Сепсис

Клиническая классификация:
В зависимости от первичного очага выделяют следующие формы хирургического сепсиса [1,3]:
Постравматический:
·               раневой;
·               ожоговый;
·               легочной;
·               ангиогенный;
·               кардиогенный;
Абдоминальный:
·               билиарный;
·               панкреатогенный;
·               интестиногенный;
·               перитонеальный;
·               аппендикулярный.
·               воспалительные заболевания мягких тканей;
·               урологический.
 
·               По характеру первичного очага: раневой, послеродовый, ожоговый,  сепсис при заболеваниях внутренних органов[10];
·               По локализации первичного очага: тонзилогенный, одонтогенный, риноотогенный, уросепсис. пупочный сепсис у детей, кардиогенный, гинекологический, абдоминальный, ангиогенный;
·               По клиническому течению: молниеносный (1-2 суток), острый (5-10 суток без ремиссии), подострый (2-12 недель), хронический, рецидивирующий сепсис (более 3-х месяцев);
·               По наличию или отсутствию первичного очага: первичный (очаг отсутствует) и вторичный (есть первичный очаг или входные ворота);
·               По особенностям развития клинической картины: ранний (до 3-х недель от внедрения инфекции) и поздний (позже 3-х недель от момента внедрения инфекции);
·               По виду и характеру возбудителя: аэробный сепсис, анаэробный, смешанный, грибковый, нозокомиальный;
·               По характеру генерализации инфекции: септицемия, септикопиемия;

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·               физикальное обследование (измерение АД, температуры, подсчет пульса, подсчет ЧДД).
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: нет.
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
·               физикальное обследование (измерение температуры, сатурации, АД, ЧСС, ЧДД);
·               общий анализ крови;
·               общий анализ мочи;
·               время свертываемости и длительность кровотечении;
·               Лейкоцитарный индекс интоксикации;
·               определение глюкозы в моче;
·               определение кетоновых тел в моче;
·               биохимические анализы (билирубин, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, общий белок, альбумин и его фракции, мочевина, креатинин, остаточный азот);
·               показатели кислотно-основного состояния крови (рН, ВЕ, НСО3, лактат);
·               электролиты крови (калий, натрий, кальций);
·               коагулограмма (ПВ, ТВ, ПТИ, АПТВ, фибриноген, МНО, D-димер, ПДФ);
·               определение группы крови по системе АВО;
·               определение резус-фактора крови.
·               ЭКГ;
·               рентгенография грудной клетки;
·               УЗИ брюшной полости и почек.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
·               измерение ЦВД;
·               измерение центральной гемодинамики (инвазивно/неинвазивно) – УО, СИ, ОПСС;
·               определение газов крови (РаCO₂, РаO₂, РvCO₂, РvO₂, ScvO₂, SvO₂);
·               определение прокальцитонина в сыворотке крови;
·               определение «C» реактивного белка полуколичественно/качественно в сыворотке крови;
·               кровь на стерильность;
·               исследование на малярию («толстая капля», мазок крови);
·               постановка РНГА на листериоз в сыворотке крови;
·               постановка РНГА на пастереллез в сыворотке крови;
·               постановка РНГА на сыпной тиф в сыворотке крови;
·               постановка РНГА на туляремию в сыворотке крови;
·               забор экссудата на бактериологическое исследование и чувствительность к антибиотикам;
·               бактериологический посев мочи;
·               бактериологический посев мокроты;
·               КТ, МРТ брюшной полости/других органов.
·               определение газов и электролитов крови с добавочными тестами (лактат, глюкоза, карбоксигемоглобин крови)
 
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
·               физикальное обследование (измерение АД, температуры, подсчет пульса, подсчет ЧДД);
·               ЭКГ.

Инструментальные исследования
Рентгенография грудной клетки – скопление жидкости в плевральных полостях, наличие инфильтратов в ткани легких, отек легких;
ЭКГ – нарушение ритма, сердечной проводимости, признаки миокардита;
УЗИ органов брюшной полости – наличие свободной жидкости, гепато-спленомегалия, обнаружение первичного или вторичного очага инфекции;
УЗИ почек и забрюшинного пространства – увеличение размеров почки, обнаружение различных поражений почек и забрюшинного пространства;
 
Показания для консультаций специалистов:
·               консультация ревматолога – при появлении симптомов системного заболевания;
·               консультация гематолога – для исключения болезни крови;
·               консультация отоларинголога – при выявлении очага инфекции с последующей санацией;
·               консультация травматолога – при наличии травмы;
·               консультация стоматолога – при выявлении очагов инфекции с последующей санацией;
·               консультация акушер-гинеколога – при наличии беременности/при выявлении патологии репродуктивных органов;
·               консультация кардиолога – при наличии нарушений со стороны экг, патологии сердца;
·               консультация невропатолога – при наличии неврологической симптоматики;
·               консультация инфекциониста – при наличии вирусных гепатитов, зоонозных и других инфекций;
·               консультация гастроэнтеролога – при наличии патологии желудочно-кишечного тракта;
·               консультация клинического фармаколога – для коррекции дозировки и комбинации лекарственных препаратов.
 

Лабораторные исследования [7, 18]:

В анализе крови: лейкоцитоз/лейкопения (>12х10⁹ или <4х10⁹ или количество незрелых форм превышает 10%), токсическая зернистость нейтрофилов, нейтрофилия, лимфопения (<1,2х10⁹), повышенное СОЭ, повышение ЛИИ, снижение Hb, эритроцитов, Ht, тромбоцитопения (тромбоциты <100х10⁹);

В биохимическом анализе: повышение билирубина выше 70 мкмоль/л, повышение уровня трансаминаз (АЛТ, АСТ) и  щелочной фосфатазы в 1,5 раза и более, повышение креатинина > 176 мкмоль/л или повышение его на 50 ммоль/л за сутки, мочевины - повышение на 5,0 ммоль/л за сутки, остаточного азота – повышение на 6,0 ммоль/л, снижение общего белка <60 г/л, альбумина < 35 г/л.
В коагулограмме: повышение ПДФ, Д-димеров. Снижение ПТИ <70% или МНО>1,5, фибриногена <1,5 г/л, удлинение АПТВ> 60 сек.
КОС: рН <7,3, дефицит оснований ≥5 ммоль/л, повышение уровня лактата >2 ммоль/л.  Электролиты крови: изменение уровня калия, повышение С-реактивного белка и ПКТ (прокальцитонин).

Дифференциальная диагностика:

 
Таблица – 1. Дифференциальная диагностика сепсиса

 

Цели лечения:

·               ранняя диагностика и санация очага воспаления;
·               купировать активность ССВО;
·               предотвратить развитие ПОН;
·               предотвратить/скорректировать нарушения витальных функций при тяжелом сепсисе/СШ – поражении ЦНС, нарушения кровообращения, поражения легких, почек.
 
Тактика лечения**:

Немедикаментозное лечение:

Выбор способа питания [3,7]:
·               естественное энтеральное питание - преимущественно;
·               зондовое питание (через зонд назогастральный или назоинтестинальный) при невозможности самостоятельного питания;
·               парентеральное питание (внутривенное введение питательных средств) – при невозможности или недостаточности перорального или зондового питания.
Противопоказания для энтерального/зондового  питания:
·               механическая кишечная непроходимость;
·               продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение;
·               острый деструктивный панкреатит (тяжелое течение) – только введение жидкости.
Противопоказания (показание для ограничения) энтерального, зондового/парентерального питания:
·               неустраняемая гипоксемия на фоне ОРДС.
 
У пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком суточный каллораж в первые 7 дней с момента постановки диагноза не должен превышать 500 ккал/сут (УД 2В). При этом предпочтение отдается комбинации энтерального питания и внутривенного введения глюкозы, нежели только парентеральному (УД 2В) (International Guidelines for Management of  Severe Sepsis and Septic Shock: 2012 [7]).
 
Медикаментозное лечение:

Инфузионно-трансфузионная терапия [7,11]:
·               стартовый раствор при тяжелом сепсисе/септическом шоке: кристаллоиды (Рингера лактат, физиологический раствор (NaCl 0,9%), сбалансированные электролитные растворы - стерофундин) до 30 мл/кг в течение первых 6 часов начала ИТ при исходной гипотонии (УД 1В);
·               альбумин показал безопасность и эффективность также как и кристаллоиды (УД 2С). Используют при гипопротеинемии или гипоальбуминемии;
·               не рекомендуется использование раствора бикарбоната натрия (соды) для коррекции метаболического лактат-ацидоза при рН более 7,15 (УД 2В);
·               синтетические коллоиды – противопоказаны (УД - 1В).
Критерии безопасности инфузионной терапии:
·               при наличии тахикардии ЦВД не должно превышать 10-20 мм вод.ст.;
·               при нарастании тахикардии и (или) резком повышении ЦВД, инфузионно-трансфузионная терапия прекращается или ее темп уменьшается;
·               при отсутствии гипотонии и возможности энтерального питания, инфузия должна проводиться строго по показаниям. Общий объем получаемой больным жидкости (энтерально и парентерально) – по 40 мл/кг за сутки.
·               при отсутствии гипотонии и невозможности энтерального или зондового питания проводиться парентеральное питание и инфузия необходимых лекарственных препаратов и корригирующих растворов. Общий объем получаемой больным парентерально жидкости – 40 мл/кг за сутки.
·               суточный диурез в совокупности с другими потерями жидкости (раневые потери, асцит, стул, объем ультрафильтрации и т.п.) должен составлять не менее 80% от суммы объемов введенной энтерально и парентерально жидкости.

Вазопрессоры [7]:
·               назначают при АД_ср менее 65 мм.рт.ст., не ожидая эффекта от инфузионной терапии (УД 1С);
·               вазопрессоры назначают при доказанной или предполагаемой сосудистой недостаточности – сниженное ОПСС (инвазивно или неинвазивно), теплые кожные покровы при гипотонии;
·               норэпинефрин (норадреналин (НА) – основной препарат (УД 1В);
·               эпинефрин (адреналин) добавляется, чтобы усилить действие НА (УД 2В);
·               допамин до 10-15 мкг/кг/мин в/в – альтернатива НА у пациентов без риска тахиаритмии и относительной или абсолютной брадикардии;
·               фенилэфрин (мезатон) может применяться у пациентов с септическим шоком, в случае отсутствия НА или неэффективной комбинации инотроп/вазопрессор, показан у пациентов с высоким сердечным выбросом, низким ОПСС и низким АД; за исключением пациентов с тяжелой аритмией;
·               эффективность применения вазопрессоров определяется по приросту АД, снижению ЧСС, нормализации ОПСС. 

Инотропные препараты:
·               добутамин в дозе до 20 мкг/кг/мин (возможно в сочетании с вазопрессорами) применяют при снижении сократимости миокарда, особенно при тахикардии, при нарастании признаков гипоперфузии несмотря на адекватную волемию и АД_ср (УД 1С);
·               допамин (дофамин) может заменить добутамин;
·               не надо стремиться увеличить сердечный индекс выше нормальных величин.

Кортикостероиды:
·               гидрокортизон в/в не используется у пациентов с септическим шоком, если адекватная инфузионная терапия и вазопрессоры стабилизируют гемодинамику, при сохраняющейся нестабильности гемодинамики, назначают 200 мг/сутки в/в (УД 2С), при отсутствии гидрокортизона рекомендуется 8 мг/сутки дексаметазона;
·               если гидрокортизон назначен, то проводится продолжительный курс;
·               кортикостероиды не назначаются у пациентов с сепсисом без септического шока (УД 1D);

Компоненты крови:
·               переливание эритроцитсодержащих компонентов крови следует назначать при уровне гемоглобина <70 г/л. Повышать уровень гемоглобина у взрослых следует до 70-90 г/л (УД 1В);
·               более высокий уровень гемоглобина может потребоваться при определенных обстоятельствах и повышенной экстракции кислорода;
·               не следует использовать эритропоэтин для лечения анемии, вызванной сепсисом (УД 1В);
·               необходимо назначать переливание СЗП с целью коррекции сниженного уровня факторов свертывающей системы только в случае геморрагического синдрома, кровотечении или при проведении запланированных инвазивных вмешательств (УД 2D).
Необходимо назначать переливание концентрата тромбоцитов (УД 2D), когда:
·               количество тромбоцитов составляет <10х109/л;
·               количество тромбоцитов составляет менее 30х109/л и есть признаки геморрагического синдрома.
·               для проведения хирургического/другого инвазивного вмешательства, когда требуется высокое количество тромбоцитов – не менее 50х109/л;
·               альбумин применяется при проведении инфузионной терапии кристаллоидами для профилактики снижения коллоидно-онкотического давления при гипопротеинемии (менее 60 г/л) или гипоальбуминемии (менее 35 г/л);
·               все трансфузии проводятся в соответствии с Правилами хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов [15].
 
Коррекция гипергликемии:
·               рекомендуется начинать дозированное введение инсулина, когда 2 последовательных значения уровня глюкозы крови >10 ммоль/л (180 мг/дл). Целью инсулинотерапии является поддержание уровня глюкозы крови не выше 10 ммоль/л (180 мг/дл) (УД 1A);
·               инсулин вводиться внутривенно с помощью шприца-дозатора или инфузоматом;
·               контролировать поступление глюкозы в организм и уровень глюкозы в крови каждые 1-2 часа (4 часа при стабильном состоянии) у пациентов, которым внутривенно вводится инсулин (УД 1С);
·               с осторожностью интерпретировать уровень глюкозы в капиллярной крови, более точно определение глюкозы в артериальной или венозной крови (УД 1В).
Целевые показатели интенсивной терапии при гипоперфузии за счет тяжелого сепсиса, септического шока в первые 6 часов:
·               центральное венозное давление 100-150 мм вод.ст (при отсутствии тахикардии);
·               среднее артериальное давление  ≥ 65мм рт.ст.;
·               темп диуреза ≥ 0,5 мл/кг за час;
·               нормализация оксигенации и сатурации центральный или смешанной венозной крови (УД 1C);
·               нормализация уровня лактата (УД 2C).
 
Антибактериальная терапия:
·               эмпирическое назначение внутривенных антибиотиков в течение 1-го часа после постановки диагноза сепсиса, тяжелого сепсиса (УД- 1С), септического шока (УД- 1В) является целью, определяющей эффективность терапии;
·               начальная эмпирическая терапия должна включать антибактериальные препараты, и/или противогрибковый препарат, и/или противовирусный препарат, в зависимости от того, какая инфекция предполагается;
·               концентрация и биодоступность препаратов должна быть достаточной для проникновения и подавления предполагаемого источника инфекции (УД - 1В);
·               суточная доза должна быть максимально разрешенной, с минимальными интервалами введения или в виде постоянной инфузии (в соответствии с инструкцией по применению препарата);
·               эффективность антибактериальной терапии должна исследоваться ежедневно на предмет возможной деэскалации (УД - 1С);
·               необходимо контролировать эффективность антибактериальной терапии по уровню температуры тела, количеству лейкоцитов и лейкоцитарной формуле, исследовать уровень прокальцитонина и других маркеров воспаления для контроля эффективности эмпирической антибактериальной терапии, и возможности продолжения последней, у пациентов с признаками сепсиса, но без очевидного источника инфекции (УД - 2С);
·               эмпирическая терапия должна включать комбинацию антибиотиков (не менее 2-х), особенно у пациентов с нейтропенией (УД - 2В), резистентными формами Acinetobacter  Pseuodomonas spр. (УД - 2В);
·               при наличии бактериемии Streptococcus pneumoniae с септическим шоком необходима комбинация  бета-лактамного антибиотика и макролидных препаратов (УД - 2В);
·               в комбинации с антибиотиками может применяться метронидазол;
·               эмпирическая терапия не должна продолжаться более 3-5 дней. Деэскалационная терапия или соответствующая профилю инфекции антибактериальная терапия должна начаться сразу после бактериологической идентификации профиля инфекции и определения чувствительности (УД - 2В);
·               длительность терапии составляет в среднем 7-10 дней, более длительно – у пациентов с иммунодефицитом и медленным клиническим ответом, с не дренируемым источником инфекции, бактериемии S. аureus; некоторые грибковые и вирусные инфекции с иммунодефицитом, включая нейтропению (УД - 2С);
·               противовирусная терапия должна проводиться как можно раньше у пациентов с сепсисом и септическим шоком вирусной этиологии (УД - 2С). Противовирусная терапия назначается по рекомендации врача инфекциониста;
·               у пациентов с системным воспалительным ответом не бактериальной природы не должны применяться антибактеральные препараты.
Критерии эффективности антимикробной терапии сепсиса[17]:
·               стойкая нормализация температуры тела (максимальная температура менее 38⁰С);
·               положительная динамика основных симптомов инфекции;
·               отсутствие признаков системной воспалительной реакции;
·               нормализация функции ЖКТ;
·               стойкое снижение лейкоцитов в крови, улучшение лейкоцитарной формулы;
·               отрицательные бактериологические исследования;
·               нормальные концентрации С-реактивного белка и ПКТ.
 
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
·               раствор NaCl 0,9% 400-800 в/в капельно при исходной гипотонии;
·               раствор норэпинефрина (норадреналина) 1 мл в/в в разведении раствора натрия хлорида 0,9% 200-400 при исходной гипотонии;
·               или раствор фенилэфрина (мезатона) 1% 1 мл в/в в разведении раствора натрия хлорида 0,9% 200-400 при исходной гипотонии.
 
Другие виды лечения:
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
·               оксигенотерапия.
 
Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:
Иммуномодуляторы, иммуноглобулины:
·               не рекомендуется применение пероральных и парентеральных иммуномодуляторов, иммуноглобулинов при тяжелом сепсисе и септическом шоке  (УД - 2B);
 
Искусственная вентиляция легких [7]:
Показания к переводу на ИВЛ:
·               отсутствие сознания (менее 10 баллов по шкале Глазго), тахипное более 25 в минуту, брадипноэ менее 10 в минуту, снижение сатурации ниже 90% при ингаляции увлажненного кислорода, снижение РаО₂ ниже 80 мм.рт.ст., повышение РаСО₂ выше 60 мм.рт.ст. или снижение ниже 30 мм.рт.ст;
Общие принципы ИВЛ:
·               ИВЛ показана больным с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС). Тяжесть ОРДС и динамика состояния легких определяется по индексу оксигенации (ИО) – РаО₂/FiO₂: легкий – ИО < 300, средне тяжелый – ИО < 200 и тяжелый – ИО < 100;
·               некоторым пациентам с ОРДС возможно проведение неинвазивной вентиляции при дыхательной недостаточности средней степени тяжести. Такие пациенты должны быть со стабильной гемодинамикой, в сознании, находиться в комфортных условиях, с регулярной санацией дыхательных путей (УД 2В);
·               у пациентов с ОРДС дыхательный объем составляет 6 мл/кг (должной массы тела) (УД 1В). Должная масса тела: для мужчин – (рост – 100 кг), для женщин – (рост-110 кг);
·               предпочтительный режим вентиляции – вентиляция по давлению с поддержкой самостоятельного дыхания (SIMV(P). Верхняя граница давления должна составлять < 30 см вод. ст. (УД 1В);
·               возможно повышение парциального давления СО₂ для уменьшения давления плато или объема кислородной смеси (УД 1С);
·               следует регулировать значение положительного давления на выдохе (РЕЕР) в зависимости от ИО – чем ниже ИО, тем выше РЕЕР (от 7 до 15 см вод. ст.);
·               применять маневр раскрытия альвеол (рекрутмент) у пациентов с трудно поддающейся лечению острой гипоксемией (УД 2C);
·               пациенты с тяжелым ОРДС могут лежать на животе (прон-позиция), если только это не будет сопряжено с риском (УД 2С);
·               пациенты, которым проводится механическая вентиляция легких, должны находиться в позиции полулежа (если это не противопоказано) (УД 1В), головной конец кровати должен быть поднят на 30-45° (УД 2С);
·               при уменьшении тяжести ОРДС следует стремиться к переводу больного с механической вентиляции на поддержку спонтанного дыхания;
·               не рекомендуется проведение длительной медикаментозной седации у больных с сепсисом и ОРДС (УД 1В);
·               не рекомендуется применение миорелаксации у больных с сепсисом (УД 1С), только кратковременно (менее 48 часов) при раннем ОРДС и при ИО менее 150 (УД 2С).

Методы детоксикации: ЗПТ (ультрафильтрация, гемодиафильтрация, гемодиализ).
Показания:
·               для поддержания жизни пациента с необратимыми утраченными функциями почек.
Противопоказания:
·               наличие клиники продолжающегося кровотечения;
·               геморрагический синдром любого генеза;
·               туберкулез внутренних органов;
·               декомпенсированная сердечная недостаточность.
Режим проведения детоксикации:
·               с целью детоксикации при сепсисе с полиорганной недостаточностью может проводиться терапевтический плазмаобмен с удалением и заменой до 1-1,5 общего объема плазмы (УД 2В);
·               диуретики должны быть использованы для коррекции водной перегрузки (> 10% от общей массы тела) после выведения из шока. В случае не эффективности диуретиков замещающая почечная терапия может быть применена для предотвращения водной перегрузки (УД 2В);
·               при развитии почечной недостаточности с олигоанурией, либо при высоких показателях азотемии, электролитных нарушениях проводиться заместительная почечная терапия;
·               применение интермиттирущего гемодиализа или продолжительной вено-венозной гемофильтрация (CVVH) не имеет преимуществ (УД 2В);
·               CVVH более удобна для проведения у пациентов с нестабильной гемодинамикой (УД 2В) [12]. Неэффективность вазопрессоров и инфузионной терапии являются внепочечными показаниями для начала CVVH;
·               CVVH или интермиттирущий диализ может быть применен у пациентов с сопутствующим острым повреждением головного мозга или при других причинах повышения внутричерепного давления или генерализованном отеке мозга (УД 2В) [13].
·               правила применения почечно-замещающей терапии указаны в КП «Острая почечная недостаточность» рекомендованной экспертным советом РЦРЗ от 12.12.2014г.
 
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи
·               катетеризация периферической вены;
·               перевод на ИВЛ по жизненным показаниям.
 
Хирургическое вмешательство:

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: нет.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:

Хирургическое лечение при сепсисе [14,17,18]:
Виды операций при сепсисе:
·               дренирование гнойных полостей;
·               удаление очагов инфекционного некроза;
·               удаление внутренних источников контаминации.

Удаление внутренних источников контаминации.
·               колонизированных имплантатов;
·               искусственные клапана сердца;
·               сосудистые/суставные протезы;
·               инородных тел, временно с лечебной целью внедренных в ткани или внутренние среды организма (трубчатых дренажей и катетеров);
·               удаление/проксимальное отключение (отведение) потока содержимого дефектов полых органов, рассматриваемых в качестве источников инфицирования. 

Дренирование абсцесса:
·               создание постоянного оттока жидкого содержимого из ограниченной гнойной полости.

Удаление очагов инфекционного некроза:
·               удаление некротически измененных тканей необходимо выполнить после полноценного вскрытия очага деструкции и оценки состояния тканей;
·               при наличии явных признаков некроза необходимо выполнить иссечение (некрэктомию);
·               если до операции нет явных признаков инфицирования, то необходимо придерживаться выжидательной тактики с постоянным динамическим контролем;
·               при нарастании местных и общих признаков инфицирования необходимо принять активную хирургическую тактику;
·               при наличии тонкого слоя некротических тканей возможно использование гидрофильных повязок или препаратов, содержащих ферменты;

Удаление инородных тел:
·               подлежат удалению инородные тела, которые поддерживают инфекционный процесс;
·               При перфорации полого органа происходит постоянная контаминация микробами брюшной полости, это требует контроля и устранения источника перитонита (аппендэктомия, холецистэктомия, резекция кишки, ушивание перфорации и т.д.), тщательная санация брюшной полости антисептиками, дренирование брюшной полости;
·               при отсутствии условий радикального устранения источника перитонита (тяжелое состояние больного, общие противопоказания выполнения обширной по объему операции) возможен вариант наложения свища, обходного анастомоза, что является менее опасным вмешательством на этот момент;
Завершение операции:
·               одномоментный метод лечения;
·               этапный метод лечения.
Этапный метод лечения подразумевает программированную лапарасанацию с целью контроля источника перитонита и его регресса.

Программированная лапарасанация [14, 16]:
Показания:
·               распространенный фибринозно-гнойный/каловый перитонит;
·               признаки анаэробного инфицирования брюшной полости;
·               невозможность одномоментной ликвидации/надежной локализации источника перитонита;
·               стадия перитонита соответствующему тяжелому сепсису/септическому шоку;
·               состояние операционной раны не позволяющими закрыть дефект передней брюшной стенки;
·               синдром интраабдоминальной гипертензии;
·               инфицированный панкреонекроз с симптомами сепсиса (УД-В);
·               сроки хирургического вмешательства при панкреонекрозе не ранее 14 дней, за исключением пациентов с тяжелым сепсисом, ПОН (УД-В).

Некрэктомия показана:
·               при гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей;
·               инфицированных постравматических ранах;
·               при инфицированном панкреонекрозе (УД-А) [9]. При неэффективности или отсутствия местных условий выполнения транскутанного дренирования, а также невозможности удаления некротических масс, эффективного дренирования гнойных полостей, при сформировании другого очага инфекции выполняется лапаротомия.
·               противопоказанием для повторных вмешательств является ПОН рефрактерная к медикаментозному лечению. Исключение составляет внутрибрюшное или продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение.

Подготовка к операции и обезболивание:
·               хирургическому вмешательству обязательно предшествует активные реанимационные мероприятия по улучшению витальных функций органов и систем пациента, что снизит риск летальных исходов во время анестезии;
·               предоперационная подготовка проводиться в течении 2-4 часов с целью стабилизации состояния: нормализации гемодинамики, коррекции имеющихся нарушений биохимических показателей, свертывающей системы;
·               во время подготовки проводиться необходимое дообследование;
·               неэффективность подготовки в течении 2-4 часов не является  противопоказанием для экстренной операции;
·               при операциях вид анестезии: местная анестезия, общее обезболивание;
·               регионарная анестезия (ЭДА, СА) при сепсисе противопоказана;
·               в послеоперационном периоде обезболивание проводится превентивным введением НПВП (при отсутствии противопоказаний) в сочетании с спазмолитиком (дротаверин). Наркотические аналгетики назначают при неэффективности НПВП;
·               эпидуральная аналгезия может проводиться только после полной санации источника инфекции и при эффективности антибактериальной терапии, при отсутствии других противопоказаний.

Индикаторы эффективности лечения.
·               снижение степени интоксикации (клинически и лабораторно);
·               нормализация параметров кровообращения;
·               нормализация внешнего дыхания;
·               нормализация функции почек.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Альбумин человека (Albumin human)

Гидрокортизон (Hydrocortisone)

Добутамин (Dobutamine)

Допамин (Dopamine)

Калия хлорид (Potassium chloride)

Кальция хлорид (Calcium chloride)

Метронидазол (Metronidazole)

Натрия лактат (Sodium lactate)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Норэпинефрин (Norepinephrine)

Стерофундин изотонический (Sterofundin Isotonic)

Фенилэфрин (Phenylephrine)

Эпинефрин (Epinephrine)

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

(A10A) Инсулины и их аналоги

(J05) Противовирусные препараты для системного применения

(J02) Противогрибковые препараты для системного применения

(J01) Противомикробные препараты для системного применения

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации: наличие клиники ССВО.

Профилактические мероприятия:

Профилактика тромбоза глубоких вен [7]:
·               если нет противопоказаний, следует использовать низкие дозы нефракционированного или низкомолекулярного гепарина (УД 1А). Следует использовать профилактические изделия (компрессионные колготки и др.), если противопоказано введение гепарина (УД 1А);
·               следует использовать комбинацию медикаментозного и механического лечения у пациентов с высоким уровнем риска развития тромбоза глубоких вен (УД 2С).

Профилактика стрессовых язв [7]:
·               следует проводить профилактику стрессовой язвы, используя блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов или ингибиторы протонной помпы (УД 1В);
·               при профилактике стрессовых язв лучше использовать ингибиторы протонной помпы (УД 2C);
·               при отсутствии риска развития стрессовых поражений ЖКТ – восстановлении энтерального или зондового питания – профилактику прекращают (УД 2В).
 
Дальнейшее ведение:
·               психо-эмоциональная реабилитация;
·               коррекция режима и состава питания;
·               санаторно-курортное лечение.

1. Сепсис ( Сепсис.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.