Энтероптоз (K63.4)

Общий спланхноптоз:

1. Конституциональный - может наблюдаться у лиц астеничного телосложения вследствие врожденной слабости связок и брыжейки, фиксирующих органы к задней стенке брюшной полости. Органы опускаются и живот становится отвислым.

2. Приобретенный - встречается у многорожавших женщин вследствие растяжения и ослабления мускулатуры брюшной стенки и таза и при резком похудании.

Единая классификация энтероптоза отсутствует.
В СНГ врачами иногда используется клиническая классификация Иванова А.И. (1996), согласно которой степень тяжести определяется на основании длительности основного симптома энтероптоза - отсутствия стула:

1. Компенсированная степень энтероптоза - задержка стула до 3-4 дней.

2. Субкомпенсировнная степень - задержка стула 5 -10 дней.

3. Декомпенсация - задержка стула более 10 дней.

Этиология энтероптоза неизвестна. В настоящее время рассматриваются 3 основных теории:
1. Энтероптоз является следствием гипотрофии.
2. Энтероптоз является следствием слабости соединительной и мышечной ткани.
3. Энтероптоз является вариантом нормы.

Патофизиология
Чаще всего энтероптоз поражает наиболее подвижные в анатомическом плане части кишечника, например, ободочную кишку. Опускающаяся ободочная кишка приобретает U-образную форму, что затрудняет пассаж пищи и газов.
В вертикальном положении пациента, при выраженном энтероптозе пассаж может почти прекратиться, что вызывает клинику частичной кишечной непроходимости. 

Нарушения пассажа по желудочно-кишечному тракту у больных с висцероптозом обусловлены комплексом факторов:
- аномалией развития и фиксации ободочной кишки;
- пленками ДжексонаДжексона мембрана - тонкая обильно снабженная сосудами перепонка между внутренним краем восходящей ободочной кишки и париетальной брюшиной; может оказаться причиной кишечной непроходимости
, вызывающими деформацию правого фланга ободочной кишки и дистальных отделов тонкой;
- соединительнотканными тяжами, формирующими двустволки в области печеночного и селезеночного изгибов ободочной кишки;
- рубцовыми изменениями корня брыжейки сигмовидной кишки;
- глубоким тазовым дном;
- деформациями прямой кишки;
- удлинением брыжейки кишечника.

Гистологически энтероптоз представлен признаками катарального воспаления и/или атрофии стенки кишечника (в зависимости от стадии). Инфильтрация подслизистой и атрофия слизистой вследствие хронического воспаления сочетаются с гибелью подавляющего большинства ганглиев и деструктивными изменениями межмышечных нервных сплетений.
 

Истинная распространенность энтероптоза неизвестна.
Заболевание может протекать без клинической симптоматики или в субклинической форме, не требующей применения методов визуализации и, следовательно, не диагностируемой при жизни или диагностируемой случайно.

Пол. Большинство авторов сходятся во мнении о значительном преобладании лиц женского пола.  

Возраст. Заболевание может манифестировать в любом возрасте, но чаще имеет два пика - молодой возраст и пожилой.


Примечание. Аналогичные проявления у детей, как правило, обусловлены врожденной патологией и кодируются в главах "Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения" - Q00-Q99 или "Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани" - M00-M99.

- женский пол;
- беременность и роды;
- дисплазииДисплазия - неправильное развитие тканей и органов.
соединительной и мышечной ткани;
- диагностированный птозПтоз — опущение органа
других органов, расположенных в брюшной полости и забрюшинно (гастроптоз, нефроптоз, гепатоптоз, спленоптоз, выпадение прямой кишки, выпадение влагалища и прочее);
- множественные или редкие или рецидивирующие грыжи живота;
- резкая потеря массы тела. 

Диагностика энтероптоза основана почти исключительно на методах визуализации.

1. Обзорная рентгенография только в отдельных случаях может предположить диагноз энтероптоза, не разграничивая его признаки с кишечной непроходимостью.

2. ИрригоскопияИрригоскопия - рентгенологическое исследование толстой кишки при ретроградном заполнении ее контрастной взвесью
является одним из самых информативных методов. Выявляются:
- расширение отделов кишки;
- опущение кишки;
- удлинение (сегментарное и тотальное) кишки;
- замедление пассажа по кишечнику.
Исследование проводится в положении лежа при тугом наполнении и в положении стоя после опорожнения ободочной кишки.

3. Пассаж кишечника иногда определяют с помощью рентгеновского наблюдения за проглоченными маленькими металлическими кольцами (около 20 штук) или пассажем бария (энтерография). 

4. Для диагностики висцероптоза эффективно проведение сцинтиграфииСцинтиграфия - радиоизотопный метод визуализации распределения радиофармацевтического препарата в организме, органе или ткани.
с 99м-Тс-броммезидом и 99м-Тс-пертехнетатом, что позволяет также снизить лучевую нагрузку на пациента.

5. КолоноскопияКолоноскопия -  метод исследования внутренней поверхности толстой кишки, основанный на ее осмотре с помощью колоноскопа.
, как правило, используется для дополнительной диагностики.

6. УЗИ органов брюшной полости является обязательным исследованием в плане ассоциированной патологии. 

Нет никаких специфических лабораторных тестов для энтероптоза. 
При энтероптозе иногда выявляется анемия, но ее патогенетическая связь с заболеванием остается невыясненной. 
Выявляемые изменения свидетельствуют чаще всего о развитии осложнений (ишемия кишечника) или ассоциированной патологии (рефлюкс-гастрит, пиелонефрит и прочие).
Стандартные лабораторные тесты должны быть выполнены  в таком же объеме, как и для кишечной непроходимости.

Энтероптоз дифференцируется со всеми заболеваниями, имеющими хроническую боль в животе, задержку стула и газов, интоксикацию, замедление пассажа по кишечнику.
Основными различиями являются:
- отсутствие симптомов раздражения брюшины;
- отсутствие каловых масс в прямой кишке при ректальном исследовании;
- хронический характер патологии;
- изменение интенсивности симптомов при ношении бандажа и в положении лёжа;
- отсутствие в кале и других исследуемых субстанциях каких-либо изменений также говорит в пользу энтероптоза.

Окончательная дифференциальная диагностика проводится с учетом данных колоноскопии и радиологического обследования.  
 

Вопрос об осложнениях энтероптоза претерпевал значительные изменения по мере накопления данных.

В настоящее время приняты две точки зрения:
1. Нетяжелый энтероптоз не опасен и не способствует развитию каких-либо осложнений.
2. Энтероптоз является фактором риска, а иногда и прямой причиной, вызывающей следующие осложнения:
- синдром верхней брыжеечной артерии (ишемияИшемия - уменьшение кровоснабжения участка тела, органа или ткани вследствие ослабления или прекращения притока артериальной крови.
, в том числе кишечника);
- внутрибрюшные грыжи;
- инвагинацияИнвагинация - впячивание пласта клеток при каком-либо формообразовательном процессе
и заворот кишечника.
Есть мнение, что заболевание также является фактором риска для развития аппендицита и хронического колита.

От осложнений энтероптоза следует отличать ассоциированную с ним патологию:
- нефроптоз (17,8%);
- гастроптоз (39%);
- спленоптоз (3,2%);
- гепатоптоз (5,0%);
- диастазы мышц живота;
- дисплазияДисплазия - неправильное развитие тканей и органов.
соединительной ткани и мышц. 

У больных с висцероптозом и при хроническом толстокишечном стазе в стадиях субкомпенсации и декомпенсации наблюдается большая частота развития рефлюкс-эзофагитаРефлюкс-эзофагит - воспаление слизистой оболочки пищевода, обусловленное гастроэзофагеальным рефлюксом; проявляется загрудинными болями, изжогой.
(в 65,9% случаев).
Рефлюкс-гастрит у больных с висцероптозом, в большинстве случаев, обусловлен хроническим толстокишечным стазом в стадиях субкомпенсации и декомпенсации, а хроническая дуоденальная непроходимость является его причиной лишь в 15% случаев.
Частота выпадений выпадений прямой кишки и влагалища в сочетании с энтероптозом не выяснена.
 

Единого мнения нет. Лечение энтероптоза зависит от стадии развития и, соответственно, клинических проявлений.

В тактике лечения борются два подхода:

1. Обязательная "стартовая" консервативная терапия, которая включает в себя:
- диета (клетчатка, жидкость, дробное питание);
- ношение бандажа;
- слабительные и средства, смягчающие стул (в редких случаях, по показаниям);
- лечебная физкультура (избегая бега, поднятия тяжестей и любых упражнений, повышающих внутрибрюшное давление).
Оперативное вмешательство производят в основном при различных осложнениях. Как плановый этап лечения, оперативное вмешательство не рекомендуется. 

2. С учетом того, что большинство хирургов все более разочарованы в результатах консервативной терапии,  не только в суб- и декомпенсированных стадиях процесса, выдвигается все больше доводов в пользу ранее отвергнутой тактики ведения, а именно - к расширению показаний к оперативному вмешательству даже без признаков развития осложнений.
Хирургическое вмешательство, таким образом, становится первой линией лечения. К сожалению, процент рецидивов после операций довольно высок (по разным данным - 18-45%) и сами вмешательства имеют достаточно высокий риск осложнений. Однако, по мере совершенствования методик и техники, процент осложнений и рецидивов значительно снижается (в некоторых случаях - до 7%), а "хорошие" и "удовлетворительные" результаты оперативного вмешательства, напротив, увеличиваются. 

Основные методы включают в себя (при различных локализациях и тяжести процесса):
- сегментарную резекцию толстой кишки с правосторонней колопексией;
- левосторонняя резекция ободочной кишки с двусторонней колонопексией;
- дистальная субтотальная резекция ободочной кишки с наложением асцендосигмо- и асцендоректоанастомоза.
Наиболее эффективной кажется последняя методика. Перспективные лапароскопические техники вмешательства находятся в стадии разработки. 

Приведенный ниже перечень лекарств предназначен для проведения оперативного вмешательства или подготовки к нему или послеоперационного ведения. 
 

В большинстве случаев энтероптоз не представляет угрозу для жизни. Процент рецидивов и осложнений при оперативном лечении неуклонно снижается.
В целом прогноз расценивается как благоприятный. 

Методов профилактики, как таковых, не разработано в связи с отсутствием четкой этиологической концепции заболевания. Эмпирически предлагается ношение бандажей во время беременности, физические упражнения, избегание резкого похудания.