Гнойная костная патология

 

По путям проникновения микробов в кость выделяют:

- гематогенный остеомиелит;
- огнестрельный остеомиелит;
- посттравматический неогнестрельный остеомиелит; 

- послеоперационный остеомиелит;
- пострадиационный остеомиелит.

Послеоперационный остеомиелит имеет свою классификацию (Линник С.А.)

По характеру произведенных операций, осложнившихся остеомиелитом:

1. По поводу переломов костей.

2. По поводу повреждения мягких тканей.

3. По поводу ортопедических заболеваний.

После операции:

1. Без имплантации медицинских инородных тел.

2. С имплантацией медицинских инородных тел:

- металлических (винты, стержни, эндопротезы и тд.);

- из других материалов (ауто-, алло-, ксенотрасплантаты, эксплантаты);

- внутренний остеосинтез - интрамедуллярный, накостный, смешанный;

- наружно-внутренний (скелетное вытяжение, компрессионно-дистракционный остеосинтез спицами, стержнями);

- со случайным оставлением инородных тел.

По причинам возникновения:

1. Организационные.

2. Тактические.

3. Технические.

4. Санитарно-эпидемиологические.

5. Соматические.

По клиническому течению:

1. Острый.

2. Подострый.

3. Хронический.

По характеру осложнений:

1. Местные:

- обширные рубцы;

- язвенные дефекты кожи;

- гнойные артриты или остеоартриты;

- несросшиеся переломы или ложные суставы.

2. Общие:

- анемия;

- амилоидоз паренхиматозных органов;

- нарушение белкового обмена;

- сепсис.

По виду инфекции и путям ее проникновения:

 

Диагностические критерии
 

Жалобы и анамнез: повышение температуры, распирающие боли, ограничение движений, гиперемия кожи и повышение местной температуры.

Физикальное обследование 
Распирающие боли, ограничение движений – стадия остита. 
Опухолевидное образование, болезненное при пальпации – стадия поднадкостничной флегмоны. 
Гиперемия кожи и повышение местной температуры – стадия флегмоны мягких тканей.

Лабораторные исследования 
В крови - лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, абсолютная лимфопения, повышение СОЭ.
В моче - белок, цилиндры и эритроциты, при присоединении пиелонефрита лейкоциты и бактерии.

Инструментальные исследования: на рентгенограммах первые признаки острого гематогенного остеомиелита появляются через 1-3 недели и определяются в метафизе в виде смазанности рисунка кости, разволокнения костных перекладин.

Показания для консультации специалистов: консультация нефролога – при наличии нефрологической патологии (пиелонефрит, амилоидоз почек), эндокринолога – для исключения сахарного диабета.

Дифференциальный диагноз: гематогенный остеомиелит следует дифференцировать от ревматизма, поражения костей при тифе, туберкулеза, сифилиса и саркомы костей, остеобластокластомы.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Рентгенография пораженного сегмента в 2 проекциях.

2. Общий анализ крови.

3. С-реактивный белок.

4. Бактериологический посев крови.

5. Пункция кости и бактериологическое исследование.

6. Бактериоскопия полученного материала с получением антибиотикограммы.

7. Определение сахара в крови.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. КТ.

2. ЯМРТ пораженного сегмента.

3. УЗИ.
4. HbsAg, Anti-HCV.

Тактика лечения
 

Цели лечения: устранение инфекции, восстановление анатомии и функции пораженного сегмента. Удаление внутренних и внешних ортопедических устройств, имплантатов, трансплантатов, секвестрнекрэктомия пораженного участка кости с замещением образовавшейся полости мягкими тканями ауто- (алло-, гетеро-)костными трансплантатами, синтетическими материалами. Замещение дефектов костной ткани после тотальной резекции остеомиелитического очага.

Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение

Консервативная терапия применима при негнойном (серозно-инфильтративном) остром гематогенном остеомиелите – антибиотики широкого спектра действия.
Предпочтительны антибактериальные препараты 3-го и 4-го поколения из группы цефалоспоринов (цефтриаксон), аминогликозидов (амикацин) и препараты из группы фторхинолонов (офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин).

Учитывая высокую вероятность развития сепсиса, консервативную терапию целесообразно ограничить конкретным периодом, только в течение 24 часов с момента установления диагноза негнойного ОГО. Затем при отсутствии эффекта выполнить лечебно-диагностическую трепанацию кости, и в случае обнаружения высокого внутрикостного давления, независимо от характера экссудата, дополнительно дренировать костномозговой канал с установлением в нем аспирационно-промывной системы. Выявленная флегмона потребует широкой (окончатой) трепанации.

Операция независимо от обнаружения изолированного внутрикостного абсцесса, флегмоны костномозгового канала или деструкции кости предусматривает полную некрэктомию и полноценное дренирование очага воспаления. Объем резекции кости зависит от протяженности и глубины поражения мягких структур кости и кортикального слоя, от декомпрессивной трепанации в виде одного или нескольких фрезевых отверстий с последующим аспирационно-промывным дренированием до широкой, окончатой трепанации-резекции с последующим тампонированием раны.

Опыт лечения таких больных показывает необходимость выполнения послеоперационных перевязок-ревизий раны в течение 1-2 недель под общим обезболиванием, что позволяет завершить полноценность некрэктомии.

Тактика лечения хронического гематогенного остеомиелита (ХГО) должна предусматривать максимально раннее оперативное вмешательство в радикальном объеме.

Следует отказаться от длительного повторного консервативного лечения ХГО в любом виде (антибактериальная, физиотерапевтическое и прочие терапии). Как исключение оно применимо при некоторых первично-хронических формах ХГО.

Следует настойчиво добиваться полного выздоровления пациента, так как с течением времени эффективность оперативного лечения снижается, появляются осложнения местного (дерматиты, раки и др.) и общего (амилоидоз) характера.

Консервативную терапию проводят в объеме, необходимом для подготовки к операции (повышение резистентности организма, нормализация гомеостаза, снижение "активности" воспаления в кости и окружающих тканях). Нет необходимости стандартизировать этот этап лечения, так как выбор лекарственных средств, способов физиотерапии и т.д. индивидуален.

В течение 2-3 недель больной готовится к операции. "Предоперационную" антибиотикотерапию не применяем. Исключения составляют случаи обострения ХГО, когда угроза сепсиса представляется реальной.

Для того чтобы стандартизировать оперативный метод (основа хирургии остеомиелита) лечения ХГО различных локализаций (плоские, губчатые и крупные трубчатые кости), по-видимому, следует признать единство терминологии применительно к характеру операции, и совершенно (определенно) обоснованно выделить: паллиативные, условно-радикальные и радикальные операции.

Достичь 100% выздоровления больных после условно-радикальных операций (фистулосеквестрнекрэктомия, остеонекрэктомия, резекция кости и т.д.) не представляется возможным. И это не зависит от "современных" дополнительных способов оптимизации и повышения эффективности оперативного метода (лазерное выпаривание, ультразвуковая кавитация, системы дренажей, УФО крови и другие способы и средства).

Радикальные операции - экстирпация кости, ампутация конечности  в большинстве случаев ХГО не приемлемы, что и понятно в силу их калечащего последствия. Из "общего" стандарта потребуется выделить разделы по конкретным локализациям. Экстирпация или субтотальная резекция малоберцовой кости, ребер, грудины, пяточной кости, лопатки и т.д., дающие прекрасные результаты, не могут быть применимы к ряду длинных (крупных) трубчатых костей.

Деформации скелета, укорочения конечности и анкилозы, нередко сопровождающие радикальные (и условно-радикальные) операции, не следует рассматривать как отрицательный результат, ибо в лечении ХГО главным остается избавление пациента от хронической пиогенной инфекции и предупреждение амилоидоза. Ортопедические коррекции после выздоровления от ХГО минимизируют оперативные (и связанные с самой болезнью) последствия. Реальным и необходимым остается совершенствование условно-радикальных операций.

Общий стандарт (ко всем локализациям) оперативного лечения больных ХГО должен включить следующие действия:

1. Составить обоснованный индивидуальный план  операции (с учетом локализации ХГО - кость и фрагмент ее поражения, расположения свищей, предполагаемых вида трепанации и объема резекции и т.д.).

2. Удалить нежизнеспособные мягкотканевые структуры.

3. Выделить кость на всем протяжении предполагаемого объема резекции.

4. Резекция кости по уровню макроскопически здоровой ткани.

5. Трепанационная и внутрикостная резекция на всем протяжении очага поражения, обеспечивающая возможность полной некрэктомии метаэпифизарной зоны и вскрытия свободных отделов костномозгового канала.

6. Закрытие трепанационного кортикального дефекта после продольной резекции или реканализации трубчатой кости осуществляется при убежденности в достаточной внутрикостной санации, предполагая внутрикостное использование пролонгированных антибиотиков или аспирационно-промывного дренирования (или других способов, разрабатываемых в специализированных учреждениях).

7. Закрытие внутрикостного постнекрэктомического санированного очага путем пластики кортикального дефекта в случаях наличия анаэробного микробного компонента у пациентов пожилого и старческого возраста и у больных диабетом не должно планироваться.

8. Закрытие кости глухим швом раны мягких тканей может быть выполнено у молодых пациентов с коротким анамнезом болезни и при небольших объемах поражения кости (соответственно и резекции).

9. В большинстве случаев между костью и зашитой раной мягких тканей необходимо установить аспирационно-промывную систему.

10. При значительной инфильтрации, экземе, индурации мягких тканей, оголении кости и неубежденности (и невозможности, в случаях угрозы повреждения плевры, крупных сосудов, нервов и других важных анатомических образований) в полноценности некрэктомии ("в пределах" здоровых тканей), рану мягких тканей зашивать не следует.

11. Любая пластика (пломбировка) пострезекционного дефекта у больных ХГО не оправдана (с течением времени имплантат превращается в инородное тело, биологические ткани  (мышцы и др.) в рубец и они не обеспечивают заместительной, стимулирующей, дренирующей и прочих приписываемых им функций) и должна быть оставлена.

12. Фиксация приемлема в случаях угрозы перелома длинных трубчатых костей и нестабильности при спондилитах. Способы фиксации индивидуальны, от гипса до накостных и внеочаговых пластин и конструкций.

Показания для госпитализации:

- острый остеомиелит;№
- хронический остеомиелит в стадии обострения;
- наличие послеоперационного воспаления, связанного с внутренними и внешними протезными устройствами, трансплантатами и имплантатами.

Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией: ОАК, ОАМ, микрореакция, флюорография.