарушениях на КТГ, при сочетании с маловодием, тощей пуповиной по результатам  УЗИ – кесарево сечение до начала родовой деятельности.

Профилактические мероприятия: не существуют.

Дальнейшее ведение: ведение родильницы в зависимости от метода родоразрешения – послеродовое наблюдение; ребенка в зависимости от срока родоразрешения и состояния новорожденного при рождении.
 
Индикаторы эффективности лечения
Анализ историй родов с угрожающим состоянием плода, оказание экстренной помощи плоду, выявление патологии пуповины после рождения, снижение перинатальных заболеваний и потерь, связанных с обвитием пуповины вокруг шеи.


III. Другие виды патологии пуповины 

Цели лечения: своевременная диагностика и родоразрешение при наличии угрожающего состояния плода

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение: не существует.
Медикаментозное лечение: не существует.
Другие виды лечения: не существуют.

Хирургическое вмешательство (III, 1,2,3,4)
Экстренное родоразрешение при угрожающем состоянии плода: кесарево сечение или укорочение 2-го периода родов (вакуум-экстракция, эпизиотомия). При предлежании сосудов пуповины или единственной пупочной артери и при нарушении состояния плода или при сочетании с ЗРП - родоразрешение путем кесарева сечения в плановом порядке.

Профилактические мероприятия: не существуют.

Дальнейшее ведение: ведение родильницы в зависимости от метода родоразрешения – послеродовое наблюдение; ребенка в зависимости от срока родоразрешения и состояния новорожденного при рождении.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:  Анализ историй родов с угрожающим состоянием плода, оказание экстренной помощи плоду, выявление патологии пуповины после рождения, снижение перинатальных заболеваний и потерь, связанных с патологией пуповины.

I. Предлежание пуповины и выпадение пуповины

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:
Показанием к дородовой госпитализации (плановая) для интенсивного мониторинга за состоянием плода, дообследования, выбора времени оперативного родоразрешения (кесарево сечение) является диагностированное с помощью УЗИ предлежание пуповины.


II. Обвитие пуповины вокруг шеи

Показанием к дородовой (плановой) госпитализации для интенсивного мониторинга за состоянием плода, дообследования, выбора времени и способа родоразрешения является многократное обвитие пуповины вокруг шеи.


III. Другие виды патологии пуповины

Дородовая госпитализация (плановая) для интенсивного мониторинга за состоянием плода, дообследования, выбора времени и способа родоразрешения при предлежании сосудов пуповины и синдроме единственной пупочной артерии, особенно в сочетании с другими ВПР, ЗРП, другими аномалиями пуповины.