Чурсин В.В. Анестезиологическое обеспечение в экстренной хирургии (статья)

Одной из проблем современной анестезиологии является обеспечение оперативного лечения в экстренных условиях, когда врач анестезиолог занимается не только анестезией, но и интенсивной терапией, совместно с хирургом готовя больного к операции и продолжая ее во время операции.

Исходными патологическими факторами, определяющими тяжесть состояния пациента при хирургических заболеваниях, являются:
-       Эндогенная интоксикация, вследствие воспалительного или деструктивного процесса, которая проявляется синдромом системной воспалительной реакции (ССВР);
-       Боль, генерируемая очагом повреждения и гуморальными факторами боли, и потенцирующая ССВР;
-       Нарушениями водно-солевого и белкового баланса, которые возникают за счет нарушения потребления жидкости или патологических потерь;
-       Вторичными нарушениями функции сердечно-сосудистой системы, а иногда и дыхания.

Любая лапаротомия также сама по себе является тяжелейшим повреждающим фактором, характеризующимся развитием разнообразных периоперационных осложнений. Избежать возникновения последних достаточно сложно даже при условии адекватной предоперационной подготовки, коррекции водно-электролитных нарушений, адекватной анестезии и послеоперационной анальгезии.

Сложность ситуации определяют и другие значимые факторы, такие как ограничение времени на дооперационное обследование и подготовку и то, что экстренные операции на органах брюшной полости часто выполняются у пациентов пожилого и старческого возраста, имеющих серьезные сопутствующие заболевания.
Эти операции могут быть длительными по времени, сопровождаются значительными волемическими нарушениями и оказывают выраженное стрессогенное воздействие, в первую очередь на дыхательную и сердечно-сосудистую системы.
Сама анестезия может вызвать срыв механизмов компенсации гемодинамики за счет вазодилатирующего и отрицательного инотропного эффектов используемых препаратов. В связи с этим крайне важным фактором для прогноза хирургического лечения в целом является тщательная предоперационная коррекция волемического статуса пациента.

Пациенты группы повышенного риска:
-   возраст старше 60 лет;
-    оценка по ASA - 3-4;
-   больные с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
-   острый коронарный синдром или мозговая катастрофа, перенесенные на протяжении последнего года.

Вопрос о длительности предоперационной подготовки на сегодня достаточно дискутабельный, но направленность рекомендаций одна – взять больного на операцию как можно быстрее с наименьшими рисками. Риски, в свою очередь, зависят от степени компенсации органных дисфункций, а возможность их коррекции требует времени. В то же время, проблематичность ситуации в том, что чем дольше больной ждет хирургической коррекции, тем больше повреждений получает в результате прогрессирования патологических процессов.

Суммируя существующие рекомендации, можно считать, что стандартная предоперационная подготовка у пациентов с перитонитом не должна превышать 2-3 часов, хотя у абсолютно компенсированного больного операция может быть выполнена незамедлительно. В особых случаях (тяжелая гиповолемия, выраженная сердечно-сосудистая недостаточность) предоперационная подготовка может быть продлена до 4-5 часов. Невозможность достичь требуемого уровня коррекции за указанные сроки не является основанием для дальнейшей отсрочки оперативного вмешательства.
Следует акцентировать внимание на том, что если речь идет о кровотечении за счет механических-травматических повреждений, то никакая подготовка не проводится, вне зависимости от исходной тяжести пациента.

Объем дооперационного обследования:
-       общий анализ крови с определением уровня гемоглобина и гематокрита, количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов;
-       показатели КЩС и газов крови – рН, уровень оснований, лактат, уровень О₂ и СО₂;
-       биохимические показатели – электролиты (калий, натрий, кальций), гликемия, азотемия, билирубин и трансаминазы;
-       показатели коагулограммы – время свертывания крови, уровень МНО или ПТИ, фибриноген;
-       дополнительно могут определяться амилаза и тропонины;
-       из инструментальных обследований – ЭКГ у всех больных старше 40 лет или при наличии выраженных нарушений кровообращения, аритмиях; при наличии признаков дыхательной недостаточности или аускультативных патологических данных – рентгенография легких; УЗИ по показаниям.
 
Предоперационная подготовка и мониторинг:
-       катетеризация вены, при исходно тяжелом или крайне тяжелом состоянии – не менее двух (одна из них центральная);
-       катетеризация мочевого пузыря;
-       установка назогастрального зонда и эвакуация желудочного содержимого (во время интубации зонд удаляется);
-       оксигенотерапия через назальный катетер или лицевую маску;
-       обезболивание;
-       инфузионно-трансфузионная терапия;
-       кардиотоническая терапия;
-       антибактериальная терапия;
-       другие мероприятия, направленные на повышение безопасности лечения.
 

Если диагноз установлен, то для уменьшения стресс ответа и более эффективной коррекции нарушений кровообращения, необходимо обезболить пациента. Преимущественный вариант – ненаркотический аналгетик в сочетании со спазмолитиком. К применению наркотических аналгетиков необходимо подходить более ответственно, т.к. у больных с тяжелыми нарушениями кровообращения их применение может сорвать компенсацию. Оптимальным препаратом следует считать промедол, который на этапе предоперационной подготовки вводят только внутримышечно при не купируемой ненаркотическими аналгетиками боли.
 

Для объективной оценки состояния кровообращения и безопасной коррекции нарушений врач должен представлять взаимоотношения и закономерности, определяющие работу сердечно-сосудистой системы. Ведь очень часто получается так, что предоперационная подготовка не улучшает состояние больного, а приводит его к декомпенсации еще до операции или после нее.

Следует понимать, что конечным результатом работы системы кровообращения является уровень артериального давления (АД). Более функциональным показателем многие авторы считают среднее артериальное давление (АДср, МАР(англ.)). Уровень АД у человека определяется двумя критериями – производительностью сердца и тонусом сосудов (постнагрузки).
Производительность сердца, измеряемая в литрах перекачиваемой крови за минуту, зависит от тонуса сосудов – повышается при низкой постнагрузке и снижается при высокой постнагрузке. Необходимая мощность сердца, измеряемая в затратах энергии для сокращения, также зависит от постнагрузки – при низкой постнагрузке мощность не высокая, а при высокой постнагрузке мощность тоже должна повыситься, но не всякое сердце может это сделать.

Еще один критерий эффективности работы сердечно-сосудистой системы – объем циркулирующей крови (ОЦК), который непосредственно связан с тонусом сосудов. Эта взаимосвязь достаточно проста – тонус, а точнее - ёмкость сосудов, всегда в точности соответствует ОЦК. Соответственно - при гиповолемии тонус сосудов повышен и постнагрузка высокая, а при гиперволемии тонус снижен и постнагрузка снижена.
Не следует путать термины – термин «волемия» обычно относят к ОЦК, а «гидратация» – к количеству воды в организме в целом.
Взаимосвязь изменений ОЦК и постнагрузки также должна быть понятна – тонус сосудов может (а точнее – обязан) подстраиваться к изменению ОЦК (т.е. при уменьшении ОЦК тонус сосудов повышается или наоборот), а при изменении тонуса сосудов ОЦК также подстраивается под измененный объем сосудистого вместилища.
Как это понимать? Например, при кровопотере или уходе жидкости из сосудов уменьшается и ёмкость сосудов – они спазмируются, подстраиваясь под гиповолемию. А если тонус сосудов повышается первично, например, при боли или стрессе, то за счет уменьшения ёмкости жидкая часть крови вынуждена покинуть сосуды и уйти в интерстиций.
Но во взаимоотношении тонуса сосудов и ОЦК есть значимая особенность – не всегда инфузия с целью увеличить ОЦК эффективна – без устранения причины, вызвавшей повышение тонуса сосудов и уменьшения их емкости, вся инфузия будет уходить в интерстиций. Из этого можно сделать несколько выводов – хочешь изменить ОЦК – измени параллельно с инфузией и тонус сосудов; при неизменном сосудистом тонусе большая часть инфузии попадает в интерстиций.

Еще один важный элемент, определяющий эффективность работы сердечно-сосудистой системы – частота сердечных сокращений. Увеличение частоты сердечных сокращений – тахикардия – обычно носит компенсаторный характер, цель которой – поддержать достаточный уровень АД. Но тахикардия может быть связана и с другими причинами – боль, гипоксия, стресс, интоксикация, электролитные нарушения. Важно разобраться в причинах тахикардии, ведь если пытаться устранить компенсаторную или гипоксическую тахикардию без устранения причины, ее вызвавшую, то это приведет к плачевным результатам.
Исходя из вышесказанного врач, в первую очередь, должен определиться с вариантом нарушения кровообращения. При хирургическом заболевании вариантов не очень много:

-       больной с легкой дегидратацией и компенсированным кровообращением на фоне болевого вазоспазма и стрессовой тахикардией. Клинически – кожные покровы обычные, тахикардия, АД нормальное или повышено. Диурез сохранен. По анализам нет выраженных изменений. Не нуждается в инфузионной или иной подготовке.

-       больной с дегидратацией и гиповолемией, болевым синдромом с компенсированной гемодинамикой на фоне компенсаторной тахикардии. Клинически – признаки дегидратации, может быть жажда, кожные покровы прохладные, но без нарушений микроциркуляции, умеренная тахикардия, АД нормальное. По анализам умеренная гемоконцентрация, может быть повышен лактат, компенсированный метаболический ацидоз. Диурез снижен. Нуждается в инфузионной подготовке и, в зависимости от возраста и состояния сердца, в кардиотонической поддержке.

-       больной с дегидратацией и гиповолемией, болевым синдромом с некомпенсированной гемодинамикой на фоне компенсаторной тахикардии. Клинически – признаки дегидратации, жажда, кожные покровы прохладные, с нарушениями микроциркуляции, тахипноэ, выраженная тахикардия, АД снижено. По анализам гемоконцентрация, значительно повышен лактат, некомпенсированный метаболический ацидоз, азотемия. Диурез значительно снижен или анурия. Нуждается в инфузионной, иногда и в трансфузионной и корригирующей подготовке и в кардиотонической поддержке. Высокая опасность декомпенсации.

-       больной с дегидратацией и гиповолемией, болевым синдромом с некомпенсированной гемодинамикой на фоне компенсаторной тахикардии. Клинически – признаки дегидратации, жажда, но кожные покровы теплые, без нарушений микроциркуляции, тахипноэ, выраженная тахикардия, АД снижено. По анализам гемоконцентрации может не быть, значительно повышен лактат, некомпенсированный метаболический ацидоз, азотемия. Диурез значительно снижен или анурия. Самый тяжелый и прогностически неблагоприятный вариант – это септический шок! Нуждается в инфузионной, а иногда и в трансфузионной и корригирующей подготовке и в обязательной вазопрессорной и кардиотонической поддержке. Высокая опасность декомпенсации.
 
Предлагаемая в некоторых рекомендациях тактика подготовки в зависимости от предполагаемого объема потерь жидкости достаточно сомнительна – определить потери практически невозможно исходя из клиники, т.к. она (клиника) зависима от множества факторов и неизвестна реакция организма на предлагаемый объем инфузии. Более рационально ориентироваться на цели предоперационной подготовки, т.е. к чему стремится врач, чтобы безопасней прооперировать пациента.

Основной задачей предоперационной интенсивной терапии у пациентов с хирургическим заболеванием является достижение определенного уровня компенсации, который можно определять по следующим параметрам:
-       АДсред  - не менее 55-60 мм рт. ст.;
-       ЦВД – при сохраняющейся тахикардии - 0-2 см водн.ст. При отсутствии тахикардии ЦВД должно быть в пределах нормы;
-       ЧСС < 120/мин;
-       Оксигенация (SрO₂)  -  95% и выше хотя бы на фоне оксигенотерапии;
-       Диурез > 0,5 мл/кг/ч;
-       Дефицит оснований > –5;
-       Лактат < 1,6 ммоль/л;
-       Гемоглобин – 70-80 г/л;
-       МНО < 1,5 или ПТИ > 70%, фибриноген > 1,5 г/л.
 

Качественный состав.
Предпочтительно использовать полиионные составы, типа раствора Рингера, Стерофундин.
При повышенной осмолярности и истощении пациента обязательно вводить растворы 5-10% глюкозы.
При выраженной гипонатриемии возможно введение гипертонического раствора хлористого натрия.
Применение гиперосмолярных растворов, типа Реосорбилакт противопоказано из-за высокой исходной осмолярности при дегидратации.
Применение синтетических коллоидов должно быть ограничено строгими показаниями – гипопротеинемия (при отсутствии альбумина), гемоконцентрация. С особой осторожностью следует подходить к назначению синтетических коллоидов при анурии и явных признаках сепсиса – при этих состояниях эти кровезаменители достоверно увеличивают летальность. Соотношение коллоиды/кристаллоиды – 1/3 не применяется. Следует избегать и применение физиологического раствора хлорида натрия, т.к. в больших объемах он может вызывать или усугублять метаболический ацидоз.

Объем и скорость инфузии.
Скорость зависит от исходного состояния и уровня АД и на начальном этапе может составлять до 50 мл в минуту. Критерием безопасности является величина ЦВД – при сохраняющейся тахикардии ЦВД не должно стать нормальным или даже положительным. Такое ЦВД при тахикардии является признаком перегрузки правого желудочка и легочной гипертензии. Ошибочность рекомендаций к нормализации ЦВД порождена тем, что многие клиницисты безответственно переняли физиологическую норму этого показателя к нарушенному кровообращению и ассоциируют его величину с ОЦК. Следует понимать, что «нормальное ЦВД» может быть только у абсолютно здорового человека в состоянии покоя и никакой корреляции между ЦВД и ОЦК не существует.
Критерием эффективности инфузионной терапии является величина АД и ЧСС – при нормализации этих показателей темп инфузии снижают.

Трансфузионная терапия.
Проводится при наличии лабораторных показаний. При наличии предоперационной некомпенсированной анемии – при гемоглобине ниже 80 г/л, может быть проведена трансфузия донорских эритроцитов. Степень компенсации можно определять по клиническим данным - слабость, тахикардия, тахипноэ. Но при выраженной дегидратации или интоксикации такие клинические данные могут быть и не за счет анемии, поэтому лучше ориентироваться на артерио-венозную разницу по кислороду.
При лабораторно подтвержденном дефиците факторов свертывающей системы рекомендуется провести трансфузию свежезамороженной плазмы в дозе 12-20мл/кг.

Кардиотоническая поддержка.
После введения не менее 1 литра растворов рекомендуется начать введение кардиотоников. Можно использовать сердечные гликозиды – дигоксин, корглюкон, строфантин в дозе 1 мл любого из препаратов. При сохраняющейся гипотонии более рационально использовать дофамин, вводимый шприцом-насосом или инфузоматом в дозе 5-7 мкг/кг в минуту. При признаках септического шока (низкое АД и отсутствие нарушений микроциркуляции) необходимо начать дозированное введение вазопрессоров – норадреналина или мезатона.

Антибиотики.
Эмпирическую антибактериальную терапию необходимо начинать во время предоперационной подготовки. Оптимально использовать антибиотики с учетом бактериологических данных стационара. Суточная дозировка должна быть максимальной с наименьшими интервалами введения

Глюкокортикоиды.
Их применение дискутабельно, но многие специалисты рекомендуют их введение в малых дозах – по 30 мг преднизолона 3-4 раза в сутки.

Введение препаратов, повышающих рН желудочного содержимого: ингибиторов протонной помпы (омепразол 40 мг внутривенно) или блокаторов Н2 рецепторов (ранитидин 50 мг внутривенно). Цель – уменьшить негативные последствия возможной аспирации при индукции в анестезию у пациентов групп риска. В ряде случаев регургитация и аспирация является скрытой и проявляется лишь впоследствии пневмонией или аспирационным пневмонитом. 

Вид анестезии.
Безусловным преимуществом и практически безальтернативным вариантом является общая внутривенная анестезия. Только у абсолютно компенсированных пациентов при отсутствии признаков сепсиса и при небольших вмешательствах на нижнем этаже брюшной полости как вариант выбора может быть использована эпидуральная анестезия.
Сочетание общей и эпидуральной анестезий может рассматриваться также только у компенсированных больных при отсутствии сепсиса. Даже в этом случае следует отдать предпочтение эпидуральной аналгезии (предусматривающей введение низкоконцентрированных местных анестетиков).

Требования к интраоперационному мониторингу:
-       неинвазивный контроль АД (в том числе АДср), ЧСС;
-       ЭКГ-мониторинг (минимум три отведения);
-       контроль диуреза;
-       пульсоксиметрия;
-       капнография (по возможности).

Индукция анестезии. У пациентов с потенциально полным желудком обычно осуществляется так называемая быстрая последовательная индукция. Преимуществом данной методики является снижение вероятности регургитации и аспирации желудочного содержимого.
Варианты индукции:
-       Диазепам 5-10 мг + кетамин 2-3 мг/кг у пациентов с нестабильной гемодинамикой;
-       Профол 2-3 мг/кг + кетамин 1-2 мк/кг у компенсированных пациентов.
-      Не дожидаясь развития гипнотического эффекта - прекурарезация (1/4 расчетной дозы недеполяризующего миорелаксанта), затем сукцинилхолин 1,5-2 мг/кг;
-       Интубация трахеи.
-       Во время индукции пациенту проводят ингаляцию 100% кислородом.
-   Оптимальное положение пациента на столе во время индукции и интубации - предпочтительным является положение Фовлера (профилактика регургитации), при возникновении регургитации перевести больного в положение Тренделенбурга (профилактика аспирации).
-       Обязательно выполнение приема Селлика до раздувания манжеты эндотрахеальной трубки. Прием Селлика у пациентов в сознании, до индукции, производится с силой 10 Н (Ньютонов), при отсутствии сознания - с силой 30 Н. При возникновении рвоты выполнение приема Селлика прекращается, пациент переводится в положение Тренделенбурга и выполняется активная аспирация рвотных масс. Выполнение приема Селлика и его эффективность остаются предметом дискуссии на протяжении многих лет, однако значимой альтернативы ему пока не предложено. Следует акцентировать внимание на том, что правильно выполнить этот прием можно только двумя руками, т.е. нужен второй врач или медсестра.

Поддержание анестезии.

Седация:
-       У больных с нестабильной гемодинамикой или до ее стабилизации: болюсное введение или инфузия кетамина из расчета 2-3 мг/мин в первый час операции, затем 1-2 мг/мин.
-       У относительно стабильных пациентов: диазепам 0,3-0,5 мг/кг за первый час операции с учетом введенного на индукцию, затем 0,3мг/кг за час. Лучше вводить малыми болюсами или в виде инфузии.
-       У стабильных больных при небольших по объему операций: инфузия пропофола 5-10 мг/кг за час.

Анальгетический компонент:
-       У больных с нестабильной гемодинамикой в сочетании с кетамином - фентанил 4-5 мкг/кг/ч.
-       У относительно стабильных или стабильных пациентов: фентанил 8-10 мкг/кг за час. Лучше вводить малыми болюсами или в виде инфузии.

ИВЛ - дыхательный объем 7-8 мл/кг должной массы тела, частота 12-14 в минуту. Рекомендуется поддерживать минимальное пиковое давление на вдохе – соответственно лучше использовать режим вентиляции по давлению.
 

1.     Laura J. Moore, Krista L. Turner, S. Rob Todd-Editors. Common Problems in Acute Care Surgery.- Springer Science-Business Media.- New York, 2013
2.     В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда, М. И. Филимонова. Перитонит. Практическое руководство. М.: Литтерра, 2006. -208 с.
3.     Малышева В. Д., Интенсивная терапия. Москва «Меди­цина». -2003 г.
4.     Сатишур О.Е. Механическая вентиляция лёгких. М.: Мед.лит., -2006 г.
5.     Чурсин В.В. Клиническая физиология кровообращения. Методические материалы к практическим и семинарским занятиям,  Алматы, 2011. -44 с.
6.     Шмидт Р., Тевс Г. Физиология человека /пер. с англ./.- М., 1986.- Т.3.- 425 с.
7.    «О внесении изменений в приказ и.о. МЗ РК от 6 ноября 2009г. №666 «Об утверждении номенклатуры, правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов». Приказ МЗ РК №501 от 26.07.2012г.