Диафрагмальная грыжа без непроходимости или гангрены (K44.9)

Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы по анатомическим особенностям

1. Скользящая или осевая (аксиальная) грыжа: в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие могут проникать абдоминальная часть пищевода, кардия, фундальный отдел желудка. По величине пролабирования указанных отделов в грудную полость выделяются три степени тяжести аксиальной грыжи. 
Название "скользящая грыжа" связано с тем, что задневерхняя часть кардиального отдела желудка не покрыта брюшиной и при смещении грыжи в средостение соскальзывает по типу выхождения мочевого пузыря или слепой кишки при паховой грыже.

2. Параэзофагеальная грыжа: дистальный отдел пищевода и кардия остаются под диафрагмой, но в грудную полость проникает часть фундального отдела желудка.

3. Смешанный вариант, сочетающий аксиальную и параэзофагеальную грыжи.

Пол. Чаще встречается у женщин, что по видимому связано с беременностью и родами.
География. Чаще встречается в развитых странах Запада и Северной Америке, что по-видимому связано с питанием бедным клетчаткой и приводящим к запорам, что в свою очередь приводит к чрезмерному напряжению при дефекации.   
Возраст. Заболеваемость увеличивается с возрастом, что связано по-видимому с общим уменьшением эластичности тканей и более частым нарушением моторики кишечника у пожилых пациентов. В группе пациентов до 40 лет частота выявления составляет около 10%, в группе пациентов старше 70 лет - до 70%.
Группы. Распространенность грыжи пищеводного отверстия диафрагмы среди гастроэнтерологических больных  составляет 2-3% (в 5-6 раз больше, чем в популяции). Диафрагмальные грыжи (ДГ) составляют 2 % от всех видов выявленных грыж у пациентов. Редки (крайне) грыжи щели симпатического нер­ва, полой вены, аорты. По частоте на первом месте — грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), они составляют 98 % всех диафрагмальных грыж нетравматического происхождения.
Скрининг. Грыжа выявляется у 19% обследованных больных при эзофагогастроскопии,  у 15%  при рентгеновском исследовании пищевода (Масевич Ц.Г., 1995).

Эзофагофиброскопия

При эзофагофиброскопии в неизмененном пищеводе всегда хорошо видно, как на уровне диафрагмального сужения периодически смыкаются стенки пищевода за счет дыхательных движений диафрагмы. При наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у большинства больных отчетливо видна зияющая кардия, через которую можно наблюдать забрасывание желудочного содержимого в пищевод.

Эндоскопический метод исследования пищевода помогает для выявления и определения степени тяжести рефлюкс-эзофагита. Часто удается заметить  регургитациюРегургитация - перемещение содержимого полого органа в направлении, противоположном физиологическому в результате сокращения его мышц.
желудочного содержимого в пищевод, не обнаруженную при рентгенологическом исследовании. Также отмечаются обратные случаи: иногда ГЭР, отмечаемый при рентгеноскопии, не выявляется при эзофагоскопии. Это связано с тем, что с одной стороны большая вязкость бариевой взвеси по сравнению с желудочным содержимым может препятствовать появлению регургитации, с другой стороны - прием бариевой взвеси увеличивает наполнение желудка, что в свою очередь улучшает условия для возникновения регургитации.

Относительно достоверные признаки при эндоскопической диагностике скользящей грыжи:
- циркулярное пролабированиеПролабирование - по-другому, выпячивание.
слизистой оболочки желудка в пищевод (более 3 см);
- частичная фиксация пролабирующего комплекса не менее 5 с.
Однако, по мнению современных исследователей, эзофагоскопия мало значима для диагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Главная область ее применения - выявление эзофагита и лечение стриктур пищеводаСтриктура пищевода - сужение, уменьшение просвета пищевода различной природы.
, связанных с ГЭР. Рвотные движения во время эндоскопического исследования иногда могут приводить к смещению кардиального отдела желудка в пищевод (пролапс). Это повышает риск гипердиагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Рентгенологическое исследование

Рентгенологический метод диагностики аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (Каган Е.М., 1968) помогает определить:
- смещение пищевода в диафрагмальное отверстие, которое в норме не должно быть более 3 см;
- наличие гастроэзофагеального пролапсаПролапс - смещение вниз какого-либо органа или ткани от его нормального положения; причиной такого смещения обычно бывает ослабление окружающих и поддерживающих его тканей.
;
- расположение абдоминальногоАбдоминальный - брюшной, относящийся к животу.
отдела пищевода и части желудка в грудной полости.

Обычно проводят контрастное функциональное исследование.

На первом этапе осуществляется обзорная рентгеноскопия грудной клетки, выявляется тень пищевода, изучается торакальнаяТоракальный - относящийся к груди, к грудной клетке.
поверхность диафрагмы, ее участие в акте дыхания, обращается внимание на положение газового пузыря желудка.

На втором этапе после приема первых глотков бариевой взвеси изучается проходимость пищевода, исследуется желудок, скорость его опорожнения, двенадцатиперстная кишка.

На третьем этапе проводят исследование больного в горизонтальном положении или в положении ТренделенбургаПоложение Тренделенбурга - положение лежа на спине под углом 45' с приподнятым по отношению к голове тазом.
. У здоровых людей в горизонтальном положении тела замыкательный механизм кардии препятствует обратному забросу бариевой взвеси из желудка в пищевод. Аксиальная грыжа определяется по появлению рентгеноконтрастного вещества в пищеводе.

На четвертом этапе исследования (после перевода больного вновь в вертикальное положение) изучается состояние газового пузыря желудка, выявляется наличие или отсутствие задержки бариевой взвеси в пищеводе.

Рентгенологическое исследование дает положительные результаты в 86% случаев у больных с четкими клиническими данными, указывающими на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и ее осложнения.
В случае отсутствия осложнений и при небольших грыжах диагноз подтверждается рентгенологически не более чем в 30% случаев. Для диагностики подобных случаев, рентгенологическое исследование осуществляется с применением специальных методов, увеличивающих внутрибрюшное давление с целью спровоцировать образование грыжевого выпячивания. По мнению ряда авторов, подобные методы являются нефизиологичными и способствуют гипердиагностике. Важными недостатками рентгенологического исследования являются небезопасное воздействие ионизирующего излучения на пациента и использование контрастного вещества, влияющего на моторику пищевода и эвакуаторную функцию желудка, что может отразиться на результатах.

Дополнительные исследования

Пищеводная манометрия: для проведения применяется водно-перфузионный катетер с 6 каналами, имеющими внутренний диаметр 0,8 мм и открывающимися на расстоянии 50 мм друг от друга. Гидравлическая капиллярная система обеспечивает скорость инфузии дистиллированной воды 0,5мл/мин. Катетер соединяется с персональным компьютером. Проводится продвижение катетера в пищеводе, и по данным манометрии изучается состояние нижнего пищеводного сфинктера. Этот метод не выявляет наличие ГЭР, но позволяет оценить состоятельность нижнего пищеводного сфинктера, его способность к релаксации при глотании. Изучается общая длина нижнего пищеводного сфинктера (в норме она составляет 2-5 см), длина его абдоминальной части (в норме 1-5 см), средний уровень базального давления (в норме 14,3-34,5 мм рт.ст.), наличие периодов преходящей релаксации, не связанное с глотанием расслабление сфинктера продолжительностью более 10 с, способность к расслаблению при глотании (Ho K.Y., Yeoh K.G., Kang J.Y., 1999).

Существует метод внутрипищеводной импедансометрической диагностики аксиальной грыжи (Гончар Н.В., Кочетков А.В., Петляков С.И. и др., 2003), а также метод эзофаготонокимографии.

КТ и МРТ выполняются редко, с целью дифференциальной диагностики.

ПатогномоничныеПатогномоничный - характерный для данной болезни (о признаке).
лабораторные признаки отсутствуют.

Редко выявляется железодефицитная анемия. Считается что у 6-7% больных с железодефицитной анемией (особенно "лежачих" или принимающих НПВС) выявляется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Необходимо проведение лабораторных  тестов для дифференциальной диагностики с острым инфарктом миокарда и другими заболеваниями. 
Рекомендуемые тесты:
- ОАК и СОЭ;
- мочевина крови;
- электролиты крови;
- функциональные печеночные пробы.

Могут присутствовать лабораторные признаки пептической язвы желудка. 
 

 

Частота возникновения осложнений зависит от размера грыжи.

1. Возможные осложнения со стороны пищевода:
- рефлюкс-эзофагитРефлюкс-эзофагит - воспаление слизистой оболочки пищевода, обусловленное гастроэзофагеальным рефлюксом; проявляется загрудинными болями, изжогой.
;
- язва пищевода; 
- рубцово-воспалительные изменения с укорочением пищевода.

2. Возможное осложнение со стороны желудка: пептическая язва. Может развиваться при параэзофагеальной грыже вследствие нарушения пассажа пищи из деформированного желудка. Эти язвы плохо поддаются лечению и часто осложняются кровотечением или перфорацией. 

3. Возможное осложнение со стороны кишечника: ущемление с развитием непроходимости и/или гангрены (характерно для параэзофагеальных грыж).

4. Возможные осложнения со стороны обмена веществ:
- потеря веса (вследствие давящих болей за грудиной, особенно после еды, больные начинают избегать приема пищи в больших количествах, а затем и в обычных дозах); 
- железодефицитная анемия (6-7% больных).

5. Возможные осложнения со стороны дыхательной системы:
- приступы апноэАпноэ - временная остановка дыхания
во сне;
- аспирационные пневмонии вследствие регургитации.
 

- снизить вес;
- ослабить ремень;
- спать с приподнятым головным концом кровати;
- избегать выполнения частых наклонов туловища, подъема тяжестей;
- избегать эпизодов переедания;
- контроль массы тела.
 

Медикаментозное лечение
Заключается в лечении осложнений, в основном рефлюкс-эзофагита. Осуществляется антисекреторная терапия, назначаемая по принципу постепенно снижающегося (step-down) воздействия (наиболее эффективны ИПП - лансопразол, омепразол), курсами от 2 до 8 недель (в зависимости от выраженности клинико-эндоскопических признаков заболевания) с постепенным снижением суточной дозы препаратов и переходом на лечение невсасывающимися антацидами (Маалокс, Фосфалюгель, Магалфил 800 и т.п.) в течение 2-3 недель. Применяются прокинетики (домперидон) курсом длительностью 2-3 недели.

Хирургическое лечение
Оперативные вмешательства возможны:
- при развитии среднетяжелых и тяжелых форм ГЭРБ с внепищеводными проявлениями;
- при рецидивирующем и торпидном течении эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита на фоне консервативной терапии;
- при пищеводе Барретта и других тяжелых осложнениях.

Для грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:
- предложено несколько методик оперативного вмешательства , но чаще всего выполняются операции по Nissen, Toupe, Belsey (Mark IV);
- операции могут быть выполнены открытым и лапароскопическим доступом.

Для параэзофагальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:
- лечение только хирургическое;
- фундопликация по Nissen с ушиванием диафрагмального дефекта (крурорафия).
 

Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является заболеванием при котором не наблюдается самоизлечение, однако возможно предупреждение развития тяжелых осложнений.

Госпитализация необходима при неэффективности адекватной медикаментозной терапии, развитии осложнений заболевания в отделение хирургии или гастроэнтерологии.

Профилактика включает динамический контроль самочувствия и объективного состояния больных, плановое, регулярное  эндоскопическое исследование верхнего отдела пищеварительного тракта ( 1 раз в год). Проводится противорецидивная терапия заболеваний органов пищеварения.