ИБС, стенокардия напряжения [+ постинфарктный кардиосклероз ( для этапа "стационар")]

Классификация ишемической болезни сердца (ИБС) ВКНЦ АМН СССР 1989

1. Внезапная коронарная смерть

2. Стенокардия:
- стенокардия напряжения;
- впервые возникшая стенокардия напряжения (до 1 мес.);
- стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса от I до IV);
- прогрессирующая стенокардия;
- быстро прогрессирующая стенокардия;
- спонтанная (вазоспастическая) стенокардия.

3. Инфаркт миокарда:
- крупноочаговый (трансмуральный);
- мелкоочаговый;
- первичный рецидивирующий, повторный (3.1-3.2)

4. Очаговая дистрофия миокарда

5. Кардиосклероз:
- постинфарктный;
- мелкоочаговый, диффузный.

6. Аритмическая форма (с указанием типа нарушения сердечного ритма)

7. Сердечная недостаточность

8. Безболевая форма


Стенокардия напряжения

I ФК (функциональный класс) - латентная стенокардия. Приступы стенокардии возникают только при физических нагрузках большой интенсивности; мощность освоенной нагрузки по данным велоэргометрической пробы (ВЭМ) 125 вт, двойное произведение не менее 278 усл. ед; число метаболических единиц более 7.

II ФК (стенокардия легкой степени): приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м, особенно в холодную погоду, против ветра; подъеме по лестнице более, чем на 1 этаж; эмоциональном возбуждении. Мощность освоенной нагрузки по данным ВЭМ-пробы 75-100 вт, двойное произведение 218-277 усл.ед, число метаболических единиц 4,9-6,9. Обычная физическая активность требует небольших ограничений.

III ФК (стенокардия средней тяжести): приступы стенокардии возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние 100-500 м, подъеме по лестнице на 1 этаж. Могут быть редкие приступы стенокардии в покое. Мощность освоенной нагрузки по данным ВЭМ-пробы 25-50 Вт, двойное произведение 151-217 усл.ед; число метаболических единиц 2,0-3,9. Наступает выраженное ограничение обычной физической активности.

IV ФК (тяжелая форма): приступы стенокардии возникают при незначительных физических нагрузках, ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 м, в покое, при переходе больного в  горизонтальное положение. Мощность освоенной нагрузки по данным ВЭМ-пробы менее 25 Вт, двойное произведение менее 150 усл.ед; число метаболических единиц менее 2. Нагрузочные функциональные пробы, как правило, не проводят, у больных наблюдается резко выраженное ограничение обычной физической активности.

- мужской пол;
- пожилой возраст;
- дислипопротеинемия;
- артериальная гипертония;
- курение;
- избыточная масса тела;
- низкая физическая активность;
- сахарный диабет;
- злоупотребление алкоголем.

Диагностика на этапе "стационар"

Критерии диагностики:

- ангинозные боли, одышка в покое при ходьбе на 100-500 м, подъеме на 1 этаж;

- отеки, признаки застоя;

- ограничение физической нагрузки;

- на ЭКГ - рубцовые изменения.

Перечень основных диагностических мероприятий:

- общий анализ крови;

- определение глюкозы;

- общий анализ мочи;

- коагулограмма крови;

- электрокардиограмма;

- измерение артериального давления;

- определение билирубина;

- антропометрия;

- определение калия/натрия;

- определение бета-липопротеидов;

- определение холестерина;

- определение холестерина липопротеидов высокой плотности;

- определение триглицеридов;

- определение АсТ;

- определение АлТ;

Критерии диагностики:
- ангинозные боли, провоцирующиеся физической нагрузкой (объем нагрузки согласно классификации);
- данные ЭКГ;
- ВЭМ-пробы (велоэргометрия).

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови.

2. Определение глюкозы.

3. Общий анализ мочи.

4. Коагулограмма крови.

5. Электрокардиограмма.

6. Измерение артериального давления.

7. Определение билирубина.

8. Антропометрия.

9. Определение калия/натрия.

10. Определение бета-липопротеидов.

11. Определение холестерина.

12. Определение холестерина, липопротеидов высокой плотности.

13. Определение триглицеридов.

14. Определение АсТ.

15. Определение АлТ.

16. Определение мочевины.

17. Определение креатинина.

18. Эхокардиография.

19. Чреспищеводное электрофизиологическое исследование.

20. Велоэргометрия.
 

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Рентгенография грудной клетки в двух проекциях.

2. Суточное мониторирование по Холтеру.

3. УЗИ органов брюшной полости.

Тактика лечения на этапе "стационар"

Назначение антиангинальной, антиагрегантной, гиполипидемической терапии, улучшение коронарного кровотока, профилактика сердечной недостаточности.

Антиангинальная терапия:
Бета-блокаторы - титровать дозу препаратов под контролем ЧСС, АД, ЭКГ.
Нитраты назначаются в начальном периоде в инфузиях и перорально, с последующим переходом только на пероральный прием нитратов. В аэрозолях и сублингвально нитраты применять по необходимости для купирования приступов ангинозных болей. При наличии противопоказаний к назначению бета-блокаторов возможно назначение антагонистов кальция. Доза подбирается индивидуально.

Антиагрегантная терапия предполагает назначение аспирина всем больным, для усиления эффекта назначается клопидогрель.
С целью борьбы и предупреждения развития сердечной недостаточности необходимо назначение иАПФ. Доза подбирается с учетом гемодинамики.

Гиполипидемическая терапия (статины) назначается всем больным. Доза подбирается с учетом показателей липидного спектра. Мочегонные препараты назначают в целях борьбы и предотвращения развития застойных явлений. Сердечные гликозиды - с инотропной целью.
Антиаритмические препараты могут назначаться в случае появления нарушений ритма. С целью улучшения метаболических процессов в миокарде может назначаться триметазидин.

Перечень основных медикаментов:
1. *Гепарин, р-р д/и 5000ЕД/мл фл.
2. Фраксипарин, р-р д/и 40 - 60 мг
3. Фраксипарин, р-р, 60мг
4. *Ацетилсалициловая кислота 100мг, табл.
5. *Ацетилсалициловая кислота 325мг, табл.
6. Клопидогрель 75 мг, табл.
7. *Изосорбид динитрат 0,1% 10 мл, амп.
8. *Изосорбид динитрат 20 мг, табл.
9. *Изосорбид динитрат, аэроз доза
10. *Нитроглицерин 0,5 мг, табл.
11. *Атенолол 50 мг, табл.
12. *Метапролол 25 мг, табл.
13. Бисопролол 10 мг, табл.
14. Карведилол 25 мг, табл.
15. Фозиноприл 10 мг, табл.
16. *Периндоприл 4 мг, табл.
17. Каптоприл 25 мг, табл.
18. *Эналаприл 10 мг, табл.
19. *Амиодарон 200 мг, табл.
20. *Фуросемид 40 мг, табл.
21. *Фуросемид амп, 40 мг
22. *Спиронолактон 100 мг, табл.
23. *Гидролортиазид 25 мг, табл.
24. Симвастатин 20 мг, табл.
25. *Дигоксин 62,5 мкг, 250 мкг, табл.
26. *Дигоксин 0,025% 1 мл, амп.
27. *Декстроза, р-р д/и 5% 400мл, фл.
28. Калия хлорид, 4% 10 мл, амп.
29. *Инсулин человеческий, растворимый, биосинтетический, р-р д/и 100 ЕД/мл пенфил 1,5 мл
30. *Натрия хлорид, р-р, д/и 0,9%, пласт 500 мл, фл.

Перечень дополнительных медикаментов:
1. *Диазепам 5 мг, табл.
2. *Диазепам раствор для инъекций в ампуле 10 мг/2 мл
3. *Цефазолин, пор, д/и, 1 г, фл.
4. Фруктозо-дифосфат, фл.
5. Триметазидин 20 мг, табл.
6. *Амлодипин 10 мг, табл.

Примечание. Раздел "Госпитализация" только для этапа "стационар"

Поступление: плановое

Показания к госпитализации:

- уменьшение эффекта от получаемой амбулаторной терапии;

- снижение толерантности к физической нагрузке;

- декомпенсация.
 

Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:

- консультация: кардиолог;

- общий анализ крови (Er, Hb, L, лейкоформула, СОЭ, тромбоциты);

- общий анализ мочи;

- исследование кала на яйца глист;

- микрореакция;

- электрокардиограмма;

- флюорография.