Диарея у детей. Тяжелое обезвоживание
H-P-030
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764)
Диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения (A09)
Общая информация
Краткое описание
Тяжелое обезвоживание при диарее у детей – это неспецифическая ответная реакция детского организма, где ведущими являются обменные нарушения, связанные с обезвоживанием организма и потерей электролитов (натрий, калий и бикарбонаты) с жидким стулом и рвотой. Если эти потери адекватно не восполняются и создается дефицит воды и электролитов, то развивается обезвоживание. Степень обезвоживания определяется в соответствии с симптомами и признаками, отражающими количество потерянной жидкости. (5-С)
Код протокола: H-P-030 "Диарея у детей. Тяжелое обезвоживание"
Профиль: педиатрический
Этап: стационар
Код (коды) по МКБ-10: А09 Диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения
Классификация
Клиническая оценка тяжести дегидратации основывается на данных анамнеза и физикального осмотра.
Классификация диарей по степени обезвоживания (1-А)
|
Нет обезвоживания
|
Умеренное обезвоживание
|
Тяжелое обезвоживание |
Классификация типов дегидратаций (2-В)
|
Изотоническая дегидратация
|
Гипертоническая дегидратация
|
Гипотоническая дегидратация
|
Диагностика
Диагностические критерии
Критерии степени тяжести обезвоживания у детей с диареей (1-А)
Физикальное обследование:
Лабораторные исследования:
|
Тяжелое
обезвоживание
|
Любые два или более из следующих признаков:
- Заторможенность/отсутствие сознания
- Не может пить или пьет плохо
- Запавшие глаза
- Кожная складка расправляется очень медленно (более 2 секунд)
|
|
Умеренное
обезвоживание
|
Любые два или более из следующих признаков:
- Беспокоен, болезненно раздражим
- Запавшие глаза
- Пьет с жадностью, жажда
- Кожная складка расправляется медленно
|
|
Нет
обезвоживания
|
Если у пациента недостаточно признаков для классификации как умеренное или тяжелое обезвоживание (не более одного признака из перечисленных выше)
|
Определение типов дегидратаций (6-С)
| Типы дегидратаций | Частота развития | Характеристика | Уровень натрия |
|
Изотоническая
дегидратация
(внеклеточная)
|
Около 70% случаев
|
Потеря воды и натрия пропорциональны
(умеренный жидкий стул и нечастая рвота) |
Натрий сыворотки
в пределах 137-147 ммоль/л
|
|
Гипертоническая
дегидратация
(вододефицитная,
гиперосмолярная)
|
20-25% случаев
|
Потеря воды при избытке натрия
(обильный водянистый стул) |
Натрий сыворотки
выше 147 ммоль/л
|
|
Гипотоническая
дегидратация
(соледефицитная,
гипоосмолярная)
|
5-10% случаев
|
Потери натрия при умеренном дефиците воды,
избыток воды в клетке (многократная неукротимая рвота, парез кишечника, профузный стул) |
Натрий сыворотки
ниже 137 ммоль/л
|
Жалобы и анамнез:
- эпиданамнез;
- подробная информация о характере и объеме питания, питьевой режим;
- характер диареи и рвоты (частота, объем и длительность, кровь в стуле);
- недавнее проведенное лечение антибактериальными или другими препаратами, а также применение мочегонных препаратов;
- по возможности уточняется вес до начала заболевания.
Физикальное обследование:
1. Признаки умеренного или тяжелого обезвоживания:
- беспокойство или повышенная раздражимость;
- нарушения сознания (заторможенность/пониженный уровень сознания), запавшие глаза;
- расправление кожной складки (медленное или очень медленное - более 2 секунд);
- наличие жажды, ребенок пьет с жадностью или, напротив, пьет плохо, отказ ребенка от еды или питья, рвота после любой пищи или питья.
2. Наличие крови в стуле.
3. Признаки тяжелого нарушения питания (вес/рост < 70% или < 3-х стандартных отклонений, отек обеих ступней).
4. Пальпируемые уплотнения в брюшной полости.
5. Вздутие живота.
6. Ежедневный контроль массы тела и учет диуреза (при обезвоживании снижается) (1-А, 5-С).
Лабораторные исследования:
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Биохимический анализ крови на общий белок, остаточный азот, креатинин, электролиты (натрия, калия, хлора) для определения типов дегидратации и дальнейшей терапии.
4. Бактериологический посев кала 3-х-кратно на патогенную флору.
5. Детям младше 2-х лет - бактериологический посев кала на УПФ.
Инструментальные исследования:
- ежедневное взвешивание и определение диуреза;
- ежедневное взвешивание и определение диуреза;
- обязательно измеряют артериальное давление (при тяжелом обезвоживании снижается), центральное венозное давление (снижается до отрицательных показателей).
Показания для консультации специалистов:
1. Консультация хирурга - при наличии других выраженных болей в животе.
2. Консультация гастроэнтеролога - при тяжелом нарушении питания.
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Развернутый общий анализ крови с определением количества тромбоцитов, определение гематокрита.
2. Бактериологический посев кала 3-х кратно на патогенную флору.
3. Детям младше 2-х лет бактериологический посев кала на УПФ.
4. Общий анализ мочи с определением оптической плотности мочи.
5. Определение в плазме крови уровня общего белка, остаточного азота, креатинина.
6. Определение в плазме крови уровня натрия, калия, хлора и с учетом этих показателей определение типа дегидратации и стартового инфузионного раствора.
7. Ежедневное взвешивание.
8. Определение диуреза.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Определение ЦВД.
2. ЭКГ.
3. Определение белковых фракций.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз диарей у детей необходим для определения тактики лечения диареи. По критериям ВОЗ этиотропная антибактериальная терапия назначается при выявлении холеры и гемоколита у детей.
Дифференциальный диагноз у ребенка с диареей (1-А)
| Диагноз | Симптомы |
|
Водянистая (секреторная) диарея
|
- Стул более 3 раз в день
- Без примеси крови
|
|
Холера
|
- Диарея с тяжелым обезвоживанием, если в данной местности встречается холера
- Положительный посев стула на V. cholerae О1 или О139
|
|
Инвазивная диарея (дизентерия)
|
- Кровь в стуле (наблюдаемая при обследовании или по сообщениям матери)
|
| Затяжная диарея | - Диарея в течение 14 дней и более |
|
Диарея, связанная с недавним приемом антибиотиков
|
- Недавно проведенный курс лечения пероральными антибиотиками широкого спектра
|
|
Инвагинация кишечника
|
- Кровь в стуле
- Уплотнение в брюшной полости (уточните с помощью ректального исследования)
- Приступы плача с побледнением кожных покровов младенца
|
Лечение
Тактика лечения: поскольку в патогенезе данного состояния основное значение имеет дегидратация, то при лечении ребенка с диареей с тяжелым обезвоживанием первостепенными задачами являются регидратационная терапия, восстановление объема внеклеточной жидкости и коррекция электролитных нарушений.
Цели лечения (4-С; 5-С):
Цели лечения (4-С; 5-С):
1. Ликвидация дегидратации и восполнение текущих патологических потерь. Критерий - исчезновение клиники обезвоживания и прибавка массы тела.
2. Восстановление объема циркулирующей плазмы, ликвидация гиповолемии. Критерием эффективности является повышение АД более чем 70 мм водного столба и нормализация почасового диуреза.
3. Коррекция электролитов, уровня гемоглобина, белка (общий белок должен быть не менее 60 г/л, альбумин – не менее 55%, гемоглобин – не менее 100 г/л, гематокрит – не менее 0,3).
Немедикаментозное лечение (1-А)
1. Кормление. Продолжение кормления высокоусвояемой пищей – важный элемент ведения диареи у детей до 5 лет:
- первые 4 часа периода регидратации не давайте никакой пищи, за исключением грудного молока; детей, находящихся на грудном вскармливании, следует продолжать часто кормить грудью в течение всего эпизода диареи;
- через 4 часа число кормлений увеличивается в зависимости от толерантности больных к предлагаемому разовому объему пищи до 6-8 раз в сутки (каждые 3-4 часа); основная задача дробного питания – обеспечение возрастных потребностей в калориях, нутриентах, микроэлементах, витаминах и достижение стабильной прибавки массы тела;
- после прекращения диареи в течение 2 недель введите одно дополнительное кормление в день к обычному для возраста ребенка.
2. Питьевой режим. Дополнительное введение жидкости способствует восстановлению водного баланса и обеспечивает поступление в организм калия, которого может быть недостаточно во в/в жидкостях. В качестве жидкости для питья можно предлагать ОРС, жидкую пищу (суп, рисовый отвар), чистую воду, отвар кураги без сахара в качестве калийного отвара. Если ребенок на грудном вскармливании, необходимо матери чаще кормить грудью и увеличить продолжительность каждого кормления.
Медикаментозное лечение:
1. Регидратационная терапия. Детям с тяжелым обезвоживанием необходимо быстро провести в/в регидратацию (план В) при тщательном мониторинге, а после улучшения состояния ребенка - пероральную регидратацию. Пока производится установка капельницы, дайте раствор ОРС, если ребенок может пить:
- введите 100 мл/кг (для детей до 5 лет) выбранных растворов по схеме, показанной в приведенной таблице;
В/в введение жидкости ребенку с тяжелым обезвоживанием (1-А)
|
Возраст
|
Сначала введите 30 мл/кг в течение:
|
Затем введите 70 мл/кг в
течение:
|
| Младше 12 мес. | 1 часа | 5 часов |
| Старше 12 мес. | 30 мин.* | 2,5 часов |
*Если пульc на лучевой артерии все еще очень слабый или не определяется, данный объем повторяется.
- повторяйте оценку состояния каждые 15-30 минут; если статус гидратации не улучшается, увеличьте скорость капельного введения жидкости;
- дополнительно давайте растворы ОРС (около 5 мл/кг/час), как только ребенок сможет пить (обычно через 3-4 часа для младенцев или 1-2 часа для детей старшего возраста).
Важным элементом инфузионной терапии является выбор стартового препарата. Он зависит от клинической выраженности нарушений гемодинамики и показателей ионограммы. В случае возникновения сосудистой недостаточности, гиповолемического шока, сочетающихся с гипонатриемией, инфузионную терапию следует начинать с коллоидного раствора (реополиглюкина). Раствор 5% альбумина следует использовать только в случаях, когда у пациента очень низкий уровень белка. Гипернатриемия диктует необходимость начинать лечение с раствора глюкозы или разведенного, гипотонического (0,45% NaCl) солевого раствора. Без наличия лабораторного контроля, для коррекции вводно-электролитных нарушений пользуются соотношением растворов, приведенных в нижеследующей таблице (4-С):
| Вид дегидратации | |||
| Возраст больных | вододефицитная | изотоническая | соледефицитная |
| Соотношение кристаллоиды:коллоиды | |||
| До 6 мес. | 4:1 | 2:1 | 2:1 |
| От 6 мес. до года | 3:1 | 1:1 | 1:1 |
| Старше года | 3:1 | 1:1 | 2:3 |
| Соотношение глюкозо-солевых растворов | |||
| Новорожденные до 3 мес. | 3:1 | 2:1 | 1:1 |
| Старше 3 мес. | 2:1 | 1:1 | 1:2 |
2. Коррекция водно-электролитных нарушений.
При высоком содержании Na+ в плазме коррекция проводится 5% глюкозой, количество которой вычисляют по формуле:
5% глюкоза (л) = (Na+ больного – Na+ в норме) М,
Na+ в норме * К
Na+ в норме * К
М – фактическая масса тела; К-возрастной коэффициент, равный:
Для новорожденных -2
Для детей до 2 лет – 3
От 2 до 5 лет – 4
Старше 5-7 лет – 5
При низких показателях Na+, его коррекцию проводят 5,85% раствором NaCl, общее количество которого равномерно распределяют между всеми вводимыми в/в
растворами. Необходимое количество Na вычисляют по формуле:
Na+ (в миллимолях)= (Na+ в норма – Na+ больного) х М
К
При вычислении средний показатель нормы Na+ у детей – 145 ммоль/л
Снижение уровня калия в плазме крови ниже 4 ммоль/л указывает на наличие его дефицита в кровеносном русле. В этом случае к физиологической потребности в калии (2 ммоль/кг) прибавляется его дефицит, рассчитанный (в миллимолях) К по формуле:
К+ (моль)= (К+ в норме – К+ больного) х М
К
1 ммоль К+ содержится в 1 мл 7,5% раствора КCl. Рассчитанную суточную дозу калия делят на 2-3 порции и вводят только капельно под контролем его концентрации в плазме крови. Для улучшения его поступления в клетку его водят вместе с глюкозой. На каждые 100 мл глюкозы добавляют 4-8-10 мл 7,5% раствора КCl.
3. После купирования сильного обезвоживания - назначение цинка в течение 10 - 14 дней в дозе: детям до 6 мес. - 10 мг 1 раз в день; старше 6 месяцев - 20 мг 1 раз в день.
Профилактические мероприятия:
1. Точное взвешивание ребенка – 2-3 раза в сутки. Продолжающееся уменьшение массы тела больного, отмечаемое во время регидратации, требует срочного пересмотра программы инфузионной терапии. Особенно это касается больных с гипернатриемией, у которых при введении гипотонических растворов возможно перераспределение объема введенной жидкости между вне- и внутриклеточными пространствами таким образом, что возникает отек клеток (мозга).
2. Измерение ЦВД позволяет выдерживать адекватный темп инфузии. Увеличение ЦВД более 12 мм.вод.ст. свидетельствует о перегрузке сердца и требует временного прекращения введения растворов, назначения больному сердечных гликозидов. При отрицательном ЦВД, сохраняющемся свыше 1 сут., необходимо пересмотреть объем инфузии или состав.
3. Точный учет диуреза. Появление через 2-3 часа от начала терапии мочеотделения в объеме 1 мл/кг в 1 час является показателем ее правильности. Стимуляция мочеотделения с помощью мочегонных на высоте тяжелого обезвоживания является ошибкой.
4. Точный учет продолжающихся потерь жидкости путем сбора фекалий, рвотных масс или взвешивания загрязненных пеленок позволяет своевременно корригировать объем регидратации.
5. Учет динамики клинических симптомов – появление пастозности голеней, стоп, периорбитальных отеков, беспокойство ребенка, усиление жажды, бледность кожных покровов, повышение температуры, снижение диуреза свидетельствует о задержке солей (NaCl) при их излишнем введении с развитием так называемой «солевой лихорадки». Наоборот, ухудшение общего состояния, сопровождающееся усилением желудочно-кишечных расстройств (преимущественно за счет усиления рвоты), появление у больных частых мочеиспусканий, мышечных подергиваний (гипокальциемия), сосудистого коллапса свидетельствует о развитии так называемой «водной интоксикации». Выявление этих симптомов у больного диктует необходимость немедленной коррекции состава вводимых растворов.
Дальнейшее ведение:
1. Повторно оцените состояние ребенка через 3 часа (через 6 часов для младенцев) и выберите соответствующий план (А, Б или В) для продолжения лечения.
2. Частое и полноценное питание с введением всех необходимых пищевых ингредиентов, в первую очередь белка и энергоносителей в течение 2 недель (одно дополнительное кормление в день к обычному для возраста ребенка).
3. Нормализация биоценоза кишечника.
Перечень основных медикаментов:
1. Реополиглюкина р-р
2. 5%, 10% р-р глюкозы
3. 7,5% раствор КCl
4. 5,85% раствором NaCl
5. 0,9% раствор NaCl
6. Р-р Рингера
7. Ацесоль
Перечень дополнительных медикаментов:
1. Трисоль
2. Дисоль
3. Хлосоль
Индикаторы эффективности лечения:
1. Первые 30 минут - 2 часа от начала проведения терапии должно отмечаться улучшение деятельности сердца, повышение АД выше 70 мм Hg.
2. За первые 6 часов – исчезновение гемодинамических нарушений, нормализация почасового диуреза.
3. За 48 часов – исчезновение клинических признаков дегидратации.
4. Терапию можно считать эффективной при наличии в среднем прибавки массы тела в первые сутки до 6-8%, во вторые сутки – 2-4%, на третьи-пятые сутки – 1-2%.
Госпитализация
Показания для госпитализации:
- выраженный токсикоз (нарушения сознания, отказ от еды и питья или сосания груди, рвота после любой пищи или питья);
- признаки шока, бактериального или гиповолемического (время наполнения капилляров более 3-х секунд, слабый учащенный пульс);
- признаки тяжелого обезвоживания (любые два из следующих признаков: заторможенность/отсутствие сознания, запавшие глаза, не может пить или пьет плохо, очень медленная реакция кожной складки);
- признаки тяжелого нарушения питания;
- любой больной младенец (в возрасте до 2 месяцев).
Информация
Источники и литература
-
Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
- Список использованной литературы: 1. Оказание стационарной помощи детям. Руководство по ведению наиболее распространненых заболеваний в условиях ограниченных ресерсов. ВОЗ,2006г. – А. 2. Хартиг В.Г. Основы инфузионной терапии и парентерального питания в хирургии, Мюнхен, 1979г. – В. 3. Папаян А.В., Цыбулькин Э.К. Острые токсикозы в раннем детском возрасте, Ленинград, 1988г. – С. 4. Идрисова Р.С., Хохуля С.Н. Методика ведения больных с дегидратациями в раннем детском возрасте. Методические рекомендации. Алматы, АГИУВ, 1998г. – С. 5. Учайкин В.Ф., Молочный В.П. Инфекционные токсикозы у детей. Москва, 2002г.- С 6.Курек В.В., Кулагин А.Е., Фурманчук Д.А. Анестезия и интенсивная терапия у детей. Москва, 2006г.- С. 7. National Guideline Clearinghouse www.guideline.gov. Brief Summary/ Dyspepsia: managing dyspepsia in adults in primary care. (A) 8. Портал о диарее DIAREA.RU: тел./факс (3472) 75-02-95; diarea@mail.ru – (А, В.)
Информация
Список разработчиков:
1. Головенко М.В., к.м.н. доцент кафедры детских инфекционных болезней, АГИУВ
В июне 2006 г. прошла обучение на семинаре по доказательной медицине в Научном центре медицинских и экономических проблем здравоохранения.
2. Куттыкужанова Г.Г., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой детских инфекций КазНМУ
3. Наурызбаева М.С., к.м.н., руководитель НЦ ИВБДВ при НЦ педиатрии и детской хирургии МЗ РК
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.