Тиреотоксикоз с эктопией тиреоидной ткани (E05.3)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
В данной подрубрике описывается синдром тиреотоксикоза, развивающийся в некоторых случаях у больных с трофобластическими опухолями (пузырный занос и хорионэпителиома) и струмой яичников. После удаления опухоли клинические проявления тиреотоксикоза полностью проходят.
Пузырный занос и хорионэпителиома секретируют большие количества
Пузырный занос развивается во время беременности и характеризуется отеком всех или части ворсин хориона (полный или частичный пузырный занос),
Хорионэпителиома (син. хориокарцинома) - исходящая из клеток
Хорионэпителиома представляет собой мягковатые губчатые узлы, образованные цитотрофобластом, по периферии которого определяется ободок
Струма яичника - опухоль, которая по гистологической структуре похожа на щитовидную железу, относится к зрелой тератоме. Обычно односторонняя, быстро растет, но сохраняет доброкачественный характер. Клинически проявляется в виде явлений тиреотоксикоза, сочетающегося с наличием опухоли яичника (быстрорастущей, плотной консистенции, с неровной поверхностью, относительно небольших размеров, на ножке).
Классификация
Гистологическая классификация трофобластических неоплазий (FIGO, 2000 г.)
1. Пузырный занос:
- полный пузырный занос;
- частичный пузырный занос.
2. Инвазивный пузырный занос.
3. Хориокарцинома.
4. Трофобластическая опухоль плацентарного ложа.
5. Эпителиоидная трофобластическая опухоль.
Гистологическая форма трофобластической опухоли имеет важное прогностическое значение.
Этиология и патогенез
Трофобластическая болезнь (ТБ) возникает вследствие нарушений развития и роста трофобласта.
Предположительно может развиваться в результате следующих причин:
- особые свойства яйцеклетки;
- вирус, влияющий на трофобласт;
- повышение активности гиалуронидазы;
- иммунологические особенности половых партнеров;
- хромосомные аберрации.
Пузырный занос развивается во время беременности и характеризуется отеком всех или части ворсин хориона (полный или частичный пузырный занос), гиперплазией трофобласта.
При полном пузырном заносе эмбрион не обнаруживается, матка заполнена измененными в виде пузырей ворсинами хориона, напоминающими гроздь винограда (диаметр пузырей от 1 мм до 1 см и более).
При частичном пузырном заносе наряду с измененными ворсинами в матке обнаруживается и эмбрион, который обычно погибает на ранних стадиях развития.
В некоторых случаях измененные ворсины проникают в толщу миометрия и развивается инвазивный (деструирующий) пузырный занос или деструирующая хориоаденома.
В отечных разрастающихся ворсинах хориона микроскопически часто выявляют крупные округлые клетки с пенистой цитоплазмой (клетки Кащенко-Гофбауэра). Почти у половины больных с пузырным заносом в яичниках развиваются
Хорионэпителиома (син. - хориокарцинома) - злокачественная опухоль, исходящая из клеток трофобласта и наиболее часто локализующаяся в матке. В большинстве случаев хорионэпителиома развивается из клеток пузырного заноса, реже - из клеток трофобласта, оставшихся в матке после аборта или родов. Источником развития опухоли могут быть также клетки тератомы.
Первичная локализация хорионэпителиомы вне матки (например, в маточной трубе при имплантации в ней плодного яйца, яичниках) наблюдается редко.
Хорионэпителиома представляет собой мягковатые губчатые узлы, образованные цитотрофобластом (полигональные богатые гликогеном клетки Лангханса), по периферии которого определяется ободок синтиция с обширными геморрагическими участками.
При поражении матки узлы опухоли выступают в полость матки, но могут располагаться и в ее толще, прорастать брюшину. Клетки опухоли способны лизировать окружающие ткани и кровеносные сосуды. Характерно раннее (преимущественно гематогенное) метастазирование во влагалище, легкие, головной мозг, кости.
Струма яичника - герминогенная опухоль яичника, относящаяся к редким разновидностям тератом яичника. Состоит из тканей щитовидной железы, развивается на почве различных пороков эмбрионального развития, в результате чего возникает
Подавляющее большинство этих опухолей находится в состоянии законченной дифференцировки и состоит из различных зрелых тканей. В редких случаях тератома яичника может быть представлена только тканью щитовидной железы - коллоидная струма яичника.
Таким образом, струма яичника не имеет отношения к эмбриогенезу щитовидной железы.
Эпидемиология
Распространенность трофобластомы:
- в странах Европы - 0,6-1,1 случаев на 1000 беременностей;
- в США - 1:1200 беременностей;
- в странах Азии и Латинской Америки - 1:200 беременностей;
- в Японии - 2:1000 беременностей.
Частота возникновения различных форм трофобластической болезни, по данным одного из самых крупных трофобластических центров (Межрегиональный центр - Шеффилд, Великобритания):
- полный пузырный занос - 72,2%;
- частичный пузырный занос - 5%;
- хориокарцинома - 17,5%;
- другие формы - 5,3%.
Струма яичника в основном встречается у женщин в возрасте 40-60 лет хотя и составляет всего 1,4% от общего числа кистозных тератом.
Струму яичника относят к тем тератомам, в которых тиреоидная ткань преобладает или составляет значительный компонент опухоли. Однако в 20-30 % случаев опухоль бывает представлена только тканью щитовидной железы.
Только 5-6% этих опухолей продуцируют тиреоидный гормон в количестве, достаточном для развития гипертиреоза.
Приблизительно 5-10% струм яичника могут трансформироваться в карциному.
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Клиническая картина тиреотоксикоза при трофобластических опухолях и струме яичника имеет значительную вариабельность. Как правило, это тиреотоксикоз легкой или средней степени тяжести, причем степень его выраженности зависит от уровня тиреоидных гормонов в сыворотке крови.
Повышение функции щитовидной железы (ЩЖ) связано с тем, что трофобластические опухоли секретируют значительное количество хорионического гонадотропина, который имеет общую с ТТГ альфа-субъединицу, а структура бета-субъединицы имеет большую гомологию с соответствующей субъеденицей ТТГ.
Известно, что тиреотропый эффект хорионического гонадотропина (ХГ) незначителен по сравнению с ТТГ. Трофобластические опухоли секретируют молекулярные варианты ХГ, и некоторые из них обладают достаточно высокой активностью по сравнению с ХГ, который секретируется плацентой при нормальной беременности.
У большинства женщин с трофобластическими опухолями отсутствуют клинические проявления тиреотоксикоза, несмотря на умеренное повышение уровня тиреоидных гормонов в крови.
У остальных больных тиреотоксикоз протекает типично с наличием следующих признаков:
- снижение массы тела;
-
- потливость;
- быстрая утомляемость, мышечная слабость;
- плохая переносимость тепла;
- раздражительность;
- тремор.
ЩЖ, как правило, умеренно увеличена или имеет нормальные размеры.
Пузырный занос
Наиболее характерные клинические признаки пузырного заноса:
- более быстрое, чем при нормальной беременности, увеличение размеров матки (не соответствующее сроку задержки менструаций);
- схваткообразные боли внизу живота;
- маточное кровотечение(в крови можно обнаружить пузыревидные ворсины хориона);
- токсикозы беременных (часто);
- инвазинный пузырный занос может метастазировать в наружные половые органы, влагалище, а также в легкие, головной мозг.
Хорионэпителиома
Клинические проявления хорионэпителиомы матки:
- кровянистые выделения из половых путей, возникающие после перенесенного пузырного заноса или аборта, реже - после родов (иногда через несколько лет);
- увеличением матки;
-
- возможно внутрибрюшное кровотечение при прорастании опухолью серозной оболочки матки.
При метастазах появляются признаки поражения соответствующих органов:
- метастазы во влагалище имеют вид темно-красных узлов и выявляются при осмотре; при разрушении кровеносных сосудов наблюдаются кровянистые выделения из влагалища;
- при метастазах в легкие возникают одышка, боли в грудной клетке, кашель с кровянистой мокротой;
- при метастазах в головной мозг отмечаются головная боль, рвота, парезы и другие неврологические симптомы;
- при метастазах в кости - боли в пораженной области.
При локализации хорионэпителиомы в маточной трубе отмечаются сильные боли внизу живота, возможно обильное внутрибрюшное кровотечение, обусловленное разрушением серозного покрова маточной трубы.
Струма яичника проявляется болями внизу живота и в пояснице, нарушением менструального цикла (чаще по типу
Во всех вышеописанных случаях на фоне характерной клинической картины присоединяются симптомы тиреотоксикоза.
Хорионэпителиома может встречаться у мужчин и локализуется при этом в яичке. В данном случае клинические проявления тиреотоксикоза аналогичны тем, которые встречаются у женщин. Нередко развивается
Диагностика
Пузырный занос
Диагноз устанавливают на основании клинических симптомов, результатов лабораторных исследований мочи и УЗ-сканирования матки.
При УЗИ выявляют типичный ячеистый рисунок матки.
Более редко применяются рентгенография матки (после введения в нее рентгеноконтрастных веществ) и трансабдоминальная биопсия плаценты.
Хорионэпителиома
Диагноз устанавливают на основании:
- анамнеза;
- клинических проявлений;
- данных гистологического исследования тканей, полученных при выскабливании слизистой оболочки матки;
- выявления (в том числе с помощью рентгенографии) метастазов в других органах.
Для ранней диагностики заболевания важное значение имеет определение в моче и крови хорионического гонадотронина.
Диагностическое значение цитологического исследования ограничено в связи с частым некрозом клеточных элементов при хорионэпителиоме.
Узлы хорионэпителиомы вследствие их значительной васкуляризации хорошо выявляются при тазовой ангиографии.
При метросальпингографии обнаруживают увеличение матки, неровность ее внутренней поверхности и дефекты наполнения. Информативно и ультразвуковое сканирование, позволяющее определить поражение матки и выявить текалютеиновые кисты яичников. При подозрении на перфорацию матки выполняют лапароскопию.
Струма яичника
Диагноз устанавливается, как правило, на основании анамнеза, данных УЗИ малого таза.
Эхографические признаки:
- струма яичника на сканограммах изображается как различных размеров образование мелкогубчатого строения преимущественно средней эхогенности (губчатый компонент является одной из составных частей зрелой тератомы или муцинозной цистаденомы);
- размеры губчатого компонента колеблются в пределах от 3,1x2,8x2,5 см до 2,1x4,0x11,2 см;
-внутренняя структура губчатого компонента неоднородна - в нем определяются единичные небольшие (диаметром около 4 мм) гиперэхогенные включения либо микрокальцификаты, оставляющие за собой акустический эффект усиления ("хвост кометы").
В процессе диагностики также исследуют поглощение радиоактивного йода щитовидной железой и яичниками, проводят сцинтиграфию яичников с 123I и компьютерную томографию яичников.
Результат гистологического исследования - основополагающий показатель в постановке диагноза.
Струма яичника, как правило, является односторонней опухолью, хотя иногда сочетается с дермоидной кистой в противоположном яичнике. Макроскопически наружная поверхность струмы гладкая, консистенция ее ткани эластическая. Поверхность разреза - коричневатая, коричневато-красная, иногда с выраженным зеленым оттенком, изредка она содержит заполненные коллоидом кисты.
Под микроскопом в опухоли встречаются очаги нормальной ткани щитовидной железы, а также зоны, имеющие строение зоба. Очень часто обнаруживаются кистозные полости, иногда лишенные выстилки.
Нередки кровоизлияния,
Злокачественная струма яичника чаще всего имеет картину папиллярного рака.
Лабораторная диагностика
Пузырный занос
Основной маркер - повышенная концентрация хорионического гонадотропина (ХГ).
Результат анализов мочи (даже при разведении в 50 или 100 раз), дает положительную реакцию на ХГ.
Обнаружение или нарастание титра ХГ после оперативного лечения пузырного заноса свидетельствует о развитии хорионэпителиомы.
Хорионэпителиома
Важное знание имеет определение ХГ в моче и крови. У ранее рожавших и перенесших аборт женщин очень важна качественная положительная реакция мочи на ХГ.
Диагноз хорионэпителиомы подтверждает обнаружение в сыворотке крови трофобластического β-глобулина, особенно у больных с низкими показателями ХГ (например, при выраженном некрозе опухоли).
Содержание тиреоидных гормонов в сыворотке крови у обследуемых больных во всех случаях повышено. Содержание ТТГ в сыворотке крови, также как и секреция ТТГ в ответ на введение тиролиберина, снижены.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз синдрома тиреотоксикоза при трофобластических опухолях и струме яичника проводят с синдромом тиреотоксикоза при других заболеваниях щитовидной железы:
- диффузный токсический зоб;
- многоузловой токсический зоб;
- медикаментозный тиреотоксикоз;
- деструктивные тиреоидиты в тиреотоксичесой фазе.
Решающее значение в постановке диагноза имеют наличие маточных кровотечений, связь с беременностью и родами, характерные признаки на УЗИ яичников и наличие высокого титра ХГ в сыворотке крови и моче.
Осложнения
Тиреоидная ткань в струме яичника может быть источником развития злокачественной опухоли.
Лечение
Пузырный занос
Лечение заключается в выскабливании матки или удалении ее содержимого с помощью вакуум-аппарата (вакуум-экскохлеация) на фоне воздействия препаратов, вызывающих и усиливающих сокращения матки (окситоцин, простагландины).
Для расширения канала шейки матки можно применять расширители Хегара. Иногда в процессе удаления измененных ворсин хориона используют окончатые щипцы.
При профузном маточном кровотечении и неподготовленной шейке матки необходимо кесарево сечение.
В случае инвазивного пузырного заноса показана
Хорионэпителиома
Более часто осуществляется комбинированное лечение. На фоне применения противоопухолевых средств производят оперативное вмешательство, реже используют лучевую терапию.
В качестве противоопухолевых препаратов применяют:
- антиметаболиты (метотрексат, меркаптопурин);
- антибиотики (рубомицина гидрохлорид, дактиномицин, оливомицин, адриамицин, блеомицин);
- препараты растительного происхождения (розевин, винкристин).
Один из препаратов (метотрексат, дактиномицин или винкристин) назначают в I стадии развития опухоли при небольших размерах матки и длительности заболевания до 6 месяцев. В остальных случаях химиотерапия должна быть комбинированной.
Чаще назначают метотрексат с дактиномицином и розевином или метотрексат с рубомицина гидрохлоридом и винкристином. Лечение проводят в течение 2 недель, затем его повторяют с перерывами в 2-3 недели до исчезновения проявлений заболевания.
Пациентка должна находиться под наблюдением врача не менее 2 лет.
При значительном увеличении матки (большем, чем при сроке беременности 12 недель), разрыве ее растущей опухолью или при угрозе разрыва, а также при безуспешности химиотерапии показана
При II стадии развития опухоли экстирпацию матки дополняют максимальным удалением ее узлов, перевязкой подчревных артерий и лучевой терапией.
В III стадии развития опухоли при солитарных метастазах в легкое возможна его
В IV стадии развития опухоли проводят интенсивную комбинированную химиотерапию, иногда в сочетании с лучевым воздействием.
Струма яичника
Лечение хирургическое: при доброкачественной струме яичника удаляют яичник, при злокачественной делают надвлагалищную ампутацию матки с придатками и резекцию сальника с дальнейшим назначением рентгено-, радио- и химиотерапии.
Удаление патологического процесса уже в течение нескольких дней сопровождается снижением содержания ХГ и тиреоидных гормонов в сыворотке крови. Клинические признаки тиреотоксикоза со снижением тиреоидных гормонов в крови уменьшаются достаточно быстро при назначении препаратов йода (йодид калия внутрь или йодид натрия внутривенно).
Тахикардия и другие симптомы, наступающие вследствие повышения активности симпатической нервной системы (потливость, раздражительность и другие), хорошо контролируются назначением бета-блокаторов.
У мужчин при хориокарциноме яичка, сопровождающееся тиреотоксикозом, рекомендуется лечение, которое обычно используется для терапии синдрома тиреотоксикоза.
Прогноз
Пузырный занос
Прогноз серьезен в связи с опасностью маточного кровотечения и осложнений оперативного лечения (
Для предотвращения образования хорионэпителиомы необходимо тщательное наблюдение за больными, перенесшими пузырный занос, на протяжении 3 лет после его удаления. В этот период систематически исследуют экскрецию хорионического гонадотропина с мочой. При ее увеличении или обнаружении гормона в моче после его отсутствия необходима госпитализация пациентки для обследования и уточнения диагноза.
Хорионэпителиома
Прогноз существенно улучшился благодаря применению противоопухолевых средств, особенно при раннем их назначении. Значительно ухудшают прогноз метастазы в головной мозг и кости.
При выздоровлении и сохраненных репродуктивных органах возможна нормальная беременность.
Струма яичника
Прогноз (учитывая доброкачественность процесса) после удаления струмы яичника, благоприятен с точки зрения сохранения трудоспособности. Нарушение менструальной и герментативной функции коррелирует с количеством удаленной ткани яичника.
Струма яичника может быть причиной рецидива тиреотоксикоза после оперативного лечения.
Тиреоидная ткань в тератоме яичника может быть источником развития злокачественной опухоли.
Госпитализация
Госпитализация с целью диагностики и лечения больных с трофобластическими опухолями и струмой яичника необходима в условиях специализированной клиники, располагающей всеми современными возможностями диагностики, а главное - опытом успешного лечения таких больных.
Профилактика
Для предотвращения образования рецидива пузырного заноса необходимо тщательное наблюдение за больными, перенесшими пузырный занос, на протяжении 3 лет после его удаления. В этот период систематически исследуют экскрецию хорионического гонадотропина с мочой, при ее увеличении или обнаружении гормона в моче после его отсутствия необходима госпитализация пациентки для обследования и уточнения диагноза.
При высоком риске развития хорионэпителиомы (например, при значительном повышении уровня хорионического гормона в моче и крови в течение 4-8 недель после удаления пузырного заноса) проводят профилактическую химиотерапию.
Для предупреждения хорионэпителиомы необходимы тщательное наблюдение за больными, перенесшими пузырный занос, и проведение по показаниям профилактической химиотерапии.
Профилактика струмы яичника отсутствует.
Информация
Источники и литература
-
Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний. Руководство, М., 2002
-
Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы. Руководство, СПб: Питер, 2006
-
"Трофобластическая болезнь" Кузнецов В.В., Мещерякова Л.А., Козаченко В.П., Российский онкологический научный центр имени Н.Н.Блохина, 2008
-
http://emedicine.medscape.com
- "Struma Ovarii" Jeannie Chen Kelly, feb 2012 -
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.