Цистный эхинококкоз (печени) у взрослых
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан)
Общая информация
Краткое описание
Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «16» августа 2016 года
Протокол №9
Цистный эхинококкоз (цистный гидатидоз) – гельминтоз, вызываемый паразитированием у человека личинок ленточного гельминта Echinococcus granulosus, и характеризующийся образованием паразитарных кист, преимущественно в печени (с возможным вовлечением желчевыводящих путей), легких, других органах (головной и спинной мозг, почки, селезенка, кости, сердце, мышцы, поджелудочная железа, брюшина, сальник и др.), с длительным бессимптомным и манифестным хроническим течением [1,2,3,4,5].
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9
| МКБ-10 | МКБ-9 | ||
| Код | Наименование | Код | Наименование |
| B67 | Эхинококкоз | - | - |
| B67.0 | Инвазия печени, вызванная Echinococcus granulosus | - | - |
| B67.1 | Инвазия легкого, вызванная Echinococcus granulosus | - | - |
| B67.2 | Инвазия кости, вызванная Echinococcus granulosus | - | -- |
| B67.3 | Инвазия другой локализации и множественный эхинококкоз, вызванный Echinococcus granulosus | - | - |
| B67.4 | Инвазия, вызванная Echinococcus granulosus, неуточненная | - | - |
| B67.8 | Эхинококкоз печени неуточненный | - | - |
| B67.9 | Эхинококкоз других органов и неуточненный | - | - |
Дата разработки протокола: 2016 год.
Пользователи протокола: врачи скорой неотложной помощи, фельдшеры, врачи общей практики, терапевты, инфекционисты, гастроэнтерологи, хирурги, онкологи, акушер-гинекологи, организаторы здравоохранения, специалисты лучевой диагностики (ультразвуковая диагностика, рентгенология, компьютерная и магнитно-резонансная томография).
Категория пациентов: взрослые, беременные.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
Классификация
Классификация эхинококкоза печени (адаптированная к запросам практического здравоохранения) [1,3,5,6]:
По патогенезу:
• первичный цистный эхинококкоз;
• рецидивный цистный эхинококкоз (с указанием сроков рецидивов);
• резидуальный цистный эхинококкоз (с указанием даты операции, проведенной по поводу эхинококкоза печени);
• диссеминированный цистный эхинококкоз (с указанием даты операции, проведенной по поводу эхинококкоза печени).
По количеству кист:
• солитарный цистный эхинококкоз (с указанием доли, сегмента печени);
• множественный цистный эхинококкоз (с поражением одной доли, с поражением обеих долей).
По наличию сочетанного поражения других органов:
• изолированное поражение печени;
• сочетанное поражение других органов.
В зависимости от выраженности клинических проявлений:
• бессимптомная (доклиническая) стадия;
• клиническая.
В зависимости от наличия осложнений:
• неосложненная форма;
• осложненная форма (с указанием осложнения):
· абсцедирующая эхинококковая киста;
· гнойно-деструктивный холангит, перихолангит;
· разрыв эхинококковой кисты;
· механическая желтуха;
· сдавление соседних органов, тканей;
· портальная гипертензия;
· прорыв эхинококковой кисты;
· желчные свищи.
В зависимости от сонографической классификации стадий развития эхинококковой кисты [4]:
• CL (cystic lesion) – кистозное образование;
• СЕ1 и СЕ2 (active) – активные стадии, кисты с наличием жизнеспособных паразитов;
• СЕ 3а и СЕ3b (transitional) – переходные, промежуточные;
• СЕ4 и СЕ5 (inactive) – неактивные стадии, кисты с наличием нежизнеспособных паразитов.
Пример формулировки диагноза:
· Эхинококкоз печени первичный, солитарная киста печени SVIII, бессимтомная стадия, СЕ1, ИФА – положительный результат;
· Эхинококкоз печени первичный, множественные кисты (с поражением обеих долей), СЕ2, ИФА – положительный результат;
· Эхинококкоз печени рецидивный (состояние после операции 2013 г., 2014 г., 2016 г.), сочетанный (печени SVIII, селезенки), СЕ3a, ИФА – положительный результат.
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии [1,2,3,5,6]
Жалобы на момент осмотра и\или в анамнезе: бессимптомная (доклиническая) стадия: активно жалоб не предъявляет.
Клиническая стадия (неосложненная):
• слабость;
• недомогание;
• снижение работоспособности;
• головная боль;
• повышение температуры с ознобом (периодически);
• субфебрилитет (периодически);
• тошнота (периодически);
• вздутие и увеличение живота;
• чувство дискомфорта, тяжести в правом подреберье/эпигастрии;
• кратковременный кожный зуд, крапивница;
• желтушность кожных покровов и склер преходящего характера;
• умеренно интенсивные тупые/острые боли в правом подреберье;
• пальпируемое опухолевидное безболезненное образование в правом подреберье.
Осложненная стадия:
• боль различной интенсивности в правом подреберье/области живота;
• повышение температуры тела до 40 - 41°С;
• озноб, проливные поты;
• тахикардия;
• желтушность кожных покровов и видимых слизистых;
• кожный зуд, крапивница (при разрыве эхинококковой кисты).
Эпидемиологический анамнез:
• учет природной очаговости эхинококкоза (эндемичные южные регионы Казахстана);
• уточнение места жительства на протяжении всей жизни больного (эндемичные регионы, сельская местность);
• профессия, род деятельности в течение жизни;
• контакт с собаками (приотарные, охотничьи, дворовые, служебные и домашние);
• контакт с сельскохозяйственными животными;
• скармливание собакам сырых внутренних органов животных;
• употребление немытых ягод (земляника, клубника и др.);
• привычка брать в рот и надкусывать дикорастущие травы и др.;
• работники животноводческих ферм, мясоперерабатывающих предприятий, убойных пунктов, объектов утилизации и захоронения животных и члены их семей;
• разделка и продажа мяса, внутренних органов;
• владельцы собак и члены их семей;
• чабаны, охотники, егери и члены их семей;
• работники мастерских по переработке пушно-мехового сырья и члены их семей;
• ветеринарные работники и члены их семей;
• работники звероферм, заповедников и зоопарков и члены их семей;
• лица, занимающиеся обработкой шкур и животноводческого др.сырья.
Физикальное обследование
При неосложненном течении:
• гепатомегалия;
• пальпируемое опухолевидное образование в верхних отделах брюшной полости (в положении стоя, сидя, лежа на спине и на правом боку).
При осложненном течении:
| Наименование осложнения | Клинические проявления |
|
Абсцедирующая эхинококковая киста |
Интенсивные боли в области ее локализации, гектическая температура, ознобы. Паразитарная киста увеличивается в размерах. Исходами нагноения могут быть сепсис, прорыв абсцесса в брюшную или плевральную полость. |
|
Разрыв эхинококковой кисты |
Разрыв эхинококковой кисты сопровождается резкой, интенсивной болью, локализующейся в правом подреберье. В ряде случаев наступает коллапс. Иногда кисты опорожняются в бронх, во внутрипеченочные желчные протоки, в желудок, кишечник, желчный пузырь. В свободную брюшную полость: диссеминация процесса, возникновение крапивницы и анафилактического шока, распространенного перитонита. В бронх: внезапно появляется сильный кашель с отхождением жидкой мокроты, содержащей множество дочерних эхинококковых пузырей. Во внутрипеченочные желчные протоки: прогрессируют холангит, желтуха. В плевральную полость: гнойный плеврит, абсцесс легких. |
| Сдавление эхинококковым пузырем печеночных протоков и воротной вены | Развиваются механическая желтуха и портальная гипертензия. |
| Гнойно-деструктивный холангит | Озноб с лихорадкой, желтуха, боль в правом подреберье (триада Шарко), гепатолиенальный синдром. |
|
Желчные свищи |
Диспепсические расстройства, снижение массы тела, кровоточивость, гипохромная анемия, остеопороз, выпадение волос, трофические изменения кожи и ногтей, раздражение кожи (мацерация, изъязвление) вокруг свищевого отверстия, дистрофия, истощение. |
| Анафилактический шок |
Внезапное начало, быстрое развитие. · падение артериального давления · отек слизистой оболочки и спазм гладкой мускулатуры верхних дыхательных путей · угнетение сознания · судороги · непроизвольное мочеиспускание · распространенная крапивница (возможно) · отек Квинке (возможно) |
Лабораторные исследования [1,2,3,5,6]:
Основные:
• ОАК: умеренный лейкоцитоз, эозинофилия (непостоянная), повышение СОЭ; при осложненных формах – гиперлейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, эозинофилия, относительная/абсолютная лимфопения;
• БАК: повышение уровня общего белка и диспротеинемия (при обширных поражениях); билирубина, щелочной фосфатазы, повышение АСаТ и АЛаТ;
• Серологическая диагностика: (ИФА) обнаружение антител класса IgG к антигенам эхинококка (в клинической практике результаты ИФА являются дополнительным подтверждающим тестом к комплексу клинико-эпидемиологических и инструментальных данных);
Инструментальные исследования [1,3,4,5,6]: Инструментальные методы исследования являются основными при диагностике эхинококкоза различных органов, их чувствительность составляет 85-99%.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости [4]
Лучевая семиотика эхинококкоза:
• кистозное образование;
• капсула – не визуализируется, четко визуализируется, многослойная, кальцинированная;
• форма - круглая, овальная, неправильная;
• размер – малый – до 5 cм, средний - 5-10 см, большой – больше 10 см;
• содержимое – однородное, неоднородное (зависит от состояния паразита).
Сонографическая классификация стадий развития эхинококковой кисты при цистном эхинококкозе (ВОЗ, 2003, 2010) [4]
Сонографическая характеристика стадий развития эхинококковой кисты (ВОЗ, 2003, 2010)
Соответствие стадии эхинококковой кисты и результатов ИФА [4]:
| УЗИ-стадии | СЕ1 | СЕ2 | СЕ3а | СЕ3b | СЕ4 | СЕ5 |
| Интерпретация | (активные, живые) | (переходные, промежуточные) | (неактивные, неживые) | |||
| Результаты ИФА | +/– | + | + | + | –/+ | –/+ |
Примечание: (+) – положительная реакция, (–) – отрицательная реакция.
Иммунодиагностические подходы при цистном эхинококкозе
у человека [7, адаптировано]
|
Первый шаг: Первичный тест на антиэхинококковые антитела ИФА – обнаружение IgG к антигенам E.granulosus |
||
| Последующие шаги | ||
|
|
||
| Отрицательный результат | Отрицательный результат | Положительный результат |
|
Лица с отсутствием данных визуальной диагностики (УЗИ) или каких-либо других признаков, предполагающих цистный эхинококкоз |
Лица с наличием данных визуальной диагностики (УЗИ), предполагающих цистный эхинококкоз |
Лица с отсутствием данных визуальной диагностики (УЗИ), предполагающих цистный эхинококкоз |
| Тактика: нет необходимости дальнейшего ИФА-исследования или проведения дифференциальной диагностики |
Бессимптомные случаи Тактика: - «Наблюдение» с повторными сероиммунологическими исследованиями и методами лучевой диагностики |
Тактика: - КТ/МРТ внутренних органов, костей, мягких тканей (тотальное сканирование) - «Наблюдение» с повторными сероиммунологическими исследованиями и методами лучевой диагностики |
|
Манифестные случаи Тактика: - Стартовая химиотерапия альбендазолом - Рассмотреть вопрос хирургического вмешательства (малоинвазивным или открытым методом) и химиотерапии (консервативное лечение) без дальнейших сероиммунологических исследований |
Лица с наличием данных визуальной диагностики (УЗИ), предполагающих цистный эхинококкоз Тактика: - Стартовая химиотерапия альбендазолом - Рассмотреть вопрос хирургического вмешательства (малоинвазивным или открытым методом) и химиотерапии (консервативное лечение) без дальнейших сероиммунологических исследований |
|
Рентгенография органов грудной клетки: позволяет исключить или выявить сопутствующий эхинококкоз легких (высокое стояние диафрагмы, ограничение ее подвижности).
Дополнительные (по показаниям):
КТ признаки (общие) эхинококкоза различной локализации кистозное образование:
· многослойная капсула с различной степенью развития кальцинации;
· внутренние перегородчатые структуры, отображающие внутренние дочерние кисты;
· плотность содержимого кисты – 10-42 ед. Н;
· появление воздуха в эхинококковой кисте легкого с ее последующим уменьшением указывает на прорыв кисты в бронхиальную систему;
· Компьютерная томография с контрастированием – для дифференциальной диагностики позволяет уточнить наличие эхинококковой кисты, их размеры и локализацию кист, визуализировать кисты небольших размеров, не определяющиеся на УЗИ, взаиморасположение кистозных структур с кровеносными и инкреторными сосудами печени.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) - информативный метод диагностики эхинококкоза головного мозга органов брюшной полости, забрюшинного пространства, позволяет уточнить размеры и локализацию кист, визуализировать кисты небольших размеров, не определяющиеся на УЗИ.
Магнитно-резонансная холангиопанкреатикография (МРХПГ) позволяет
уточнить взаиморасположение кистозных структур с билиарной системой.
Диагностическая лапароскопия (по назначению хирурга): при этом в печени обнаруживаются кистозные образования, а также в брюшной полости могут отмечаться наличие жидкости с частицами хитиновой оболочки и перитонит.
Диагностический алгоритм:
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [4]
Диагностические критерии на стационарном уровне: см. амбулаторный уровень.
Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.
Перечень основных диагностических мероприятий:
• ОАК;
• ОАМ;
• биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, общий и прямой билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза, K, Na, Ca, C-реактивный белок);
• коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ПТИ, МНО, фибриноген А, фибриноген Б, время свертываемости);
• ЭФГДС;
• анализ крови на RW;
• анализ крови на ВИЧ;
• анализ крови на вирусов гепатита В и С;
• ИФА (определение антиэхинококковых антител IgG);
• УЗИ органов брюшной полости;
• рентгенография легких.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
• КТ органов брюшной полости с болюсным контрастированием (ангиография) - для оценки взаиморасположения кистозных структур с кровеносными и инкреторными сосудами печени;
• МРХПГ – для оценки взаиморасположения кистозных структур с билиарной системой;
• диагностическая лапароскопия с гистологическим исследованием биологического материала;
• интраоперационное УЗИ – для определения проекции внутрипаренхиматозных кровеносных и инкреторных сосудов;
• интраоперационная холангиография – для определения уровня проходимости желчных протоков, оценки характера пассажа желчи в ЖКТ.
Дифференциальный диагноз
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Альвеококкоз печени |
• длительное бессимптомное течение • гепатомегалия • тупые тянущие боли боли в правом подреберье/эпигастрии • субфебрилитет • желтуха • эозинофилия • увеличение СОЭ • нарушения белкового обмена • повышение уровня трансаминаз • билирубина, щелочной фосфатазы |
• ОАК • БАК • УЗИ органов брюшной полости • КТ органов брюшной полости • МРТ органов брюшной полости |
• Пальпаторно альвеококковый узел - «каменистая, плотная» (симптом Любимова). • Метастазирование альвеококка в лимфатические узлы ворот печени, легкие, головной мозг и др.органы. • Злокачественное течение. • Наличие кистозного образования с тонкой капсулой, а также васкуляризация образования при УЗ-доплерографии и КТ с ангиографией. • Цирроз печени в виде «булыжной мостовой». • Очаги в виде плотных, инфильтрируюших опухолевидных образований. |
|
Гемангиома печени |
• длительное бессимптомное течение (при гемангиомах до 5-6 см в диаметре) • тупые ноющие боли в правом подреберье • диспепсия • гепатомегалия • желтуха • портальная гипертензия |
• ОАК • БАК • УЗИ органов брюшной полости • КТ органов брюшной полости • МРТ органов брюшной полости |
• Гемангиома обычно одна, небольших размеров (менее 3-4 см). • На УЗИ печени 2 вида гемангиом: кавернозная и капиллярная. • Мутноватая, гипоэхогенная структура, имеют сложную пятнистую эхоструктуру, могут обнаруживаться «ореол» или сосудистая «ножка». |
| Гепатоцеллюлярная карцинома, метастазы в печень |
• гепатомегалия • плотноэластическое образование в правом подреберье • тупая боль боли в правом подреберье/ эпигастрии • субфебрилитет • желтуха • портальная гипертензия |
• ОАК • БАК • УЗИ органов брюшной полости • КТ органов брюшной полости • МРТ органов брюшной полости • кровь на окномаркеры (α-фетопротеин) • консультация онколога |
• В анамнезе: перенесенные парентеральные гепатиты. • Относительно медленное развитие тяжелых проявлений: постепенное исхудание, медленное нарастание желтухи и асцита. • Положительная реакция на α-фетопротеин. • Гипо-, изо-, гипер- или неоднородное округлое образование, обычно на фоне цирроза печени. • Дольчатые контуры печени без периферического ореола. • Часто - дегенеративные изменения (кровоизлияние внутрь опухоли, отложение солей кальция). • Выраженная васкуляризация артериальными сосудами при отсутствии типичного хаотического сосудистого рисунка. |
|
Простая киста печени |
• бессимптомное течение, • жалобы на боли в правом подреберье, • гепатомегалия, • диспепсия, • случайное обнаружение при УЗИ анэхогенного образования с четкими контурами |
• ОАК • БАК • УЗИ печени и почек • КТ органов брюшной полости, • ИФА на эхинококкоз (обнаружение специфических антител класса IgG к антигенам эхинококка) |
• На УЗИ печени –округлое анэхогенное образования с четкими контурами без перегородок. • На УЗИ кисты печени и почек (исключение поликистоза). • Простые кисты печени не подвергаются кальцификации как при эхинококкозе. |
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Альбендазол (Albendazole) |
| Бифенилдиметилдикарбоксилат |
| Мебендазол (Mebendazole) |
| Урсодезоксихолевая кислота (Ursodeoxycholic acid) |
| Хлоропирамин (Chloropyramine) |
| Цетиризин (Cetirizine) |
| Эссенциальные фосфолипиды (Essential phospholipids) |
Лечение (амбулатория)
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения
[1,2,4,5,8,9]
Лечение пациентов с цистным эхинококкозом печени предполагает индивидуальный подход с рассмотрением в каждом конкретном случае возможную комбинацию различных вариантов терапии.
На амбулаторном уровне существует 2 основных подхода к лечению пациентов с цистным эхинококкозом печени:
-наблюдение;
-консервативное лечение (противопаразитарные препараты).
Стартовая терапия неосложненных форм цистного эхинококкоза печени противопаразитарными препаратами (химиотерапия) следует начинать всем пациентам в амбулаторных условиях. При отсутствии эффекта от лечения альбендазолом (нет уменьшения размеров кисты и переход стадий СЕ1 и СЕ2; СЕ3а и СЕ3b в С4-С5 при УЗИ-контроле), развитии осложнений дальнейшая лечебная тактика должна быть определена в пользу хирургического лечения после консультации хирурга.
NB! Стадии СЕ4 и СЕ5 (неактивные, неживые) подлежат только динамическому наблюдению в течение 5 лет. Химиотерапия и хирургическое лечение не рекомендуются [10]. При развитии осложнений показано хирургическое вмешательство.
Рекомендуемые стадия-специфические подходы к терапии неосложненного цистного эхинококкоза печени [4]
| Классификация ВОЗ | Хирургическое лечение | Малоинвазивные вмешательства | Противопаразитарные препараты | Оптимальная рекомендуемая тактика |
| СЕ1 | – | ü | ü |
<5 см ABZ >5 см PAIR + ABZ |
| СЕ2 | ü | ü | ü |
Другие виды малоинвазивных вмешательств + ABZ |
| СЕ3а | – | ü | ü |
<5 см ABZ >5 см PAIR + ABZ |
| СЕ3b | ü | ü | ü | не-PAIR малоинвазивные вмешательства + ABZ |
| СЕ4 | – | – | – | наблюдение |
| СЕ5 | – | – | – | наблюдение |
Немедикаментозное лечение:
Постельный режим
– до нормализации температуры, исчезновения симптомов интоксикации.
Диета: общий стол № 15, обильное питье, при изменении печеночных проб – стол №5. При наличии сопутствующей патологии назначают соответствующую диету.
Медикаментозное лечение:
Этиотропная терапия. Препарат выбора - альбендазол 10-15 мг/кг/сут в 2 приема, вместе с пищей, богатой жирами, непрерывно до 3-6 месяцев (при массе тела > 50 кг – 400 мг 2 раза в день) [4].
Показания для проведения монотерапии альбендазолом:
• Стадии СЕ1 и СЕ3а
• Стартовая терапия СЕ2 и СЕ3b, при отсутствии эффекта – хирургическое лечение
• при обнаружении эхинококковых (гидатидных) кист размером менее 5,0 см в диаметре (СЕ1 и СЕ3)
• множественные мелкие кисты, не подлежащие удалению оперативно из-за множественности и малых размеров очагов
• состояние после оперативного удаления кист (единичных и множественных) – противорецидивное лечение
Условия для проведения химиотерапии: см. инструкцию альбендазола
• показатели гемограммы в пределах нормы
• показатели функционального состояния печени (уровень билирубина, ферментов печени) в пределах нормы
В случае возникновения изменений в анализе крови (лейкопения менее 3х109/л, уменьшение числа гранулоцитов) или повышения уровня аминотрансфераз более чем в 3 раза от нормы лечение альбендазолом следует приостановить до нормализации этих показателей [1,3].
Перечень основных лекарственных средств:
| №п /п | название МНН | Доза |
кратность (табл., суспензии и т.д.) |
способ введения | продолжительность лечения | УД |
| 1. | Альбендазол - препарат выбора | 10мг/кг массы тела | 2 раза в сутки, таблетки | Внутрь | 3-6 месяцев | В |
| 2. | Мебендазол - альтернативый препарат | 40-50 мг/кг массы тела | 3 раза в сутки | Внутрь | 3-6 месяцев | В |
Перечень дополнительных лекарственных средств:
| №п/п | Название МНН | Доза | Кратность | Способ введения |
Продолжитель ность лечения |
УД |
| При нарушении функции и изменении биохимических проб печени | ||||||
| 1. |
урсодезоксихолевая кислота (при холестазе) |
450 мг, 500 мг |
однократно | внутрь | 1-3 мес | В |
| 2. |
бифенилдиметилдикарбоксилат (БДД 7,5 мг) (при токсическом лекарственном поражении печени с повышением АЛаТ, АСаТ) |
7,5 -15 мг | 3 раза | внутрь | 1-2 мес | В |
| 3. | ЭФЛ (при токсическом лекарственном поражении печени в сочетании с стеатогепатозом) | По 2 капсулы | 3 раза | внутрь | 3-6 мес. | В |
| Антигистаминные препараты (по показаниям) | ||||||
| 1. | Цетиризин | 10 мг | Однократно | внутрь | 5-10 дней | С |
| 2. | Хлоропирамин | 1,0 | Однократно | в/м | 5 дней | С |
Лечение больных цистным эхинококкозом печени в период беременности и лактации (общие рекомендации) [11-15]
По данным экспериментальных исследований на животных тератогенный и эмбриотоксический эффект альбендазола и мебендазола проявляется в период между 13-ым и 56-ым днем гестации. На моделях животных отсутствуют доказательства токсичности препарата после 1-го триместра беременности.
Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США (FDA) присвоило категорию уровня доказательности «С» ряду бензидимидазолов, учитывая их потенциальный тератогенный и эмбриотоксический эффект.
Хотя подобные эффекты не наблюдались у человека, рекомендуется воздержаться от использования альбендазола и мебендазола у беременных женщин, отстрочив начало химиотерапии на послеродовый период, или использовать данные препараты только в особо тяжелых случаях во втором и третьем триместрах беременности после тщательного анализа всех возможных рисков. В любом случае, критическим периодом для назначения альбендазола, является период между 10-й и 12-й неделей гестации, после которого у пациенток с большими или множественными кистами терапия может быть возобновлена и продолжена до родов.
Дополнительной причиной в пользу выбора антигельминтного лечения является высокая вероятность ускоренного роста кисты при беременности в условиях сниженного клеточного иммунитета. Во время родов фармакотерапевтическая поддержка рекомендуется профилактически на случай разрыва кисты. Если эхинококковая киста является препятствием для естественного родоразрешения, роды должны быть проведены путем кесарева сечения с одновременным, если это возможно, удалением паразитарной кисты.
Женщинам фертильного возраста в период противопаразитарного лечения рекомендуется контрацепция, включая, как минимум 1 месяц после окончания терапии.
Исследования по назначению альбендазола и мебендазола в период лактации не проводились во избежание риска побочных эффектов у новорожденных.
Таким образом, терапия цистного эхинококкоза печени в период беременности должна проводиться на основе индивидуального подхода в зависимости от статуса матери, плода и паразитарной кисты. Решение о выборе схемы лечения принимается консилиумом специалистов (акушер-гинеколог, хирург, инфекционист/ВОП), обязательно наличие информированного согласия пациентки.
|
Класс |
МНН |
Преимущества |
Недостатки |
УД |
|
Противогельминтное средство |
альбендазол |
Препарат выбора. Альбендазол лучше, чем мебендазол абсорбируется из желудочно-кишечного тракта. Активен в отношении личиночной стадии цистного эхинококкоза. Его главный метаболит – албендазол сульфооксид обладает высокой эффективностью в отношении эхинококкоза. Препарат проникает в значимых количествах в печень и желчь, |
Побочные реакции: |
В |
|
Противогельминтное средство |
мебендазол |
Резервный препарат. Активен в отношении личиночной стадии цистного эхинококкоза. |
Мебендазол хуже абсорбируется из желудочно-кишечного тракта, чем албендазол. Более токсичен, чем албендазол. Побочные реакции: гепатотоксичность, повышение уровня трансаминаз, умеренная лейкопения. |
В |
|
Гепатопротекторное средство |
урсодезоксихолевая кислота |
Эффективен при холестазе. |
Побочные действия: |
В |
|
Препарат для лечения заболеваний печени и желчевыводящих путей. |
Бифенилдиметилдикарбоксилат (БДД 7,5 мг) |
Эффективен при токсическом лекарственном поражении печени с повышением АЛаТ, АСаТ |
Побочные действия |
В |
|
Гепатопротекторное средство |
Эссенциальные фосфолипиды (ЭФЛ) |
Препараты, содержащие ЭФЛ восстанавливают структуру и функции клеточных мембран и обеспечивают торможение процесса деструкции клеток. |
В ряде случаев может способствовать усилению холестаза и активности процесса гепатита |
В |
|
Антигис |
Цетиризин |
Противогистаминное, противоаллергическое действие. Практически не оказывает антихолинергического и антисеротонинового действия. В терапевтических дозах практически не вызывает седативного эффекта. Быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта, TCmax после приема внутрь — около 1 ч. |
Побочные реакции: сонливость, сухость во рту, ксерофтальмия; редко — головная боль, головокружение, мигрень, дискомфорт в желудочно-кишечном тракте, аллергические реакции (ангионевротический отёк, сыпь, крапивница, зуд). |
С |
|
Антигис |
Хлоропирамин |
Противогистаминное, противоаллергическое действие. Не оказывает выраженного угнетающего действия на центральную нервную систему. Малотоксичен. Хорошо переносится больными. |
Побочные действия: ЦНС: сонливость, утомляемость, головокружение, нервное возбуждение, тремор, головная боль, эйфория. Пищеварительный тракт: дискомфорт в животе, сухость во рту, тошнота, рвота, диарея, запор, потеря или повышение аппетита, боль в эпигастрии. Сердечно-сосудистая система: снижение АД, тахикардия, аритмия. Система кроветворения: очень редко - лейкопения, агранулоцитоз. |
С |
Показания для консультации специалистов:
• консультация хирурга – для определения тактики лечения и проведения дифференциальной диагностики с заболеваниями со сходной симптоматикой.
• консультация кардиолога – с целью выявления сердечно-сосудистой патологии (коррекции стойкой артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности, нарушений ритма сердечной деятельности).
По показаниям:
• консультация невропатолога – при наличии неврологической симптоматики, при наличии объемного образования в головном мозге;
• консультация гастроэнтеролога – для исключения или выявления сопутствующих заболеваний печени и ЖКТ (аутоиммунные гепатиты, циррозы печени)
• консультация эндокринолога – для своевременной диагностики и лечения заболеваний эндокринной системы (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы)
• консультация онколога – при подозрении на онкологический процесс;
• консультация фтизиатра – при подозрении на специфический процесс.
Профилактические мероприятия [1,4,10]:
• предупреждение заражения эхинококкозом человека, сельскохозяйственных животных, особенно – собак;
• четкая взаимная информация между органами здравоохранения и ветеринарной службы о каждом случае эхинококкоза среди людей и животных
• паспортизация собак, с проведением по плану не менее 4-х раз в год дегельминтизацию собак, в том числе сторожевых, служебных и частного подворья, уничтожение бродячих собак;
• активизация просветительской работы среди населения по вопросам профилактики эхинококкоза.
Плановое лабораторное обследование групп риска 1 раз в год [10]:
работники животноводческих ферм, мясоперерабатывающих предприятий, убойных пунктов, объектов утилизации и захоронения животных и члены их семей
чабаны, охотники, егери и члены их семей
работники мастерских по переработке пушно-мехового сырья и члены их семей
ветеринарные работники и члены их семей
владельцы собак и члены их семей
работники звероферм, заповедников и зоопарков и члены их семей
лица, ранее оперированные или состоящие на диспансерном учете по поводу эхинококкозов и члены их семей
амбулаторные и стационарные больные по клиническим и эпидемиологическим показаниям и члены их семей
Плановое обследование групп риска, регистрацию и учет с последующей диспансеризацией проводит инфекционист (при его отсутствии врач общей практики) медицинской организации по месту прикрепления.
Личная профилактика:
• мыть руки после ухода за собаками, перед едой, после сбора зелени и фруктов, работы с землей, после ухода за скотом, контактов с шерстью овец, разделки шкур собак и диких плотоядных животных и охоты на них;
• тщательно мыть зелень, овощи, фрукты, ягоды, употребляемые в сыром виде;
• пить воду из открытых водоемов только после кипячения;
• не употреблять сырое молоко;
• строгое соблюдение правил личной гигиены при контакте с собакой;
• не приводить в жилые помещения приотарных, сторожевых и служебных собак;
• земляные работы, связанные с большой запыленностью производить в марлевых масках или респираторах.
Мониторинг состояния пациента [3,10]:
Диспансерное наблюдение за лицами с СЕ, СЕ1-СЕ5 и/или с положительным результатом ИФА, во время и после лечения альбендазолом, после хирургического лечения проводит инфекционист (при его отсутствии врач общей практики) медицинской организации по месту прикрепления. Лица, подвергшиеся хирургическому лечению дополнительно наблюдаются у хирурга медицинской организации по месту жительства с обязательным информированием инфекциониста.
Мониторинг пациентов с цистным эхинококкозом печени 
Индикаторы эффективности лечения:
Эффективность противопаразитарного лечения оценивают по следующим критериям:
• регресс симптомов болезни;
• нормализация показателей ОАК и БАК;
• положительная динамика УЗИ стадии (уменьшение размеров кист, переход в СЕ4-СЕ5);
• положительная рентгенологическая динамика (если сочетанный эхинококкоз легких) – уменьшение размеров кист, спадение полости кисты, кальцификация стенок кисты и др.;
• КТ/МРТ контроль – уменьшение объема поражения, признаки кальцификации
• ИФА – отрицательный результат (однако ИФА может оставаться положительным (!) при наличии вышеперечисленных условий).
Лечение (стационар)
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [4]
Тактика лечения:
При необходимости проведения консервативного стационарного лечения госпитализация проводится в инфекционный (при отсутствии последнего - терапевтический) стационар.
При отсутствии эффекта от лечения альбендазолом (нет уменьшения размеров кисты и переход стадий СЕ1 и СЕ2; СЕ3а и СЕ3b в С4-С5 при УЗИ-контроле), развитии осложнений дальнейшая лечебная тактика должна быть определена в пользу хирургического лечения после консультации хирурга.
Все малоинвазивные и открытые хирургические вмешательства при цистном эхинококкозе печени должны проводиться в условиях хирургического стационара.
Хирургическое лечение с указанием показаний для оперативного вмешательства проводится согласно соответствующему клиническому протоколу диагностики и лечения.
NB! При развитии осложнений на стадиях СЕ4 и СЕ5 (неактивные, неживые) показано хирургическое вмешательство.
Немедикаментозное и медикаментозное лечение: см. амбулаторный уровень.
Медикаментозное лечение: см. амбулаторный уровень.
Перечень основных лекарственных средств: см. амбулаторный уровень.
Перечень дополнительных лекарственных средств: см. амбулаторный уровень.
Хирургическое лечение:
Показания:
чрескожная пункция кисты под контролем УЗИ или КТ;
лапароскопическое вмешательство.
Показания для консультации специалистов: см. амбулаторный уровень.
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
• анафилактическая реакция (шок);
• острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность;
• острая печеночная недостаточность;
• острый ДВС-синдром;
• сепсис.
Индикаторы эффективности лечения: см. амбулаторный уровень.
• отсутствие патологических образований по данным лучевых методов исследования;
• нормализация физикальных показателей организма.
Госпитализация
Показания для экстренной госпитализации: нет.
Показания для плановой госпитализации:
- первичное обследование (при наличии клинико-лабораторных или инструментальных признаков заболевания);
предоперационная подготовка пациентов (в рамках комплекса периоперационной химиопрофилактики заболевания), при невозможности ее проведения на амбулаторном уровне;
- выраженные клинические признаки заболевания, в том числе, на фоне проводимой химиотерапии (альбендазол) при наличии эхинококковых (гидатидных) кист размером менее 5,0 см в диаметре или в случаях, не подлежащих хирургическому лечению;
развитие токсического гепатита на фоне проводимой химиотерапии (альбендазол).
отсутствие эффекта от противопаразитарного лечения (особенно стадии СЕ2 и СЕ3b);
наличие очагового и/или кистозного паразитарного поражения >5 см в диаметре.
Информация
Источники и литература
-
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
- 1) Паразитарные болезни человека (протозоозы и гельминтозы): Руководство для врачей/ Под редакцией В.П.Сергиева, Ю.В.Лобзина, С.С.Козлова. – СПб, Фолиант, 2008 г. – 592 с. 2) Амиреев С.А., Бекшин Ж.М., Муминов Т.А. и др. Стандартные определения случаев и алгоритмы мероприятий при инфекционных болезнях. Практическое руководство, 2-ое издание дополненное. - Алматы, 2014 г.- 638 с. 3) Сергиев В.П., Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я., Завойкин В.Д. Тропические болезни. Руководство для врачей.- М.: Изд.БИНОМ, 2015.- 640 – С.535-548. 4) Brunetti E., Kern P., Vuitton D.A. Expert consensus for the diagnosis and treatment of cystic and alveolar echinococcosis in humans. //ActaTropica, 2010. – Vol.114,N1. – P.1-16. 5) Сергиев В.П., Легоньков Ю.А., Полетаева О.Г. и др. Эхинокококкоз цистный (однокамерный). Клиника, диагностика, лечение, профилактика. Информационно-методическое пособие. Москва, 2008 г. – 33 с. 6) Инфекционные болезни: национальное руководство /Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - С. 441–453. 7) WHO/OIE Manual on Echinococcosis in Humans and Animals: a Public Health Problem of Global Concern. / Edited by J. Eckert, M.A. Gemmell, F.-X. Meslin and Z.S. Pawłowski, Paris, France, 2002. – 124 p. 8) Bostanci O, Kartal K, Yazici P., et al. Laparoscopic versus open surgery for hydatid disease of the liver. A single center experience. // Ann Ital Chir., 2016. – V.87. – P.237-241. 9) Buttenschoen K, Buttenschoen СD. Echinococcus granulosus infection: the challenge of surgical treatment. //Langenbecks Arch. Surg., 2003 – V.388(4). – P.218–230. 10) Приказ Министра национальной экономики Республики Казахстан № 283 от 31 марта 2015 года «Санитарные правила Санитарно-эпидемиологические требования к организации и проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по предупреждению паразитарных заболеваний». (п.7. Требования к организации и проведению мероприятий по предупреждению эхинококкоза и альвеококкоза). 11) Rodrigues G., et al. Management of hydatid disease (Echinococcosis) in pregnancy. //Obstetr. Gynecol. Sur., 2008. – V.63(2). – P.116-123. 12) van Vliet W., Scheele F., Sibinga-Mulder L., Dekker G.A. Echinococcosis of the liver during pregnancy. // Intern.J.Gynecol. Obstetr. – 1995. – V.49. – P.323-324. 13) Morris DL, Dykes PW, Marriner S, et al. Albendazole - objective evidence of response in human hydatid disease. //J.Am.Med.Assoc., 1985. – V.253. – P.2053-2057. 14) Pallua K., Putz G., Mitterschiffthaler G., et al. Management of hepatic echinococcosis in pregnancy. // Int. J. Gynaecol.Obstet., 2010. – V.109(2). P.162. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.ijgo.2010.01.009 15) Crow JP, et al. Echinococcal disease of the liver in pregnancy. // HPB Surgery, 1990. – Vol.2. – P.115-119.
Информация
Сокращения, используемые в протоколе
| МКБ | Международная классификация болезней |
| ВОЗ | Всемирная организация здравоохранения |
| СЕ | cystic echinococcosis (цистный эхинококкоз) |
| ИФА | иммуноферментный анализ |
| ОАК | общий анализ крови |
| ОАМ | общий анализ мочи |
| БАК | биохимический анализ крови |
| АсАт | аспартатаминотрансфераза |
| АлАт | аламинаминотрансфераза |
| IgG | иммуноглобулин G |
| УЗИ | ультразвуковое исследование |
| КТ | компьютерная томография |
| МРТ | магнитно-резонансная томография |
| МРХПГ | магнитно-резонансная холангиопанкреатография |
| СОЭ | скорость оседания эритроцитов |
| FDA | Food and Drug Administration (Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США) |
| ВОП | врач общей практики |
| PAIR | пункция-аспирация-вливание-реаспирация |
| ABZ | альбендазол |
| АД | артериальное давление |
| ЖКТ | желудочно-кишечный тракт |
| КИЗ | кабинет инфекционных заболеваний |
| АЧТВ | активированное частичное тромбопластиновое время |
| ПВ | протромбиновое время |
| ПТИ | протромбиновый индекс |
| МНО | международное нормализованное отношение |
| ЭФГДС | эзофагогастродуоденоскопия |
Список разработчиков протокола:
1) Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, главный внештатный взрослый инфекционист МЗСР РК.
2) Дуйсенова Амангуль Куандыковна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных и тропических болезней РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова».
3) Шопаева Гульжан Амангельдиевна – доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных и тропических болезней РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова».
4) Байекеева Кулайша Талипхановна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных и тропических болезней РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова», главный внештатный инфекционист города Алматы.
5) Токсанбаев Данияр Сапарович – кандидат медицинских наук, АО «Национальный научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова» руководитель отделения гепатопанкреатобилиарной хирургии и трансплантации печени.
6) Утепбергенова Гулмира Алкеновна – доктор медицинских наук, Международный Казахско-Турецкий Университет имени Х.А. Яссави, заведующая кафедрой инфекционных болезней и фтизиатрии.
7) Мажитов Талгат Мансурович – доктор медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана», профессор кафедры клинической фармакологии и интернатуры, клинический фармаколог.
Конфликт интересов: отсутствует.
Список рецензентов:
- Баешева Динагуль Аяпбековна – доктор медицинских наук, профессор, АО «Медицинский университет Астана», заведующая кафедрой детских инфекций, председатель Республиканского общественного объединения «Общество врачей-инфекционистов».
- Доскожаева Сауле Темирбулатовна, доктор медицинских наук, зав.кафедрой инфекционных болезней с курсом детских инфекций, проректор по учебной работе КазМУНО.
Условия пересмотра: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.