Пролактинома

Классификация [1]:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
Жалобы на:
·          нарушение mensеs;
·          прибавку веса;
·          головные боли;
·          у мужчин гинекомастия;
·          лакторею.

Анамнез:
·          выяснить особенности нарушения менструальной функции, характер нарушения, возраст в котором оно возникло, связь заболевания с началом половой жизни, беременностью, абортами, приемом комбинированных эстроген-гестагенных препаратов, циклической гормонотерапией;
·          нарушения репродуктивной функций;
·          наличие головных болей, не прекращающихся при приеме анальгетиков;
·          нарушения сна, раздражительности, слабости, утомляемости;
·          снижения либидо;
·          изменения массы тела, особенно после начала половой жизни;
·          выделений из молочных желез;
·          зрительных нарушений.
 
Физикальное обследование:
Основные клинические проявления гиперпролактинемии:
Нарушения репродуктивной функции:
·          позднееменархе;
·          нарушение менструальной функции у женщин – первичная или вторичная аменорея, опсоменорея,  олигоменорея, ановуляция укорочение лютеиновой фазы;
·          гипоплазияматки, поликистозяичников;
·          бесплодие, как у женщин, так и у мужчин;
·          галакторея у женщин и у мужчин (20%). Степень выраженности оценивается  последующей шкале: 
(+) -  единичные капли при сильном надавливании
(++) – обильные капли при сильном надавливании
(+++) -  спонтанное отделение молока
·          снижение либидо у женщин и мужчин;
·          снижение потенции у мужчин;
·          гинекомастия у мужчин;
·          задержка полового развития у девочек и мальчиков.

Неврологическая симптоматика (при наличии аденомы гипофиза):
·          головные боли, частые, реже постоянные;
·          битемпоральная гемианопсия;
·          паралич III, IV, V, VI  парчерепно-мозговыхнервов;
·          назальная ликворея.

Психоэмоциональные расстройства:
·          астения;
·          частые изменения настроения, склонность к депрессии;
·          сужение круга интересов;
·          нарушения внимания и памяти.

Эндокринно-обменные нарушения:
·          нарушение жирового и углеводного обмена, частоожирение;
·          патология метаболизма костной ткани;
·          гирсутизм различной степени выраженности у женщин.
 
 
Лабораторные исследования:
Лабораторно-инструментальное обследование включает 4 основных этапа:
·          Подтверждение гиперпролактинемии (ГП);
·          Исключение симптоматических форм заболевания: определение функционального состояния щитовидной железы, исключение синдрома поликистозных яичников (СПКЯ), печеночной и почечной недостаточности, нервно-рефлекторных и медикаментозных влияний и т.д., физиологической ГП (беременность, грудное вскармливание);
·          Визуализация гипоталамо-гипофизарной области;
·          Уточнение состояния различных органов и систем (углеводного и жирового обмена, костной ткани и др.).
 
Определение ПРЛ в сывороткекрови.
Учитывая суточный ритм выработки ПРЛ, забор крови следует проводить с 9 до 11 часов утра.
Для исключения спонтанных или связанных со стрессом колебаний уровня ПРЛ целесообразно определять ПРЛ трижды в отдельных или объединенных порциях крови, особенно припограничных его уровнях.
В случаях резкого увеличения уровня гормона, целесообразно провести его определение с разведением.
У женщин, с сохраненными,  mensis пролактин исследуется на 5-7 дни от начала менструальногоцикла.
 
Концентрацию пролактина выражают в нг/мл или в мкЕд/мл (1нг/мл соответствует  30,3 мкЕд/мл), или в мМЕ/мл (1 мМЕ/мл соответствует 21 нг/мл).
Уровень ПРЛ в сыворотке крови у здоровых женщин репродуктивного возраста не превышает  20 нг/мл (600 мкЕд/мл), у  мужчин - 15 нг/мл (450 мкЕд/мл).
Повышение концентрации пролактина выше 2000 - 3000 мкЕд/млхарактерно для  опухолей гипофиза. Призначениях ниже 2000 мкЕд/мл более вероятна функциональная ГП.
 
У больных с явными клиническими проявлениями заболевания основная форма гормона – ПРЛ с молекулярной массой 23 кДа. Одной из причин ГП может быть феномен макропролактинемии (Big-пролактинемии), особенно в случаях несоответствия между выраженностью клинической картины и содержание ПРЛ в крови (например, стойкая бессимптомная ГП).
Необходимо знать, что у здорового человека преобладает мономерная форма ПРЛ с молекулярной массой 23 кДа (низкомолекулярный ПРЛ), которая составляет 90% от общего количества ПРЛ.
 Около 10% приходится на так называемыйBig-ПРЛ - димер с молекулярной массой до 60 кДа. От  1 до 5% может составлять Вig-Вig-ПРЛ или макроПРЛпредставленный комплексом мономерного ПРЛ с IgG с молекулярной массой около 150 кДа (высокомолекулярный ПРЛ). 
У пациентов с необоснованно высокими цифрами ГП (при невыраженности клиники) необходимо проведение повторного анализа с определением  определение молекулярной гетерогенности ПРЛ методомгель-фильтрации для исключения Big-пролактинемии.
 
Дополнительно проводят исследование:
·          гормонов щитовидной железы – св.Т4 и ТТГ
·          ЛГ, ФСГ, тестостерона, эстрадиола.
 
Инструментальные исследования:
·          основной метод, позволяющий выявить или исключить опухолевые образования гипоталамо-гипофизарной области - МРТ гипофизас контрастным усилением;
·          в случае невозможности проведения МРТ используют КТ;
·          в случае обнаружения макроаденомы необходима периметрия;
·          УЗИ органов малого таза у женщин, предстательной железы у мужчин;
·          УЗИ молочных желез– при признаках мастопатии.
 
Показания для консультации специалистов:
·          консультация нейрохирурга – для подтверждения наличия аденомы и определения лечебной тактики;
·          консультация офтальмолога – для проведения периметрии и офтальмоскопии;
·          консультация гинеколога – для исключения СПКЯ.
 
Диагностический алгоритм: (схема)

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Бромокриптин (Bromocriptine)

Каберголин (Cabergoline)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение:
·          Диетаобщая (стол 15) или гипокалорийная  (стол 8) - для больных с избыточнымвесом;
·          Больным с аденомами гипофиза противопоказано пребывание на солнце, избыточные физические нагрузки.
 
Медикаментозное лечение:
Выбор метода лечения зависит от причины синдрома.
Основнойметод лечения ГП медикаментозный, который при наличии пролактиномы, конкурирует с хирургическим, лучевым и комбинированным методами терапии.
       
Медикаментозное лечение заключается в применении агонистов дофамина. По отношению к рецепторам дофамина, располагающимся на лактотрофах, выделяют селективные (каберголин) и неселективные (бромокрептин) агонисты дофамина.
При ином генезе повышения ПРЛ проводят патогенентическую терапию основного заболевания.
При феномене макропролактинемии лечения не требуется.
 
Лечение агонистами дофамина нормализует уровень ПРЛ и функцию гонад у 80% мужчин и 85-92% женщин. На фоне медикаментозного лечения у 62% больных происходит уменьшение размеров опухоли.
Применение пролонгированных дофаминомиметиков (каберголин) позволяет получить максимальный лечебный эффект. Наиболее предпочтительным препаратом при лечении пролактином, в том числе и гигантских опухолей (размер от 40 мм), является каберголин.
 
Перечень основных лекарственных средств:
 
Хирургическое вмешательство: нет.
 
Дальнейшее ведение:
·          Медикаментозное лечение назначается на длительный срок.
Назначение агонистов дофамина на длительный срок - не менее 2 лет, а возможно и пожизненное.
·          Критерии для отмены медикаментозной терапии:
−   нормализация уровня ПРЛ;
−   отсутствие аденомы по данным МРТ;
−   значительное уменьшение размеров опухоли: более 50%  от исходного; уменьшение размеров макроаденомы менее 10 мм.
−   беременность;
−   постменопауза;
−   возможность дальнейшего медицинского наблюдения
 
Индикаторы эффективности лечения:
·          нормализация уровня ПРЛ в сыворотке крови;
·          достижение регрессии / стабилизации роста аденомы;
·          устранение проявлений гиперпролактиемического гипогонадизма, восстановление фертильности.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [2]
 
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы):
 
Немедикаментозное лечение;
·          Диета: общая (стол 15) или гипокалорийная  (стол 8) - для больных с избыточным весом;
·          Больным с аденомами гипофиза противопоказано пребывание на солнце, избыточные физические нагрузки.
 
Медикаментозное лечение:
Агонисты дофамина:
·          приподготовке к оперативному лечению при макроаденомах;
·          в послеоперационном периоде вслучае частичного удаления аденомы.
 
Перечень основных лекарственных средств:
 
Хирургическое вмешательство [2]:
·               Показания к оперативному лечению ПРЛ - секретирующих аденом гипофиза:
·               Абсолютная непереносимость агонистов дофамина
·               Продолжающийся рост опухоли на фоне приема адекватный доз агонистов дофамина;
·               Отсутствие нормализации уровня ПРЛ несмотря на применение лекарственных средств;
·               Опухоли, прорастающие сфеноидальный синус или сопровождающиеся ликвореей;
·               Аденомы со значительным супраселлярным распространением и признаками компрессии хиазмы зрительных нервов.
 
Дальнейшее ведение:
·          Динамическое исследование уровня ПРЛ в сыворотке крови: первое исследование через 10-15 дней после операции, в дальнейшем ежемесячно. После достижения нормопролактинемии определение ПРЛ производят 1 раз в 6 мес. МРТ гипофиза с контрастным усилением проводят 1 раз в год.
·          Если через 10-15 дней после операции снижения или нормализации уровня ПРЛ не происходит, можно думать о неполном удалении аденомы и ожидать в будущем рецидива ПРЛ-секретирующей аденомы. В этих случаях показано назначение агонистов дофамина (см. выше) длительностью не менее 2 лет, а возможно и пожизненно. Возможны спонтанные ремиссии заболевания. 
·          При непереносимости последних или резистентности к ним, а также при агрессивных пролактиномах и карциномах назначается лучевая терапия.
·          При повреждении во время операции соседних структур и развитии клинических признаков пангипопитуитаризма  проводится обследование для исключения дефицита других гормонов гипофиза и назначение при необходимости пожизненной заместительной гормональной терапии.
Микроаденомы реже дают рецидивы,  чем макроаденомы.

Индикаторы эффективности лечения:
·          нормализация уровня ПРЛ в сыворотке крови;
·          достижение регрессии / стабилизации роста аденомы;
·          устранение проявлений гиперпролактиемического гипогонадизма, восстановление фертильности.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:
·          необходимость оперативного лечения в учреждения, оказывающие высокоспециализированную  медицинскую помощь (ВСМП). Плановая госпитализация осуществляется в профильные нейрохирургические отделения для трансназальной аденомэктомии под контролем нейронавигации;
·          подозрение  на прогрессирующий ростпролактиномы. Плановая госпитализация в специализированное региональное нейрохирургическое отделение*;
·          необходимость изменения схемы лечения. Плановая госпитализация в специализированное региональное эндокринологическое отделение*.
*Для пациентов, проживающих в региональных центрах, где имеются оснащенные медицинские диагностические центры, возможно обследование и  консервативное лечение в амбулаторных условиях.
 

Показания для экстренной госпитализации:
·          кровоизлияние в аденомугипофиза врегиональное нейрохирургическое отделение.

1. ( Пролактинома.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.