Поражение нервных корешков и сплетений

·               цервикалгия;
·               торакалгия;
·               люмбалгия;
·               смешанная локализация (цервикоторакалгия).

По продолжительности болевого синдрома [10]:
·               острая – менее 6 недель,
·               подострая – 6-12 недель,
·               хроническая – более 12 недель.

По этиологическим факторам (Bogduk N., 2002):
·               травма (перерастяжение мышц, разрыв фасций, межпозвоночных дисков, суставов, растяжение связок, суставов, перелом костей);
·               инфекционное поражение (абсцесс, остеомиелит, артрит, дисцит);
·               воспалительное поражение (миозит, энтезопатия, артрит);
·               опухоль (первичные опухоли и местастазы);
·               биомеханические нарушения (формирование тригерных зон, туннельных синдромов, дисфункция суставов).
 

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез
Жалобы:
·               на боль в зоне иннервации пораженных корешков и сплетений;
·               на нарушение двигательных, чувствительных, рефлекторных и вегетативно-трофических функций в зоне иннервации пораженных корешков и сплетений.
 
Анамнез:
·               длительная физическая статическая нагрузка на позвоночник (в положении сидя, стоя);
·               гиподинамия;
·               резкий подъем тяжестей;
·               переразгибание позвоночника.
 
Физикальное обследование
·               визуальный осмотр:
-              оценка статики позвоночника – анталгическая поза, сколиоз, сглаженность физиологических лордозов и кифозов, дефанс паравертебральных мышц пораженного отдела позвоночника;
-              оценка динамики – ограничение движений рук, головы, различных отделов позвоночника.
·               пальпация: болезненность при пальпации паравертебральных точек, остистых отростков позвоночника, точек Валле.
·               перкуссия молоточком остистых отростков различных отделов позвоночника – положительный симптом Раздольского – симптом «остистого отростка».
·               положительные корешковые пробы:
-              симптом Лассега: боль появляется при сгибании выпрямленной ноги в тазобедренном суставе, измеряется в градусах. Наличие симптома Ласега указывает на компрессионный характер заболевания, но не уточняет его уровня.
-              симптом Вассермана: появление боли при подъеме выпрямленной ноги назад в положении лежа на животе свидетельствует о поражении L3 корешка
-              симптом Мацкевича: появление боли при сгибании ноги в коленном суставе в положении лежа на животе свидетельствует о поражении L1-4 корешков
-              симптом Бехтерева (перекрестный симптом Ласега): появление боли в положении лежа на спине при сгибании выпрямленной здоровой ноги в тазобедренном суставе и исчезновение при ее сгибании в колене.
-              симптом Нери: появление боли в пояснице и ноге при сгибании головы в положении лежа на спине свидетельствует о поражении L3-S1 корешков.
-              симптом кашлевого толчка:  боль при кашле в поясничном отделе на уровне поражения позвоночника.
·               оценка двигательной функции по исследованию рефлексов: снижение (выпадение) следующих сухожильных рефлексов.
-     сгибательно-локтевой рефлекс: снижение/отсутствие рефлекса может свидетельствовать о поражении СV - СVI корешков.
-     разгибательно-локтевой рефлекс: снижение/отсутствие рефлекса может свидетельствовать о поражении СVII - СVIII корешков.
-     карпо-радиальный рефлекс: снижение/отсутствие рефлекса может свидетельствовать о поражении СV - СVIII корешков.
-     лопаточно-плечевой рефлекс: снижение/отсутствие рефлекса может свидетельствовать о поражении СV - СVI корешков.
-     верхний брюшной рефлекс: снижение/отсутствие рефлекса может свидетельствовать о поражении DVII - DVIII корешков.
-     средний брюшной рефлекс: снижение/отсутствие рефлекса может свидетельствовать о поражении DIХ - DХ корешков.
-     нижний брюшной рефлекс: снижение/отсутствие рефлекса может свидетельствовать о поражении DХI - DХII корешков.
-     кремастерный рефлекс: снижение/отсутствие рефлекса может свидетельствовать о поражении LI - LII корешков.
-     коленный рефлекс: снижение/отсутствие рефлекса может свидетельствовать о поражении как L3, так и L4 корешка.
-              Ахиллов рефлекс:  снижение/отсутствие рефлекса может свидетельствовать о поражении SI - SII корешков.
-              Подошвенный рефлекс: снижение/отсутствие рефлекса может свидетельствовать о поражении L5-S1 корешков.
-              Анальный рефлекс: снижение/отсутствие рефлекса может свидетельствовать о поражении SIV - SV корешков.

Схема экспресс диагностики поражения корешков:
·               поражение L3 корешка:
-              положительный симптом Вассермана;
-              слабость в разгибателях голени;
-              нарушение чувствительности по передней поверхности бедра;
-              изменение коленного рефлекса.
·               поражение L4 корешка:
-              нарушение сгибания и внутренней ротации голени, супинации стопы;
-              нарушение чувствительности на латеральной поверхности нижней трети бедра, колена и переднемедиальной поверхности голени и стопы;
-              изменение коленного рефлекса.
·               поражение L5 корешка:
-              нарушение ходьбы на пятках и тыльного разгибания большого пальца;
-              нарушение чувствительности по переднелатеральной поверхности голени, тыльной поверхности стопы и I, II, III пальцев;
·               поражение S1 корешка:
-              нарушение ходьбы на носках, подошвенного сгибания стопы и пальцев, пронации стопы;
-              нарушение чувствительности по наружной поверхности нижней трети голени в области латеральной лодыжки, наружной поверхности стопы, IV и V пальцев;
-              изменение ахиллова рефлекса.
·               оценка чувствительной функции (исследование чувствительности по кожным дерматомам) – наличие чувствительных нарушений в зоне иннервации соответствующих корешков и сплетений.
·               лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования:
Электромиография: уточнение уровня поражения корешков и сплетений. Выявление вторичного нейронального поражения мышц позволяет с достаточной точностью определить уровень сегментарного поражения.
Топическая диагностика поражения шейных корешков позвоночника базируется на тестировании следующих мышц:
·               С4-С5 – надостная и подостная, малая круглая;
·               С5-С6 – дельтовидная, надостная, двуглавая плеча;
·               С6-С7 – круглый пронатор, трехглавая мышца, лучевой сгибатель кисти;
·               С7-С8 – общий разгибатель кисти, трехглавая и длинная ладонная мышцы, локтевой сгибатель кисти, длинная мышца, отводящая первый палец;
·               С8-Т1 – локтевой сгибатель кисти, длинные сгибатели пальцев кисти, собственные мышцы кисти.
Топическая диагностика поражения пояснично-крестцовых корешков базируется на исследовании следующих мышц:
·               L1 – подвздошно-поясничная;
·               L2-L3 – подвздошно-поясничная, изящная, четырехглавая, короткие и длинные приводящие мышцы бедра;
·               L4 – подвздошно-поясничная, передняя большеберцовая, четырехглавая, большая, малая и короткая приводящие мышцы бедра;
·               L5-S1 – двуглавая мышца бедра, длинный разгибатель пальцев стопы, задняя большеберцовая, икроножная, камбаловидная, ягодичные мышцы;
·               S1-S2 – собственные мышцы стопы, длинный сгибатель пальцев, икроножная, двуглавая мышца бедра.

Магнитно-резонансная томография:
МР-признаки:
-              выбухание фиброзного кольца за пределы задних поверхностей тел позвонков, сочетающееся с дегенеративными изменениями ткани диска;
-              протрузия (пролапс) диска – выпячивание пульпозного ядра вследствие истончения фиброзного кольца (без его разрыва) за пределы заднего края тел позвонков;
-              выпадение диска (или грыжа диска), выхождение содержимого пульпозного ядра за пределы фиброзного кольца вследствие его разрыва; грыжа диска с его секвестрацией (выпавшая часть диска в виде свободного фрагмента располагается в эпидуральном пространстве).

Консультация специалистов:
·               консультация травматолога и/или нейрохирурга – при наличии травмы в анамнезе;
·               консультация реабилитолога – с целью разработки алгоритма групповой/индивидуальной программы ЛФК;
·               консультация физиотерапевта – с целью решения вопроса о физиотерапии;
·               консультация психиатра – при наличии депрессии (более 18 баллов по шкале Бека).

Диагностический алгоритм: (схема) 

--------------------------------------------------------- 

 * ИНФОРМАЦИЯ ПАРТНЕРОВ "МЕДЭЛЕМЕНТ"
 

Для восстановления костно-мышечной системы и снятия боли врачи рекомендуют занятия на специализированных тренажерах. Важно рассчитать нагрузку на позвоночник и мышцы спины, чтобы обеспечить регенерацию тканей и избежать дополнительных травм. Комфортные и безопасные занятия можно проводить на медицинском массажере Древмасс. 

Правила массажа:

---------------------------------------------------------    
 
Медикаментозное лечение:

При острой боли (таблица 2):
·              НПВС – устраняют действие воспалительных факторов при развитии патобиохимических процессов;
·              миорелаксанты – снижают тонус мышц в миофасциальном сегменте;
·              ненаркотические анальгетики – оказывают выраженное анальгетическое действие.
·              опиоидный наркотический анальгетик оказывает выраженное анальгезирующее действие.

При хронической боли (таблица 4):
·              НПВС – устраняют действие воспалительных факторов при развитии патобиохимических процессов;
·              миорелаксанты – снижают тонус мышц в миофасциальном сегменте;
·              ненаркотические анальгетики – оказывают выраженное анальгетическое действие;
·              опиоидный наркотический анальгетик оказывает выраженное анальгезирующее действие;
·              ингибиторы холинэстеразы – при наличии двигательных и чувствительных расстройств улучшает нейро-мышечную передачу.
 
Схемы лечения:
·               НПВС – 2,0 в/м №7 е/дн;
·               флупиртина малеат внутрь по 500 мг 2 раза в сутки.
Дополнительные препараты: при наличии ноцицептивной боли – опиоидные наркотические анальгетики (в трансдермальной и в/мышечной форме), при наличии нейропатической боли – противоэпилептические препараты, при наличии двигательных и чувствительных расстройств – ингибиторы холинэстеразы.
 
Перечень основных лекарственных средств при острой боли (имеющих 100% вероятность применения) [2,3,10,16,18,20,21,26-29]:
Таблица 2.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:
·               неэффективность амбулаторного лечения.

Показания для экстренной госпитализации:
·               выраженный болевой синдром с признаками радикулопатии. 

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.