Болезни губ. Хейлиты (K13.0)

Общепринятая классификация, применительно к данной подрубрике, отсутствует. Наиболее употребительная классификация применительно к хейлитам вообще (не к данной подрубрике) представлена ниже.
 

Собственно хейлиты:

- эксфолиативный;

- контактный аллергический;

- метеорологический и актинический;

- гландулярный.
 

Симптоматические хейлиты:

- атопический;

- экзематозный (экзема губ);

- макрохейлит или синдром Мелькерссона-Розенталя;

- хейлиты на фоне гиповитаминозов;

- хроническая трещина губ.

По характеру течения различают:

- острый хейлит;

- хронический хейлит;

- хронический хейлит в фазе обострения.


Гландулярный хейлит:
1. Гландулярный хейлит некоторыми отечественными авторами подразделяется на первичный простой и вторичный.
2. Исторически в западной литературе в зависимости от степени и характера поражений подразделяется на:
- простой;
- поверхностный гнойный (иногда упоминается как болезнь Baelz);
- глубокий гнойный хейлит.
Последние два типа наиболее часто связаны с дисплазией и карциномой.
В русскоязычной литературе подобной классификации соответствуют три формы: серозная, гнойная и фиброзная.


Эксфолиативный, актинический хейлиты по клиническому течению подразделяется на сухую и экссудативную формы.

 В клинической практике традиционно указывают локализацию, распространенность, течение, вид/форму патологического процесса.

Эксфолиативный хейлит
Этиология неизвестна. В качестве предполагаемых причин называются:
- психоэмоциональные расстройства, стресс;
- гиповитаминозы;
- тиреотоксикоз;
- аллергические реакции.

При гистологическом исследовании выявляют акантозАкантоз - утолщение эпидермиса и эпителия слизистых оболочек с удлинением межсосочковых отростков
, "пустые" клетки в шиповатом слое, пара- и гиперкератоз с потерей связи между клетками шиповатого и рогового слоев. Соединительнотканный слой содержит повышенное количество гликогена и инфильтрирован лимфоцитами и плазматическими клетками. Отмечается повышенное содержание мастоцитов (лаброцитов). 

Гландулярный хейлит (ГХ)
Этиология неизвестна.
Имеются две основных теории возникновения. Первая связана с аутосомно-доминантным типом наследования (в том числе - включающим гетеротопиюГетеротопия - возникновение в процессе эмбриогенеза той или иной структуры (органа, ткани) на необычном месте
желез). Вторая расценивает ГХ как ответ на комплекс раздражителей, таких как курение, атопия, инфекция (в том числе - актиномицеты), иммуносупрессия (в том числе - ВИЧ), воспаление в целом, травмы, парадонтоз, патологии десен и зубного ряда.

Патофизиологически представляет собой смесь различной выраженности процессов гиперплазии, гипертрофии, гиперфункции и воспаления слюнных желез, расположенных в области зоны Клейна.
Данные патогистологического исследования:
1. Серозная стадия гландулярного хейлита: резкая гиперплазия слюнных желез, расширение их отдельных  ацинусов и выводных протоков.

2. Гнойная стадия: гиперплазия желез, набухший эпителий желез, округлые ядра, гиперхромные. В соединительнотканной основе железистых комплексов определяется отек, диффузная лейкоцитарная инфильтрация.

3. Фиброзная форма: наряду с гиперпластическими процессами выявляют атрофию желез, кистозные расширения желез и выводных протоков, а также массивные разрастания соединительнотканных структур, инфильтрированные полиморфными клетками.

Ангулярный хейлит (АХ)
Также именуется как угловой (ангулярный) хейлоз, комиссуральный хейлит, угловой стоматит  или заеда.
Мультифакторное заболевание. Условно причины возникновения можно разделить на три группы: хронические раздражители любой этиологии, аллергия, инфекции. При установлении причин часть АХ может кодироваться  в других подрубриках (например, кандидозные поражения).

Наиболее частые причины развития:
1. Аллергия контактная и генерализованная - 25-35% (рассматривается в другой подрубрике).
2. Хронические раздражители и травмы (22-40%):
- травма химическая, термическая; 
- хроническое механическое раздражение (анатомические дефекты, дефекты протезов, пломб и зубов и прочее);
- курение;
- прием алкоголя;
- парафункциональные расстройства и привычки (облизывание губ, кусание губ);
- гиперсаливация;
- прочие хронические ирритативные причины.
3. Инфекционные поражения (рассматриваются в других подрубриках):
- кандидозное поражение (до 10%);
- золотистый стафилококк (до 63%);
- бета-гемолитический стрептококк ( до 8%);
- вирус герпеса (5-8%).
 4. Комбинация причин. Обычно речь идет о присоединении инфекции (кандидозное или стафилококковое) к уже имеющемуся АХ другой этиологии.

Предрасполагающие факторы:
- гиповитаминозы (у 25% пациентов с гиповитаминозом отмечается АХ);
- дефицит питания в целом (у 60% пациентов с нервной анорексией отмечается АХ);
- дефицитная анемия (13-31% пациентов с анемией  имеют АХ);
- ВИЧ-инфекция (частота варьируется в различных популяциях, но у 5,6-28,9% пациентов с ВИЧ отмечается АХ);
- лекарственные поражения (антиретровирусная терапия, цитостатики,isotretinoin);
- ксеростомияКсеростомия - сухость во рту, обусловленная гипосекрецией слюнных желез
различной этиологии от дегидратации до синдрома Шегрена (у 5%);
- воспалительные заболевания кишечника - болезнь Крона, язвенный колит (5-7,8% пациентов с данной патологией имеют АХ);
- синдром Пламмера-ВинсонаСиндром Пламмера-Винсона -   болезнь, характеризующаяся дисфагией, атрофией слизистой оболочки пищеварительного тракта, дистрофией ногтей, гипохромной анемией, уменьшением содержания железа в крови.
;
- гранулематозные поражения слизистой оболочки полости рта иногда начинаются как АХ.

Морфологическая картина разнообразна в зависимости от причины и в общем характеризуется  признаками хронического воспаления.

Гранулематозный хейлит Мишера
Этиология не выяснена. Течение хроническое с обострениями. После нескольких рецидивов губы устойчиво увеличиваются, уплотняются. Часто утолщение губ сопровождается распространением процесса на щеку. При патогистологическом исследовании в соединительной ткани определяют мелкие ограниченные гранулёмы, образованные эпителиодными клетками и лимфоцитами, нередко встречаются гигантские клетки. Признаки некроза отсутствуют.

Эксфолиативный хейлит. Чаще болеют женщины в возрасте 20-40 лет. 

Гландулярный хейлит. Чаще болеют мужчины, преимущественно 40-70 лет, что не исключает развитие заболевания у женщин, детей и мужчин более молодого возраста. Патология считается редкой и зарегистрирована в основном у светлокожих пациентов.

Ангулярный хейлит. Встречается чаще всего на третьем, пятом и шестом десятилетии жизни. На его долю приходится от 0,7% до 3,8% всех повреждений слизистой оболочки полости у взрослых и от 0,2% до 15,1% поражений полости рта у детей.

Гранулематозный хейлит. Редкое заболевание, развивающееся в основном в молодом и подростковом возрасте. Небольшое преобладание мужчин.

Диагностика проводится по клинической картине и данным биопсии (в клинически сомнительных, рефрактерных к терапии случаях, а также у иммунокомпрометированных пациентов).
Прочие тесты, например, исследование желудочно-кишечного тракта, показаны с целью выявления болезни Крона, неспецифического язвенного колита, аллергических поражений кишечника.

Не имеется специфических лабораторных тестов для диагностики хейлитов.

Выявление гиповитаминоза может поддержать диагноз эксфолиативного хейлита. Нормальный уровень витаминов в крови не исключает хейлит.
Бакпосевы должны выполняться во всех сомнительных случаях, у иммунокомпрометированных пациентов или при отсутствии эффекта от проводимой терапии.
Полезными являются исследования на маркеры ВИЧ-инфекции, вируса герпеса, на микробную и грибковую флору.
Иногда полезным является исследование функций щитовидной и поджелудочной желез (сахарный диабет).
Тесты на анемию, общий анализ крови, определение СОЭ являются обязательными.
С целью дифференциальной диагностики показаны лабораторные  тесты на системную красную волчанку, саркоидоз, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит.  
С целью дифференциальной диагностики показаны кожные тесты и определение специфических IgE на предполагаемые аллергены.

1. В первую очередь хейлиты необходимо дифференцировать между собой.
2. Инфекционные процессы (кандидозный, герпетический, бактериальный хейлит).
3. Системная красная волчанка.
4. Акантолитическая пузырчатка.
5. Карцинома или другие опухоли.
6. Атопический и контактный аллергический хейлит.
7. Лимфоэдематозный макрохейлит.
8. Гранулематозный макрохейлит Мишера следует дифференцировать с саркоидозом, болезнью Крона, синдромом Мелькерссона.

9. Преканцерозный хейлит нужно отличать от эрозивной формы лейкоплакии, эрозивно-язвенных форм красной волчанки и красного плоского лишая. Также данная патология имеет сходство с экссудативной эритемой и герпетическим поражением.
10. Твердый шанкр губы.
 

1. МалигнизацияМалигнизация - приобретение клетками нормальной или патологически измененной ткани (например, доброкачественной опухоли) свойств клеток злокачественной опухоли.
. Особенно актуально для гландулярного хейлита (в 16-35% случаев без лечения) и преканцеронозного хейлита (в подавляющем большинстве случаев без лечения). 
Длительность течения абразивного преканцерозного хей­лита Манганотти до его трансформации в рак индивидуальна. Может наступить быстрое озлокачествление процесса (через 4-6 меся­цев); у некоторых больных оно наступает че­рез 5-7 лет после начала заболевания.
Признаки, указывающие на возможное нача­ло трансформации в рак:
- появление уплотнения в основании и вокруг эрозии;
- сосочковые разрастания на поверхности эрозии;
- кровоточивость после легкой травматизации;
- ороговение вокруг эрозии.
МалигнизацияМалигнизация - приобретение клетками нормальной или патологически измененной ткани (например, доброкачественной опухоли) свойств клеток злокачественной опухоли.
может развиваться также при актиническом хейлите.

2. Инфицирование (кандида, стафилококк, бета-гемолитический стрептококк) с возможным формированием целлюлита, абсцессаАбсцесс - полость, заполненная гноем и отграниченная от окружающих тканей и органов пиогенной мембраной
, свища.

3. Стойкая гиперплазияГиперплазия - увеличение числа клеток, внутриклеточных структур, межклеточных волокнистых образований вследствие усиленной функции органа или в результате патологического новообразования ткани.
тканей и гипертрофияГипертрофия - разрастание какого-либо органа, его части или ткани в результате размножения клеток и увеличения их объема
губ.

4. МукоцелеРетенционная киста околоносовой пазухи или червеобразного отростка, возникшая вследствие нарушения проходимости их отверстий и скопления вязкого, обычно стерильного содержимого.
(при гландулярном хейлите).
 

Общие принципы:
- соблюдение гигиены полости рта;
- санация полости рта;
- рациональное протезирование;
- устранение иных хронических раздражителей (табак, алкоголь, привычное кусание или облизывание губ, гиперсаливация).

Эксфолиативный хейлит
Единый взгляд на лечение отсутствует. Существующие методы являются скорее эмпирическим, чем патогенетическим подходом:
- психотерапия и/или назначение медикаментозной терапии, направленной на устранение тревоги, эмоциональных расстройств;
- увлажняющие кремы (эмоленты) и гигиенические помады;
- кератолитические и кератопластические топические препараты (эффективность сомнительна);
- топические и системные витамины (например, препараты ретинола, витаминов Е и В, бета-каротины);
- топические ГКС (в тяжелых случаях);
- топические анестетики и общие анальгетики (в тяжелых случаях).

Гландулярный хейлит
Учитывая относительно небольшое число зарегистрированных случаев, не существует достаточных и достоверных данных в отношении медицинских подходов.Таким образом, лечение гландулярного хейлита индивидуально для каждого пациента и может изменяться в связи с гистологическими находками, результатами тестов и предполагаемым триггером.
Перечень мероприятий (не ограничивается перечисленными):
- назначение Н1-блокаторов;
- антибактериальная терапия;
- топические и системные ГКС, которые могут применяться как в отдельности, так и совместно с антибактериальной терапией. Побочные эффекты ГКС делают невозможным их длительное применение;
- топические формы 5-фторурацила при дисплазии как альтернатива или дополнение к хирургическому вмешательству;
- имеются сообщения об эффективности комбинированной терапии миноциклин (внутрь) + такролимус (местно) в течение 6 недель.

Хирургическое лечение показано при выявленной дисплазии и включает в себя:
- лазерные технологии;
- фотодинамическую терапию;
- криохирургию;
- клиновидное иссечение участка;
- пластику губ. 

Актинический и метеорологичекий хейлиты:
- избегать пребывания на солнце и пересушивания губ;
- прочая терапия соответствует эксфолиативному и гландулярному хейлитам.

Гранулематозный хейлит
В связи с имеющимися подозрениями о связи заболевания с некоторыми пищевыми продуктами, рекомендуется исключить корицу, добавки бензойной кислоты. Иногда компрессия губ вызывает временное улучшение.
Основным методом является хирургическое удаление с последующей лучевой терапией. Сама по себе хирургия менее эффективна. Также имеются сообщения об эффективном применении после хирургических вмешательств инъекций в подслизистую триамцинолона в сочетании с приемом внутрь миноциклина. 

Ангулярный хейлит
Как правило, требует только устранения триггерных факторов (механических, химических, аллергических, медикаментозных, гиповитаминоза, анемии, белково-энергетической недостаточности и других причин).
Прочая терапия проводится по результатам биопсии и других тестов. Часто ангулярный хейлит является первым проявлением гранулематозного хейлита. Таким образом, биопсия и другие тесты диктуют индивидуальный подход.

Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти
В связи с высоким риском малигнизации, единственным разумным подходом является хирургическое иссечение с последующим наблюдением и возможным применением цитостатиков.

Хроническая трещина губ
Подход определяется результатами гистологии, так как процесс может иметь гранулематозную природу. При отсутствии явлений гранулематозного, инфекционного, аллергического воспаления общий подход такой же, как при эксфолиативном хейлите.

 
Примечание
Перечисленные ниже препараты были использованы и исследуются в лечении различных хейлитов с переменным успехом:
- кетотифен;
- НПВС;
- инфликсимаб;
- рокситромицин;
- эритромицин;
- тетрациклин;
- доксициклин;
- другие антибактериальные препараты топического и системного действия;
- сульфасалазин;
- метотрексат;
- азатиоприн.
Многие из них (например, антибактериальные) использовались при доказанной микробной природе заболевания (кодируется в других рубриках МКБ-10) или при предполагаемой микробной этиологии (в качестве эксперимента). Небольшое количество и разрозненность данных не позволяют пока говорить о преимуществах того или иного подхода.   
 

Хейлиты склонны к хроническому течению с рецидивами или неуклонной прогрессией. Не склонны к самоизлечению, если не предпринять никаких мер хотя бы по выявлению и устранению триггеровТриггер - пусковой механизм, провоцирующее вещество или фактор
. В любом случае прогноз лучше, так как карциномаРак (син. карцинома, эпителиома злокачественная) - злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителиальной ткани
губы выявляется и распознается раньше, чем аналогичные поражения слизистой оболочки полости рта.

Прогноз любого хейлита напрямую связан с выявляемым типом поражения (эксфолиативный, гландулярный, гранулематозный, эрозивно-язвенный), выявленными причинами хейлита, возрастом пациента, скоростью и течением процесса, резистентностью к  терапии.  Связь между риском малигнизации и локализацией процесса (ангулярный, тотальный) при прочих равных условиях точно не доказана.

Эксфолиативный хейлит. Описаны редкие, единичные случаи малигнизации. Не склонен к самоизлечению, хотя единичные случаи также были описаны.

Гландулярный хейлит связан с повышенным риском  развития плоскоклеточного рака. Во многих случаях были выявлены диспластические (предраковые) поверхностные изменения эпителиального слоя. В 18-35 % случаев при детальном изучении были зарегистрированы откровенные карциномы.
Редко случаи хронической постоянной или рецидивирующей гнойной инфекции отмечались у пациентов в результате неправильного лечения антибиотиками.

Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти является облигатным предраковым заболеванием. Сроки малигнизации см. в разделе "Осложнения".

Прогноз гранулематозного хейлита в плане малигнизации не ясен. Однако прогрессирующее ухудшение качества жизни и косметические дефекты делают вмешательство неизбежным.