Хронический тубулоинтерстициальный нефрит у детей

Классификация (А) [А.В. Папаян, Н.Д. Савенкова, 1997]:

1. По МКБ.

2. Этиологическая (указать причину - аномалию мочевой системы, наличие мочевой системы).

3. По состоянию функции почек - международная классификация хронических болезней почек (ХБП), K/DOQI:

- І стадия, СКФ (скорость клубочковой фильтрации) - ≥ 90 мл/мин.;

- ІІ стадия, СКФ - 89-60 мл/мин.;

- ІІІ стадия, СКФ - 59-30 мл/мин.;

- IV стадия, СКФ - 29-15 мл/мин.;

- V стадия, СКФ - менее 15 мл/мин.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: повышение температуры, боли в области поясницы, дизурия, эпизоды макрогематурии, полиурия, слабость, недомогание (В).

Физикальное обследование: болезненность при пальпации в области проекции почек, артериальная гипертония.

Лабораторные исследования: бактериурия, лейкоцитурия, эритроцитурия, протеинурия (β2 микроглобулин) (А), снижение функции концентрирования, СКФ, анемия (В).

Инструментальные исследования:

1. УЗИ почек: врожденные аномалии развития (А).

2. Цистография - пузырно-мочеточниковый рефлюкс или состояние после антирефлюксной операции (А).

3. Нефросцинтиграфия - очаги поражения паренхимы почек (В).

4. При неясности диагноза - диагностическая пункционная биопсия почки (С).

Показания для консультации специалистов: ЛОР-врача, стоматолога, гинеколога - для санации инфекции носоглотки, полости рта и наружных половых органов; аллерголога - при проявлениях аллергии; окулиста - для оценки изменений микрососудов; выраженная артериальная гипертензия, нарушения со стороны ЭКГ и др. являются показанием для консультации кардиолога; при признаках системности процесса - ревматолога; при наличии вирусных гепатитов, зоонозных и внутриутробных и др. инфекций - инфекциониста.

Минимум обследования при направлении в стационар:

1. ОАМ.

2. ОАК.

3. Проба Зимницкого.

4. Креатинин, общий белок, трансаминазы, тимоловая проба и билирубин крови.

5. УЗИ почек.

Основные диагностические мероприятия:

1. Общий анализ крови (6 параметров), гематокрит.

2. Определение креатинина, остаточного азота, мочевины.

3. Расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле Шварца:

                               рост, см х коэффициент

СКФ, мл/мин. = -------------------------------------

                            креатинин крови, мкмоль/л

Коэффициент:
- новорожденные - 33-40;

- препубертатный период - 38-48;

- постпубертатный период - 48-62.

4. Определение общего белка, белковых фракций, С-реактивного белка.

5. Определение АЛТ, АСТ, холестерина, билирубина, общих липидов.

6. Определение калия/натрия, хлоридов, железа, кальция, магния, фосфора.

7. Исследование кислотно-основного состояния.

8. ИФА на внутриутробные, зоонозные инфекции.

9. Общий анализ мочи.

10. Определение бета-2- и альфа-1-микроглобулина в моче.

11. Посев мочи с отбором колоний.

12. Анализ мочи по Аддису-Каковскому.

13. Анализ мочи по Зимницкому.

14. УЗИ органов брюшной полости.

15. Допплерометрия сосудов почек.

16. Соскоб на яйца гельминтов.

17. Копрограмма.

Дополнительные диагностические мероприятия:

1. Исследование кала на скрытую кровь.

2. Рентгенография грудной клетки (одна проекция).

3. ЭКГ, ЭхоКГ.

4. Коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, фибринолитическая активность плазмы).

5. ИФА на содержание иммуноглобулинов А, М, G, E.

6. Биопсия почки с гистологическим исследованием нефробиоптата.

Тактика лечения

Цели лечения: ликвидация или уменьшение воспалительного процесса в почечной ткани - симптоматическая терапия: коррекция артериальной гипертензии, нарушений гомеостаза, анемии. Диуретическая, нефропротективная терапия.

Немедикаментозное лечение: диета №7, режим охранительный.

Медикаментозное лечение

Антибактерильная терапия с учетом этиологического фактора (цефоперазон, азитромицин, флуконазол и др.).

Противогельминтная терапия (пирантел, левамизол, мебендазол). В этих случаях возможно полное обратное развитие клинико-лабораторных симптомов.

Также в лечении у этих больных используются гепарин, дипиридамол, посиндромная терапия (лечение анемии и др.).

Лекарственный нефрит требует отмены лекарств - причин болезни, обильное питье, щадящая диета.

Бактериальный тубулоинтерстициальный нефрит полностью соответствует пиелонефриту. «Стартовая» антибактериальная терапия назначается эмпирически, поскольку посев мочи и определение чувствительности требуют времени, начало терапии откладывать не допустимо. Предпочтение отдается "защищенным" пенициллинам, коррекция проводится с учетом полученных данных о характере микробной флоры и чувствительности к ней препарата.

«Защищенные» пенициллины (А) (аугментин, амоксиклав) - 375 мг 7-10 дней; амоксициллин 30 мг/кг/сут. (до 60 мг/кг) - 2-3 раза в день.

Ампициллин 100-200 мк/кг/сут. до 3 лет; 50-100 мг/кг/сут. детям старше 3-х лет.

ЦФ 2 поколения (В) - цеклор - 20-40 мг/кг/сут., прием 3 раза в сутки; цефуроксим аксетил (зиннат) - 125-250 мг внутрь 2 раза в сутки.

ЦФ 3 поколения (В) (цедекс) - 9 мг/кг/сутки однократно.

Нитрофураны (В) (фурагин) - 5-8 мг/кг массы тела в сутки, 3-4 раза в день.

Ко-тримоксазол (С) - 120 мг, 240 мг и 480 мг - 2 раза в день в зависимости от возраста.

В ряде случаев необходима поддерживающая терапия другими антибактериальными средствами - уросептиками (фурагин 1-2 мг/кг/на ночь, ко-тримоксазол - 120-240 мг на ночь). Параллельно необходимо проводить противогрибковую терапию, коррекцию микрофлоры кишечника, терапию иммуностимуляторами, при стихании остроты процесса - физиопроцедуры, санацию всех хронических очагов инфекции. В остальных случаях острого тубулоинтерстициального нефрита лечение - симптоматическое.

Профилактические мероприятия:

- профилактика вирусных, грибковых инфекций;

- профилактика нарушений электролитного баланса.

Дальнейшее ведение: контроль фильтрационной, концентрационной функций почек, анализов мочи, артериального давления, УЗИ почек, нефросцинтиграфия почек. В дальнейшем возможно сочетание тубуло-интерстициальных изменений с гломерулярными (появление отеков, гипертонии).

Основные медикаменты:

1. Амоксиклава - 375 мг, таб.

2. Цефтриаксон 500 мг, 1 г амп.

3. Ко-тримоксазол - 120 мг, 480 мг таб.

4. Цефоперазон, фл. 1 г

5. Нетромицинс 80 мг, фл.

6. Фурагин 50 мг, таб.

7. Эналаприл 5 мг, 10 мг таб.

Дополнительные медикаменты:

1. Фурагин 50 мг таб., ко-тримоксазол - 120 мг, 480 мг таб.

2. Железа сульфат, капс. 300 мг

3. Пирантел, тб 250 мг, мебендазол, тб 100 мг

Индикаторы эффективности лечения:

- нормализация артериального давления;

- купирование или уменьшение отеков, нормализация показателей гомеостаза;

- санация мочи;

- отсутствие или купирование осложнений.

Показания для госпитализации: плановое; для постановки диагноза, установления состояния функций почек, лечения обострения обструктивного пиелонефрита.

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.