Гастроеюнальная язва. Острая с кровотечением (K28.0)

Классификация Forrest (1974)  играет важную роль при оценке риска рецидива кровотечения и смерти пациента. На основании эндоскопической картины возможно определить объем эндоскопических манипуляций для достижения гемостаза или определить показания к оперативному вмешательству.
 

"Часовой" тромб представляет собой тромб, закупоривающий дефект в эрозированном сосуде, и выглядит, как красный или черный бугорок, выступающий над желтым дном язвы. В ряде случаев вокруг "часового" тромба может быть видна часть сохранившейся стенки сосуда в виде жемчужного ободка.

"Жемчужный" бугорок представляет собой эрозированный сосуд, дефект в стенке которого закрыт за счет его спазма, а не тромбом. Бугорок имеет жемчужно-белесый цвет и возвышается над дном язвы. 

Наличие или отсутствие видимого сосуда ряд исследователей рекомендуют отражать в протоколе знаками "v+" и" v-". Таким образом, наличие "жемчужного" бугорка или "часового" тромба с жемчужным ободком будет трактоваться как тип FIIА v+ (риск рецидива кровотечения в этом случае  особенно велик). Тип FIIА v- диагностируется при наличии "часового" тромба без жемчужного ободка.

Сравнительное изучение эндоскопической картины и морфологических исследований установило, что если при ЭГДС в дне язвы обнаружен жемчужного цвета бугорок или красный бугорок с жемчужным ободком (тип FIIА v+), то при морфологическом исследовании сосудистая стенка выступает над дном язвы и присутствует более тяжелое повреждение сосудистой стенки, чем в тех случаях, когда при ЭГДС выявляется "часовой" тромб без жемчужного ободка (тип FIIА v-) (Chen и соавт., 1997).

В исследованиях J.W. Law и соавт. (1998) показано, что у большинства больных эрозированный сосуд прикрыт фиксированным тромбом-сгустком.

Риск рецидива кровотечения считается невысоким при эндоскопической картине, соответствующей типу FIIС (плоское черное пятно).

При морфологическом исследовании у 20% больных с чистым (белым) дном (тип FIII)  обнаруживают эрозированный сосуд в дне язвы. По-видимому, белый цвет сосуда не виден при эндоскопическом осмотре из-за маскировки фибрином. В этой ситуации клиническая картина и лабораторные данные имеют особенную значимость для эндоскописта, поскольку определенные ограничения обычной визуальной оценки создают предпосылки для ошибочного определения риска рецидива кровотечения, как минимального. Использование видеоэндоскопа и допплеровского исследования повышает возможности обнаружения сосуда в дне язвы.

Кровотечение - самое частое осложнение гастроеюнальных язв. Острые язвы осложняются кровотечением на 30-40% чаще, чем хронические.

- пожилой и старческий возраст;
- прием алкоголя;
- курение;
- неэффективная противоязвенная терапия;
- хеликобактерная инфекция;
- гипергастринемияГипергастринемия - наличие гастрина (биологически активный полипептид, секретируемый слизистой оболочкой привратникового отдела желудка) в организме выше нормы
;
- гиперпаратиреозГиперпаратиреоз (син. гиперпаратиреоидизм) - болезнь эндокринной системы, обусловленная избыточной секрецией паратгормона и характеризующаяся выраженным нарушением обмена кальция и фосфора.
;
- сахарный диабет;
- прием НПВСНестероидные противовоспалительные препараты (нестероидные противовоспалительные средства/агенты, НПВП, НПВС, НСПВП, NSAID) — группа лекарственных средств, обладающих обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами, уменьшают боль, лихорадку и воспаление.
, ГКСГКС (глюкокортикоиды, глюкокортикостероиды) - лекарственные препараты одно из ведущих свойств которых - угнетать ранние этапы синтеза основных участников формирования воспалительных процессов (простагландинов) в различных тканях и органах.
.

Самое высокое диагностическое значение при гастроеюнальной язве с кровотечением имеет ФГДСФГДС - фиброгастродуоденоскопия (инструментальное исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью волокнооптического эндоскопа)
. Данное исследование выполняется как для диагностики, так и для лечения (остановка кровотечения).
ФГДСФГДС - фиброгастродуоденоскопия (инструментальное исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью волокнооптического эндоскопа)
должна быть выполнена сразу же после стабилизации гемодинамики у пациента - желательно в первые 12 часов с момента поступления.

При неэффективности диагностики с помощью ФГДСФГДС - фиброгастродуоденоскопия (инструментальное исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью волокнооптического эндоскопа)
, для поисков источника кровотечения выполняются селективная ангиографияАнгиография - рентгенологическое исследование кровеносных и лимфатических сосудов после введения в них контрастного вещества.
и сцинтиграфияСцинтиграфия - радиоизотопный метод визуализации распределения радиофармацевтического препарата в организме, органе или ткани.
. Данные методы имеют свои диагностические ограничения (слабо информативны при скорости кровопотери через сосуд менее 0,5 мл/мин.).

1. Анализы крови: гемоглобин, гематокрит, число эритроцитов, число тромбоцитов, время свертывания, коагулограмма, группа крови и резус-фактор.
Анемия, лейкоцитоз, повышение остаточного азота, гипопротеинемия позволяют диагностировать кровотечение при язвах и приблизительно определить его величину. 

В опытах на людях было показано, что максимальная скорость наступления гемодилюцииГемодилюция (син. гидремия) - повышенное содержание воды в крови.
зависит от объема и темпа кровопотери,  а также компенсаторных возможностей пациента. Истинный объем кровопотери коррелирует с анализами крови чаще всего на вторые-третьи сутки. Таким образом, содержание гемоглобина в крови не отражает тяжести кровопотери при поступлении. Для получения более надежных результатов осуществляют определение объема плазмы в первые часы после кровопотери.
Азотемия наблюдается только при кровотечениях из отделов желудочно-кишечного тракта, расположенных выше баугиниевой заслонкиКлапан илеоцекальный (син. баугиниева заслонка) - клапан, расположенный в месте перехода подвздошной кишки в слепую и состоящий из верхней и нижней складок слизистой оболочки, соединенных уздечкой; препятствует обратному поступлению содержимого из слепой кишки в подвздошную
. При кровотечениях из толстой кишки содержание остаточного азота в крови остается нормальным. Предположительно азотемия и лихорадка зависят от всасывания продуктов переваривания крови.

После геморрагии развивается лейкоцитоз, величина которого иногда превышает 15х10⁹/л.

2. Анализ кала: определение скрытой крови.
 

Возможные причины массивного желудочно-кишечного кровотечения (сводная статистика):
- язвы желудка или двенадцатиперстной кишки - в 40-65% случаев;
- гастриты, осложненные острыми эрозиями и язвами - 11-12%;
- варикозное расширение вен пищевода и желудка 9-18%;

- эзофагиты и разрывы пищевода (в последнее время наблюдается тенденция к учащению подобных кровотечений);
- рак желудка.

Описаны редкие случаи кровотечения при туберкулезных сифилитических язвах тонкого кишечника и при ущемлении части желудка при диафрагмальной грыже. 

Кровавая рвота и дегтеобразный стул иногда встречаются при геморрагическом васкулите. Это заболевание чаще всего отмечается у лиц мужского пола в возрасте от 10 до 30 лет. Помимо болей в животе геморрагический васкулит, как правило, сопровождается пурпурой, лихорадкой, артралгиями.  

Кровавая рвота и мелена наблюдаются как поздние осложнения в выраженных случаях гемофилии, уремии, лимфогранулематоза.
 

Поскольку при гастроеюнальных язвах с кровотечением в процесс практически никогда не вовлекается крупный кровеносный сосуд, кровотечение прекращается самостоятельно или поддается эндоскопическому контролю, хотя некоторые авторы описывают его в основном как тяжелое и выраженное. 

Показанием к немедленному эндоскопическому гемостазу являются наличие таких признаков высокого риска, как активное кровотечение или кровоточащий сосуд в дне язвы.
Проведение эндоскопического гемостаза не показано при обнаружении индикаторов низкой степени риска рецидива кровотечения (чистое дно язвы или невыступающий тромбированный сосуд в виде окрашенного пятна на дне язвы).
При выявлении тромба в дне язвы следует попытаться удалить его гемостатическим препаратом при помощи прицельного орошения с соответствующей последующей обработкой повреждения.

Основные эндоскопические методики остановки кровотечения при пептических язвах, доступные в настоящее время:

1. Лазерная фотокоагуляция.

2. Биполярная диатермия.

3. Тепловой электрод. Ни один из методов термокоагуляции не имеет особых преимуществ перед другими. В случае применения термокоагуляции, целесообразно сочетать ее с инъекционным эндоскопическим гемостазом.  

4. Инъекционная склеротерапия и инъекция эпинефрина. В случае необходимости выполнения инъекций, следует помнить, что ни один из растворов, применяемых для эндоскопической инъекционной терапии, не имеет доказанных преимуществ перед другими, хотя традиционно предпочтение отдается эпинефрину. 

5. Клипирование сосудов - перспективный метод эндоскопической профилактики и гемостаза при высоком риске рецидива кровотечения. 

В случае неудачного эндоскопического гемостаза, требуется консультация хирурга для решения вопроса об оперативном вмешательстве.

Хирургическое лечение иногда показано при персистирующих или рецидивирующих кровотечениях.

Минимальное вмешательство осуществляется при высокой степени риска. Небольшая гастротомия перпендикулярно к линии анастомоза, позволяет осмотреть стому и язву. Возможно ее прошивание несколькими глубокими рассасывающимися швами и закрытие гастротомической раны. При этом пациенту назначается пожизненный прием Н2-блокаторов или ИПП.

При менее рискованном состоянии пациента, возможно более радикальное вмешательство:
1. Если предыдущая операция включала в себя ваготомию и гастроэнтероанастомоз, следует провести ревизию вагуса и дополнить операцию антрумэктомией.
2. При предшествующей резекции по Бильрот-II возможно выполнение трункулярной ваготомии или высокой резекции желудка (в последующем у больного необходимо исключить синдром Золлингера-Эллисона). 

Медикаментозная терапия
1. Медикаментозную терапию традиционно сочетают с эндоскопическим методом остановки кровотечений.
2. Риск возникновения рецидивов также снижает соматостатин. 
3. Назначение Н2-блокаторов в ранний период после эндоскопического вмешательства снижает риск рецидива, оперативного вмешательства и летальности. ИПП и Н2-блокаторы имеют доказанную эффективность и их можно назначать для аналогичных целей до и после эндоскопии. Такое же лечение применяется при эрадикационной терапии хеликобактера и консервативной терапии гиперпаратиреоза.  

4. После эндоскопического гемостаза пациенты с низким риском рецидива кровотечения могут принимать пищу уже в течение первых суток. После стабилизации состояния они могут быть выписаны на амбулаторный этап. 
 

При гастроеюнальных язвах с кровотечением прогноз менее благоприятный, чем при кровотечениях из язв, не связанных с наложением гастроэнтероанастомозов.