Острый аппендицит с перитонитом (K35.2)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Перитонит - воспаление брюшины, развивающееся вследствие воздействия инфекционного агента после попадания его в свободную брюшную полость. Является наиболее грозным осложнением острого аппендицита, возникающим в основном после его перфорации. См. также "Острый перитонит" - K65.0.
Примечание
В данную подрубрику включены:
- острый аппендицит с прободением;
- острый аппендицит с перитонитом (разлитым);
Из данной подрубрики исключены:
- острый аппендицит с локализованным перитонитом с или без разрыва или перфорации;
- острый аппендицит с перитонеальным абсцессом;
Период протекания
Классификация
Этиология и патогенез
Острый аппендицит с генерализованным перитонитом возникает в результате перфорации отростка и распространения инфекции на брюшную полость. Эндотоксины грамотрицательных бактерий приводят к высвобождению цитокинов, которые индуцируют клеточные и гуморальные каскадные реакции, вызывающие повреждение клеток, септический шок и синдром полиорганной недостаточности.
Согласно имеющимся данным, бактериальный перитонит связан с разнообразными и разобщенными вариантами цитокинового ответа. Показана связь более высоких уровней определенных цитокинов (к примеру, фактора некроза опухоли-альфа, интерлейкина-6) с худшими прогностическими результатами, а также с вторичной (неконтролируемой) активацией системного воспалительного каскада.
Процессы, влияющие на развитие перитонита:
1. Выпадение фибрина в экссудате. Является важной частью иммунной защиты, поскольку фибринные комплексы могут поглотить и адсорбировать большое количество бактерий. В результате системное распространение внутрибрюшинной инфекции может замедлиться, что уменьшает раннюю смертность от сепсиса. Однако одновременно с этим в фибринных комплексах бактерии, защищенные от механизмов иммунной защиты, могут размножаться, что приводит к развитию оставшейся инфекции и процессов абсцедирования.
Таким образом, выпадение фибрина в конечном итоге может приводить как к локализации процесса, так и к развитию инфекции.
2. Степень перитонеального бактериального загрязнения. В настоящее время средний уровень обсеменения при разлитом перитоните оценивают как 8х108 КОЕ/мл. Высокая степень обсемененности может истощать иммунную систему защиты.
3. Вирулентность. Бактериальные факторы вирулентности (способность к образованию капсулы, факультативно-анаэробный рост, возможность адгезии, продукция янтарной кислоты) мешают фагоцитозу бактерий нейтрофилами и опосредованному клеточному ответу. В результате инфекция сохраняется и формируются абсцессы. Синергия между определенными бактериями и грибками может также играть важную роль в ослаблении иммунной защиты хозяина.
4. Наличие энтерококков в качестве возбудителя.
5. Наличие микробных и микробно-грибковых ассоциаций в качестве возбудителя.
Эпидемиология
Признак распространенности: Распространено
Факторы и группы риска
- пожилой возраст;
- позднее вмешательство;
- хирургические ошибки;
-
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
Напряжение передней брюшной стенки сменяется вздутием живота с
При аускультации живота кишечные шумы не выслушиваются. Отмечается задержка газов и стула.
Больной беспокоен, в терминальных стадиях сознание может быть спутанным. Черты лица заострены, кожа приобретает серо-зеленый оттенок (лицо Гиппократа). Температура тела повышается до 39-40о С, пульс резко учащается до 120 и более ударов в минуту. По мере прогрессирования перитонита артериальное давление и температура постепенно снижаются.
Диагностика
Диагноз перитонита выставляется в основном клинически и подтверждается интраоперационно.
УЗИ затруднено вследствие вздутия петель кишечника.
Рентгенография выявляет признаки динамического пареза кишечника.
Диагностическая лапароскопия приводит, как правило, только к потере времени.
Лабораторная диагностика
Изменения лабораторных показателей различаются в зависимости от возраста пациента,
В целом изменения характеризуются общевоспалительными явлениями, гиповолемией, гипопротеинемией, нарушениями электролитного баланса и свертываемости. Иногда эти изменения (например, гипопротеинемия, электролитный дисбаланс) маскируются гемоконцентрацией и выявляются только после адекватного восполнения
При развитии полиорганной недостаточности и сепсиса отмечаются изменения ферментов и гормонов крови, выраженная анемия и повышение уровня остаточного азота в сыворотке, токсическая зернистость нейтрофилов.
Дифференциальный диагноз
Следует дифференцировать со следующими заболеваниями:
- острые разлитые перитониты другой этиологии (например, при перфорации полых органов);
- инфекционные заболевания;
- мезентериальный тромбоз;
- брыжеечный лимфаденит;
- острый панкреатит;
- острый гнойный пиелонефрит;
- острый холецистит;
- системный васкулит.
Осложнения
- инфицирование или расхождение краев послеоперационной раны;
- кишечные свищи;
- абдоминальный компартмент-синдром;
- сепсис;
-
- острая почечная недостаточность;
- энтеральная недостаточность (синдром
- полиорганная недостаточность;
- острый респираторный дистресс-синдром (СОПЛ, ОРДС).
Лечение
Общие принципы лечения перитонитов:
1. Контроль источника инфекции.
2. Уничтожение бактерий и токсинов.
3. Поддержание функций систем и органов.
4. Управление воспалительным процессом.
Методы лечения
1. Хирургические:
-
- интра- и послеоперационная санация брюшной полости;
-
2. Общие:
- массивная системная антибиотикотерапия направленного действия;
- коррекция нарушений
-
- адекватная нутритивная и метаболическая поддержка;
- модуляция противовоспалительного ответа.
Общий подход
Ранний контроль септического источника является обязательным и может быть достигнут путем оперативного хирургического лечения.
Объем оперативного вмешательства зависит от этиологии, распространенности процесса, возраста пациента и прочих факторов и устанавливается иногда только интраоперационно.
Общие этапы операции:
Лечение перитонита и внутрибрюшного сепсиса всегда начинается с коррекции электролитных нарушений и нарушений коагуляции с эмпирическим назначением парентеральных антибиотиков широкого спектра.
Системная антибиотикотерапия
Первичный перитонит
Препараты выбора: цефуроксим + аминогликозиды II-III поколения.
Альтернативные схемы:
- аминогликозиды II-III поколения + ванкомицин + метронидазол;
- цефалоспорины III поколения + аминогликозиды II-III поколения + метронидазол;
- тикарциллин/клавуланат или пиперациллин/тазобактам;
- цефепим + метронидазол.
При выделении грибов рода Candida: флуконазол или амфотерицин В.
Вторичный перитонит (кроме послеоперационного)
Препараты выбора:
- ампициллин + аминогликозиды II-III поколения + метронидазол;
- аминогликозиды II-III поколения + линкозамиды;
- цефалоспорины III-IV поколения + метронидазол;
- тикарциллин/клавуланат (или пиперациллин/тазобактам) + аминогликозид;
- цефоперазон/сульбактам.
Альтернативные препараты:
- карбапенемы;
- фторхинолоны + метронидазол.
Послеоперационный перитонит
Препараты выбора:
- цефепим + метронидазол;
- амикацин (или нетилмицин) + метронидазол;
- тикарциллин/клавуланат или пиперациллин/тазобактам;
- цефоперазон/сульбактам.
Альтернативные препараты:
- фторхинолоны + метронидазол;
- тикарциллин/клавуланат (или пиперациллин/тазобактам) + аминогликозиды II-III поколения.
Инфицированные формы
Препараты выбора:
- карбапенемы;
- цефепим + метронидазол.
Альтернативные препараты:
- фторхинолоны (особенно пефлоксацин) + метронидазол;
- тикарциллин/клавуланат или пиперациллин/тазобактам.
Третичный перитонит
Препараты выбора:
- карбапенемы;
- фторхинолоны + аминогликозиды II-III поколения + метронидазол;
- цефепим+ метронидазол;
- цефоперазон/сульбактам;
- альтернативная схема: азтреонам + линкозамиды;
- при выделении метициллинорезистентных стафилококков (MRSA) дополнительно - гликопептид, линезолид или рифампицин.
Длительность. Антибиотикотерапия проводится до полного регресса локальной и системной симптоматики воспалительного процесса. Иногда (например, при инфицированном панкреонекрозе и его осложнениях) антибиотикотерапия может продолжаться 3-4 недели.
Пути введения. В случае распространенного перитонита и при гнойно-септических осложнениях
При интраабдоминальном кандидозе отмечается высокая летальность (до 70%) несмотря на проведение фунгицидной терапии.
Факторы риска развития внутрибрюшного и инвазивного кандидоза:
- несостоятельность
- деструктивный панкреатит.
При наличии любого из этих факторов в профилактических целях возможно применение флуконазола.
Прогноз
Прогноз при перитонитах зависит от многих факторов и является чрезвычайно затруднительным в индивидуальном плане. Поэтому расчет используется на практике только в плане группового прогноза.
Для расчета используются несколько шкал:
- APACHE II-III;
- SAPS;
- SOFA;
- MODS;
- MPI;
- TRISS.
Некоторые из перечисленных шкал приведены ниже.
APACHE и SAPS целесообразно использовать для оценки тяжести пациентов и динамики процесса.
SOFA и MODS применяют для динамической оценки тяжести полиорганной дисфункции и эффективности лечебного процесса.
MPI используется для интраоперационной оценки поражения брюшины и органов брюшной полости.
| Параметр | +4 | +3 | +2 | +1 | 0 | +1 | +2 | +3 |
|
Ректальная температура, °С
|
>=41 | 39-40,9 | - | 38,5-38,9 | 36,0-38,4 | 34,0-35,9 | 32,0-33,9 | 30,0-31,9 |
|
Среднее АД, мм рт.ст.
|
>=160 | 130-159 | 110-129 | - | 70-109 | - | 50-69 | - |
|
Частота сердечных сокращений, уд./мин. |
>=180 | 140-179 | 110-139 | - | 70-109 | - | 55-69 | 40-54 |
|
Частота дыхания,
число движений в мин. |
>=50 | 35-49 | - | 25-34 | 12-24 | 10-11 | 6-9 | - |
| A-aDO при FiO2 -0,5 | >=500 | 350-499 | 200-349 | - | <200 | - | - | - |
| A-aDO при FiO2 <0,5 | - | - | - | - | <70 | 61-70 | - | 55-60 |
| pH | >=7,7 | 7,6-7,69 | - | 7,5-7,59 | 7,33- 7,49 | - | 7,25-7,32 | 7,15-7,24 |
| Na+ | >=180 | 160-179 | 155-159 | 150-154 | 130-149 | - | 120-129 | 111-119 |
| K+ | >=7 | 6,0-6,9 | - | 5,5-5,9 | 3,5-5,4 | 3,0-3,4 | 2,5-2,9 | - |
| Креатинин, мг/мл | >=3,5 | 2,0-3,4 | 1,5-1,9 | - | 0,6-1,4 | - | <0,6 | - |
| Гематокрит, % | >=60 | - | 50,0-59,9 | 46-49,9 | 30,0-45,9 | - | 20,0-29,9 | - |
| Лейкоциты, 109/л | >=40 | - | 20,0-39,9 | 15,0-19,9 | 3,0-14,9 | - | 1,0-2,9 | - |
|
Сознание по шкале Глазго
|
- | - | - | - | 15 | 14 | 13 | 12 |
A-aDО2 - альвеолярно-артериальное различие парциального напряжения кислорода.
FiО2 - содержание кислорода во вдыхаемом воздухе.
Среднее артериальное давление высчитывают по формуле АДсистх 0,42 + АДдиаст х 0,58 или по формуле АДсист+ (2хАДдиаст) + 3.
| Реакция | Показатель | Баллы |
| Словесная | Ориентирован | 5 |
| Заторможен | 4 | |
| Ответ невпопад | 6 | |
| Невнятные звуки | 2 | |
| Ответа нет | 1 | |
| Двигательная | Выполняет команды | 5 |
| Указывает локализацию боли | 4 | |
| Сгибательная реакция на боль | 3 | |
| Подкорковые движения | 2 | |
| Разгибательная реакция на боль | 1 | |
| Глаз | Спонтанная | 4 |
| На голос | 3 | |
| На боль | 2 | |
| Нет | 1 |
Оценка тяжести состояния больного по APACHE II (с учетом возраста)
| Возраст, лет | Баллы |
| Менее 44 | 0 |
| 45-54 | 2 |
| 55-64 | 3 |
| 65-74 | 5 |
| Более 75 | 6 |
Оценка тяжести состояния больного острым панкреатитом APACHE II (Шкала хронической патологии)
|
Органная недостаточность или иммунодефицитный статус, предшествовавшие настоящему поступлению
|
Баллы |
|
Иммунодефицит:
- терапия, снижающая местный иммунный ответ (иммуносупрессивная химиотерапия, лучевая терапия, длительное применение стероидов, особенно в высоких дозах);
- заболевания, сопровождаемые снижением иммунного ответа (лейкоз, злокачественная лимфома, СПИД) |
1 |
|
Нарушения функций печени:
- гистологически подтвержденный цирроз печени;
- портальная гипертензия; - эпизоды кровотечения, обусловленные портальной гипертензией; - эпизоды печеночной недостаточности; - энцефалопатии или комы в анамнезе |
1 |
| Сердечная недостаточность IV класса (NYHA*) | 1 |
|
Дыхательная недостаточность:
- значительное ограничение физической активности, обусловленное хроническим рестриктивным, обструктивным или сосудистым поражением легких;
- документированные хроническая гипоксия, гиперкапния, вторичная полицитемия, тяжелая легочная гипертензия; зависимость от респиратора |
1 |
| Хронический гемодиализ | 1 |
| Консервативное лечение | 5 |
| Оперативное лечение в экстренном порядке | 5 |
| Оперативное лечение в плановом порядке | 2 |
Система динамической оценки тяжести состояния пациента APACHE II включает:
- частоту сердечных сокращений;
- среднее артериальное давление;
- частоту дыхания;
- температуру тела;
- гематокрит;
- содержание лейкоцитов;
- концентрацию натрия, калия, креатинина, или НС03-, рО2 , рН.
Система APACHE II обладает высокой прогностической значимостью, однако имеет и очевидные ограничения - параметры, необходимые для анализа, можно получить лишь в учреждениях, оборудованных новейшим оборудованием для диагностики и динамического мониторинга за больным.
Оценка по шкале APACHE II складывается из суммы баллов по шкалам экстренной оценки физиологических функций, возраста, хронической патологии. Динамическая ежедневная оценка тяжести состояния больного с использованием этой шкалы позволяет объективно и дифференцировано обосновать вид комплексного лечения пациентов.
Клиническая характеристика абдоминального сепсиса (Клиника факультетской хирургии РГМУ 1999-2005, Гельфанд Б.Р. и др.)
| Клинический синдром | APACHE II | MODS | Летальность |
| Синдром системной воспалительной реакции 3 | 9,3 ± 3,3 | 4,3 ± 0,4 | 13,3% |
| Синдром системной воспалительной реакции 4 | 13,6 ± 2,8 | 6,3 ± 1,2 | 31,6 % |
| Тяжелый сепсис | 18,4 ± 2,1 | 9,1 ± 1,6 | 37,8% |
| Септический шок | 21,2 ± 2,5 | 8,7 ± 1,9 | 61,7% |
Шкала APACHE II высокоспецифична (90%) в отношении прогноза благоприятного исхода, но менее чувствительна (50-70%) относительно прогноза летального исхода. Эта система более приемлема для прогноза исхода и сравнительного анализа состояния групп больных, а не отдельных пациентов. Поэтому считают, что шкала APACHE II не рекомендована для прогностической оценки у конкретного пациента и не может быть основой для принятия решения в ежедневной клинической практике.
| Фактор риска | Оценка тяжести (баллы) |
| Возраст старше 50 лет | 5 |
| Женский пол | 5 |
| Наличие органной недостаточности | 7 |
| Наличие злокачественной опухоли | 4 |
| Продолжительность перитонита более 24 часов | 4 |
| Толстая кишка как источник перитонита | 4 |
| Перитонит диффузный | 6 |
|
Экссудат (только один ответ): - прозрачный - мутно-гнилостный - калово-гнилостный |
0 6 12 |
| Значение MPI | Летальность % |
| < 21 балла | 2,3% |
| 21-29 баллов | 22,3% |
| > 29 баллов | 59,1% |
Госпитализация
В экстренном порядке в отделение хирургии или в отделение интенсивной терапии (по согласованию с хирургом).
Профилактика
Своевременное выявление и лечение острого неосложненного аппендицита.
Информация
Источники и литература
-
"NORD guide to rare disorders" by National Organization for Rare Disorders, 2002
-
Клиническая хирургия: национальное руководство, в 3 т. /под ред.
Савельева B.C., Кириенко А.И.,М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009
-
Общая и неотложная хирургия. Руководство/ ред. Патерсон-Браун С., пер. с англ. под ред. Гостищева В.К., М: ГЭОТАР-Медиа, 2010
-
Рэфтери Э. Хирургия. Справочник/под общ.редакцией Луцевича О.И., Пушкаря Д.Ю., Медпресс-информ, 2006
-
"Mesenteric Panniculitis – What does it mean?" Dr Narelle Vujcich MBBS FRANZCR ARGANZ, March 2013
-
"Мезентериальный панникулит (обзор литературы и собственные наблюдения)" Лукьянченко А.Б., Долгушин Б.И., Стилиди И.С., Медведева Б.М., журнал "Медицинская визуализация", №4, 2005
-
http://www.cityfirm.ru/
- Словарь-справочник по хирургии
-
ehealthwall.com
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.